EXPLORAREA SISTEMULUI NERVOS CENTRAL ŞI PERIFERIC

Examenele care permit explorarea sistemului nervos central sunt:  CT, RMN, înregistrarea potenţialelor evocate (metodă de studiere a activităţii electrice a căilor nervoase ale auzului, văzului şi ale sensibilităţii corporale), electroencefalografia şi analiza lichidului cefalorahidian recoltat prin puncţie lombară. Sistemul nervos periferic este explorat în mod deosebit prin electromiografie.

Leziunile sistemului nervos central au la bază diferite cauze:

- compresia creierului sau a măduvei spinării de către un hematom, de o tumoră, de un edem cerebral;

- distrugerea creierului sau a măduvei spinării printr-un traumatism, printr-o infecţie (meningită, encefalită), printr-o intoxicaţie sau printr-o insuficienţă a vascularizării (arterită cerebrală);

- excitaţia anormală a unor zone ale cortexului (epilepsie);

- degenerescenţă neuronilor: scleroza în plăci, boala lui Parkinson, boala lui Alzheimer.

Leziunile sistemului nervos periferic sunt mononeuropatiile (afectarea a unui singur nerv), polineuropatiile (atingere a mai multor nervi).  

· mononeuropatiile sunt cauzate de secţionarea unui nerv, de compresia uneia din rădăcinile sale (sciatică prin hernie discală) sau de o infecţie (zona zoster).

· polineuropatiile pot fi de origine virală, imunologică (poliradiculonevrită), toxică (ex. alcoolism) sau pot fi datorate unui deficit de vitamine

· când sunt afectaţi succesiv mai mulţi nervi  vorbim de o multinevrită  ce poate fi cauzată de traumatisme sau  boli precum: diabetul zaharat, difteria sau lupusul eritematos diseminat

ELECTROENCEFALOGRAMA

Tehnica electrofiziologică prin care se înregistrează activitatea electrică de la nivelul structurilor cerebrale prin montarea electrozilor la nivelul scalpului, pe o durată scurtă de timp, aproximativ 20–40 minute.

Sursa de bază a activităţii cerebrale este NEURONUL.

· Activitatea măsurată prin EEG = potenţialele electrice create de curenţii post-sinaptici.

· O înregistrare EEG de rutină, implică utilizarea a 25 electrozi.

EEG este însumarea activităţii sincrone a mii/milioane de neuroni care au orientare spaţială similară, perpendiculara pe scalp; curenţii care sunt tangenţiali la scalp nu sunt culeşi de EEG.

· Utilitatea diagnostică principală - epilepsie (testarea efectelor medicamentelor antiepileptice; monitorizare dezvoltare cerebrală; investigare somn – somn şi boli asociate).

· Monitorizare stare de alertă, comă şi apariţia morţii cerebrale;

· Localizarea unor leziuni cerebrale ca: tumori cerebrale, AVC, ischemie cerebrală, traumatisme;

· Controlul anesteziei

Tehnici derivate ale EEG = potenţiale evocate (PE) – activitate EEG medie pe o durată de timp după un stimul (vizual, somatosensorial, acustic).

Ritmurile de bază înregistrate la nivel cerebral sunt împărţite pe baza frecvenţei în 4 tipuri; amplitudinea variază cu fiecare tip şi dispunerea undelor este în fusuri ce se succed ritmic.

Ritm alfa:aspect sinusoidal sub formă de fusuri

· 7,5 – 13 Hz

· Amplitudine 30-100 (V

· Este mai evident în regiunile posterioare-occipital, parietal şi temporal posterior, bilateral

· Condiţii: ochi închişi şi relaxare

· Ritm major la adulţi în stare de veghe; scad în amplitudine sau se blochează la stimulare vizuală sau concentrare mentală

Ritm beta:

· 14-30 Hz ( >14 Hz)

· Amplitudine 5-30 (V

· Este mai evident în regiunile frontale (fronto-rolandice)

· Condiţii: activitate mentală (ex. calcul, gândire, ochi deschişi), blocat de stimuli proprioceptivi şi tactili

· Ritm al activităţii rapide

Ritm theta:

· 3,5 – 7 Hz

· Amplitudinea 30-70 (V

· Activitate lentă

· Distribuţie generalizată

· Normal: la copii sub 13 ani şi la adulţi în somn stadiul 2, ritmul de bază al copilului între 2-5 ani

