ateroscleroza2

8/8/2019 ateroscleroza2

1/31

ATEROSCLEROZAATEROSCLEROZA


2/31

ATEROSCLEROZAATEROSCLEROZA

--reprezinta ingrosarea neuniforma subintimala (ateroame) a arterelor mari sireprezinta ingrosarea neuniforma subintimala (ateroame) a arterelor mari simedii, care poate obstrua fluxul sanguinmedii, care poate obstrua fluxul sanguin

Placa aterosclerotica este formata din:Placa aterosclerotica este formata din:

--lipide intracelulare si extracelularelipide intracelulare si extracelulare

--celule musculare netedecelule musculare netede

-- tesut conjunctivtesut conjunctiv

--glicozaminoglicaniglicozaminoglicani

Initial, apare striul adipos care evolueaza spre placa fibroasa, astfel incatInitial, apare striul adipos care evolueaza spre placa fibroasa, astfel incatvasele devin aterosclerotice si au:vasele devin aterosclerotice si au:

--o expansiune sistolica redusa (elasticitate redusa)o expansiune sistolica redusa (elasticitate redusa)

--o propagare anormala a undeloro propagare anormala a undelor

Exista doua ipoteze care ar putea explica patogenia aterosclerozei:Exista doua ipoteze care ar putea explica patogenia aterosclerozei:--ipoteza lipideloripoteza lipidelor

--ipoteza leziunii endoteliale corniceipoteza leziunii endoteliale cornice


3/31


4/31


5/31

IpotezaIpoteza lipidelorlipidelor

oo cresterecrestere aa nivelurilornivelurilor plasmaticeplasmatice de LDL are cade LDL are ca rezultatrezultat penetrareapenetrareaLDL inLDL in pereteleperetele arterialarterial

determinadetermina acumulareaacumularea lipidelorlipidelor inin celulelecelulele muscularemusculare netedenetede sisi ininmacrofagemacrofage ((celulecelule spumoasespumoase))

stimuleazastimuleaza hiperplaziahiperplazia celulelorcelulelor muscularemusculare netedenetede

stimuleazastimuleaza factoriifactorii dede cresterecrestere epidermalaepidermala

InIn acestacest mediumediu LDLLDL esteeste modificatmodificat sisi oxidatoxidat sisi devinedevine aterogenaterogen, care:, care:

esteeste chemotacticchemotactic fatafata dede monocitemonocite

stimuleazastimuleaza migrareamigrarea monocitelormonocitelor lala nivelulnivelul intimeiintimei

stimuleazastimuleaza aparitiaaparitia precoceprecoce aa monocitelormonocitelor inin strurilestrurile adipoaseadipoase

sechestrareasechestrarea sisi transformareatransformarea lorlor inin macrofagemacrofage (la(la nivelulnivelul subintimeisubintimei))

esteeste citotoxiccitotoxic pentrupentru celulelecelulele endotelialeendoteliale inhibainhiba mobilitateamobilitatea macrofagelormacrofagelor care potcare pot fifi sechestratesechestrate subendotelialsubendotelial


6/31

Ce se intampla, de fapt?Ce se intampla, de fapt?

Monocitele se ataseaza de suprafata endoteliului arterial; migreaza in zonaMonocitele se ataseaza de suprafata endoteliului arterial; migreaza in zona

subendoteliala si acumuleaza lipide, devenind astfel celule spumoase.subendoteliala si acumuleaza lipide, devenind astfel celule spumoase.Celulele musculare netede proliferate acumuleaza si ele lipide.Celulele musculare netede proliferate acumuleaza si ele lipide.

Striurile adipoase si placa fibroasa se maresc, proeminand in lumen.Striurile adipoase si placa fibroasa se maresc, proeminand in lumen.

Fluxul sanguin turbienat va afecta zona subendoteliala formand aggregateFluxul sanguin turbienat va afecta zona subendoteliala formand aggregateplachetare si trombi murali.plachetare si trombi murali.

