PropunerePropunere dede managementmanagement a a pacientuluipacientului cucu traumatismtraumatism cranio-cerebral în prespital şi cranio-cerebral în prespital şi în UPUîn UPU

Cosmin Muntean, Alina PetricaCosmin Muntean, Alina Petrica

U.P.U. Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Timisoara

INTRODUCEREINTRODUCERE

Principala cauză de deces la tineri Impune participarea integrată a tuturor

sistemelor de urgenţă Orice TCC poate fi potenţial caz medico-

legal TCC poate fi singular sau în asociere cu

alte traume Poate avea cauze directe sau secundare

Tipuri de leziuni cerebraleTipuri de leziuni cerebrale

A. Patogenice

1. Leziuni primare

2. Leziuni secundare

B. Anatomice

Intracerebrale

Sistemice

CONTUZIA CONTUZIA CEREBRALĂCEREBRALĂ

Leziuni primareLeziuni primare

• Focale• Difuze• Mixte

Leziuni secundareLeziuni secundare1. Intracerebrale

a. Creşterea presiunii intracraniene Leziuni de masă Hemoragie Edem hidrocefalie

b. Vasospasm Hemoragie subarahnoidiană

c. Convulsii Leziune corticală

d. Infecţii Fractură de bază de craniu Fracturi cu înfundare

Leziuni secundareLeziuni secundare

2. sistemicea. Hipoxemie

Hipoventilaţie Traumatism toracic Pneumonie, aspiraţie Anemie

b. Hipotensiune Hipovolemie Insuficienţă cardiacă Sepsis Leziune medulară

c. Hipercapnie Insuficienţă respiratorie

d. Hipocapnie hiperventilaţie

e. Hipertermie Hipermetabolism Stres Infecţii

f. Hiperglicemie Hipotermia i.v. cu glucoză stres

g. Hipoglicemie Aport inadecvat

h. Hiponatremie Aport inadecvat Pierderi excesive

B. Leziuni anatomiceB. Leziuni anatomice

Fracturi craniu Hematom intraparenchimatos Hematom subdural Hematom extradural Hemoragie subarahnoidiană

Presiunea intracranianăPresiunea intracraniană Valori normale: 0 - 10 mm Hg Semne clinice care ridică suspiciunea creşterii presiunii

intracraniene Dilatare pupilară uni/bilaterală Reactivitate pupilară asimetrică (>1mm) Postura: flexie/extensie Semne focale de lateralizare Deteriorare neurologică

Agitaţie sau comportament anormal Scăderea susţinută a nivelului de conştienţă Semne sau simptome neurologice noi (asimetrie de mişcare)

Modificarea semnelor vitale: bradicardie, hipertensiune Cefalee, vărsături Scăderea GCS cu 2 sau mai multe puncte la un pacient cu

GCS iniţial sub 9

Monitorizarea presiunii Monitorizarea presiunii intracranieneintracraniene

Se va face doar în spital în secţia de NCH sau TI

Criterii de monitorizare a presiunii intracraniene1. TCC severe (CGS = 3-8)

CT anormal CT normal: vârsta > 40 ani, TA < 90 mmHg, flexie/extensie CT normal

2. TCC moderate (GCS = 9-12) Pacient sedat/anesteziat CT anormal

Se va face prin cateterizarea ventriculului lateral = ventriculostomie (permite şi drenajul LCR)

Scor Glasgow adultScor Glasgow adult

A. Deschiderea ochilor1. Nu deschide ochii2. Deschide ochii la durere3. Deschide ochii la cerere4. Deschide ochii spontan

B. Răspuns verbal1. Fără răspuns2. Zgomote 3. Cuvinte4. Confuz5. Orientat

C. Răspuns motor1. Absent2. Extensie la durere3. Flexie la durere4. Nespecific la durere5. Localizează la durere6. La comandă

Scor Glasgow pediatricScor Glasgow pediatricA. Deschiderea ochilor

1. Nu deschide ochii2. Deschide ochii la durere3. Deschide ochii la comandă verbală4. Deschide ochii spontan

B. Răspuns verbal1. Fără răspuns2. Ocazional suspine sau mormăieli3. Plânge inadecvat4. Abilităţi mai scăzute decât cele obişnuite şi/sau plâns iritat spontan5. Alert, gângureşte, emite cuvinte sau propoziţii conforme cu abilităţile

