2t49t2015

Clasificarea agentilor infectiosi

Dupu godal de patogenltsle7. Patogenl: capabili de a pro$uce boala

3. Commwb: se dezvolta farp a induce manifestaripatologice la gazda

4. QportunMi: devin patoger4 in caz de imunodopresie

Claslficarea agendlor infectiosiDupa structura:

- Virusuri

- Bacterii

- Fungi

- Paraziti

- Prioni: prdeine infectioase lipsite de acizi nugleici

Dupa calea de Sansmitere:-

Reqpiratorie-

Digestiva-Cutflnata-Sexpala-

Pargnterala-Verticala

Patogqnitatea agentilor patogeniPatogenitate:qppacitate de a prgduce boalaVlrulenta: gradul (masura) patogpnitatiiFac'tori de virulenta:1. Adezinele (Streptococ )2. Capacitatea de invazie (invazina Y.pestis)3. Mecanismqleantifagocitare (capsulapneumogocilor,

meningococilor, toxine strephcocice)Sideroforii (fixeaza Fe necesr cresterii microFului)Exoenzi me (hialuronidaza, sireptokin aza, coagulaza,colagenaza)Exotoxi ne (dift erica, tetanica, botu lin ica, holerica)Endotoxine (componente ale peretelui celular,al GN)

4.5.

6.7.

Univetsitatca "futnarea de Jos" Gatati -

Facultatea de Madicina

CURS 2

ETIOPATOGENIA BOLILORINFECTIOASE

) Relatia microorga n ism-gazdd)Forme de manifestare ale infediei)>Principii de diagnostic in bolile infectioase)Sindromuluifebril

Etiopatogenia febreiMa nagementu I febrei prelungite

4.0,.ilreU*t

2t19t2015

Patogeneza bolilcr infectioase

Infectia: relatrie intre microorganismele palogene s4uconditionat patogene si gazda

Etapele infectlei:l. Patrundererin organismul-gazda2. Depasirea barierelor si mijloacelor de aparare3. Multiplicare4. Transmitere (persistenta in natura)

Boala infectioasa: modifi cari aaatomo-functionale caredepasesc un prag crilic, exprimde prin semne, simptome simodificari biolosice. cauzate de conflictul dintremicroorganismuT agresor si gazda

Infectie' Proces infectios- Boala

Agent infectios.Factori depatogenitate.Adaptabilitate.Putere antigenica

Multiplicarea agentllor infectiosi inorganismul gazda

Doza infectanta: prag critic al numarului de germeni Ja careapar semnele bolii

Perioada de incubatie'. intervalul dintre patrunderea agentuluiinfectios si aparitia primelor semne de boala-

Multiplicarea germenilor. precede,sau urmeaza diseminarii

- Depasirea rnecanismelor de aparare precoce

Etapele raspandirii agentilor in fectiosiin organismul gazda

L Multiplicarea la poarta de inlrare-

Apare raspunsul inflamator local-

Infectia se poat stinge prin mecanisme de aparare nespecifica-

Raspunsul imunologtc sistemic nu se poate realiza completinainlea rezslvarii bolii (ex: viroze respiratorii si intestinale.angina streptococica, unele salqroneloze)

2. Penetrarea mernbranei bazale si trecerea in tesuturile subepiteliale3. Diseminarea

- Directa in lesuturile vecine

- Limfatica- adenopatii (streptococi. brucele, ricketii, adenoli)

- Sanguina (S typhi, B. anlracis, stafilococ, VEB, CMV v.rujeolic)

- Nervoasa(v. rabic, toxina tetanic4 fry VZV)

2

I. Prima linie de aparare:bariera cutaneo-Inucoasa

F Tegument: descuamatia stratului comos superfi cial, acizigrasi ai glandelor sebacee- acidul lactic din transpiratle, PH-ulpieliiF Mucoase: qriscarea cililor repiratori, mucusul protector,

reflexul de tuse, stranut, aciditarea gastric4 motilitateaintestinala, evacuarea periodica a uriniiF Barierc de.organ: hemato-oftalmic4 placentarq hemato-

encefalica hernato-lichidiana) Flora norrTala: competitia cu microbii patogeni pentrureceptori si faciori nutritivi, productia de bacteriocine,mentinerea'torusului" sistemului imrm

2t19t2015

IL A doua linie de aparare nespepificaII.1. Factori umorali

Plizozimul: polipeptid cu activitate enzimatio.a:. anrplifica actiunea sistemului complement;. interfereaza sinteza pqetelui celular

