ro 202 = instrumentarea unei cereri de pensie de batranete

7/29/2019 RO 202 = Instrumentarea Unei Cereri de Pensie de Batranete

1/20

Casa Naional de Pensii i Alte Drepturi de Asigurri Sociale

Casa de Pensii a Judeului ___________________________

INSTRUMENTAREA UNEI CERERI DE PENSIE DE BATRANETE

Persoana interesat completeaz acest formular, cu informaiile pe care le cunoate, asumndu-i veridicitatea celor declarate prin semntur.Prezentul formular face parte integrant din dosarul de pensie al lucrtorului migrant.

Pe baza celor declarate prin intermediul acestui formular, casele teritoriale de pensii completeaz formularul E 202.

1 Instituia creia i este adresat formularul (casa judeean de pensii)

1.1 Denumire : .

1.2 Adresa (3) : ..

..

A. Informaii privind subsemnatul (asiguratul) (4)

2

2.1 Nume de familie (5) : ..

2.2 Nume la natere (5) : ..

2.3 Prenume (6) : ...

2.4 Nume purtate anterior(7) :..

2.5 Sex (8) : .

2.6 Numele i prenumele tatlui (9) :

2.7 Numele i prenumele mamei la natere (9) :.

2.8 Starea civil :

necstorit divorat (10) separat

ncepnd cu data de(11). ncepnd cu data de(11)

cstorit de la (11) ... recstorit (10) vduv

ncepnd cu data de (11) .......... ncepnd cu data de (11) ..

care convieuiete cu o alt persoan ncepnd cu data de(12) (4)

..

2.9 Cod fiscal (13)

Cod fiscal al districtului

2.10 Numr asigurrii(2) (14)

3 Cetenie (15) (16) : ..

4 Detalii despre natere (17)

4.1 Data naterii(17) :....

4.2 Locul naterii (18) :..4.3 Provincie/departament/regiune(19) :

4.4 ara (20) : .

Adres i detalii bancare5

5.1 Adresa (3) (21) (22) ..

.

5.2 Detalii bancare sau adresa pentru plata direct

Numele subsemnatului aa cum este nregistrat la banc.

Denumirea bncii .

Adresa bncii .

Cod de identificare bancar (BIC/SWIFT).

Numr de cont bancar internaional(IBAN).

RO 202 1

RO 202


2/20

6

6.1 Numr de asigurare la instituia de nregistrare:....

6.2 Numrul de referin al dosarului la instituia care instrumenteaz cererea : ..

7

7.1 Continuu s desfor o activitate profesional ca lucrtor salar iat

funcionar public

(22a)

care antreneaz asigurarea obligatorie lapensie (23)

ca lucrtorindependent

7.2 Nu mai desfor activiti profesionale ca lucrtor salariat

ca funcionar public(22a)ca lucrtor

independent

de la data de..............................

7.3 Intenionez s ncetez desfurarea unei activiti ca lucrtor salariat

ca funcionar public(22a)

ca lucrtorindependent

de la data de.

7.4 Intenionez s desfor o activitate (24) ca lucrtor salariat

ca funcionar public(22a)

activitate independent (a se preciza natura activitii):

7.5 Cuantumul salariului venitului profesional altor venituri

. (25)

7.6 Natura celorlalte venituri :

7.7 Declar c nu are nici un venit (26)

8

8.1 Subsemnatul am solicitat prestaiileurmtoare

beneficiez deprestaiile urmtoare

8.2 continuarea plii salariului n caz de boal

8.3 prestaii n bani pentru incapacitate de munc n cadrul asigurrii deboal

8.4 alocaii n caz de recuperare a capacitii de munc

8.5 pensie de invaliditate (27)

8.6 pensie de btrnee (27)

8.7 pensie de urma (27)

8.8 pensie ca urmare a unui accident de munc sau a unei boli profesionale

8.9 prestaie de tipul pensiei pltibil n cadrul asigurrii auto obligatorie(indemnizaie de accident rutier) (28)

8.10 prestaii de omaj sau pensii anticipate

8.11 prestaii familiale (29)

8.12 rambursri de contribuii

8.13 transfer de contribuii (30)

8.14 alte prestaii (de precizat) Da Nu

8.15 Instituii responsabile pentru plata prestaiilor menionate la punctele 8.3. - 8.11

[denumire, adres (3) ,numrul prestaiei] :

8..

8..

8..8..

RO 202 2


3/20

8.16

formaii complementare cu privire la prestaiile menionate la punctele 8.3 - 8.10.

Prestaii Numr de referin aldosarului

Perioad sau dat deacordare

Cuantum

8 .

zilnicsptmnal

lunar

anual8

zilnicsptmnallunaranual

8 ............. zilnicsptmnallunaranual

8 zilnicsptmnallunaranual

9 Informaii care trebuie furnizate dac formularul trebuie transmis instituiilor daneze (10.1, 10.2 i 10.3), germane, greceti, spaniole,austriece, poloneze (10.1 i 10.2), franceze (10.1, 10.2 i 10.4), islandeze, slovene (10.2 i 10.3), portugheze, cehe, finlandeze inorvegiene (10.2)

9.1 Solicitantul (33) m declar inapt de munc (a se vedea documentarul medical anexat)

m declar apt de munc

9.2 Solicitantul (33) (34) declar c am nevoie de asistena permanent a unei tere persoane pentru a realiza una dintreactivitile obinuite ale vieii cotidiene (a se vedea documentarul medical anexat)

declar c nu am nevoie de asistena permanent a unei tere persoane pentru a realiza unadintre activitile obinuite ale vieii cotidiene

declar c mi-a fost afectat capacitatea funcional de o boal sau de un accident, care mmpiedic s realizez singur activitile obinuite ale vieii cotidiene sau care mi impune un efortfinanciar pe termen lung (28)

9.3 Solicitantul (33) declar c nu am suficiente mijloace de existen

B. Informaii privind membrii familiei persoanei asigurate (4)

11 So Partener de convieuire (12) (35)

10.1 Nume (5)

.