Ipoteza leziunii endoteliale corniceIpoteza leziunii endoteliale cornice

Leziunea endoteliala produce:Leziunea endoteliala produce:

--pierderea endoteliuluipierderea endoteliului

--adeziunea plachetelor la zona subendotelialaadeziunea plachetelor la zona subendoteliala

--agregarea placheteloragregarea plachetelor

--chemotactismul monocitelor si a limfocitelor Tchemotactismul monocitelor si a limfocitelor T

--eliberarea de factori de crestere care induc migrarea celulelor musculare netede dineliberarea de factori de crestere care induc migrarea celulelor musculare netede dinmedie in intima unde are loc:medie in intima unde are loc: -- replicare lorreplicare lor

-- sinteza de tesut conjunctiv si proteoglicanisinteza de tesut conjunctiv si proteoglicaniAstfel apare placa de aterom.Astfel apare placa de aterom.

Placa aterosclerotica creste lent (cateva decade), iar cu timpul se modifica.Placa aterosclerotica creste lent (cateva decade), iar cu timpul se modifica.

Ele pot fiEle pot fi stabilestabile

-- instabile, adica se pot rupeinstabile, adica se pot rupe


7/31

FactoriFactori dede riscrisc aiai aterosclerozeiaterosclerozei suntsunt::

--varstavarsta

--sexulsexul masculinemasculine

--antecedenteantecedente familialefamiliale de ATSde ATS prematuraprematura

--niveluriniveluri sericeserice anormaleanormale aleale lipidelorlipidelor

-- niveluri crescute ale LDLniveluri crescute ale LDL

-- niveluri reduse ale HDLniveluri reduse ale HDL

-- asocierea colesterolului total cu niveluri crescute de LDLasocierea colesterolului total cu niveluri crescute de LDL

-- hipertensiunehipertensiune

-- fumatul (inclusiv fumatul pasiv)fumatul (inclusiv fumatul pasiv)

-- areare riscrisc maimai mare lamare la femeifemei-- creste nivelurile serice de LDL si le scade pe cele de HDLcreste nivelurile serice de LDL si le scade pe cele de HDL

-- mareste monoxidul de carbon din sange provocand hipoxie endotelialamareste monoxidul de carbon din sange provocand hipoxie endoteliala

-- produceproduce vasoconstrictiavasoconstrictia arterelorarterelor

-- mareste reactivitatea plachetara favorizand formarea trombilormareste reactivitatea plachetara favorizand formarea trombilor

-- creste vascozitatea sangelui (prin cresterea hematocritului si acreste vascozitatea sangelui (prin cresterea hematocritului si a

fibrinogenului)fibrinogenului)-- diabetuldiabetul zaharatzaharat

-- ATS seATS se dezvoltadezvolta precoceprecoce datoritadatorita modificarilormodificarilor metabolicemetabolice ((dislipidemiidislipidemii))

-- obezitateaobezitatea

-- inactivitatea fizicainactivitatea fizica

-- hipoestrogenemia la femeihipoestrogenemia la femei


8/31


9/31

Boala coronariana (B.C.)Boala coronariana (B.C.)

--se datoreaza depunerii subintimale a ateroamelor in arterele mari si mediise datoreaza depunerii subintimale a ateroamelor in arterele mari si medii

care iriga cordulcare iriga cordulDpdv fiziopatologic arata ca:Dpdv fiziopatologic arata ca:

--angina pectorala are drept mechanism hipooxigenarea miocardicaangina pectorala are drept mechanism hipooxigenarea miocardica

--angina instabila si infarctul miocardic sunt produce prin ruperea placii deangina instabila si infarctul miocardic sunt produce prin ruperea placii deaterom, agregare plachetara si tromboza coronarianaaterom, agregare plachetara si tromboza coronariana

Boala coronariana sau cardiopatia cuprinde:Boala coronariana sau cardiopatia cuprinde:

--moarte subitamoarte subita--angina pectoralaangina pectorala

--stabilastabila

--instabilainstabila

--PrinzPrinz--MetalMetal

--infarctul miocardicinfarctul miocardic--necropsiile arata ca ATS coronariana incepe sa se dezvolte inainte de 20 denecropsiile arata ca ATS coronariana incepe sa se dezvolte inainte de 20 deaniani

--inainte de menopauza femeile dezvolta mai putin ATSinainte de menopauza femeile dezvolta mai putin ATS

cea mai obisnuita cauza a decesuluicea mai obisnuita cauza a decesului


10/31

MoarteaMoartea subitasubita

--in 25% dinin 25% din cazurilecazurile dede boalaboala coronarianacoronariana aceastaaceasta poatepoate fifi primaprimamanifestaremanifestare clinicaclinica

--apareapare maimai frecventfrecvent lala pacientiipacientii cucu antecedenteantecedente de infarctde infarct

--celcel maimai frecventfrecvent,, decesuldecesul survinesurvine prinprin fibrilatiefibrilatie ventricularaventriculara

a. Angina pectorala stabilaa. Angina pectorala stabila

se defineste ca un disconfort sau o presiune precordiala; in modse defineste ca un disconfort sau o presiune precordiala; in modtipic este precipitat de stres si efort fizic si ameliorat de repaustipic este precipitat de stres si efort fizic si ameliorat de repaussau nitroglicerina.sau nitroglicerina.


11/31

Etiologie:Etiologie:

aterosclerozaateroscleroza care determina obstructia cronica a coronarelorcare determina obstructia cronica a coronarelor

spasmul coronarian (idiopatic sau datorat cocainei)spasmul coronarian (idiopatic sau datorat cocainei) embolia coronarianaembolia coronariana

arterita sau disectia coronarianaarterita sau disectia coronariana

hipertrofie miocardica severahipertrofie miocardica severa

stenoza sau insuficienta aorticastenoza sau insuficienta aortica

tireotoxicoza, febra, anemietireotoxicoza, febra, anemie

Fiziopatologie:Fiziopatologie:

AP apare atunci cand necesarul miocardic de O2 depasesteAP apare atunci cand necesarul miocardic de O2 depasestecapacitatea arterelor coronariene de a asigura sange oxigenat.capacitatea arterelor coronariene de a asigura sange oxigenat.

Necesarul de O2 al miocardului creste in functie de:Necesarul de O2 al miocardului creste in functie de: -- frecventa cardiacafrecventa cardiaca

-- TA sistolicaTA sistolica

-- contractilitatea miocarduluicontractilitatea miocardului


12/31

Clinic:Clinic:

Cel mai adesea nu este perceputa ca durere, ci ca:Cel mai adesea nu este perceputa ca durere, ci ca:

o senzatie de constrictieo senzatie de constrictie

strivirestrivire

arsuraarsura

presiunepresiune

durere surdadurere surda

indigestieindigestie

disconfortdisconfort

pacientul semnaleaza aparitia durerii prin strangerea pumnului deasuprapacientul semnaleaza aparitia durerii prin strangerea pumnului deasupra

regiunii mediotoracice; imprecis localizataregiunii mediotoracice; imprecis localizata

este localizata retrosternal sau usor la stanga sternuluieste localizata retrosternal sau usor la stanga sternului


13/31

IradiazaIradiaza in:in:

-- umar si partea superioara a bratului stang, migrand pe fata interna spreumar si partea superioara a bratului stang, migrand pe fata interna spreantebrat si degetele IV si Vantebrat si degetele IV si V

-- mandibulamandibula-- ceafaceafa

-- regiunearegiunea interscapularainterscapulara

-- duratadurata AP stabileAP stabile esteeste in general 1in general 1--5 min, maxim 20 min5 min, maxim 20 min sisi are unare un caractercaractercrescendocrescendo--descrescendodescrescendo

-- tipictipic episoadeleepisoadele de anginade angina suntsunt determinate de:determinate de:

-- efortefort exercitiiexercitii fizicefizice-- mersmers rapidrapid

-- activitateactivitate sexualasexuala

-- emotieemotie stresstres

-- supararesuparare

-- spaimaspaima//frustrarefrustrare

-- pranzpranz bogatbogat

-- frigfrig

-- sunt atenuate de repaussunt atenuate de repaus

-- uneori poate aparea sub forma de dispnee (in timpului somnului)uneori poate aparea sub forma de dispnee (in timpului somnului)


14/31

Examenul fizic:Examenul fizic:

este adesea anormaleste adesea anormal

apar factori de risc asociati cu ATS coronarianaapar factori de risc asociati cu ATS coronariana xantelasmexantelasme -- xantomxantom

-- leziuni cutanateleziuni cutanatediabeticediabetice

La palpare pot aparea:La palpare pot aparea:

artere periferice ingrosateartere periferice ingrosate

matitate cardiaca marita ca arie de proiectiematitate cardiaca marita ca arie de proiectie

contractie anormala a inimiicontractie anormala a inimii

Prognosticul depinde de:Prognosticul depinde de:

starea functionala a VSstarea functionala a VS localizarea si severitatea stenozarii arterelor coronarelocalizarea si severitatea stenozarii arterelor coronare

severitatea ischemiei miocardiceseveritatea ischemiei miocardice

evolutia ischemiei miocardiceevolutia ischemiei miocardice


15/31

Tratamentul ar trebui sa cuprindaTratamentul ar trebui sa cuprinda::

informarea si linistirea pacientuluiinformarea si linistirea pacientului

reducerea factorilor de risc pentru a incetini evolutia ATS coronarienereducerea factorilor de risc pentru a incetini evolutia ATS coronariene

tratarea afectiunilor coexistente (care ar putea agrava angina)tratarea afectiunilor coexistente (care ar putea agrava angina)

tratament medicamentostratament medicamentos


16/31

TRATAMENTTRATAMENT

TRATAMENTULMEDICAMENTOSTRATAMENTULMEDICAMENTOS

1. NITRATI1. NITRATI NTG s.l. 0,3NTG s.l. 0,3--0,6 mg0,6 mg

-- ISDN p.o. 40 mgISDN p.o. 40 mg

-- NITROGLICERINA TRANSDERMIC 5NITROGLICERINA TRANSDERMIC 5--100 mg100 mg

-- NITROMINT 2,6 mg de 2ori/zi p.o.NITROMINT 2,6 mg de 2ori/zi p.o.

2.2. BETABETA--BLOCANTEBLOCANTE Propranolol 20Propranolol 20--80 mg de 4 ori/zi80 mg de 4 ori/zi

-- Metoprolol 25Metoprolol 25--200 mg de 2 ori/zi200 mg de 2 ori/zi

-- Atenolol 50Atenolol 50--150 mg o data/zi150 mg o data/zi

-- Nebivolol 5Nebivolol 5--10 mg o data/zi10 mg o data/zi

3.3. BLOCANTE ALE CANALELOR DE CALCIUBLOCANTE ALE CANALELOR DE CALCIU

-- Nifedipina 30Nifedipina 30--90 mg o data/zi90 mg o data/zi-- Diltiozem 60Diltiozem 60--120 mg de 2 ori/zi120 mg de 2 ori/zi

-- Verapamil 180Verapamil 180--240 mg o data/zi240 mg o data/zi

4.4. ASPIRINAASPIRINA 7575--325 mg p.o.325 mg p.o.


17/31

REVASCULARIZAREAMECANICAREVASCULARIZAREAMECANICA

Angioplastia coronariana transluminala percutana (ACTP)Angioplastia coronariana transluminala percutana (ACTP)

-- o sinda flexibila este introdusa intro sinda flexibila este introdusa intr--o artera coronara pana la zona obstruatao artera coronara pana la zona obstruata