(hidrolizeaza peptidogficanul CGP);. preTent in lacrimi. saliva, secretii nazde,

plasm4 lapte matem si granulatiile PMNP Chernokinele (Citokrne, $nlerferoni, Fibronecfina)) CompfementulF'llLR (Fooll Like Receptor): >10

specifici de specie

Mecanisme de aparare nespecifica- bariere nSturale

w. slb2. wu. du 84... /inae6sw 1 . git

Cascada Complementului seric7. opsoniarea si fagocitoza

(c3b)2. liza-cel (complpxul litic

rupe membranelebacteriene)

3. ag Ia tin ar ea -adgarea4. n eafi a lizar e a lelterarea

structurii).5. activarca mastocitelor si a

bazoJilelor (C3a, C4a siC5a) +6li!qs17shistmina+|{luxulsg.local. reactii tisulare locale.imobilizarea Ag

3

2t19t2015

II. A doua linie de aparare nespecifrcaIL2. Factori celularl) Celule fagocitare cel mai putemic si rapid mecanism de aparare

neutrdlle actil'ate de factori chernotactici. metabolitiai acid arahidonic, complement

nacrohge (circulante sau fixp)P Celule "Natlral Klller" (NK).pot distruge urcle celule inl'ectate de l'irus, unele bacterii (\almonellaDphi) si unele eelule tumorale.actioneaza prin eliberarea de pert'orine litice, in absenn anticorpilor sic(mrplementului.Sercta gam a- int e rfe ronffi

.,'--+. 'fryt,t-.-'r l*t" --0@J \(s")"-'r.

bg'zgw-T|g_{}-.\ r-gaE!99"* \ l.. '.1P&-{}-\ r-\,lH.ffitso.rli* ! I l

\li-li

'ffi,1.E;.FLph.oocyr 6sdg:!,)''ol J)->--r{

Bnloi, M.p. ka wtM-u. ac *rbten ry uktg ltM iba,hg

Etapele fagocitozei:l. Chernotactism2. Fixare (ligarzVopsorune)3. Actiruea mecanismelor microbicide ('O +14. FagoTom5. hternalizare

:iTiia_j1'**l:"_"*'*"1"-::]_

lll. lmunitatea castigpta (adaptafva)

lmunitatea umorala-

Limfocite B-

Anticorpi secretati sau fixati pe suprafata

lmunitatea celulara-

Limfocite Th (CD4) ("hOlpei')-

Limfocite Ts (CD8) ("slpressoi')-

Limfocite Tc (citotoxice)-

Limfocite Tm (cu memorie)

lll.a. lrnunitatea umorala specificaRaspuns imun de tip primar-

Ac apar in iange dupa 5-14 zile de la contaclulcu un Agnou, sunt in cantitate mica

- lgM (inlocUiti ulterior cu lgG, lg[, lgE)

- Celule cu memorie

Raspuns imun .secundar (anamne$ic)-

Durabil, niveluri mai inalte-

lgG (uneorisi lgM)Rezistenta la infectie

- mediata de lgG

- agenti monotipici antigenic- p viata (rujeola, rubeola,varicela, oreion)

- Agenti cu rnai multe tipuri antigenice

- legata de subtip

(polimielital

lll.a. lmunitatea umorala: Anticorpi (lg)

.|!|.|.,fuf,'

*'"YiidrFs P

4

2t19t2015

Dinamica dezvoltarii Ac lgM si lgG

I

F{

Dryr Aftcr Imnunl!rtlonpalh n lc rc. n4. s. ed u/naydh b 1 - 4 a j W

Forme de manifestare a infectiell.Pufiatori de germeni: fosti bolnavi sau persoane sanaloase care

detin si elimina agenti patogeni, cotrtinuu sau intermitpnt,temporarsau cronic (S. tiphfi, VFIB)

. Microbii se mulsiplica la poarta de intrare, leziunile sryrt absentesau minime, farg rasunet general

