1. Tratamentul chirurgical al viciilor valvei mitrale (comisurotomie, valvuloplastie, protezare valvular). Valve cardiace artificiale. Particularitile de conduit n perioada postoperatorie.

Comisurotomia este o metod chirurgical care permite lrgirea valvulelor mitrale sau pulmonare prin secionarea comisurilor. Este utilizat ndeosebi n tratamentul stenozei mitrale pentru a mari dimensiunea orificiului mitral. Aceasta se realizeaza prin incizia adeziunilor care provoaca alipirea foitelor valvei mitrale.Valvuloplastia reprezint reparaia chirurgical a unei valvule cardiace anormale folosind un cateter cu balon, procedeu chirurgical practicat in scopul corectarii unui reflux de sange la nivelul unuia dintre orificiile inimii.. n timpul procedurii, se introduce un cateter printr-un vas de snge inghinal sau al gtului pn la cord (cateterizare cardiac). Vrful cu balon al cateterului este poziionat n valve stenozat i umflat pentru a dilate orificiul valvular i a permite trecerea unui flux mai bogat de snge. Este practicat ndeosebi n tratamentul stenozelor. Contraindicaii: trmbus atrial sting, regurgitare mitral moderat spre sever, boala arterial coronarian. Complicaii: supracorectarea stenozei. Protezele valvulare mecanice ofer un profil hemodinamic acceptabil i o durabilitate bun pe termen lung, ele sunt trombogenice i necesit o anticoagulare ndelungat). Aceasta este asociat cu un risc semnficicativ de hemoragie, supra- sau subdozare. Protezele biologice sunt mult mai puin trombogenice dect cele mecanice e de aceea ele nu necesit o anticoagulare pe termen lung, neajunsul cel mai mare este rezistena mai sczut pe termen lung datorit degenerescenei structural, accelerate la pacienii tineri i cu afeciuni co-existente (insufic renal cr, hiperparatiroidism, etc.)n momentul de fa exist trei tipuri principale de proteze valvulare mecanice: proteze de tip bil de cuc (puin folosite astzi), proteze cu disc balant (proteze mono-disc) i porteze cu 2 hemidiscuri. Valvele mecanice sunt folosite n mod caracteristic la pacienii mai tineri (mia puin de 65 de ani) i la care nu sunt antecedente de tulburri de coagulare. Post-opertator necesar medicaie anticoagulant i control regulat al indicilor de coagulare. Protezele valvulare biologice include proteze valvulare constituite din material biologic: proteze biologice porcine (din valve aortic porcin), proteze biologice pericardice (din pericard bivin) i homogrefe valvulare cardiac (grefe valvulare aortice de la cadaver umane). Sunt obligatoriu fixate cu glutaraldehid. Este de ramarcat c prima protez biologic perocardic a fost create de chirurgul roman Marian Ionescu la spitalul Fundeni, Bucureti. Valvele biologice sunt de ales la pacienii vrstnici (complicaii a tratamentului antocoagulant) i la pacienii cu contraindicaii la tratamentul anticoa2. Icterul mecanic de genez benign. Etiopatogenie. Tabloul clinic. Diagnosticul. Tratamentul contemporan chirurgical i miniinvaziv.Cauzele benigne icter benignn Litiaza hepatocoledocian: de migrare; autohton; postoperatorie:n calculi reziduali;n calculi neoformain Stenoze oddiene benignen Compresiuni extrinseci colecist litiazic pseudochist de pancreas pancreatit cronicn Parazitoze digestive: chist hidatic rupt n CBP ascarizi fasciola hepaticn Stenoze postoperatorii ale CBPn Malformaii congenitale atrezia i hipoplazia cilor biliare, chistul de coledocn Tumori benigne intraluminale de CBP raren Coledocita, pediculita hepaticaClinicaicterul benign litiaz, tumori benigne de ci biliare:debut brusc prin colic, i frison.icteric(semne care se suced matematic) = sclere apoi(semne care se suced matematic) = sclere apoitegumentar tegumentar decolorate(hipocolice) i(hipocolice) iurini hipercromeurini hipercrome(colurice,(colurice,pigmentate ca berea neagr)pigmentate ca berea neagr)pot apareprurit cutanat i bradicardieprurit cutanat i bradicardie(expresie a acumulrii n(expresie a acumulrii nsnge a srurilor biliare)snge a srurilor biliare)icterul esteicterul