Tulburările de hemostază în sarcină sunt implicate într-o măsură importantă în morbiditatea şi mortalitatea materno-fetală. Boala tromboembolică venoasă este principala cauză neobstetricală de deces în postpartum. Ea include tromboza venoasă profundă (TVP), ce afecrează în special venele membrelor inferioare şi complicaţia sa imediată, adesea cu risc vital, embolia pulmonară (E.P.). Deşi tromboflebita poate să apară la orice vârstă gestaţională, frecvenţa ei creşte pe măsură ce avansează sarcina. La gestante frecvenţa trombozei venelor profunde constitue 0,42%, iar în perioada puerperală în 3,5% (R.S.Rudigoz, 1981; E.T.Mihailenco, 1984; C.P.Weiner, 1985)

Factorii patofiziologici de bază a trombozelor au fost determinaţi de Rudolf Virchow (1845), ce a reunit într-o triadă, devenită celebră şi care îşi păstrează actualitatea şi în prezent, cu toate progresele medicinii moderne. Triada include: modificări de circulaţie sanguină (stază), alterarea endoteliului vascular, modificări ale echilibrului fluidocoagulant (hipercoagulare sanguină), însă la moment pentru trombozele în perioada puerperală (în lăuzie) cu fermitate se poate adăuga a patra cauză principală – infecţia, care poate este cea mai importantă cauză a trombozelor în obstetrică.

Dereglarea refluxului venos în regiunea membrelor inferioare pe parcursul gestaţiei este condiţionată de comprimarea vaselor iliace, cauzată de uterul gravid, sporirea refluxului sanguin din segmentul placentar al uterului (aceasta provoacă suprasolicitarea venelor iliace internă şi comună şi perturbarea refluxului sanguin din membrele inferioare), diminuarea tonusului peretelui vascular şi dilatarea fiziologică a venelor (aceasta condiţionează instalarea insuficienţei valvulare relative şi a refluxului sanguin în porţiunile distale ale membrelor inferioare).

Încetinirea curentului sanguin şi contactul îndelungat cu peretele vasului permite formarea cheagului local după schema generală a coagulării, în sectoarele de încetinire a fluxului se depun mase de fibrină, într-o cantitate mare elementele sanguine, îndeosebi plachete, care ataşează de peretele vasului sub influenţa puterii active superficiale de atracţie dintre peretele vasului şi elementele sanguine. În timpul sarcinii (în deosebi complicată cu patologie obstetricală sau extragenitală) şi în lehuzie procesele de coagulare sanguină întotdeauna sunt mai sporite, iar staza venoasă în regiunea declivă este favorizată de factori multipli: modificări vasculare (textura vaselor devine mai puţin densă), creşterea volumului sanguin cu aproximativ 40%, dezvoltarea deosebită a vascularizaţiei uterine şi a regiunii pelviene, compesiunea uterului gravid etc. Aceste fenomene duc la o stază relativă în circulaţia membrelor inferioare şi determină o creştere a presiunii în venele membrelor inferioare, care atinge dublul sau triplul presiunii venoase din membrele superioare. La gestante, în deosebi în trimestrul trei de sarcină, viteza refluxului sanguin în venele membrelor inferioare scade de două ori, concomitent ridicându-se presiunea intravenoasă cu 10 mm col.H2O.

Caz clinic:Pacienta A.D., vârsta 26 ani.Diagnosticul la internare: Sarcină 35 săptămîni. Duplex. Fertilizare în vitro. Iminenţă de

naştere prematură. Tromboza v.v profunde a membrului inferior drept cu formare a trombului proximal flotant la nivel iliofemural.

Diagnosticul clinic: Sarcină 35 săptămîni. Duplex. Fertilizare în vitro. Iminenţă de naştere prematură. Tromboza v.v. profunde a membrului inferior drept cu formare a trombului proximal flotant la nivel iliofemural.

Diagnosticul la externare: Naştere I-a, la 35 săptămîni. Duplex bicornal. Biamnional. Fertilizare în vitro. . Tromboza v.v profunde a membrului inferior drept cu formare a trombului proximal flotant la nivel iliofemural.