2.Infectia inaparqrta (polio, gnpq rubeola" HVA):. Fara manifestari clinice, functionale, biologice. Se evidentiaza agentul patogen sau modificari imunologice

specilice. Constituie sursa de raspandire a infectiei,3.Infectia subclinica (Str.BHA);. Manifestari clinice usoare, dar cu modificari biologice si

functionale, Poate determina cronicizare, complicatii, sechele,4.Infectia latenta: echilibru temporar sau deftniliv microorg. -

gazda(TB,IIV)

lll,.b. lmunitatea celularaLT: populatie hoterogena (LTh, LTs, LTc). au origine medulara. LT recunosc antigenul MHC (complex major de

histocompatibilitate. situat la nivelul celulelor gazdei)LT CD4 (h): prezinta pe suprafata receptori CD4. recunoscAg asociate cu molectdele MHC II. activeazamgcrofagele. sunt "dirijori ai orchestrei imunologice" (LB. LIc, LTs). secreta limfokine, diferentiat dgpa subtip

- LThl: IL2, ylf, TNF

- LTh2: Il4, IL5, ILIO

LCDS: prezinto pe suprafata recepori CD8. Tc: Rol in controlul infecliilor virale. LTs- rol reghtor

Forme de manifestare a infectiei5. Infectie manHesta cllnlc :Acuta. Localizata (abces, furuncul, rinita). De focar (sinuzita, otita, colecietita, abcese denFre). Regionala (Tp, limfogranulomatoza veneriana). Sistemica

- Boala infectioasa sistemica acuta ciclica- evolutieprevizibila: incubatie, invazip, perioada de stare,declin, convalescnta

- Septicemir- evolutie neregulata, imprevizibila, grava,cu mortalitiote ridicata

Cronica:VHB, VHC, HIV brucelo;a, malaria, toxoplasmoza

5

Principii de diagnostic in bolile infeclioase1. Criterii clinice: sindroame infedioase majore;

. Sd. febril

. Sd. icteric

. Sd. diareic

. Sd. meningian

. Sd. pnewnonic

. Sd. erupfiv

. Sd. adenomegalic2. Criterii biologice

. Sd. hematologice (HLG)

. Sd. inflamator (VSH, PCR, procalcitonina, gbrinogen)

. Sd. biochimice (citolitic, metabolic, hormonBl)

2t19t2015

Principii de diagnostic in bolile infec{ioase4.Criterii imagistipe. Radiografia. Ecografia. Computertomografia. Rezonanta magnetica

5. Criterii epiden*ologice. Anchetaepidemiologica

6. Criterii terapeutice (diagrrostic "ex juvantibus,). Discutabile"nerecomandate. ! Medicina trebuie sa se bazeze pe dovezi

Principii de diagnostic ln bolile infecfioase3. Criterii microbiologiceDiagnostic direct (sange, urina, LCR scaun, sputa exuf,ate,

secretii genitale, produse bioptice). Examen microscopic: preparatnativ sau colorat. Imunfluorescenla direcla (8. per$rsis. Chlamidia u gnpal,

adenor'.). Izolarea si idenUficarea bacteriilor si fungilor din crdturi, dupa

conditiile de cp,rltur4 proprietatile enzimatice si biochimice. Yizualizarea dectului citopatic din culturile virale pp medii

celulare, confirmata cuAc specifici. Evidentierea,4,g solubile din licMe biologice. Tehnici de bioflogie moleculara: hibridizarea genic4

amplifi carea geirica (PCR)

Principii de diagnostic ln bolile infecfioase3. Criterii microbiologiceDiagrostic indiregt (seodiagnostic):. R. Aglutinare. R. De fixare acomplementului (RfC). Imunfluorescenta indirecta 0FI). ELISA. W. Blotilnfectie recenta: prezentalgM si/sau crestereade2 ori atitrului

in inten'al de 2 saptamani

e

2t19t2015

Febra: introducereDefinitie: (1i) cresterea temperaturii.corporale perifeice peste

380C dimineata/ 38.30C seara (llrrison's; 37,50C 37,80C). Temperaturacentrala este mai ridicata cu 0,50C fata de

temperatura periferica;. Masurareatemperaturii se face dupa cel putin 20 minule de la

ultima masa. Febraeste un simtom nespecific, comun pentru nnrlte afectiuni. Febra inalta, persistentq rcprczinta o urgenta m6dicala

! Febra > lIoC (106" F) a.fecteaza slarea de constienta: dacapersista, conchtce la leziuni cerebrale definitive

Febra: clasificare

Clasificarea febrei dupa iutensitate-

Febrajoasa (subfebrilitate): 37.2' - 3g C (9y - 100.4" F)-

Febra modeata: 3S - 40" C (100.5' - 104'F)-

Febra inaltr = Hipertermie: >40" C (>104" F)Clasifioarea febrei dupa evolutia curbei febrile-

