1.Particularitatile anestezice la pacientul coronarian-optimizarea balantei cerere/ oferta de O si selectarea agentilor anesteziei a.i. oferta de O sa fie maxima, iar cererea de O2 sa fie cat mai mica-monitorizarea adecvata pt a detecta la timp orice episod de ischemie miocardica, avand astfel posibilitatea de a interveni rapid si eficient-pt anestezia pac. coronarian se vor alege acei agenti anestezici care nu dezechilibreaza balanta cerere/oferta de O2-tehnica anestezica va fi astfel manuita, incat oferta de O2 sa fie cat mai buna si cererea de O sa fie minimaMonitorizarea pt surprinderea cat mai devreme posibil a episoadelor ischemice cuprinde:1.urmarirea modif ECG2.urmarirea modif traseului si valorilor presiunii din artera pulmonara – cateterul Swan-Ganz

2.Anestezia la pacientul cu HTA-pacientii cu HTA au risc mai mare de complicatii cardiace majore in timpul interventiilor necardiace sau imediat dupa, decat cel fata tensiune crescuta-cea mai mare parte se datoreaza cardiopatiei ischemice, disfunctiei de VS, insuficientei renale sau altor anomalii ce apar la pacientii hipertensivi-la pacientii cu hipertensiune usoara sau moderata, cu tesiune diastolica sub 100 mHg si fara atingere severa de organe tinta, anestezia generala si chirurgia necardiaca majora sunt in general bine tolerate-pacientii hipertensivi prezinta un risc crescut de labilitate tensionala si de episoade de hipertensiune intraoperatorie, mai ales imediat dupa debutare?-pac a caror tensiune este bine controlata se vor comporta bine introperator daca medicatia este continuata pana in momentul operatiei-Tiazidele si alte diuretice determina un grad de depletie cronica de volum, bolnavii care le primesc putand avea nevoie de o crestere a administrarii de fluide la debutul interventiei chirurgicale-este preferata anestezia cu anestezice volatile, adminsitrarea unor doze mai mari de opioizi si alte metode anesteziei balansate?-cu ajutorul anestezicelor volatile TA este mai usor controlata intraoperator, au un efect vasodilatator si efect depresiv rapid si reversibil asupra miocardului

3.Definitia,caracteristicile comune si clasificarea soculuiDef. Socul este un sindrom care poate fi determinat de numeroase cauze, caracterizat prin:-perfuzie tisulara inadecvata-aport inadecvat de oxigen la celule, ducand la disfunctie multipla de organ

Caracteristici comune:1.Afectare sistemica-nu este o tulburare stricta a aparatului c-v ci este o patologie sistemica, care afecteaza toate organele si tesuturile.2.Grad mare de severitate a agentului cauzal-pt. a produce soc este necesar un grad mare de severitate a procesului patologic, a.i. raspunsul la agresiune sa fie sistemic3.Semne clinice comune starilor de soc-exista simptome constante in socul de diverse etiologii, care sunt si elemente de diagnostic clinic al socului4.Particularitati ale tabloului clinic

-acesta depinde de factorul cauzal, severitatea deficitului de perfuzie, momentul evolutiei temporale, boli preexistente5.Evolutie naturala spre deces-in absenta tratametului, socul duce la tulburari fiziopatologiece care pot crea cercuri vicioase cu agravare continua, accentuarea dezechilibrelor homeostatice si deces, in final6.Tratamentul-vizeaza intreruperea cascadei fiziopatologice-sustinerea functiei organelor si sistemelor, +/- tratament cauzal7.Mortalitate mare-are legatura cu durata si severitatea hipoperfuziei tisulare-mortalitatea ramane mare chiar si in conditiile interventiei terapeutice optime

Clasificare socului1.Socul hipovolemic-scaderea volumului intravascular 2.Socul cardiogen-scaderea debitului cardiac de cauza primar cardiaca3.Socul obstructiv extracardiac-scaderea debitului cardiac de cauza primar extracardiaca4.Socul distributiv-maldistributia fluxului sanghin prin vasodilatatie