Control primar:1.Acuze: prezintă slăbiciune generală, dureri în partea inferioară a abdomenului şi regiunea

lombară. Dureri moderate la nivelul gambei drepte.2.Istoricul bolii actuale: Anamneza: prima sarcină dorită a survenit prin fertilizarea in vitro.

Duplex. Pe parcursul sarcinii nu a primit tratament in staţionar. A primit tratament antianemic, ac. Folic, polivitamine.

1

Aproximativ cu o săptămână în urmă a observat mărirea în volum a membrului inferior drept. A aplicat local unguent ’’Troxevazin”. Internată în mod urgent. Transportată pe brancardă de la centrul ,,Magnific” unde s-a adresat de sinestătător pentru investigare (scanarea dublă a venelor membrelor inferioare) unde s-a depistat: Tromboza v.v profunde a membrului inferior drept cu formare a trombului proximal flotant la nivel iliofemural.

3.Obiectiv: atitudine bolnavei pasivă, tegumentele roz-pale curate, afebrile t -36,6gr C. Glandele mamare moi.Abdomenul ovoid mărit în dimensiuni pe contul uterului gravid, palpator uterul în tonus moderat sporit, corespunde termenului de gestaţie. Mişcările feţilor le percepe bine. Bătăile cordului fetal la ambii feţi clare, ritmice, sonore.

Membrul inferior drept mărit în volum, edemat, pielea este lucioasă , în tensiune netedă, caldă, hipoestezică. Diametrul membrului inferior drept la nivelul femurului-57 cm, gamba dr.-35 cm. Stângul la nivelul femurului – 54 cm, gamba - 33 cm.

Cardio - Respirator compensată. T.A. 120/60 mmHg, FCC 78 b/m. FR 17 r/m.Semnul de tapotament lombar – negativ.4.Evoluţia bolii: a fost internată in secţia reanimare obstetricală pentru supraveghere şi

monitorizare, s-a iniţiat următorul tratament: - repaus strict la pat - bandaj elastic la ambele membre inferioare- membrul inferior drept ridicat la 400

- supravegherea strictă o stării intrauterine a feţilor (cardiomonitorizare)- iniţiat tratament antibacterian, antiagregant, reologic, anticoagulant cu HMM (s/c Clexan

0,4ml-2 ori/24h) A doua zi starea cu evoluţie negativă în dinamică: pe fondal de tratament intensiv, pacienta,

acuză apariţia durerilor în regiunea inghinală dreaptă, dureri în regiunea lombară şi intensificarea durerilor în regiunea piciorului drept cu preponderenţă pe suprafaţa internă. La examenul obiectiv se denotă progresarea edemului până la nivelul plicii inghinale cu implicarea organelor genitale externe. Diametrul membrului inferior drept la nivelul femurului-60 cm, gamba dr.-38 cm. Stângul la nivelul femurului – 54 cm, gamba - 33 cm.

Luând în consideraţie cele relatate mai sus, s-a luat decizia de a declanşa travaliul prin operaţie cezariană sub protecţia anesteziei generale (A.G.) i/v cu suport ventilator mecanic.

5.Date de laborator şi instrumentale:-ECG: Ritm sinusal, FCC 60 b/min. Axa electrică a cordului- verticală. Dereglări a proceselor de repolarizare în regiunea antero-sepală.- Scanarea dublă a venelor membrelor inferioare: piciorul drept - vena femurală comună, vena femurală profundă, vena femurală superficială, vena poplitee, v.v. tibiale – ocluzionate pe tot traiectul cu mase trombotice hipoecogene. La trecerea venei femurale comune în vena iliacă externă se semnalează prezenţa unui tromb flotant.

Piciorul stâng fără patologie. Lumenul venelor pe tot traiectul liber. Aparatul valvular intact. Circulaţia sângelui monofazică sincronizată cu actul de respiraţie.