· Patologic: apare focal în leziuni subcorticale si difuz în leziuni profunde pe linia mediană, leziuni difuze corticale sau encefalopatii metabolice

Ritm delta:

· Sub 3 Hz

· Amplitudine variabilă între 40-100 (V

· Normal şi dominant în stadiile 3 şi 4 de somn

· După vârsta de 1 an (2-3 ani) în stare de veghe

· Patologic: focal în leziuni subcorticale şi difuz în leziuni profunde pe linia mediană, leziuni difuze corticale sau encefalopatii metabolice

Din punct de vedere morfologic s-au descris următoarele anomalii pe traseul EEG:

Anomalii de tip paroxistic – tip iritativ

- vârful: undă rapidă, 1/12 sec; poate apare în epilepsie (specific),traumatisme, inflamaţii, afecţiuni toxice cerebrale

- unda ascuţită sau vârful lent: undă rapidă1/12sec.; are aceeaşi semnificatie ca vârful

- complex vîrf-undă: reprezintă asocierea dintre un vârf şi o undă lentă; are frecvenţa de 3 cicli/s şi se înregistrează simetric, bilareral sincron în epilepsia de tip absenţă

- complex polivârf-undă: format din mai multe vârfuri rapide, urmate de o undă lentă; apare în epilepsia mioclonică

Epilepsia este o dereglare a sistemului nervos care produce descărcări bruşte şi intense de activitate electrică în creier şi se manifestă clinic prin convulsii care afectează controlul mişcării, al vorbirii, al vederii sau chiar al stării de conştienţă.

a. EPILEPSIA GRAND MAL - crize convulsive tonico-clonice generalizate

b. EPILEPSIA PETIT MAL - descărcări generalizate, ritmice, sincrone, cu debut şi sfârşit brusc; se întâlneşte la copii şi adolescenţi

Anomalii neparoxistice

1.Anomalii neparoxistice generalizate:

-silenţiu electric generalizat - linie izoelectrică (come avansate)

-traseu rapid hipovoltat (leziuni cerebrale difuze pe fond aterosclerotic)

-traseu lent hipervoltat - delta mono sau polimorfe (meningite, encefalopatii)

2. Anomalii neparoxistice localizate:

- activare rapidă localizată - în faza precoce a hipoxiilor cerebrale: AVC, traumatisme

- activare lentă focalizată - proces lezional localizat (infarct cerebral)

EXAMENUL ELECTROMIOGRAFIC

Electromiograma (EEG) este o tehnică de explorare a unităţii motorii cu înregistrarea activităţii electrice spontane sau în timpul contracţiei gradate la nivelul muşchilor.

Captarea acestor biocurenţi se face cu ajutorul unor electrozi de suprafaţă sau de profunzime (ace).

Activitatea spontană fiziologică care apare la inserţia acului se caracterizează prin descărcări de scurtă durată ale potenţialelor.

Spontan poate să apară o activitate patologică:

-   potenţiale de fibrilaţie (bifazice, durata 0,5-2 ms, persistente) caracteristice denervării fibrei musculare;

-   tetania este caracterizată de o activitate neuromusculară cu repetarea la acelaşi interval (4-12 ms) de - dublete, triplete sau multiplete de potenţiale musculare.

Activitatea EMG în timpul contracţiei fiziologice se caracterizează printr-un traseu simplu la începutul contracţiei. Pe măsură ce contracţia creşte, apare o însumare a potenţialelor, cu un traseu de interferenţă.

În explorarea contracţiei musculare gradate pot să apară elemente patologice:

-   în leziunea nervului periferic apare o scădere în amplitudine a potenţialelor musculare individuale, cu o creştere a duratei; se pierde interferenţa la contracţia maximă.

-   în leziunea fibrei musculare apare o scădere a duratei potenţialelor musculare, cu instalarea rapidă a interferenţei, încă de la începutul contracţiei.

Stimulodetecţia este metoda prin care se poate măsura viteza de conducere în fibrele motorii şi senzitive ce se calculează prin stimularea în două puncte ale nervului periferic. Viteza de conducere normală este de peste 45 m/s; ea scade mult în leziunile nervului periferic.