4.Socul cardiogen-scade debitul cardiac de cauza primar cardiaca1.IMA, atunci cand este afectat mai mult de 40% din masa ventriculului stang2.scaderea contractilitatii miocardice prin cardiopatii, stari dimetabolice, contuzie cardiaca3.defect mecanic al inimii: defect valvular, ruptura de pilieri, tulburari severe de ritm

5.Socul hipovolemic-volumul sanghin circulant efectiv scade-volumul intravascular scade prin:1.pierderi de sange2.pierderi de apa si electroliti-este cea mai frecventa forma de soc-refacerea precoce a volumului intravascular si oprirea pierderilor corecteaza socul

6.Socul obstructiv extracardiacDebitul cardiac scade printr-o obstructie extracardiaca, ce impiedica umplerea sau ejectia ventriculara:-pneumotorax sufocant-tamponada cardiaca-trombembolie pulmonara-embolie gazoasa pulmonara

7.Socul distributiv-hipotensiune arteriala, debit cardiac crescut, scaderea rezistentei vasculare periferice1.socul septic2.socul anafilactic3.socul neurogen

4.socul traumatic fara hipovolemie, prin raspuns inflamator sistemic la leziunile traumatice multiple5.socul din insuficienta hepatica

12.HipoxiaDef. Hipoxia resprez. Scaderea PaO2 sub 80 mm Hg si/sau SpO2 sub 90% cand subiectul respira aer ambiental.Efecte:-neurologice:confuzie,oboseala,coma ,convulsii,moarte,-hemodinamice:depresie miocardica, aritmii( tahi apoi bradi), vasodilatatie generalizata, hTA, vasoconstrictie pulmonara;-respiratorii: hiperventilatie cu cresterea VC (volum curent), frecv. respiratorii,-renale:ram ascendent Henle, t.c. distal: pompele de Na/K

Rezistenta:-creierul: 3 min-cord: 5 min

13.HiperoxiaAdm. exagerata a O2 (conc. mari) – inactivarea unor enzime, eliberarea de specii libere de oxidanti: inflamatii, edem tisular.Semne neurologice: cresterea iritabilitatii nervoase, crize convulsive.

14.Hipercapnia-PaCO2 > 45 mmHg-semn de hipoventilatie-BPOC: suporta 80-100 mmHgCompensare:-acuta- hiperventilatie-cronica- renalSemne clinice:A.neurologice:-Faza I: iritabilitate,euforie,insomnii,secuse musculare;-Faza II: alterarea memoriei, dezorinetare T-S, somnolenta;-Faza III: convulsii, coma.B.respiratorii:-Faza I: PaCO2 sub 60 mmHg – stimuleaza centri resp. : creste VC, frecv. resp. ;-Faza II: PaCO2> 60 mmHg – deresia centrilor resp. : SaO2 scade < 90%.C.hemodinamice-Faza I : cr. Catecolaminele circulante: HTA,tahicardie, DC cr. , disritmii, cr. PIC si pres i-oculara,-Faza II: depresie miocardica: hTA, sc. DC, bradicardie,vasodilatatie tegumentara,coronariana,cerebrala, g-intestinala.D.midriaza, hiperK, transpiratii.

15.Hipocapnia-PaCO2 < 35 mmHg-alcaloza respiratorie indusa voluntar – hiperventilatie.Semne clinice:

-neurologiece: confuzie mentala, ameteli, convulsii;-hemodinamice: vasoconstrictie periferica si cerebrala, scade DC-sc. stim. centrilor respiratori-hipoK, hipoCa.

16.Tabloul clinic in insuficienta respiratorieSemne respiratorii:-dispnee cu ortopnee-tahipnee ( peste 30/min) sau bradipnee (<12/min)-expir activ, prelungit, contractura muschilor respiratorii accesori-modif. Ritmului resp., apneeSemne hemodinamice:-tahicardie>120/min-tulburari de ritm-HTA apoi hTA, bradicardieSemne neurologice:-iritabilitate, euforie apoi dezorientare, comaSemne de hipoxie si hipercapnie:-cianoza,transp. profunze, vasodilatatie cutanata.