C. Răspuns motor1. Absent2. Extensie la durere3. Flexie la durere4. Nespecific la durere5. Localizează la durere6. La comandă

Răspuns motor: alternativă grimasă 1. Fără răspuns la durere2. Grimasă moderată la durere3. Grimasă viguroasă la durere4. Răspuns doar la stimuli tactili5. Activitate motorie/facială spontană normală

Clasificarea traumatismelor Clasificarea traumatismelor cranio-cerebralecranio-cerebrale

Traumatisme cranio-cerebrale minore (GCS 14-15)

Corespund unei leziuni cerebrale uşoare Cazurile cu fistule LCR, fractură cu înfundare, cu

deficite neurologice focale nu intră în această categorie

Traumatisme cranio-cerebrale moderate (GCS 9-13)

Starea lor se deteriorează rapid Leziuni care pot fi tratate

Traumatisme cranio-cerebrale severe (GCS≤8)

TraumatismeTraumatisme cranio-cerebrale cranio-cerebrale minoreminore

1. Grad 0 Fără pierdere de conştienţă Durere la locul traumatismului Pacienţi cu risc

Vârsta > 60 ani Droguri Alcoolism Coagulopatii, terapie anticoagulantă Intervenţie neuro-chirurgicală în antecedente Epilepsie

2. Grad 1 Pierdere de conştienţă, amnezie retrogradă, cefalee,

vărsături

3. Grad 2 Pacienţi cu GCS 14 (min 30 min), somnolenţi, confuzi, fără

semne neurologice focale

Situaţia la locul traumeiSituaţia la locul traumei

A. Rolul dispeceratului (112)1. Tipul accidentului2. Mecanismul producerii3. Numărul victimelor4. Coordonarea echipajelor de ambulanţă,

descarcerare, poliţieB. Rolul sistemelor de prim-ajutor

1. Stabilirea unui coordonator în cazul accidentelor cu multiple victime

2. Implementarea scorurilor de triaj3. Stabilirea priorităţilor:

Distribuirea echipajelor de ambulanţă Feed-back din partea echipajelor de ambulanţă Stabilirea ordinii plecării ambulanţelor şi direcţia lor

Managementul TCC minore grad 0Managementul TCC minore grad 0

Prespital Prespital

Evaluare ABCDEEvaluare ABCDE

UPUUPU

Domiciliu cu instrucţiuniDomiciliu cu instrucţiuni

Leziune coloană cervicală?

Managementul TCC minore gr.0 Managementul TCC minore gr.0 cu risccu risc

Prespital Prespital

ABCDEABCDE

UPUUPU

CTCT Leziune cervicală ?Leziune cervicală ?

Fără lez. intracranianăFără lez. intracraniană Cu lez. intracranianăCu lez. intracraniană

Internare 24 oreInternare 24 ore

Domiciliu cu recomandăriDomiciliu cu recomandări

Internare NCHInternare NCH

Managementul TCC minore gr.1Managementul TCC minore gr.1

Prespital Prespital

ABCDEABCDE

UPU UPU

Internare NCHInternare NCH

Rgrafie craniuRgrafie craniu++leziune col. cervicalăleziune col. cervicală??

CT în 6 ore sau CT în 6 ore sau imediat (fractură)imediat (fractură)

Fractură -Fractură -Lez. intracraniană -Lez. intracraniană -

Fractură +Fractură +Lez. intracraniană -Lez. intracraniană -

Lez. intracraniană+Lez. intracraniană+

Spitalizare 24 hSpitalizare 24 h Spitalizare 24 hSpitalizare 24 h Spitalizare Spitalizare

Managementul TCC minore gr.2Managementul TCC minore gr.2

PrespitalPrespital

ABCDEABCDE

UPUUPU

InternareInternare

CTCT

Leziuni -Leziuni - Leziuni +Leziuni +

Spitalizare Spitalizare până la recuperarepână la recuperare SpitalizareSpitalizare

Leziune cervicală?

TCC minor (GCS =15) cu risc de TCC minor (GCS =15) cu risc de fractură sau leziune intracranianăfractură sau leziune intracraniană

Prespital Prespital

ABCDEABCDE

UPUUPU

Factori de riscFactori de risc

Rg craniu + col cervic.Rg craniu + col cervic.