(stenozata), apoi se introduce un minicateter cu balon peste sonda(stenozata), apoi se introduce un minicateter cu balon peste sonda--ghid sighid si

la nivelul stenozei balonul se umfla progresivla nivelul stenozei balonul se umfla progresiv

-- eficacitate 85eficacitate 85--90%; la 25% din cazuri apare insa restenozarea in 690%; la 25% din cazuri apare insa restenozarea in 6--12 luni12 luni

-- indicata la pacientii cu stenoze uni/bivasculareindicata la pacientii cu stenoze uni/bivasculare

Bypass coronarian cu grefonBypass coronarian cu grefon

-- un segment al unei vene (de obicei safena) este utilizat pentru a forma oun segment al unei vene (de obicei safena) este utilizat pentru a forma o

anastomoza intre aorta si artera coronaraanastomoza intre aorta si artera coronara

-- indicat la pacientii cu multiple stenoze severeindicat la pacientii cu multiple stenoze severe


18/31

b. Anginab. Angina pectoralapectorala instabilainstabila cuprindecuprinde::-- o angina ce debut recent (


19/31

Tratament:Tratament:

pacientpacient spitalizatspitalizat-- monitorizat ECG continuumonitorizat ECG continuu

Tratament medicamentos:Tratament medicamentos:

sedative si calmantesedative si calmante

Heparina i.v. 5000 U la 6 ore 3Heparina i.v. 5000 U la 6 ore 3--5 zile ( a.i. INR =25 zile ( a.i. INR =2--2,5)2,5)

Aspirina 325 mg mg/ziAspirina 325 mg mg/zi BetablocanteBetablocante

Antagonisti ai canalelor de calciuAntagonisti ai canalelor de calciu

-- dozele se tatoneaza astfel incat sa se evitedozele se tatoneaza astfel incat sa se evite -- bradicardiabradicardia

-- insuficienta cardiacainsuficienta cardiaca

-- hipotensiuneahipotensiunea

-- NTG s.l sauNTG s.l sau-- daca cea s.l. nu are efectdaca cea s.l. nu are efect-- NTG i.v. 10mg/min crescandNTG i.v. 10mg/min crescanddoza cu 5mg/min pana cand durerea toracica este abolita, iar TA sistolica edoza cu 5mg/min pana cand durerea toracica este abolita, iar TA sistolica ementinuta la o valoare tinta de 110mentinuta la o valoare tinta de 110--115 mm col Hg115 mm col Hg

Daca dupa 24Daca dupa 24--48 ore de tratament correct si complet efectuat48 ore de tratament correct si complet efectuatsimptomatologia se mentine se va recurge la:simptomatologia se mentine se va recurge la:

cateterism cardiaccateterism cardiac

arteriografie coronariana, in vederea practicarii ACTParteriografie coronariana, in vederea practicarii ACTP


20/31


21/31


22/31


23/31


24/31

Localizarea si extinderea infarctului depind de:Localizarea si extinderea infarctului depind de:

distributia anatomica a vasului obturatdistributia anatomica a vasului obturat

prezenta leziunilor stenotice suplimentareprezenta leziunilor stenotice suplimentare

calitatea circulatiei colateralecalitatea circulatiei colaterale


25/31

Clinic:Clinic:

din pacientii prezinta simptome prodromale cu zile sau din pacientii prezinta simptome prodromale cu zile sausaptamani inainte:saptamani inainte:

-- angina instabilaangina instabila

-- dispneedispnee-- fatigabilitatefatigabilitate

-- senzatie de indigestie neobisnuita, simtita la nivelsenzatie de indigestie neobisnuita, simtita la nivelthoracicthoracic

-- dureredurere profunda, substernalaprofunda, substernala

-- ca o presiune, apasare, constrictie, zdrobireca o presiune, apasare, constrictie, zdrobire-- iradiere iniradiere in spatespate