estefluctuent, remitentfluctuent, remitent(se remite cnd spasmul cedeaz(se remite cnd spasmul cedeazsau cnd obstacolul prin mobilizare repermeabilizeaz CBP, dar sau cnd obstacolul prin mobilizare repermeabilizeaz CBP, dar se accentueaz cnd apare o nou colic)se accentueaz cnd apare o nou colic78. Tratamentul chirurgical al icterului mecanic. Pregtirea preopratorie a bolnavilor cu tulburri pronunate ale homeostazei. Metodele de decompresie preoperatorie ale cilor biliare.Obiectivul ideal n tratamentul icterului mecanic are dou componentele principale:I. Ridicarea cauzei obstruciei de dorit ntr-o singur edin.II. Restabilirea adecvat a fluxului biliar n tractul digestivPregtirea preoperatorie trebuie de efectuat intensiv n termeni restrni i include urmtoarele msuri:n corecia metabolismului hidro-salin, acidobazic, proteic, restabilirea volumului sanguin, corecia microcirculaiei;n corecia sistemului de coagulare a sngelui (transfuzie de plasm congelat este obligatorie);n ameliorarea proceselor metabolice n hepatocite prin administrarea de vitamine, antioxidantelor, hepatoprptectoarelor, corticosteroizelor;n terapia antimicrobiana;n terapia de dezintoxicarea osmotic, diureza forat, dezintoxicare extracorporal i enteral;n decompresia cilor biliare: sfincretopapilitomia i coledocoduodenostomia suprapapilar endoscopic, colangiohepatostomia percutan, colecistostomia laparoscopic sau percutan-transhepatic, drenarea nazobiliar procedeul Bailey, forajul transtumoral endoscopic cu stentarea cilor biliare extrahepatice.n caz de eficacitate buna a metodei de decompresie a cilor biliare operaia definitiv va fi executat peste 2-6 sptmni dup restabilirea funciei ficatului i coreciei compartimentelor homeostazei.n caz contrar intervenia chirurgical se va efectua de urgenta major dup o pregtire n termeni restrni. Volumul operaiei va fi adaptat strii generale a bolnavului.Operaii radicalen 1. Rezecia pancreato-duodenal n caz de cancer a p.Vater sau de cefal pancreatic.n 2. Rezecie segmentar de hepaticocoledoc pentru cancer + anastomoza coledoco-jejunal.n 3. Rezecie anlt (hilar) cu sau fr rezecia ficatului + anastomoz colangio-jejunal stng sau drept, sau cu ambele canale hepaticeOperaii paliativen 1. Colecisto-jejunostomie, colecistoduodeno- stomie, colecisto-gastrostomie n caz de obstrucie distal a CBP.n 2. Coledoco-hepatico-colangiostomie supra tumorala.n 3. Forajul transtumoral cu drenarea intern, sau drenarea extern cu montarea micro-jejuno-stomiei.n 4. Bay-pasul intern bilio-biliarChirurgia laparoscopic i mini-invazivn Colecisto-jejunostomie.n Colecisto-stomie + micro-jejunostomie sau microgastro-stomie (Bay-pasul extern biliodigestiv)n Hepaticostomie extern percutantranshepatic ecoghidatChirurgia clasicn 1. Coledocolitotomian 2. Papilosfinctero-tomia transduodenaln 3. Hepaticocoledoco-jejunostomia.n 4. Bihepatico-coledocojejunostomia.n 5. Colangiohepato-jejunostomie.n 6.Exerez de coledoc + coledocojejunostomie.n 7. Colecistojejuno-stomie.n 8. Anastomoze bilio-biliare n stricturi limitate.Endoscopia intervenionaln 1.Papilosfincterotomie cu sau fr litextracie.n 2. Coledocoduodeno-stomie suprapapilar.n 3. Extirparea tumorilor benigne papilei i a ampulei Vater.n 4.Dilatarea stenozelor hepaticocoledocului i anastomozelor bilio-digestive.3. Hemoroizii. Etiopatogenie. Clasificare. Tabloul clinic. Complicaii. Diagnosticul pozitiv i diferenial. Tratamentul conservativ i chirurgical.114. Hemoroizii. Etiopatogenie. Clasificare. Tabloul clinic. Complicatii. Diagnosticul pozitiv si diferential. Tratamentul conservative si diferential. Hemoroizii- dilatarea corpusculilor cavernosi ai rectului. Din limba greaca hemoragie. Barbatii sufera de 3-4 ori mai frecvent decit femeile. Virsta 30-50 ani.Etiopatogenie:Predominant in aparitie este tulburarea refluxului de singe prin venule de la corpusculii cavernosi ai rectului si hiperplazia corpusculilor cevernosi ai segmentului distal al rectului si ai canalului anal.Corpusculii cavernosi se situeaza