Domiciliu cuDomiciliu curecomandărirecomandări

nu

da

Fractură Fractură

Observaţie 4 hObservaţie 4 h

Îmbunătăţire Îmbunătăţire

Continuă observaţiaContinuă observaţia

Domiciliu Domiciliu cu recomandăricu recomandări

nu

da

INT.INT.CTCTda

nu

Managementul TCC medii Managementul TCC medii (GCS=9-13) în prespital(GCS=9-13) în prespital1. Evaluare primară: ABCDE

Colier cervical Tratamentul leziunilor asociate (prevenirea leziunilor

secundare) IOT (RSI) în caz de oxigenare şi ventilaţie ineficientă +

ventilaţie asistată

2. Evaluarea secundară Mecanism producere Evaluare neurologică Factori de risc

3. Manevre medicale Linii i.v.: ser fiziologic Pansament compresiv Analgezie

Managementul TCC medii Managementul TCC medii (GCS=9-13) în UPU(GCS=9-13) în UPU1. Reevaluare primară: ABCDE

IOT (RSI) în caz de oxigenare şi ventilaţie ineficientă + ventilaţie asistată Tratamentul leziunilor asociate (pentru prevenirea lez. secundare)

2. Reevaluare secundară Mecanism producere Evaluare neurologică periodică (observarea semnelor de deteriorare

neurologică cu suspiciune de HIC) Factori de risc Evaluare NCH

3. Manevre medicale Linii i.v.: ser fiziologic, ± Manitol Sutura plăgilor Profilaxia antitetanică Otoscopie Pansament compresiv Sondă nazo-gastrică Sondă vezicală Prevenirea hipotermiei Analgezie

4. Biologic Grup sanguin, Rh HLG Gaze sanguine, acid lactic, baze exces Ionogramă serică şi urinară Glucoza Teste coagulare AST, ALT, CK, LDH, CK-MB

5. Monitorizare continuăA. INVAZIVĂ

TA medie Presiunea venoasă centrală

B. NEINVAZIVĂ EKG/EKS FC/TA Pulsoximetrie Capnografie (EtCO2) Diureză Temperatură centrală/periferică Statusul mental (GCS)

6. Obiectivele tratamentului TAM > 80-90 mm Hg SpO2 > 90% ICP < 20 mmHg (15 mmHg) CPP > 70 mmHg PaCO2 = 35 ± 2 mmHg Ht = 30-33% PVC = 8-14 mmHg Eutermie/hipotermie uşoară

7. Efectuarea investigaţiilor imagistice CT nativ (inclusiv coloană cervicală în cazul suspiciunii unei leziuni

de coloană) Rgrafie coloană cervicală (3 planuri)

8. Internare în NCH sau TI

Managementul TCC sever Managementul TCC sever (GCS=3-8) în prespital(GCS=3-8) în prespital

1. Evaluare primară: ABCDE Colier cervical IOT precoce (RSI) Tratarea leziunilor asociate cu risc vital

2. Evaluarea secundară Evaluare neurologică secundară Tratarea leziunilor asociate

3. Reechilibrare volemică

4. Transport rapid către un centru de traumă

Managementul TCC severe Managementul TCC severe (GCS=3-8) în UPU(GCS=3-8) în UPU1. Reevaluare primară: ABCDE

IOT (RSI) dacă nu a fost efectuat sau starea pacientului s-a deteriorat Continuarea tratamentului leziunilor cu potenţial vital

2. Reevaluare secundară Factori de risc, mecanism producere Reevaluare neurologică Tratarea leziunilor secundare Consult NCH precoce

3. Manevre medicale Linii i.v.: ser fiziologic, ± Manitol Sutura plăgilor Profilaxia antitetanică Otoscopie Pansament compresiv Sondă nazo-gastrică Sondă vezicală Prevenirea hipotermiei Cateterizarea arterială

4. Biologic Grup sanguin, Rh HLG Gaze sanguine, acid lactic, baze exces Ionogramă serică şi urinară Glucoza Teste coagulare AST, ALT, CK, LDH, CK-MB

5. Monitorizare continuăA. INVAZIVĂ

TA medie Presiunea venoasă centrală

B. NEINVAZIVĂ EKG/EKS FC/TA Pulsoximetrie Capnografie (EtCO2) Diureză Temperatură centrală/periferică Statusul mental (GCS)