10.2 Prenume (6) Nume purtate anterior(7)

.

10.3 Data naterii : Locul naterii (18) :

10.4 Cetenie (15) (16) : ..

10.5 Adresa (3) : ..

.

10.6 Numr de asigurare (2) (14) :.

RO 202 3


4/20

10.7 Data cstoriei /nceperii convieuirii :

Subsemnatul convieuiesc n aceeai gospodrie cu soul sau partenerul?

da de la data de

nu nu mai convieuiesc de la data de

10.8 Soul/partenerul desfoar nu desfoar o activitate profesional

10.9 In caz afirmativ, precizai cuantumul veniturilor :

sptmnale (36) : anuale (37) : .

10.10 Soul/partenerul, cu vrst cupris ntre 60 i 65 ani, se declar

apt pentru munc inapt pentru munc (33)

10.11 Soul/partenerul

a depus o cerere de pensie n cadrul sistemului pentru salariai

primete o pensie n cadrul sistemului pentru independeni

toi cei avnd domiciliu

funcionari publici(37a)

primete o pensie

In caz afirmativ, indicai

10.12 Tipul pensiei (38) : .

10.13 Numrul pensiei (16) : ...

10.14 Instituia responsabil cu plata acesteia:...................................................................................................

.

10.15 cuantum lunar trimestrial anual sptmnal

10.16 Soul/partenerul beneficiaz nu beneficiaz de alte prestaii (39)

omaj boal invaliditate altele

10.17 Data acordrii (40): .

10.18 Cuantum lunar trimestrial anual sptmnal

10.19 Alte resurse cunoscute :

Tipul: ..

Cuantum (40) : ...

11 Copii(16)

11.1 Nume (5) Prenume Numr deasigurare

Sex(M/F)

Locul i data naterii,cstoriei saudecesului (41)

Legtur de rudenie(de ex: copil propriu, copiladoptat, copil vitreg)

1.

.

..

.

.

.

..

..

..

..

....

..

2.

.

.....

..

..

..

..

....

RO 202 4


5/20

3.

...

..

..

..

..

....

4.

...

..

..

..

..

....

C. Informaii diverse

12

Solicit ca plata s se efectueze (47)

direct n statul de domiciliu

ctre un reprezentant n statul de origine

Informaii suplimentare pentru instituiile finlandeze:

Solicitantul dorete ca decizia s-i fie notificat n finlandez n suedez

13 Solicitantul am cerut nu am cerut

amnarea calculului pensiei de btrnee la care ar avea dreptul.

In caz afirmativ, a se preciza statul i data plii pensiei pentru care a optat solicitantul

14

14.1 Documente anexate n sprijinul cererii de __________________________________________________________________________

..

..

..

15 Date despre persoana care completeaz formularul RO 202

15.1 Nume i prenume :

15.2 Adresa (3) : .

..

15.3 Semntura 15.4 Data ..

RO 202 5


6/20

INSTRUCTIUNI

Acest formular trebuie s fie completat cu majuscule sau dactilografiat, utiliznd doar spaiile punctate.Cuprinde 10 pagini; niciuna dintre acestea nu poate fi suprimat, chiar dac nu conine informaii relevante.

NOTE

(1) Sigla rii creia aparine instituia care completeaz formularul : BE = Belgia ; CZ= Cehia ; DK = Danemarca ; DE = Germania; EE=Estonia ;GR=Grecia ; ES = Spania ; FR = Frana ; IE = Irlanda ; IT = Italia ; CY = Cipru ; LV= Letonia ; LT= Lituania ; LU= Luxemburg ;HU=Ungaria ; MT=Malta ; NL=Olanda; AT=Austria; PL=Polonia; PT=Portugalia ; SI=Slovenia ; SK=Slovacia ; FI=Finlanda;SE= Suedia ; UK = Regatul Unit al Marii Britanii; IS = Islanda ; LI = Liechtenstein ; NO = Norvegia ; CH= Elveia.