2

FIȘA INVESTIGAȚIILOR DE LABORATORData, ora

Denumirea analizelor28/11

60029/11

600 1800 2000 30/11600 1200 1800 1/12

600 1700 2/12600

3/12600

4/12666

5/12600

6/12600

7/12600

8/12600

Ana

liza

gene

rală

a sî

ngel

ui

Hemoglobină 122 142 132 87 109 109 101 101 102 92 97 92 111Eritrocite 4,0 4,5 4,4 3,0 3,7 3,7 3,3 3,3 3,2 3,2 3,2 3,0 3,6Hemotrocite 0,38 0,43 0,41 0,27 0,34 0,35 0,32 0,31 0,30 0,30 0,30 0,27 0.34Trombocite 280 265 270 220 200 210Leucocite 5,6 6,7 7,0 6,0 11,3 14,0 10,7 8,4 10,o 7,0 7,9 6,0 6,9

Leucoformula

mielocitemetamielocitenesegmentate 6 3 4 8 2 15 10 9 8 6 4 9segmentate 65 67 74 84 57 67 70 70 70 74 64 69eozinofile 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1limfocite 25 27 16 6 12 20 15 14 20 17 20 19monocite 3 3 6 2 11 8 5 6 2 3 4 2

VSH 38 45 30 32 30 28 25 20 20 18 20 48Timp de coagulare

- Început 320 330 335 440 340 320 330 330 315 300 320 300 300 350

- sfîrșit 400 405 410 520 400 400 405 345 340 340 340 335 330 420

Bio

chim

ia

Proteina totală 54 57 60,3 59,1 49,6 52 52 50 56 60 65

Bilir

ubin

total 10,7 12,7 7,6 6,7 11,4 8,5 10,7 6,0 14 9,6 12direct - - - - - - - - - - -

indirect 10,7 12,7 7,6 6,7 11,4 8,5 10,7 6,0 14 9,6 12Urea 5,9 5,0 5,8 3,4 3,4 4,2 4,9 4,6 4,0 4,0 3,4Glucoza 5,0 6,0 6,0 5,8 5,4ASAT 0,49 0,55 1,66 0,76 0,61 0,50 0,55 0,44 0,40 0,40 0,40ALAT 1,2 1,2 2,3 1,47 1,2 1,2 1,22 0,99 0,56 0,60 0,55Creatinină 1,0 0,9 0,8 0,8 0,8α-amilaza în sînge 24 18Ca 2,3 2,3 2,2Cl 95 100

Coa

gul

ogra

m

Test de protrombină 100 80 88 78 100 90 96 95 100 100 95 85 90 94 80 88Fibrinogen 5,5 3,5 2,2 2,0 2,7 2,0 3,5 5,7 3,7 3,7 3,9 3,7 4,4 4,7 2,4 3,9TAR 62 63 61 54 67 64 65 64 62Test cu etanol neg neg neg neg neg neg neg neg neg

Data, oraDenumirea analizelor

28/11600

29/11600

1800 30/12600

1800 1/12600

Ana

liza

gene

rală

a u

rine

i

Culoarea galben gal.închis gal.închis galb galb galbTransparența trans trans tulb tulb trans transDensitatea relativă 1008 1017 1021 1032 1025 1023Reacția acidă acidă acidă acidă acidă acidăProteină g/l neg 0,033 urme neg urme 0,033Glucoza mmol/l neg negCorpi cetonici +++

Mic

rosc

opia

sedi

men

tulu

i

1-2 unic-plat-de tranziție-renalLeucocite 1-2 7-8 12-15 6-8 4-6Eritrocite 5-6 15-20 5-6 2-3 2-4 6-8-neschimbate-schimbateCilindri:-hialini-granuloși-leucocitetari-eritrocitariMucozitate + +SăruriBacterii

6.Protocolul operaţiilor:-Intervenţia obstetricienilor: În condiţii aseptice, sub anestezie generală i/v cu suport

ventilator, cavitatea abdominală a fost deschisă în plan anatomic prin incizie mediană inferioară. Cavitatea uterină s-a deschis în segmentul inferior prin incizie semilunară. Punga amniotică s-a incizat, s-au scurs apele fetale ale primului făt de culoare verzuie. Prezentaţie craniană, sa extras I făt de căpşor. Ulterior după spargerea pungii amniotice a celui de al doilea făt (apele amniotice verzi, cantitate moderată), s-a constatat prezentarea craniană, fără dificultăţi tehnice s-a extras al doilea făt.Ambele placente au fost decolate, introdus oxitocină i/miometral. Uterul suturat cu fir continuu de chetgut, fără endometriu. Peritonizare cu plică vezico-uterină.