EXAMENUL BIOCHIMIC AL LICHIDULUI CEFALORAHIDIAN

Lichidul cefalo-rahidian (LCR) este un produs de secreţie al plexurilor coroide. El este conţinut în două compartimente, care comunică între ele: central (ventriculi) şi periferic (spaţiul subarahnoidian).

Volumul LCR este de 100-150 ml; în mod normal se formează 0,3 mlLCR/min, astfel LCR se schimbă de 3-4 ori pe zi.

Aspectul normal este clar, incolor. Patologic, LCR poate fi hemoragic (AVC), xantocrom (meningită tbc), opalescent sau tulbure (meningită virotică, bacteriană).

Presiune - se măsoară cu manometrul Claude şi variază în funcţie de poziţia bolnavului (în poziţie culcată adulţi: 7-16 cm apă; în poziţie şezândă adulţi: 30-45 cm apă lombar).

Examenul citologic: neutrofile, limfocite, eozinofile, hematii (cresc în afecţiuni inflamatorii, parazitare, hemoragii).

Compoziţia biochimică:

- proteine: determinarea calitativă detectează numai creşterea de ansamblu aglobulinelor (reacţia Pandy); creşterea proteinorahiei apare în poli-radiculonevrite, compresiuni medulare, tumori etc.

- glucoza: normal este aproximativ jumătate din valoarea glicemiei: 45-75 mg%;scăderea apare în unele meningite (purulente, TBC etc.).

- cloruri: normal: 700-750 mg%; scăderea apare în special în meningita TBC.

https://www.slideshare.net/zionpattres/lumbar-puncture-69241239

EXPLORĂRI IMAGISTICE

Tomografie computerizată

În această procedură, radiația X convențională este atenuată, deoarece trece succesiv prin craniu, lichidul cefalorahidian (CSF), substanţa albă, respectiv gri și vasele de sânge. Se măsoară intensitatea radiației emise în raport cu radiația absorbită, datele sunt integrate, iar imaginile sunt reconstruite de un calculator (Fig. 6). Densitățile diferite ale osului, ale LCR, ale sângelui și ale substanţei gri și albe se disting în imaginea rezultată. Un CT cranian poate pune în evidenţă hemoragie (Fig. 7), edem cerebral, abces, tumori, de asemenea, oferă informaţii despre dimensiunea și poziția precisă a ventriculelor și a liniei mediene. CT-ul este de asemenea util în imagistica părților corpului care înconjoară nervii periferici și plexurile nervoase, demonstrând astfel prezenţa unor tumori, leziuni inflamatorii și hematoame care afectează acești nervi. În imagistica cerebrală, CT-ul are o serie de avantaje față de RMN, cel mai important fiind siguranța, atunci când pacientul prezintă resturi metalice în organism și oferă imagini clare atunci când exista o sângerare acută.

Imagistica prin rezonanță magnetică

Imagistica prin rezonanță magnetică (RMN), oferă imagini ale creierului în orice plan, dar are avantaje deosebite față de CT în ceea ce privește utilizarea energiei non-ionizantă și furnizarea imaginilor cu rezoluție crescută și un contrast îmbunătățit între diferite structuri ale sistemului nervos. RMN-ul este procedura preferată pentru vizualizarea celor mai multe leziuni neurologice.Examinarea RMN se realizează prin plasarea pacientului într-un câmp magnetic puternic, determinând alinierea cu orientarea longitudinală a câmpului magnetic a unor izotopi endogeni (atomi) din interiorul țesuturilor și a LCR. Aplicarea unui puls de radiofrecvență (RF) de scurtă durată (câțiva milisecunde) în interiorul câmpului schimbă axul de aliniere a atomilor de la planul longitudinal la cel transversal. Când pulsul RF este oprit, atomii revin la alinierea inițială. Energia RF care a fost absorbită și apoi emisă produce un semnal magnetic detectat de bobinele receptoare..

Secvențe RMN

T1 și T2 se referă la constantele de timp de la relaxarea protonică, acestea putând fi modificate pentru a evidenția anumite trăsături ale structurii țesutului. În imaginile ponderate în T1, LCR este întunecat, iar substanța cenușie este hipointensă față de substanța albă. În imaginile ponderate în T2 LCR este strălucitor, iar substanța cenușie este hiperintensă comparativ cu substanța albă. Imaginile ponderate T2 evidențiază modificări ale substanței albe, cum ar fi infarctul, demielinizarea și edemul.Secvența FLAIR (fluid-attenuated inversion recovery, Fig. 8) este o secvență ponderată T2 care oferă un semnal ridicat pentru leziunile parenchimale și un semnal scăzut pentru lichide, respectiv pentru LCR.