(2) Dac formularul este adresat unei instituii cehe, a se indica numrul naterii, dac este adresat unei instituii cipriote, n cazul unuicetean cipriot se indic numrul de identificare cipriot ; dac nu este vorba de un cetean cipriot, se indic numrul certificatului de

nregistrare pentru strini (ARC) ; dac este adresat unei instituii daneze, a se indica numrul CPR, dac este adresat unei instituiifinlandeze, a se indica numrul registrului finlandez al populaiei, dac este adresat unei instituii suedeze, a se indica numrul personalsuedez (personnummer), dac este adresat unei instituii islandeze se precizeaz numrul de identificare islandez (Kennitala), dac esteadresat unei instituii din Liechtenstein, se precizeaz numrul de nmatriculare AHV, dac este adresat unei instituii lituaniene, a sepreciza numrul personal de identificare, dac este adresat unei instituii letone, a se indica numrul de identitate, dac este adresat uneiinstituii malteze, n cazul cetenilor maltezi, a se indica numrul cardului de identitate, sau, dac nu este cetean maltez, a se indicanumrul de securitate social maltez, dac este adresat unei instituii norvegiene, a se preciza numrul de identificare norvegian(fdselnummer) ; dac este adresat unei instituii belgiene, a se indica numrul naional de securitate social (NISS), dac este adresatunei instituii germane care aparine unei scheme pentru asigurare de pensie general, a se preciza numrul de asigurare (VSNR); dac

este adresat unei instituii care aparine regimului funcionarilor, a se preciza numrul de identificare personal (PRS-Kenn-Nr.) ; daceste adresat unei instituii austriece, a se indica numrul de asigurare austriac (VSNR) ; dac este adresat unei instituii poloneze, a seindica numrul de referin al dosarului de pensie pentru persoana care a solicitat sau i-a stabilit dreptul de pensie n cadrul sistemului depensie polonez ; pentru persoanele care solicit n premier o pensie n sistemul polonez de asigurri sociale, a se indica numrul PESELi NIP sau NKP (numrul NKP-dac persoana n cauz este subiectul unei asigurri sociale pentru fermieri), dac nu exist acestecategorii de numere, a se indica numrul crii de identitate sau numrul paaportului ; dac este adresat unei instituii portugheze, a seindica numrul de nregistrare din cadrul sistemului general de asigurare, iar dac este cazul, i n condiiile n care persoana a fostasigurat n cadrul sistemului de securitate social a funcionarilor publici din Portugalia; dac este adresat unei instituii slovace, a seindica numrul naterii ; dac se adreseaz unei instituii slovene, a se indica numrul dosarului dac este cunoscut, numrul sub nota 16este omis; dac este adresat unei instituii elveiene, a se indica numrul de asigurare AVS/AI(AHV/IV).

(3) Strada, numrul, codul potal, localitatea, ara, numrul de telefon.

(4) Pentru instituiile norvegiene a se completa i formularul E 202/fi suplimentar 3. Pentru instituiile elveiene a se completa i formularulE 202/fi suplimentar 4. Pentru instituiile poloneze, a se completa i formularul E 202/fi suplimentar 5, n cazul Poloniei termenulpersoan asigurat se refer de asemenea la persoanele care sunt subiectul unor scheme speciale. Pentru instituiile din Cehia a secompleta formularul E 202/fi suplimentar 6. Pentru instituiile lituaniene, nu se completeaz punctul B al formularului, dar se

completeaz E 202/fi suplimentar 7. Pentru instituiile letone, nu se completeaz punctul B al formularului E 202, dar se completeazformularul E 202/fi suplimentar 9.

(5) - Numele de familie include numele uzual sau numele primit prin cstorie.

- Numele dat la natere trebuie s fie totdeauna precizat ; n cazul n care acesta este identic cu numele de familie curent, specificai idem .

- Expresiile zis , alias i prefixele numelor de familie trebuie s apar integral, n ordinea n care sunt specificate n certificatul denatere.

- Dac formularul este completat de o instituie olandez, iar asiguratul sau solicitantul ndreptit este o femeie cstorit sau care a fostcstorit, a se preciza numele de familie din prezent sau al fostului so la nume de familie n prezent i numele de fat la nume defamilie la natere.

- Pentru cetenii spanioli, a se preciza cele dou nume date la natere.

- Pentru cetenii portughezi, a se indica toate numele (prenume, nume de familie, nume de fat) n ordinea strii civile, aa cum apar pecartea de identitate sau n paaport.

(6) A se preciza toate prenumele n ordinea nscrierii n certificatul de natere.(7) A se preciza n specialn caz de adopie sau de utilizare a pseudonimelor intrate n uzul curent ; expresiile zis , alias i prefixelor

numelor de familie, membru de familie trebuie s apar integral, n ordinea nscrierii n certificatul de natere.

(8) M = masculin ; F = feminin.

(9) Aceast informaie este solicitat n cazul n care lucrtorul are cetenie spaniol sau n cazul n care formularul trebuie trimis uneiinstituii franceze, maghiare, elene sau poloneze, indiferent de cetenia lucrtorului.

(10) A se completa n msura posibilului pentru instituiile germane, belgiene, franceze, italiene, luxemburgheze, olandeze, poloneze,austriece, din Liechtenstein, finlandeze sau norvegiene. Dac informaia nu poate fi obinut de instituia emitent, instituia competentse va adresa direct persoanei asigurate.

(11) Pentru instituiile belgiene, ungureti, poloneze, din Regatul Unit al Marii Britanii, din Liechtenstein i finlandeze, a se preciza i data lngcsua corespunztoare.

(12) Pentru instituiile olandeze, finlandeze, ungureti, islandeze i norvegiene, aceast informaie se bazeaz pe o declaratie a persoaneiinteresate.