Febra.reqliteta: -tpqperaturi srescute peste valorile normale. cu

variatii zilnice >loC'-

Fepr4 intermitenta (geptica): vgriltii zilnice ale temperaturii invalon crescue sl valon noflnale

- Fgbra contfuu,u: telnperatura oresouta pemlanent, cu lgriatiizilnice minore (

2t19t2015

Febra acuta: tnamneza

l-r r-203

ffitt&b.#l-fai.i-rlr.b--d'bifrtury-M:

h.bc.n:

'?'?rc*r ada-rH'ffirlhtu@

htd-__--r--+e*:.cn.ts,W&M-ha.-.:Sie-

G|dd'!s?4l[l(&.F**)-llfub*i-+x-'ht&-n0r.i!6F@-a-rFFrd:

'bfr!$ts'trF+d.!u-rc. ttr*

LdFLrNlb[*rgrb.U.:b*rl--dGs

.bF..r(ldab#F$a*6a.-Fd)

,bt*iFa$-

ha$dr-*-mffi.

EIGN. hLb*b*

-tr.&.$.r5Idb&Lh

.H$Fi|dF.fr

.rF''.adt#-L...d*--br*

.t+a*.lathrh.er@

H:-S*ffiac-&*:erffiW.sg-h'I-q&-lF ir*t-*nbtA-d&-H

*.rfr.:-Se&bFirrrri*F-d{6dlE3*

ldiiarlfl*H-*ffi:

'h+altr{/Ft-tutIffi.F.ra+.rfe

trll;r.-d&&bl:h

Febra: situatii de urgente infectipase. Septicemie. Meningoencefalia. Meningita bacteriana. Purpura fulmingns. Endocardita infcctioasa. Febra la pacient imunodeprimat. Celulita extensira. Malarie cu Plasmodium falciparum

TEMA:Comparati nceasta lista de urgente (eoretica.) cu lista urgentelor

medici-chirurgicale din HOTARAREA Nr. 1786 din 28 noiembrie20A0(M.O. NR, 631/ 5 dec. 2000)

ATITUDINEA IN CAZUL FEBREI ACUTE

Coma + ll Teren cu risc

2. Diagnostic si tratament

Invstigatii uzual: HLG, PCR, gl, uroe.TGP, fono sg, ex. urina, HC. UC Rg-p

lrryostigatii tintita:.Sd. moningian: PL, nurolmagbtica.PurFra fulminanta: PL, HC.Susp. malaris: picatura gtoasa.Lombalgie: UC, HC, eco runal.Durerl abdominalo: evaluarc chirurgie

I

2t49t2015

Febra de etiologie necunoscuta (FON)Definitie Petendorf & Beeson (1961):l. Temperaturi>38,3oC (l0l'F)2. Durata febrd > 3 saptamani san

Nereusita stabilirii diagnosticului dupa investigatiispitalicesti> I saptamana

I. FON clasica: t >38,3oC timp de 3 saptamani + nereuqita stabiliriidiagnosticuluia. dupa3 daite in ambulatorsaub. dupa 3 zile de spitalizare sauc. dupa I saptamana de investigatii "inteligente si invazive" inambulator

IL FON nosocornala: temperaturi > 38.3oC la pacientul spitalizat,care la intemare nu avea o infectie manifesta sau in incubatie.a carei etiologie nu a fost stabilita dupa 3 zile de ulvestigatii(inclusiv 2 zile pentru incubatia culturilor)

Cauze de FONl. Tuberculozaextrapulmonara2. Sd. Mononucleozice (VEB, CMY HIV)-r. imun umoral tardiv3. Abcesele inarabdominale (slab localizate), re,nale, retroperitoneale

si paraspiuale4. Malacopazia renala (inllamalie granulomatoasi rar6. cu el'olufle

uneori fatal6, asociatd frecvent cu ITU cronicd, b. sistelnice(sarcoidoza) qi ID

5. Osteomielita (ldispozitire. proteze)6. Endocardita infectioasa (HACEK)7. Infectii cu Brtonella, Legionella, Coxiella, Chlamidia8. Infectiifungice (Histoplasma. cryptococcus, malaria)9. Neoplasme10. Febra medicamentoos:r: debuteaza Ia l-3 s. dupa initierga terapiei.