6. Obiectivele tratamentului TAM > 80-90 mm Hg SpO2 > 90% ICP < 20 mmHg (15 mmHg) CPP > 70 mmHg PaCO2 = 35 ± 2 mmHg Ht = 30-33% PVC = 8-14 mmHg Eutermie/hipotermie uşoară

7. Efectuarea investigaţiilor imagistice CT nativ precoce (inclusiv coloană cervicală în cazul suspiciunii unei

leziuni de coloană) Rgrafie coloană cervicală (3 planuri) CT torace şi abdomen în cazul suspiciunii de leziuni asociate

8. Internare în NCH sau TI

Principii de tratament ale TCC severePrincipii de tratament ale TCC severe

1. Protejarea căilor aeriene şi oxigenarea IOT precoce (RSI) Aspiraţia căilor aeriene

2. Ventilaţia adecvată Hiperventilaţie (pentru a menţine PaCO2)

3. Corectarea hipovolemiei Menţinerea constantelor de mai sus Ser fiziologic/Ringer

4. CT scan precoce5. Evaluare NCH precoce6. Internare în TI pentru monitorizare continuă

Elemente particulare ale TCC la Elemente particulare ale TCC la copiicopiiA. Evaluare şi clasificare

Se va utiliza scala Glasgow pediatrică Copiii < 5 ani cu TCC minore - spitalizare într-o secţie

pediatrică Copiii 5-12 ani - vor fi evaluaţi de un chirurg pediatric (dacă nu

necesită tratament NCH) Copiii > 12 ani vor fi trataţi la fel ca şi adulţii

B. Imagistică Se va încerca utilizarea cât mai limitată a Rg Datele clinice (tensiunea în fontanele) sunt un factor important

în a determina necesitatea unui CT (risc de HIC)

C. Internare sau externare? În absenţa semnelor clinice de leziune intracraniană

supravegherea de un personal cu experienţă pediatrică într-o unitate sanitară adecvată este o alternativă la CT

Criterii de internare

D. Eliberarea unei scrisori medicale

Scrisoare medicalăScrisoare medicală1. Secţia, numărul de telefon2. Semne importante de urmărit mai ales în primele 24 ore:

Cefalee severă care nu cedează la antalgicele uzuale Greţuri, vărsături Confuzie Somnolenţă Stare neobişnuită de agitaţie sau comportament anormal Episoade de pierdere a conştienţei (chiar convulsii) Ameţeli Inegalitate pupilară Mişcări anormale ale globilor oculari, dificultăţi de focalizare şi alte

tulburări vizuale Imposibilitatea de mişcare a braţelor sau picioarelor pe o parte a corpului,

parestezii ale membrelor, mers anormal Lichid care curge pe nas sau prin ureche

3. Recomandări: repaus, evitarea stresului, interzicerea consumului de alcool, interzicerea sedativelor, tranchilizantelor, interzicerea sporturilor de contact; pacientul nu va lua nici un analgezic mai puternic decât paracetamol sau algocalmin

Bibliografie Bibliografie 1. Brain Trauma Foundation Inc. American Association of Neurological Surgeons - Guidelines for the management of

severe traumatic brain injury – NY Brain Trauma Foundation 2000 2. Brain Trauma Foundation. American Association of Neurological Surgeons, Joint Section on Neurotrauma and

Critical Care. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury: cerebral perfusion pressure. New York 2003

3. Cerebral perfusion pressure. Trauma.org4. Champion RH, Sacco WJ. Trauma score. Critical Care Medicine 19815. Criteria from the British Trauma Society to identify a patient with low risk of cervical spine injury 2003.6. Early management of Patient with Head Injury. Scottish Intercollegiate Guidelines Network 20007. EBIC Guidelines for management of severe head injury in adults. Acta Neurochirurgica 19978. Gormican SP. CRAMS Scale. Field triage of trauma victims. An. Emerg Med 19829. Guidelines for prehospital management of traumatic brain injury. Brain Trauma Foundation 200010. Guidelines for the acute medical management of severe traumatic brain injury in infants, children and adolescents.