Conform legislaiei olandeze cu privire la asigurarea general de btrnee, urmtoarele persoane sunt considerate cstorite sau : persoanele necstorite de acelai sex sau de sex diferit care triesc permanent sub acelai acoperi. A tri sub acelaiacoperi nseamn c dou persoane necstorite mpart cheltuielile de ntreinere a locuinei, fiecare contribuind n mod direct la taxelede ntreinere sau particip la acestea n alt mod. n cadrul legislaiei finlandeze persoanele de acelai sex din cadrul unei relaii

nregistrate oficial sunt considerate ca avnd statut de cstorit .

(13) A se completa doar dac formularul este adresat unei instituii portugheze sau slovene.

RO 202 6


7/20

(14) Pentru instituiile olandeze, a se preciza numrul Sofi, dac acesta se cunoate. Pentru instituiile belgiene, a se indica numrul desecuritate sociale (NISS).

(15) A se indica eventual data de obinere a ceteniei.

(16) n cazul instituiile spaniole, pentru cetenii spanioli, a se preciza numrul existent pe cardul de identitate naional DNI (DocumentoNacional de Identidad) sau NIE (Numero de Identification de Extranjeros) n cazul cetenilor strini, n ambele cazuri dac exist, chiar

dac numrul cardului de identitate a expirat. n lipsa acestora, a se preciza Niciunul Pentru instituiile malteze, n cazul cetenilormaltezi, a se preciza numrul cardului de identitate, n cazul strinilor, a se preciza numrul de securitate social maltez. n cazulcetenilor sloveni, a se preciza numrul personal de identificare EMSO.

(17) Ziua i luna sunt exprimate n dou cifre, anul n patru cifre (spre exemplu : 1 august 1921 = 01.08.1921).

(18) Pentru oraele franceze care conin mai multe arondismente, a se preciza numrul arondismentului (spre exemplu : Paris 14). Pentrudistrictele portugheze a se preciza de asemenea parohia i autoritatea local, iar pentru oraele olandeze a se indica i numelemunicipiului.

(19) Informaie obligatorie pentru asiguraii de cetenie spaniol, francez sau italian; acest rubric conine, n funcie de fiecare ar,apartenena teritorial a locului de natere (spre exemplu n cazul Franei dac locul(comuna) naterii este Lille, trebuie precizatdepartamentul de natere, Nord, urmat de codul regiunii, dac asiguratul l cunoaste, n acest caz 59. Informaia complet introdus vafi deci Nord 59 ). Pentru persoanele nscute n Spania, a se preciza doar provincia.

(20) Sigla rii de natere a asiguratului codificat conform codului internaional ISO 3166-1.

(21) Dac formularul este adresat unei instituii germane, poloneze, austriece, din Liechtenstein, finlandeze sau suedeze a se preciza

eventual adresa reprezentantului legal (consilier juridic, tutore, curator ... ) n rubrica de mai jos :Adresa (3) : .

.

(22) Dac formularul este adresat unei instituii daneze, finlandeze, islandeze, letone, poloneze sau norvegiene, a se preciza ultima adres asolicitantului n statul corespunztor, n rubrica de mai jos :

Adresa (3) :

.

(22a) n cazul Poloniei, termenul funcionar public se refer la persoanele care sunt subiect al unor scheme speciale.

(23) Pentru instituiile spaniole i slovene.(24) A se completa dac formularul este adresat instituiilor belgiene, germane, maghiare, spaniole, irlandeze, luxemburgheze, poloneze,

portugheze, slovace, austriece i norvegiene.

(25) A se completa dac formularul este adresat instituiilor belgiene, cehe, daneze, franceze, italiene, luxemburgheze, austriece, islandezesau norvegiene (cuantumul anual) sau greceti, poloneze i portugheze (cuantumul lunar). Pentru instituiile italiene, a se indica toateveniturile cu excepia locuinei solicitantului, a prestaiilor familiale, a prestaiilor n bani aferente asigurrii privind accidentele de munc ibolile profesionale i a prestaiilor de asisten.

(26) A se completa pentru instituiile italiene i greceti. In Italia, locuina persoanei asigurate, prestaiile familiale, prestaiile n bani aferenteasigurrii privind accidentele de munc i bolile profesionale i prestaiile de asisten nu sunt considerate ca fiind venituri.

(27) Pentru instituiile din Liechtenstein, a se preciza dac persoana asigurat

a solicitat sau beneficiaz de pensie n cadrul schemei ocupaionale ca o compensaie n bani

Pentru instituiile malteze, a se indica dac asiguratul a solicitat sau primete o pensie ocupaional de la un fost angajator. Cuantumulpensiei trebuie s fie stabilit la nivelul celui iniial. A se furniza detalii la pct. 8.16.

(28) Pentru instituiile finlandeze.

(29) A se completa dac formularul este transmis instituiilor italiene.

(30) Pentru instituiile din Liechtenstein.

(31) A se completa pentru instituiile letone i olandeze.

(32) A se preciza natura venitului luat n considerare de instituia care instrumenteaz cererea, n vederea aplicrii regulilor de non-cumul.

(33) Instituiile greceti, spaniole, franceze, austrice i poloneze vor putea solicita ulterior un formular E 213.

(33a) Pentru instituiile poloneze n cazul unei pensii de btrnee solicitat n cadrul unei scheme speciale.

(34) Pentru instituiile portugheze, a se completa i formularul E 202 /fi suplimentar 2.

