Anexa nr. 35 Operator de date cu caracter personal notificat sub numrul 5286 S-a cerut autentificarea prezentului nscris:

PROCUR SPECIAL

(pensie)

Subsemnatul ________________________________________, cetean romn, nscut la data de ___.___.19____ n localitatea _________ __________________________, n prezent domiciliat n _______, localitatea ___________________________, str. __________________, nr._______, titularul actului de identitate _________________________, valabil pn la data de ___.___._____, n baza Legii Nr. 86 din 26.05.1997, mputernicesc prin prezenta pe ___________________________, nscut la data de ___.___.19___ n localitatea _________________, titularul actului de identitate ___________________________ cu domiciliul n localitatea _____________________________, ca n numele meu i pentru mine s: ________________________________________________________________________________________________________________________ ( ntocmeasc dosarul de pensie, deschid contul curent, ncasarea pensiei pentru pli

curente i restante, semnarea extrasului de cont).

Pentru aducerea la ndeplinire a prezentului mandat, mandatarul meu

va semna pentru mine i n numele meu oriunde va fi necesar, fiind obligat, de

asemenea, s anune n timp util Oficiul de pensii despre orice schimbare intervenit

n situaia mandantului, de natur s modifice sau s nceteze dreptul la pensie. Mandatarul meu are obligaia de a restitui Oficiului de Pensii, integral, sumele ncasate necuvenit n numele meu.

Prezentul mandat este gratuit i netransmisibil, cu valabilitate de 18

(optsprezece) luni.

Redactat i procesat astzi____________, la Ambasada/Consulatul General al

Romniei la_____________________________, n _____exemplare, din care

____exemplare s-au eliberat prilor. Sunt de acord cu prelucrarea datelor prezentate n conformitate cu Legea 677/2001. Semntura_______________________ Urmeaz ncheierea de autentificare, pe verso

PROCUR SPECIAL