Pediatric Critical Care Medicine 200311. Guidelines for the management of minor head injury in adults. Miller JD 198612. Head injury. Triage, assessment, investigation and early management of head injury in infants, children and adults.

NICE 200313. Head trauma. Scott Shepperd MD and colab. American Association of Neurological Surgeons 200314. Initial management of closed head injury in adults. The NSW Institute of Trauma an Injury Management in

Conjunction with Trauma Department Liverpool Hospital15. Intracranial pressure. Trauma.org 16. Management and prognosis of severe traumatic brain injury. Brain Trauma Foundation 200317. Neurotraumatology Committee of the World Federation of Neurological Societies. Developed criteria for identifying

mild head injury in a adult. J Neurotrauma 200118. Polytrauma. Guidelines Committee of the German Registered Society for Trauma Surgery 200219. Practice management guidelines for the management of mild traumatic brain injury. Eastern Association for the

Surgery of Trauma 2001

PARAMETRU DATE CLINICE PUNCTE

Frecvenţa respiratorie ≥ 36/min 2

25-35/min 3

10-24/min 4

0-9/min 1

absentă 0

Expansiunea toracică normală 1

superficială 0

retractivă 0

TA sistolică ≥ 90 mmHg 4

70-89 mmHg 3

50-69 mmHg 2

0 – 49 mmHg 1

Puls absent 0

Reumplerea capilară normală 2

întârziată 1

absentă 0

Scor Glasgow 14-15 5

11-13 4

8-10 3

5-7 2

3-4 1

Scor de traumă

PARAMETRU DATE CLINICE PUNCTE

TA sistolică sau timpul dereumplere capilară

TA > 100 mm Hg sau timp de reumplere capilară normal

2

85 ≤ TA ≤ 100 mm Hg sau reumplere capilară întârziată

1

TA < 85 mm Hg sau reumplere capilară absentă 0

Respiraţie normală 2

anormală (dificilă sau/şi superficială) 1

absentă 0

Trunchi Torace sau abdomen insensibil 2

Torace sau abdomen sensibil 1

Abdomen rigid, volet costal, plagă penetrantă toracică sau abdominală

0

Motor Normal 2

Răspuns numai la durere 1

Fără răspuns sau decerebrare 0

Limbaj normal 2

confuz 1

neinteligibil 0

Scor CRAMS

REGULI DE TRIAJ ÎN TRAUMĂ REGULI DE TRIAJ ÎN TRAUMĂ ((American College of Surgeons Committee on TraumaAmerican College of Surgeons Committee on Trauma)) Reguli corelate cu necesitatea de chirurgie de

urgenţă, mortalitate crescută şi internare în TI TA sistolică scăzută (sub 90 mmHg) GCS < 8 Căi aeriene compromise şi care necesită IOT

sau acces chirurgical Plăgi penetrante ale capului, gâtului, toracelui

şi abdomenului. Pacient transferat de la alt spital care a

necesitat transfuzie pentru menţinerea funcţiilor vitale.

Evaluare TCC minore gr.0 în Evaluare TCC minore gr.0 în prespitalprespital1. Evaluare primară: ABCDE

Montarea colierului cervical GCS < 15 Durere cervicală Probleme de înţelegere, vorbire, citire sau scriere Pierderea sensibilităţii în oricare parte a corpului Probleme de echilibru sau mers Slăbiciune generală Parestezii în extremităţi Orice suspiciune de leziune la nivel cervical Mecanism periculos de producere a traumei Deficite neurologice focale Vârsta > 65 ani

2. Evaluare secundarăa. Reevaluarea funcţiilor vitaleb. Reevaluare neurologică

Evaluare TCC minore gr.0 în Evaluare TCC minore gr.0 în UPUUPU

1. Reevaluare primară: ABCDE

2. Reevaluare secundară: a. Reevaluare neurologică

b. Evaluare biologică: glicemie

c. Profilaxia antitetanică

d. Analgezie

Leziunea coloanei cervicaleLeziunea coloanei cervicale1. Suspiciune clinică

Mecanism producere Clinic:

GCS < 15 Durere cervicală Probleme de înţelegere, vorbire, citire sau scriere Pierderea sensibilităţii în oricare parte a corpului Probleme de echilibru sau mers Slăbiciune generală Parestezii în extremităţi Orice suspiciune de leziune la nivel cervical Deficite neurologice focale Vârsta > 65 ani Pacientul nu poate rota capul mai mult de 45° stg./dr. (dacă

această evaluare este posibilă)