(35) Pentru instituiile olandeze, a se completa i un formular E 205 pentru (fostul) so/partener.

(36) A se completa dac formularul este transmis instituiilor irlandeze, austriece i din Regatul Unit al Marii Britanii.

(37) A se completa dac formularul este transmis instituiilor belgiene, daneze, spaniole, franceze, italiene, luxemburgheze, olandeze,austriece, islandeze sau norvegiene. Pentru instituiile olandeze, a se anexa documente doveditoare.

(37a) n cazul Poloniei, termenul pensie n cadrul schemei pentru funcionari publici se refer la prestaia n cadrul unei sistem special.

(38) Pentru instituiile spaniole, franceze, austriece i din Liechtenstein, a se preciza natura riscului (invaliditate, btrnee) i natura dreptului(propriu sau derivat).

RO 202 7


8/20

(39) A se completa dac formularul este transmis instituiilor belgiene, daneze, spaniole, franceze, irlandeze, italiene, olandeze, austriece, dinRegatul Unit, islandeze i norvegiene.

(40) A se completa dac formularul este transmis instituiilor daneze, spaniole, olandeze, austriece, islandeze, norvegiene (cuantum anual),franceze (cuantum trimestrial) i italiene (cuantum lunar).

(41) A se preciza data simbolurilor urmtoare: * natere, cstorie, deces.

(42) A se preciza detalii privind cuantumul pensiei la data acordrii iniiale i modificrile acestuia.

(43) Dac formularul este transmis instituiilor italiene sau norvegiene, sau la cererea expres a instituiilor n cauz, a se completa iformularul E 202/fi suplimentar 1.

(44) A se preciza adresa comun. Dac unul dintre copii rezid la o adres diferit, a o preciza n rubrica de mai jos :

Nume i prenume :

Adresa (3) :.

(45) Pentru instituiile spaniole, a se preciza dac copiii sunt n ntreinerea asiguratului sau dac unul dintre ei este invalid, n acest din urmcaz dac acesta beneficiaz de o pensie de invaliditate cu titlu personal.

(46) A se preciza dac copilul este cstorit, invalid, decedat (data decesului), ucenic sau student. Pentru instituiile din Liechtenstein sauElveia, a se ataa un atestat eliberat de centrul de ucenicie sau de studii pentru fiecare copil cu vrste ntre 18-25 ani, ucenic saustudent. Pentru instituiile cipriote a se ataa o copie a certificatului de studii pentru fiecare copil cu vrste ntre 16 i 23 de ani, student, ncazul unei persoane de sex feminin sau cu vrsta ntre 16 i 25 de ani n cazul unei persoane de sex masculin.

(47) A se completa pentru instituiile italiene i greceti.

(48) Dacformularul E 202 este adresat unei instituii din Liechtenstein, a se anexa un formular E 207 pentru asigurat i - eventual pentrufostul sau actualul so al asiguratului.

(49) Pentru instituiile din Ungaria, a se verifica dac solicitantul, cu vrsta mai mic de 62 de ani, a ngrijit copilul menionat la rubrica 12.1,pentru cel puin 10 ani n propria locuin.

____________________________

RO 202 8


9/20

RUBRICA 12 COPII INFORMATII SUPLIMENTARE

(A se completa cte o pagin pentru f iecare copil)

1 Copilul menionat la rndul nr. .. al rubricii 12.1

desfoar o activitate profesional nu desfoar o activitate profesional

1.1 In caz afirmativ, a se preciza :

Natura profesiei (salarial sau independent)

Cuantumul veniturilor(1) pe sptmn lun an

Copilul menionat la rndul nr. al rubricii 12.12

are alte venituri nu are alte venituri

2.1 In caz afirmativ, a se preciza:

- Natura veniturilor:

Prestaii de securitate social

Cuantum pe sptmn lun an

Alte venituri (2)

Cuantum pe sptmn lun an

Pentru copilul menionat la rndul nr. al rubricii 12.1, persoana urmtoare :3.

(nume, prenume) .

(adres) .

..

are drept la prestaii sau alocaii n virtutea desfurrii unei activiti profesionale sau comerciale(articol 79 (3) din Regulamentul (CEE) nr. 1408/71)

Cuantum ..

Incepnd cu data

3.1 Aceste prestaii sau alocaii sunt datorate de instituiile urmtoare :

(denumirea) ...

(adresa) ...

..

(denumirea) ...

(adresa) ...

..

4. Copilul menionat la rndul nr. .. al rubricii 12.1 este inapt de munc. Se ataeaz un formular E 404.

Semntura Data ..

--------------------------(1) Cu excepia indemnizaiilor de concediere, prestaiilor familiale, arieratelor de salarii, prestaii acordate n caz de accidente de munc sau boli prifesionale,

pensiilor de rzboi sau de mutilat al serviciului militar, alocaiilor pentru ajutorul acordat unui nsoitor i cheltuielilor de deplasare.

(2) Venituri din chirii i gestionarea capitalului (conturi de virament de economii, titluri publice, fonduri de investiie, aciuni, valori cu venit fix, etc).

RO 202 9

RO 202 fi suplimentar 1


10/20RO 202 10


11/20

RUBRICA 10.2INFORMATII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUTIILE PORTUGHEZE

A se completa n cazul n care solicitantul a declarat c are nevoie de asistena unei tere persoane pentru a realiza activitile obinuite alevieii cotidiene.