la baza coloanelor Morgagni, concentrindu-se mai fecvent in 3 zone: peretii lateral sting, antero-lateral drept si postero-lateral drept ai canalului anal (la orele 3,7,11, bolnavul in decubit dorsal). Anume aici apar hemoroizii. Corpusculii cavernosi difera de venele obisnuite ale stratului submucos rectal prin abundenta de anastomoze artero-venoase. Astefel se explica ca in hemoragiile hemoroidale se scurge singe arterial.Alti factori sunt: insuficienta functional congenital a a tesutului conjunctiv, tulburarile de reglare venoasa a tonicitatii peretelui venos, cresterea presiunii venoase datorita constipatiilor, pozitia indelungata in ortostatism sau in cea sezind, effort fizic, sarcinile multiple, abuzul de alcool, sporturi (calarie, ciclism).Se deosebesc nodule hemoroidali interni situati deasupra liniei crestate sub mucoasa rectului, si noduli externi situati mai jos de linia pectinee sub tegumente. Intre hemoroizii interni si externi se afla un sept fibros care ii delimiteaza. Aproximativ la 40% se constat coexistent hemoroizilor interni cu cei externi , notati ca hemoroizi mixti.Clinica:Boala debuteaza cu perioada de semen prodromale cum ar fi: senzatii neplacute in regiunea anusului, prurit anal, constipatii, diaree. Durata acestei perioade poate fi de la citeva luni pina la citiva ani. Apoi apare hemoragia in timpul defecatiei, de la urme de singe pe masele fecale pina la hemoragii massive, ducind la dezvolatrea unor stari anemic. Totodata se manifesta si prin dureri in regiunea canalului anal ce apar la defecatie si nerespectarea dietei. In fazele mai avansate se va nota prolapsul hemoroizilor interni.3 stadii ale prolapsului hemoroidal:1. Nodulii prolabeaza din canalul anal in timpul defecatiei si se reduc de sine statator1. Prolabarea nodulilor apare la defecatie si effort fizic, spontan nu se reduc dar se pot repune manual1. Nodulii prolabeaza chiar si la un effort fizic neinsemnat fara a se mai reduce de la sine

Troboza nodulilor hemoroidali (hemoroidul acut). Este insotita de dureri in reg. canalului anal. Aparitia edemului tesuturilor adiacente apoi si ifiltratia inflamatorie, formeaza impresia incarcerarii nodulilor hemoroidali. Uneori inflamatia acuta a nodulilor hemoroidali este insotita de edemul tesutului perianal si de necroza nodulilor. In aceste cazuri se afecteaza nodulii interni, cei externi afectindu-se secundar, in unele cazuri inflamatia solitara a nodulilor externi va constitui formarea unui tromb. Se deosebesc 3 grade de gravitate a hemoroizilor acuti:1. Hemoroizii externi sunt de dimensiuni mici, situati sub linia pectinee. La palpare sunt durerosi, consistent dura, elastici, pielea perianala usor hiperemiata. Se manifesta prin senzatie de usturime, prurit ce se intensifica dupa defecatie.1. Edem mai pronuntat al regiunii perianale, hiperemie. Palparea si tuseul rectal dureros; dureri intensive in reg. canalului anal in special la mers si in pozitie sezind.1. Canalul anal pe circumferinta este ocupat de tumora inflamatorie. Palpatia dureroasa, tuseu rectal imposibil, hemoroizi interni prolabati de culoare visinie si albastru-visinie, in lipsa trat. Se produce necroza, in stadia avansate se dezv. Paraproctita.Diagnostic: Inspectia, palparea, tuseul rectal, rectoromanoscopiaDiagnostic diferential: fisura anala, polipul rectal, paraproctita, tumora viloasa, cancer rectal.Tratament:Conservator: dieta pentru reglarea scaunului si a maselor fecale. Se va respecta igiena personala prin aplicarea dusului ascendant sau spalarea regiunii anale dupa defecatie. In hemoroizii acuti se vor indica bai cu permanganate de potasiu, supozitoare cu Belladonna, anestezice, xeroform, heparina cu enzime proteolitice, in hemoragii- supozitoare cu trombina. Un effect bun se poate obtine prin blocajul presacrat cu solutie de novocaina 0,25%. Chirurgical: hemoroidectomia dupa Raijih, Miligan-Morgan, excizia si ligaturarea piciorusului hemoroidal cu restabilirea integritatii mucoasei canalului anal.