17.Rahianestezia – definitie,tehnicaDef. Este o metoda prin care se intercepteaza transmiterea stimulilor periferici si a stimulului de comanda motorie medulara, prin introducerea in spatiul subarahnoidian a anestezicului local in contact direct cu radacinile nervilor rahidieni.

Maduva spinarii reprezinta portiunea alungita a SNC care se intinde de la vertebra C1, pana la merginea vertebrei L2, iar sacul dural pana la vertebra S2-MS este invelita de trei membrane: dura mater, membrana arahnoida, aplicata foarte strans de dura mater si pia mater. Intre pia mater si arahnoida se delimiteaza spatiul subarahnoidian, und es e afla LCR (limpede, clar , ca apa ade stanca)-bolnavul se gaseste in decubit lateral sau in pozitie sezanda, cu coloana in flezie completa-se utilizeaza solutii hiperbare si de aceea partea pe care se intervine chirurgical se plaseaza in jos-spatiile utilizate pt punctia lombara sunt L2 – L5 su niciodata mai sus de L2 pt a evita lezarea MS-pt reperare se palpeaza crestele iliace-dezinfectia tegumentului cu solutii antiseptice-acul spinal este introdus perpendicular pe planul spatelui-se avanseaza prin tegument, tesut subcutanat, ligamentele supraspinos, interspinos si galben, pana ajunge la dura mater, pe care o perforeaza, se simte un “click”-penetrarea durei mater este semnalata de aparitia LCR-acul rahidian este introdus intotdeauna mandrenat pt a evita antrenarea in varful acului a celulelor epiteliale (de la nivelul tegumentului) si insamantarea lor la nivelul spatiului epidural si subarahnoidian

18.RA – indicatii, contraindicatii, complicatiiIndicatii: chirurgia subombilicala, obstreticala, urologica, ortopedie

Contraindicatii:-hipovolemia-tratament cu anticoagulante

-infectia tegumentara la locul injectarii-pacienti necooperanti-refuzul pacientului-deformatii de coloana-interventii foarte lungi

Complicatii:-cea mai frecventa este cefalee, care se intalneste cu o frecventa de 1-20%, explicatia constand in perturbarea dinamicii LCR, secundar perforarii durei mater-punctia realizeaza un orificiu in dura mater, care permite scurgerea de LCR in spatiul extradural. Rezulta ca scaderea dimensiunii orificiului dural si deci, al diametrului acului de punctie au un rol fundamental in patogenia si prevenirea acestei complicatii-mai rar pot aparea tulburari vizuale: vedere incetosata, vedere dubla, tulburari auditive: acufene, deficite neurologiece prin trauma directa sau prin hematom epidural, infectii.

19.Supravegherea p-op. in RASupravegherea clinica:-coloratia tegumentelor si mucoaselor-monitorizarea respiratiei: frecv respiratorie, tipul resp. , pulsoximetria (SpO2)-monitorizarea c-v, masurarea presiunii arteriale, supravegherea ECG, frecv. si amplitudinea pulsului, timpul de umplere capilara-diureza-aspectul pansamentelor la nivelul plagii, volumul drenajelor-monitorizarea temperaturii centraleEste indicata perfuzia care trebuie sa raspunda uneia sau mai multor indicatii:-aport volemic-aport / suplimetare hidro-electrolitica-analgezice-antalgice-antiemetice + alte medicatii

28.Definitia,scopul si indicatiile anesteziei generaleDef. AG = starea indusa de droguri, caracterizata de pierderea temporara a constientei cu imposibilitatea trezirii chiar si la stimuli nocioceptivi intensi.-complet reversibila, datorata administrarii unor substante chimice sau aplicarii unor agenti fizici.