dispare dupa oprire; 20% eozinofilie +/- rashll. Febrafactice12. Boli l'asculare de colagen (LES. aterita temporala. boala Stil a

adultului, polinfalgia reumatica, dte vasculite)13. Neelucidata

,

t

t

a

t

a

I

t

DiagnosticulFON (l)Confirmarea febrei : supravegherea termometrizarii, nmi multetermometre, masurarea simultana a T corporale si a uriniiReexaminarea IIP a tesuturilor indepartate chirurgicalReexaminarea radiografi ilor anteriqareTeste serologice pentru "aglutininele febrile": brucella" salmonellayersini4 tularemiaTeste virusologice (PC& serologice)Hemoculturi 2 3, cel putin 2 saptamaniAlte culturi (UC, CC, sput4 secretii plagi, etc)Frotiu de sange pentru Babesia Trypanosom4 LeishmgniaIDR PPD (screeringul tuberculozei: ! ID)Biopsie maduvaosoasa, ganglionara si hepatica (!chiar cand t.hepatico sunt normale) pentru culturi si probe histologice

o

Cauze de FON > 5 luni(stu d i u 1967- 1977, 347 pocle nt I )

Cauza FreorentaNeidentificata tfloCauze diverse t3o/oCauze aftificiale 9o/oHepatita gEnulqmatoasa 8o/oNeoplasrne 7aloB. Still 60/oInfectii 60/oB. Vasculara de colaqen 4o/oFebra rneditenneana hmiliala 3o/oFara febra 27o/o

! !! Cu catdurctafebrei I, probabilitatea infactiai!

2t19t2015

Diagnosticul FON (ll)Evaluare HLg-FL VSH, fibringgen, FR, Celule lupice,ClC, ComplementAglutinine la rece (Mycoplasma, VEB, limfoame)MarkeritumpraliTeste imagisfice:-

repeta Rgr. pulmonara+/-5. functionale-

Echo abdgmen, echocardip transesofagiaq-

CTtoracesiabdomen-

RMN (lez. spinale/paraspirale, disectie Aof-

Scintigrafn (Tc, Ga, In)

Tratamentul FON. Neutropenici:,Carbapenem +/- Vpncomicina + Antifgngic. HIV: ! MAC, C$rlV toxoplasmoza, priptococoza, tuberculoza,

sinuzita bacteriana. PPD pozitlv+ p. granulomatoasaftbrila prelungita -"r prob8

terapeutica au HIN +RlF (ll!Cp prudenta). Hepatitra granulomatoasa neclzeoasa

-

probabil FebraQ---' proba terqpeutica cu Doxiciclina

. Raspuns la $lNS siAspirina -,RAA, B. still

. Glucocortlcoiri- ULTIMA optiun?, cand boala infectfoasa afost exclusa-

Mascheaza febra-

Favorizeazgraspandirea infeclieiContinua reexa minarea si evaluareaAtitudine: RABDARE, COMPASIUNE, CALM, FLEXIBIIITATE

10

I-11-203Maladies infectizuses

S'i*vrs *ligui3 qJhcz I'ndulteflrif*ret; {l# gnavit6 d'un s"vndr$rne finferctieux

G6ndralitdsTgpi-s-urs.-r.ep-b-e-rs.her-dss.s-rcss.r-d-e-c{avit$--dsy-qnt.tp--u!e-.fl.elr-{s. :

- Li6s au ferrain / Mauvaise tol6ranee / EtiologieHiivrp-

-eJ- rr-rJ.c-stisr-r. :- Fidwe ne veut pa$ toujours dire infeetion- lnfection ne yeut lias toujours dire fidwe

+ Ex : Hypothermie possible darls les bact6riemies i BGN

Examen cliniqueIplersgplpi-re:

- ATCD / Allergie- Mode de vie :

. Prof'ession

. Voyage / Contage I Contact anirtraux / Vaccinatioh- Caract6ristiques de la lidvre / Traitgment entrepris

E:rmrp-q. p-hys.igrr.e- :- Signes de mauvaise tol6rance => Choc septique :

. Constantes : Hfpotenso, tachycardie, ddsaturation, polypn6e

. Marbrures

. Troubles de cofiscience i Anurie / Ictdre- Rechercher une ptrte d'entr6e I Los'alisation secondaire

Le terrainS-plpn-le.le-nali,-la-fi-itr-q-ne-s-'-iqt-e{pre-t-p-p-?s--de-l-a-sf-ms.-f-as-sn :