1. Identificarea persoanei care acord asisten

1.1 Nume :

Prenume :

1.2 Adresa (strada, numr, cod potal, districtul regiunii, ara) :..

..

2. Informaii furnizate de instituia care instrumenteaz cererea

2.1 Am constatat c persoana sus menionat este persoana care l ajut n mod efectiv pe solicitant s realizeze activitileobinuite ale vieii cotidiene (ngrijiri de igien personal, hran, locomoie etc.)

2.2 Ajutorul efectiv oferit solicitantului de tera persoan sus menionat nu a fost constatat.

3. Nevoia de asisten pentru realizarea activitilor obinuite ale vieii cotidiene este rezultatul aciunii unei tere persoane responsabile ?

da nu

4. Solicitantul beneficiaz de o alocaie pentru asisten oferit de o ter persoan sau de o prestaie similar?

da nu

4.1 Denumirea i adresa instituiei debitoare:

..

4.2 Cuantum lunar :

Semntura Data ..

RO 202 11

RO 202 fi suplimentar 2 PT


12/20

INFORMATII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUTIILE NORVEGIENE

1. Asiguratul a solicitat urmtoarele prestaii beneficiaz de prestaiile urmtoare

Alocaie de baz care acoper cheltuielile suplimentare

datorate bolii permanentePrestaie de asisten

Soul asiguratului2.

a solicitat pensia pentru persoane inactive

beneficiaz de pensia pentru persoane inactive

nu beneficiaz de pensie pentru persoane inactive

Copii3.

Toi copiii sunt n ntreinerea solicitantului ? da nu

In caz negativ, precizai numele (celui) celor care nu este (sunt) n ntreinerea asiguratului i cuantumul veniturilor anuale

Dac prinii sunt cstorii :

toi copiii triesc cu ambii prini ? da nu

In caz negativ, precizai numele copilului (copiilor) respectiv (i)

Dac prinii nu sunt cstorii :

toi copiii triesc cu ambii prini ? da nu

In caz afirmativ, precizai numele celuilalt printe :

Nume :

Data naterii : .

Venituri anuale (de orice natur, a se preciza) : ..

Numele copilului sau copiilor respectivi, dac nu sunt vizai toi copii: ..

Partener de convieuire4

4.1 Solicitantul a fost cstorit anterior cu partenerul de convieuire ?

da nu

4.2 Solicitantul are sau a avut copii cu partenerul de convieuire ?da nu

Semntura Data ..

RO 202 12

RO 202 fi suplimentar 3 NO


13/20

INFORMATII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUTIILE ELVEIENE

1. Informaii privind asiguratul

Nume de familie (punctul 2.1): .

Prenume (punctul 2.3):

Data naterii (punctul 4.1): ...

2. Dac persoana asigurat este cetean elveian, a se indica locul de origine: ..

i data obinerii ceteniei elveiene: ...

3. Informaii privind domiciliul asiguratului pe teritoriul Elveiei:

Locul: de la (lun/an) la(lun/an) Categoria permisului de reedin

.. .

.. .

.. .

.. .

.. .

.. .

V rugm s ataai copiile certificatelor de domiciliu sau permiselor de domiciliu.

4. A se completa dac asiguratul este sau a fost cstorit/cstorit:

Prima cstorie A doua cstorie A treia cstorie

4.1 Cstorie ncheiat n: ............................................ ........................................... ...................................................

4.2 Desfcut prin divor n: ............................................ ........................................... ...................................................

4.3 Informaii referitoare la so, fostul so sau soul decedat

Nume i prenume: ............................................ ........................................... ...................................................

Nume la natere: ............................................ ........................................... ...................................................

Data naterii: ............................................ ........................................... ...................................................

Data decesului: ............................................ ........................................... ...................................................

5. Informaii privind domiciliul pe teritoriul Elveiei al soului, al oricruia dintre fotii soi sau soului decedat n timpul cstoriei:

Nume i prenume: Locul de domiciliu: de la (lun/an): la (lun/an): Categoria permisului de reedin

.. . ...........................................................

.. . ...........................................................

.. . ...........................................................

.. . ...........................................................

.. . ...........................................................

.. . ...........................................................V rugm ataai copii ale certificatelor de reedin sau ale permiselor de reedin.

RO 202 13

RO 202 fi suplimentar 4 CH


14/20

6. A se completa pentru copii aparinnd unor prini separai sau divorai:

Nume: Prenume: Data naterii: Custodie:

.......................... ............................ ................................ tatl mama comun alt persoan





7. Asiguratul dorete stabilirea anticipat a dreptului la pensie ? da nu

Dac da, cu ct ? 1 an 2 ani

8. Asiguratul dorete amnarea plii pensiei ? da nu

Semntura Data ..

RO 202 14

RO 202 fi suplimentar 4 CH


15/20

INFORMATII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUIILE POLONEZE

A se completa de ctre solicitant i a se anexa formularului E 202

1. Date personale privind solicitantul

1.1 Nume :...............................................

1.2 Nume de natere : ....................

1.3 Prenume : ... .............................

1.4 Data naterii : ...................................................................................................................................................................................................1.5 Numrul NIP: ....................................................................................................................................................................................................