3

-Intervenţia angiochirurgilor:Mobilizarea venei iliace dextra extraperitoneal. La inspecţie se constată tromboză până la nivelul treimii medii a venei iliace externe. S-a legaturat v. iliacă externă la nivelul confluenţei cu v. iliacă internă. Suturare retroperitonială.

1.vena cavă inferioară 2.vena iliacă comună 3.vena iliacă internă 4.vena iliacă externă 5.vena femurală comună 6.vena femurală profundă 7.vena femurală superficială 8.vena poplitee 9.v.v. tibiale 9. ligamentul inghinal 10.legatura venei iliace externe

Controlul hemostazei, toaleta cavităţii abdominale. Cavitatea abdominală închisă în plan anatomic pe straturi .Aplicat pansament aseptic.În rect introduse tab. Citotec 200 micrograme N 2.Hemoragie totală – 1600 ml.

7.Protocolul anesteziei:S-a efectuat A.G. i/v policomponentă ( fentanil, recofol, calipsol, diazepam ) cu suport ventilator mecanic cu O2, mioplegie cu nedepolarizante ( arduan ). Anestazia a decurs fără complicaţii. Hemodinamic stabilă la valorile T.A.: 138/80-120/85 mmHg, alura ventriculară 80-88 b/min, ritmic. Luând în vedere volumul hemoragiei intraoperatorii s-a luat decizia de a transfuza PPC şi ME. Perfuzie totală - 3600 ml dintre care: transfuzie 1100ml PPC, M.E. 500ml., Ringher lactat 1000ml., NaCl 0,9%-500ml., Glucoză 5%-500ml.

Discuţii: Pe parcursul evoluţiei sarcinii mai ales în trimestrul trei au loc modificări funcţionale esenţiale în sistemul de hemostază în direcţia încetinirii fluxului sanguin în venele membrelor inferioare, care sunt îndeosebi evidente în cazurile evaluării patologice ale sarcinii; Procesul de tromboformare este cu mult mai frecvent în sarcinile cu complicaţii (gestoze, vârstă înaintată, patologii cardio-vasculare, hormonopatii, obezitate, afecţiuni purulento-septice, tromboflebite, etc.). Naşterile finisate prin intervenţii chirurgicale (operaţia cezariană) măresc riscul formării trombilor de 10-15 ori în comparaţie cu naşterile per vias naturale (I.Banar, 1981; R.Hugo, 1984).

Alegerea metodei de anestezie se determină în dependenţă de durata operaţiei, caracterul patologiei concomitente, reacţia pacientului la metoda concretă de anestezie, poziţia pe masa de operaţie, dotările tehnice şi medicamentoase, tradiţia şi calificarea medicului anestezist.

Un scop prioritar este protecţia pacientului de complicaţiile ce pot surveni intra şi post operator, cât şi protecţia faţă de stresul chirurgical.

Tromboza venoasă este un proces dinamic. Apariţia ei într-un segment venos duce la evoluţie rapidă atât în partea procsimală cât şi distală, în dependenţă de starea segmentului venos, factorii declanşatori, reactivitatea organismului.

Evoluţia tombului poare avea câteva direcţii: -liza spontană a trombusului format

4

-progresarea procesului de tromboformare în ambele direcţii-ruperea trombusului sau a unei porţiuni cu migrarea lui prin torentul sanguin ce se soldează în final cu trombembolie-organizarea maselor trombotice cu recanalizarea venei afectate, care poate fi totală sau parţială-recidivă de trombogeneză în locul primar sau în altă regiune.

Schimbările apărute în intima peretelui venei, induc o recidivă de trombogeneză de 68-100%.Scopul suprem în tratamentul trombozelor venoase este prevenirea celei mai majore complicaţii Embolia arterei pulmonare.Apariţia trombilor flotanţi sunt indicaţii directe la tratamen chirurgical. Graviditatea este criteriulcând suportul anestezic şi metoda chirurgicală de tratament trebue aleasă cea mai miniinvazivă si protectoare atît pentru făt cât şi pentru mamă.

5