- Nourrisson => Urgence / Enfant => eF question sp6cifique- Femme enceinte :

. tr'idvre = urgence :- De part sa *ause (etiologies potentiellement graves)- Et cons6quence (risque d'accouchement pr6matu6)

. Trois diagnosfics d toujours 6voquer :- Chorioamniotite- List6riose- Fy6lon6phfite aigiie

- Sujets 6gds :. Risque de mar*aise tol6rance de la fiewe. Risque de ddccmpensation des tares sousjacentd

- Insuffisance d'org{ne :. Cardiaque:> Augmentation du favail myocardiqtre. Respiratoire => Augmentation du'travail respiratoile

- Irnmunod6primd => Urgence +++:. Risque d'6vol$ion rapidement d6favorable. Isolement n6cessaire si agranulodytose

Gravit d'un sepsis,!!$$ (syndrome de rdponse inflammatoire systdmique) :

- Syndrome inflammatoire suite i une agression- Post-infectieux ou non (pancreatite aigud par exemple)- Au moins 2 signes parmi les suivants :

.T>38oou 2Olmin ou PaCOz < 32 mmHg. Leucocyte > 12000/mm3 ou.< 4000/mm3

.$-ep.sis.:- Sru secondaire i une infection document6e

S.ep.s!s..s.ey.i.rp. :- Sepsis avec dysfonction d'organe- En pratique : D6faillance h6modynamique (PAS < 90 mmHg

ou baisse > 30 mmHg chez un hypertendu) r6pondant auremplissage => Pidge : PA normale chez un hypertendu

.Qhs.s.p-qp.tisge :- Sepsis avec defaillance hdrnodynamique ne r6pondant pas au

remplissage et/ou n6cessitant I'usage d'amine

F.vnCrs.alp,.d.e.di.f.e!l!sns.e..unrltiri.s.sp.r.cle.

Mauvaise tol6rance de la liBvre$igt-e.c-de.s-epSiS-s.e-v.-d_re--o-u.-chp-c..c-e!fl gsc

D-6_chy.d-r-atalr_en

Trp-u!ls-c-$eu{-o-l-oc!qu-e-p.:- Confusion / Agitation- Convulsion lComa

Hyp-cifu e.qd.e -mal i cr-rs

+ Surtout chez les sujets ig6s ++r

TraitementEtis-l.sgiqu.e-+++

$ymp_tograt-i.etu-e.:- Antalgique anfipyr6tique I

. Parac6tamol lg x 4 / jour- Maintien d'une bonrre hydratation- Pas d'antibiotique en syst6matique

$-ucy-e-ilk$p-e :- D6croissance thermique- Disparition des signes cliniques

QAs9ogutionlstitutLat]c'dtirnceHippor'atc_T0qv.lroits'dstvis.Lesdroitsd'exaLlitation.fsces$e9s()wrvw, laconf'elencelrippoclate. c om

e-a$s-es- infp-qfi. c-us-es. :- Respiratoire :

. Toux / Douleur thoracique / Dyspn6e

. Foyer de cr6pitant$ Bronchite / Pneumopathie. ORL:

. Rhinorhtle IOtalgle

. Douleur ri la palpation des sinus / Hypertrophieamygdale+ Rhinite irale /Otrte / Sinusite / Angine

- Digestive:. Douleur abdominale / Vomissement / lctdre. D6fense / Contracture

s M6dicales : gastro-enterite, angiocholite+ Chirurgicales : appendicite, pdritonite

- Neurologique:. Syndrome m6ningd. Signes de localisation$ Meningite

Principales 6tiologies devant une lidvre

- Cardiologique:. Sotdfle cardiaque

.) Endocardite- Dermatologique:

. Erythdme cutan6e / Plaque de n6croseg Erysipdle / Fasciite n6crosante- Urologique:

. Signes fonctionnels urinaires / Bandelette urinaire

. Douleur lombaire ou pelvienne olr au TR+ Py6lon6phrite / Prostatite => Pas de cystite

- Ost6o-articulaire:. S.inflam locaux / EpanchemtartieulR/ Dlr i la Mobilisat'

.) Arthrite / Ost6ite / Ost6omy6liteea-U-s-e S-

-qp_n_ t_r-lfg-q!1 -e_USC_s- :

- Maladie thromboembolique veineuss ***- Allergie m6dicamenteuse- Maladies infl ammatorres- Origine n6oplasique (syndrome parartdoplasique)