2. Pentru a stabili cuantumul pensiei de btrnee n cadrul schemei naionale de asigurri sociale, solicitantul cere acceptarea ca baz decalcul a prestaiei a urmtoarelor:

Baza medie de evaluare a contribuiei pentru asigurri sociale sau asigurarea de btrnee i invaliditate n conformitate cu legislaiapolonez, de-a lungul a 10 ani calendaristici consecutivi din ultimii 20 de ani care preced anul n care a fost nregistrat solicitarea, ex: dela..................pn la....................(*).

Baza medie de evaluare a contribuiei pentru asigurri sociale sau asigurarea de btrnee i invaliditate n conformitate cu legislaiapolonez, de-a lungul a 20 de ani calendaristici care preced anul nregistrrii solicitrii, selectai din ntreaga perioad de asigurare (*).

Baza medie de evaluare a contribuiei pentru asigurri sociale sau asigurarea de btrnee i invaliditate n conformitate cu legislaia

polonez, de-a lungul a 10 ani calendaristici consecutivi care preced anul n care asigurarea a nceput s-i produc efectele n strintatepentru prima dat, n condiiile n care nu a existat o asigurare timp de 20 de ani, pe teritoriul Poloniei, anterior anului n care cererea a fostnregistrat.

Baza de evaluare a pensiei de btrnee sau pensiei pentru incapacitate de munc primit anterior.

Baza de evaluare a pensiei de btrnee acceptat pentru stabilirea prestaiei de pre-pensie.

3. Asiguratul primea o prestaie de boal sau o prestaie de recuperare sau plata unor prestaii pentru incapacitate de munc din cadrulasigurrilor sociale n momentul nregistrrii cererii ?

da nu

Dac da, a se indica data ncetrii prestaiilor primite:............................................................................................................

4. Solicitantul desfoar n prezent o activitate ?

da nu

Dac da, a se indica data cnd i va nceta activitatea:..................................................................................................

5. Pentru a stabili cuantumul pensiei de btrnee n cadrul unei scheme de asigurri sociale pentru agricultori, a se indica dac solicitantul(soul/soia acestuia) este proprietarul (co-proprietarul) sau administratorul unei ferme.

da nu

Dac da, a se indica suprafaa fermei (n hectare):.................................................................................................................................

6. Pentru a instrumenta cererea de pensie a unui poliist, solicitantul ar trebui s indice numele unitii unde acesta i desfura activitateanaintea trecerii n rezerv, tipul datoriei i data trecerii n rezerv:

.....................................................................................................................................................................................................................

7. n scopul reevalurii cuantumului pensiei pentru poliist, ca urmare a faqptului c solicitantul a nceput s lucreze din nou pentru Poliie,Agenia de Securitate Intern, Agenia de Informaii, Garda Vamal, Biroul de Securitate Guvernamental, Brigada Naional de Pompierisau Garda nchisorilor i i-a desfurat activitatea ntr-una din aceste instituii pentru o perioad de cel puin 12 luni, solicitantul cere:

RO 202 15

RO 202 fi suplimentar 5 PL


16/20

renunarea la baza de evaluare curent pentru pensia de btrnee

acceptarea renumeraiei din cadrul ultimei funcii avute (din luna trecerii n rezerv) ca baz de evaluare pentrupensia de btrnee

8. n scopul instrumentrii solicitrii pentru obinerea pensiei de poliist, solicitantul declar c :

primete, pentru perioada.

nu primete

remuneraie sau o prestaie similar n bani dup trecerea n rezerv?

primete nu primete

Pensia polonez, pensia pentru judectori/magistrai, pensia de supravieuitor pentru judectorii i procurorii retrai din activitate,

prestaiile de pre-pensie, prestaiile n bani finanate de Fondul de omaj.

Dac acesta primete, a se indica numrul prestaiei, data de la care a fost pltit prestaia i numele instituieipltitoare:......................................

este nu este

membru al fondului deschis de pensii.

9. Pentru a benficia de o pensie militar, solicitantul va indica numele unitii unde fostul militar profesionist i-a desfurat activitatea nArmat pn n momentul trecerii n rezerv i se va indica data trecerii n rezerv:

...........................................................................................................................................................................................................................

Solicitantul declar c va primi o remuneraie similar sau o prestaie similar n bani dup trecerea n rezerv:

da nu

Dac da a se indica pentru ce perioad:...................................................................(de la pn la/ zi, lun, an)

............................................................................... ......................................................................................................Data Semntura solicitantului

--------------------------

(*) n cazul persoanelor angajate ar trebui anexate certificatul cu informaiile despre baza de evaluare pentru contribuia de asigurri sociale saupentru pensia de btrnee i invaliditate sau certificatul de salarizare eliberat de angajator sau de succesorul n drepturi, inclusiv cardul deasigurare cu valoarea salariului primit trebuie anexat.

Trebuie prezentate, de asemenea, i originalele documentelor mai sus menionate sau copii legalizate de instituii de asigurare strine, notaripublici sau consulii RP. n cazul lucrtorilor independeni, este necesar numrul contului bancar al pltitorului de contribuii sau n condiiile ncare activitatea comercial a fost desfurat nainte ca asigurarea social s fie obligatorie, este necesar un certificat al organizaieiprofesionale i sociale (ex: Breasla Meteugarilor).