Imagistica de difuzie (diffusion-weighted imaging, DWI), este o metodă care măsoară difuzia liberă a moleculelor de apă din țesuturi. In AVC ischemic, compromiterea pompei de sodiu-potasiu ATP-ază duce la balonizarea celulară și la reduecerea spatiului intracelular, limitând astfel mișcarea liberă a apei și producând hiperintensitate la DWI, permite astfel detectarea accidentului ischemic în faze timpurii (în general, în decurs de 2 ore sau mai puțin de la debut); este, de asemenea, deosebit de util în distingerea între metastazele cerebrale și abcese. Imagistica complementară bazată pe perfuzie (perfusion-weighted imaging, PWI) poate fi utilizată pentru a detecta zonele care nu au un flux sanguin.

Principalele pericole în utilizarea RMN sunt efectul de cuplu metalic, dislocarea sau încălzirea clipurilor metalice de la nivelul vaselor de sânge, dispozitive dentare și a altor obiecte feromagnetice și fragmente mici de metal din orbită, adesea dobândite neobservat de operatorii de utilaje care prelucrează diferite metale prin așchiere.

Magnetic Resonance and Computed Tomographic Angiography

Angiografia CT și angiografia MR sunt tehnici neinvazive utile pentru vizualizarea principalelor artere intracraniene și a carotideșpr, care care pot detecta în mod eficient leziunile vasculare intracraniene și stenoza arterelor carotide extracraniene. Acestea se apropie dar nu au ajuns încă la rezoluția radiologică a angiografiei invazive pentru vasele distale și pentru detaliile fine ale leziunilor ocluzive, însă sunt foarte utile pentru măsurarea permeabilității vaselor mari. Vizualizarea venelor cerebrale este, de asemenea, posibilă. Spre deosebire de angiografia MR, tehnica CT necesită injectarea substanșei de contrast, pe bază de iod, intravenos, dar are marele avantaj de a vizualiza vasele de sânge și anomaliile lor în raport cu creierul și osul adiacent.

Angiografia

Angiografia (Figure 12) este o tehnică relativ sigură și o metodă extrem de valoroasă pentru diagnosticarea anevrismelor, malformațiilor vasculare, arterelor și venelor îngustate sau ocluzionate și a disecțiilor arteriale. Noi proceduri endovasculare pentru tratarea anevrismelor, malformațiilor arteriovenoase și a tumorilor vasculare necesită utilizarea angiografiei convenționale.

Tomografia cu emisie de pozitroni (PET)

Această tehnică, cunoscută în mod obișnuit ca PET, măsoară concentrația cerebrală regională a markerilor radioactivi administrați sistemic. Concentrația markerilor în diferite părți ale creierului este determinată neinvaziv de către detectoare în afara corpului, iar imaginile tomografice sunt construite prin tehnici similare celor utilizate în CT și RMN.Modelele locale de flux sanguin cerebral, consumul de oxigen și utilizarea glucozei pot fi măsurate prin scanarea PET și procedura s-a dovedit a fi valoroasă în clasificarea tumorilor cerebrale primare, distingerea țesutului tumoral de necroza postiradiere, localizarea focarelor epileptice și diferențierea tipurilor de boli degenerative.

ANALIZE DE LABORATOR

Testele de laborator solicitate pentru a evalua un pacient cu suspiciune de AVC sau pentru a-l exclude, sunt:

- Hemoleucogramă completă

- Timpul de protrombină (PT) și INR

- Timp de tromboplastină parţială activat (aPTT)

- Glicemia

- Electroliții serici

- Profilul lipidic: colesterol, HDL și LDL

ALTE EXAMINĂRI

ECG: poate ajuta la detectarea problemelor inimii care ar fi condus la un accident vascular cerebral. De exemplu, poate stabili diagnosticul de fibrilației atrială, care poate duce la instalarea unui AVC ischemic prin mecanism cardioembolic.

Ecocardiografia: poate detecta trombi la nivelul cordului stâng sau diferite afecțiuni ale aortei.

AVC hemoragic

CT de craniu nativ

RMN în secvența DWI

Angiografia RMN

Angiografia CT

Brain PET

Brain angiography

8