Obiectivele principale ale AG:1.Absenta constientizariiSedarea si hipnoza sunt stari de pierdere a constientei.-sunt obligatorii pt AG-hipnoza constanta si de calitate asigura amnezia evenimentelor intraoperatorii-amnezie= imposibiliatea memorarii si evocarii evenimentelor intraoperatorii-se realizeza prin administrare pe cale i.v. de sedative si hipnotice, intermitent sau continuu si prin administrare respiratorie de anestezice inhalatorii

2.Analgezia-este o componenta obligatorie AG

-gradul de analgezie trebuie sa fie proportional cu gradul stimularii nocioceptive-se realizeaza prin administrarea intravenoasa continua sau intermitenta de opioide, adminstrare de anestezice inhalatorii +/- analgetice non-opioide

3.Relaxarea muscularaInseamna paralizia musculaturii scheletice pt facilitarea de manevre si tehnici legate de AG sau interventia chirurgicala.-este o componenta optionala a AG-este obligatorie pt. ventilatia mecanica controlata si pt facilitarea interventiei chirurgicale-se realiz. prin admnistrarea de relaxante musculare depolarizante si/sau nedepolarizante, ce actioneza la niv. jonctiunii neuro-musculare

4.Mentinerea homeostaziei organismuluiMetinerea functiilor vitale: schimb gazos, aparatul cardio-vascular, SNC in parametrii adecvati.-se mentin in limite homeostatice si alti parametri: volemie, transport de oxigen, echilibru hidro-electrolitic, acido-bazic, fliudo-coagulant, temperatura etc-este o componenta obligatorie a oricarei tehnici de anestezie.

Indicatiile anesteziei generale:1.Indicatii ce tin de interventia chirurgicala-interventiile chirurgicale ce necesita analgezie si relaxare musculara care nu se pot realiza prin tehnici loco-regionale:chirurgia abdomenului superior, ch toracica, ch cap si gat, umarului, etc-interventii chirurg. ce presupun interferenta semnificativa cu functiile vitale: neurochirurgia, ch toracica, ch cardiaca, ch abdominala majora, ch aortei, ch de transplantare.

2.Indicatii ce tin de pacient-patologic sau tratament in curs, care contraindica tehnicile loco-regionale: tulburari de coagulare, infectii sau procese patologice in zona de efecture a anesteziei loco-regionale-boli sistemice cu dezechilibre functionale patente: insuficienta respiratorie, soc, coma, dezechilibre majore hidro-electrolitice, acido-bazice.

3.Preferinta pacientului-pacientul are dreptul sa aleaga impreuna cu medicul anestezist, o tehnica anestezica pt o anumita interventie chirurgicala-aceasta tehnica trebuie practicata dupa obtinerea consimtamantului informat.

29. Fazele AG1.Inductie-perioada de trecere de la starea de constienta la starea de anestezie generala, prin administrare de anestezice i.v. si/sau inhalator;-se pozitioneaza pacientul pe masa de operatie, se monteaza toate dispozitivele de monitorizare, se stabileste accesul venos;-apare depresia SNC cu disparitia relfexelor de protectie a cailor aeriene, depresia ventilatiei, depresia tonusului simpatic si depresie c-v ( bradicardie, hTA);-se practica ventilatie pe masca, iar dupa relaxarea musculara se protejeaza CA.

2.Mentinerea-are loc interventia chirurgicala

-se mentine o profunzime adecvata a anesteziei functie de stimularea nocioceptiva-se continua si se adapteaza continuu analgeticul, relaxantul muscular, AI, anestezicul i.v. -profunzimea AG se face prin monitorizarea indexului bispectral (BIS) 0-100 : hipnoza adecvata la 40-60-analgezie adecvata prin monitorizarea c-v-monitorizarea relaxarii musculare prin evaluarea raspunsului muscular la un impuls generat de un stimulator de nerv periferic-pot aparea: hipovolemie, variatii ale functiei c-v si respiratorii.