RO 202 16

E 202 fi suplimentar 5 PL (continuare)


17/20

INFORMATII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUIILE CEHE

Pentru instituiile cehe, a se completa urmtorul tabel pentru copiii specificai la punctul 12.1

Prenumele i numelede familie ale

copilului

Ziua, luna i anulnaterii copilului

Prenumele i numelede familie ale tatlui

Prenumele i numelede familie ale

mamei

Perioada de ngrijirea copilului: de

la/pn la

Dac copilul este/afost n custodia uneialte persoane sau

instituii (a se indicaunde i de la/pn la)

Semntura Data ..

RO 202 17

RO 202 fi suplimentar 6 CZ


18/20

INFORMATII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUIILE LITUANIENE

1. Numrul de serie i numrul certificatului de asigurari sociale de stat lituanian :

................................................................................................................................................................................................................

2. Solicitantul i-a satisfcut serviciul militar pe teritoriul Lituaniei sau fostei U.R.S.S:

da nu

Dac da, a se indica dac a servit: ca recrut voluntar

3. Timpul de ngrijire medical la domiciliu n Lituania (a se completa, dac activitatea de ngrijire ncepe nainte de 01.01.1995):

3.1. pentru mame timpul de ngrijire i de ngrijire medical a unui copil cu disabiliti cu vrsta sub 16 ani? da nu

3.2. pentru membrii familiei timpul de ngrijire al persoanelor cu dizabiliti aparinnd primului grup? da nu

4. Solici tantul era:

4.1. deinut politic ? da nu

4.2. deportat? da nu

4.3. opozant al regimului? da nu

4.4. deportat pentru munc forat dicolo de grania URSS? da nu

4.5. n ghetouri, lagre de concentrare i alte locuri de detenie n timpul celui de-al Doilea Rzboi Mondial ? da nu

Semntura Data ..

RO 202 18

RO 202 fi suplimentar 7 LT


19/20

INFORMATII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUIILE BELGIENE

1. Solicitantul a studiat n Belgia n sau dup anul n care a mplinit 20 de ani ?

da nu

Dac da, a se preciza perioada studiilor: de la.........................................................................................................

2. A se completa de ctre persoanele care au fost cstorite mai mult de o singur dat:

Prima cstorie: ncheiat :........................................ data separrii (*)...............................................

dizolvat: data divorului:................. data decesului soului:.....................................

so: Nume, prenume:..........................................................................................................data naterii:.......................................... cetenie:..............................................

A doua cstorie: ncheiat :........................................ data separrii (*)...............................................


so: Nume, prenume:..........................................................................................................

data naterii:.......................................... cetenie:..............................................

A treia cstorie: ncheiat :........................................ data separrii (*)...............................................


so: Nume, prenume:..........................................................................................................data naterii:.......................................... cetenie:..............................................

3. A se completa de ctre persoanele care n momentul de fa au statutul de vduv/vduv sau divorat :

Prima cstorie: fostul so sau soul decedat era salariat pe teritoriul Belgiei?

da nu

Dac da, n cadrul crei scheme?

lucrtor independent angajat autoriti publice

A doua cstorie: fostul so sau soul decedat era salariat pe teritoriul Belgiei?da nu



A treia cstorie: fostul so sau soul decedat era salariat pe teritoriul Belgiei?

da nu



Semntura Data ..

RO 202 19

RO 202 fi suplimentar 8 BE


20/20

(*) Data separrii este data de la care soii nu mai locuiesc oficial la aceeai adres

INFORMATII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUIILE LETONE

1. Asiguratul se ncadreaz ntr-una din urmtoarele categorii:

Persoan cu invaliditate permanent (a se indica durata perioadei de invaliditate...........................................)

Persoan incomplet dezvoltat

Persoan care i-a desfurat activitatea n condiii catalogate drept periculoase i dificile

Persoan care a participat la combaterea efectelor accidentului de la Centrala Atomic de la Chernobyl sau care au fost evacuatedin zonele afectate de radiaii

Persoan persecutat politic

Studenii anterior anului 1991

Persoan care a avut n ngrijire un invalid de gradul I sau un copil recunoscut drept invalid din copilrie pn la vrsta de 16 ani,sau o persoan depind vrsta de 80 de ani, nainte de 1991

2. n cazul n care asiguratul i-a satisfcut serviciul militar n Letonia sau n fosta URSS nainte de 1996, a se indica :

2.1 perioada :

2.2 dac a satisfcut stagiul militar : ca recrut sau ca voluntar

3. Informaii referitoare la copii persoanei asigurate n cazul n care aceasta a crescut 5 sau mai muli copii sau un copil recunoscutdrept invalid din copilrie - pn la vrsta de 8 ani

Copii:

Nume Prenume Data naterii Perioada de ngrijire Precizri (*)1.

.................................... .................................... .................................... .................................... ....................................

2..................................... .................................... .................................... .................................... ....................................

3..................................... .................................... .................................... .................................... ....................................

4..................................... .................................... .................................... .................................... ....................................

5..................................... .................................... .................................... .................................... ....................................

(*)

A se preciza situaiile n care copilul este invalid sau decedat (data decesului) sau dac era n custodia unei alte persoane sau a uneiinstituii de ngrijire.

Semntura Data ..

RO 202 fi suplimentar 9 LV

ro 202 = instrumentarea unei cereri de pensie de batranete

Documents