-- maxilaremaxilare

-- bratul stangbratul stang

-- epigastruepigastru


26/31


27/31

Examenul fizic in IMA:Examenul fizic in IMA:

anxietate si agitatieanxietate si agitatie

transpiratiitranspiratii

senzatie de moarte iminentasenzatie de moarte iminenta

paloarepaloare

extremitati reciextremitati reci

tahicardietahicardie

apare in prima ora a infractului datorita hiperreactivitatii SN apare in prima ora a infractului datorita hiperreactivitatii SNsimpaticsimpatic

HTAHTA soc apexian dificil de palpatesoc apexian dificil de palpate

regiune precordiala tacutaregiune precordiala tacuta

amplitudinea pulsului carotidian este scazuta (reflecta scaderea debutuluiamplitudinea pulsului carotidian este scazuta (reflecta scaderea debutuluicardiac)cardiac)


28/31

Tratament medicamentos:Tratament medicamentos:

I. ReperfuziaI. Reperfuzia A.A. -- Tromboliza:Tromboliza: -- Streptokinoza 1,5 mil U i.v inStreptokinoza 1,5 mil U i.v in

1h1h -- tPA 5tPA 5--10 mg in bolus,10 mg in bolus,urmat de 60 mg in prima ora, apoi 20 mg in a doua si a 3urmat de 60 mg in prima ora, apoi 20 mg in a doua si a 3--a oraa ora

-- APSAC o doza de 30 mg in 2APSAC o doza de 30 mg in 2--5 min5 min

-- Anticoagulante 500 U heparinaAnticoagulante 500 U heparina odata cu instituireaodata cu instituirea

trombolizei, urmate de 325 trombolizei, urmate de 325 mg aspirina/zi si pevmg aspirina/zi si pevcontinua cu heparina 2continua cu heparina 2--5 zile5 zile

-- Antiagregante 325 mg aspirinaAntiagregante 325 mg aspirina


29/31

B.B. Angioplastia coronariana transluminala percutana primaraAngioplastia coronariana transluminala percutana primara

-- la pacientii cu C.I. pentru tromboliza, adica pacienti cu:la pacientii cu C.I. pentru tromboliza, adica pacienti cu:

-- AVCAVC

-- tratament invaziv in ultimele 2 saptamanitratament invaziv in ultimele 2 saptamani

-- HTA importanta (>180/100 mm Hg)HTA importanta (>180/100 mm Hg)

-- ulcer activulcer activ

-- pacienti cu soc cardiogenpacienti cu soc cardiogen

-- varsta >70 anivarsta >70 ani

-- TA sistolica


30/31


31/31

Regim igienoRegim igieno--dieteticdietetic::

sunt necesare 6sunt necesare 6--8 saptamani pentru vindecare completa8 saptamani pentru vindecare completa

11--3 zile pacientul3 zile pacientul este monitorizat ECG continuueste monitorizat ECG continuu

-- sta la patsta la pat

-- intre a 2intre a 2--a si a 4a si a 4--a zi postinfarct, pacientul se poate ridica; reluare activitatiia zi postinfarct, pacientul se poate ridica; reluare activitatiise face progresivse face progresiv

-- spitalizarea 6spitalizarea 6--11 zile11 zile

-- dietadieta hipocalorica divizata in mese mici, multiplehipocalorica divizata in mese mici, multiple-- bogata ca volumbogata ca volum

-- din a 2din a 2--a saptamana se introduce cantitati mai mari de alimentea saptamana se introduce cantitati mai mari de alimente

-- restrictie larestrictie la grasimi saturate si cholesterolgrasimi saturate si cholesterol

-- sodiu (daca are si insuficienta cardiaca)sodiu (daca are si insuficienta cardiaca)

-- intreruperea fumatuluiintreruperea fumatului

Profilaxia secundara a IM recurent tardiv:Profilaxia secundara a IM recurent tardiv:Aspirina 160Aspirina 160--325 mg/zi325 mg/zi

BetablocanteBetablocante propranololpropranolol

-- metoprololmetoprolol

-- nebivololnebivolol

-- carvedilolcarvedilol

ateroscleroza2

Documents