2. Rgrafie coloană cervicală (3 incidenţe)

Evaluare TCC minore gr.0 cu Evaluare TCC minore gr.0 cu risc în prespitalrisc în prespital

1. Evaluare primară:ABCDE Colier cervical

2. Evaluare secundară Mecanism producere Factori de risc

3. Manevre medicale Linie i.v.: ser fiziologic

Evaluare TCC minore gr.0 cu Evaluare TCC minore gr.0 cu risc în UPUrisc în UPU

1. Reevaluare primară: ABCDE

2. Reevaluare secundară Mecanism producere Factori de risc

3. Evaluare biologică

4. Profilaxia antitetanică

5. EKG

6. Analgezie

Evaluare TCC minore gr.1 în Evaluare TCC minore gr.1 în prespitalprespital

1. Evaluare primară: ABCDE Colier cervical

2. Evaluare secundară neurologică Mecanism producere

3. Manevre medicale Linie i.v.: ser fiziologic Analgezie Pansament compresiv

Evaluare TCC minore gr.1 în Evaluare TCC minore gr.1 în UPUUPU

1. Reevaluare primară: ABCDE2. Reevaluare secundară

Mecanism producere Evaluare neurologică

3. Profilaxia antitetanică4. Sutura plăgilor5. Reechilibrare hidro-electrolitică6. Biologic7. Analgezie

Evaluare TCC minore gr.2 în Evaluare TCC minore gr.2 în prespitalprespital

1. Evaluare primară: ABCDE Colier cervical

2. Reevaluare secundară Mecanism producere Evaluare neurologică

3. Manevre medicale Linie i.v. Pansament compresiv

4. Analgezie la nevoie

Evaluare TCC minore gr.2 în Evaluare TCC minore gr.2 în UPUUPU

1. Reevaluare primară: ABCDE2. Reevaluare secundară

Mecanism producere Evaluare neurologică

3. Profilaxia antitetanică4. Sutura plăgilor5. Reechilibrare hidro-electrolitică6. Biologic7. Analgezie la nevoie

Evaluare TCC minor cu factori Evaluare TCC minor cu factori de risc pt. fractură şi leziune de risc pt. fractură şi leziune intracraniană în prespitalintracraniană în prespital1. Evaluare primară: ABCDE

Colier cervical

2. Evaluare secundară Mecanism producere Evaluare neurologică

3. Manevre medicale: Linie i.v.: ser fiziologic Tratamentul cauzei Tratamentul complicaţiilor Pansament compresiv

4. Analgezie

Evaluare TCC minor cu factori Evaluare TCC minor cu factori de risc pt. fractură şi leziune de risc pt. fractură şi leziune intracraniană în UPUintracraniană în UPU1. Reevaluare primară: ABCDE2. Reevaluare secundară

Mecanism de producere Evaluare neurologică

3. Profilaxia antitetanică4. Sutura plăgilor5. Tratamentul cauzelor6. Tratamentul complicaţiilor7. Biologic8. Reechilibrare hidro-electrolitică

Factori de risc pentru fracturi şi Factori de risc pentru fracturi şi leziuni intracranieneleziuni intracraniene CGS < 15 la 2 ore posttraumatic Deteriorarea GCS Deficite neurologice focale Suspiciune clinică de fractură craniană Pierderea conştienţei > 5 min Amnezie anterogradă/retrogradă persistentă Convulsii posttraumatice Anomalii persistente ale stării de alertă/conştienţă/comportament Vărsături repetate (≥ 2) Cefalee persistentă severă Vârsta > 65 ani Politraumatism Mecanism periculos de producere a traumei Intoxicaţie cu alcool sau droguri Deficite neurologice/neurochirurgicale cunoscute Prezentare tardivă

Criterii de internareCriterii de internare

1. Istoric de pierdere a conştienţei

2. Examen neurologic anormal sau cefalee cu vărsături persistente

3. Fractură evidenţiată clinic şi radiologic

4. Leziune penetrantă

5. Dificultate în evaluare

6. Suspiciune de leziune non-accidentală

7. Alte tare medicale semnificative

8. Copii neînsoţiţi de un adult responsabil