3.Trezirea-incepe cand se termina interventia chirurgicala-este faza de reversie a efectelor anestezicelor de reaparitie a constientei, a fortei de contractie musculara-se intrerupe administrarea oricarui anestezic inhalator sai i.v.-se antagonizeaza relaxantul muscular

4.Faza postanestezica-este o stransa corelare cu AG-este o perioada dominata de efectele remanente ale anesteziei cu riscurile si complicatiile aferente-necesita monitorizare clinica, a perametrilor ventilatori, respiratori, hemodinamici, diureza, temperatura-cand pacientul este treaz, orientat isi asigura protectia CA, are semne vitale stabile peste 30 min, fara complicatii chirurgicale, va fi trimis la salonul de chirurgie

30. Droguri utilizate in AG1.Anestezice inhalatorii-sunt substante sub forma gazoasa (ex Protoxidul de azot) sau sub forma de lichide volatile (Halotan, Izofluran, Sevofluran)-patrund si se elimina din organismpe cale respiratorie, cu metabolizare minima-ele patrund pe cale inhalatorie ( amestecate in gazul inspirat), sunt preluate din alveole de sange si circulate pana la tesuturi, in virtutea diferentei de presiune partiala ( mare in alveole, nula sau mai mica in tesuturi)-la nivelul SNC determia pierderea starii de constienta si analgezie-preluarea din alveole catre sange si tesuturi se face pana la egalizarea presiunilor partiale ale anestezicului la nivel alveolar, sanguin si tisular-varierea concentratiei inhalatorii a anestezicului ( varierea setarii pe vaporizor) determina superficializarea sau aprofundarea anesteziei prin modificarea presiunilor partiale in compartimenul alveolar, sanguin si tisular-la intreruperea administrarii de anestezic volatil sau gazos, acesta parcurge drumul in sens invers ( de la tesuturi catre sange, alveole si catre exterior) in virtutea diferentei de presiune partiala.

2.Anestezice intravenoase-sunt medicamente administrate i.v. si care determina pierderea constientei-nu au efecte analgezice (exceptie Ketamina)-nu determina relaxare musculara-dupa administre i.v., sunt circulate in tesuturi-la nivelul SNC determina pierderea constientei

-terminarea efectului se face prin scaderea concetratiei de drog din sange si, corespunzator, scaderea concentratiei la nivel cerebral

Barbiturice (Tiopental,..)-dau pierderea de cunostinta, depresie respiratorie si c-v dependent de dozaBenzodiazepine (Diazepam, midazolam)-determina anxioliza,amnezie, sedare sau hipnoza dependent de doza-pot determina depresie respiratorie dependent de doza, mai putin depresie c-vEtomidat-se foloseste ca agent de inductie-mentine stabilitatea hemodinamicaKetamina-determina pierderea constientei, analgezie dependent de doza-pastreaza repiratia spontana la doze mici/ medii si stabilitatea hemodinamica-este frecvent utilizata la copii

3.Analgetice-opioidele dau analgezie constanta, insotita de depresia centrului respirator (morfina , fetanyl, petidina, pentazocina)-nu dau relaxare musculara-pierderea de cunostinta este inconstanta

4.Relaxante musculare-actioneaza la nivelul jonctiunii neuro-musculare si impiedica transmisia sistemului fiziologic pt constractia musculara-determina scaderea fortei de contractie a musculaturii scheletice dependent de doza, pana la paralizie-nu influenteaza starea de constienta-nu dermina analgezie-se utilizeaza doar in combinatie cu anestezice si analgetice, care vor produce hipnoza si analgezie-sunt utilizate in AG pt faciliatarea intubatiei oro-traheale, a ventilatiei mecanice si a interventiei chirurgicale-in functie de modul de actiune la nivelul jonctiunii neuro-musculare, pot fi depolarizante (Succinilcolina) si nedepolarizante (Pancuroniu,vecuroniu, recuroniu, mivacurium)-relaxantele musculare depolarizante sunt indicate clasic in intubatia cu secventa rapida-toate relaxantele musculare produc hipoventilatie alveolara sau apnee, dependent de doza.