e 204 = instrumentarea unei cereri de pensie de invaliditate

7/29/2019 E 204 = Instrumentarea Unei Cereri de Pensie de Invaliditate

1/23

COMISIA ADMINISTRATIV A se vedea Instruciunile la pagina 9-11DE SECURITATE SOCIAL

PENTRU LUCRTORII MIGRANI

ara Numr de identificare (2) (17) Instituia n cauz (eventual, organismul de legtur)

(1) . ..

(2) . . ..(3) . . ..

(4) . . ..

(5) . . ..

INSTRUMENTAREA UNEI CERERI DE PENSIE DE INVALIDITATE

Regulament (CEE) Nr. 1408/71 : Articolele 44 - 51 a; Articolul 77Regulament (CEE) Nr. 574/72 : Articolele 36 - 38; Articolele 41 - 43; Articolele 45 - 47; Articolul 49; Articolul 90 (*); Articolul 111

Instituia de instrumentare completeaz acest formular i transmite un exemplar fiecreia dintre instituiile la care lucrtorul salariat sau

independent a fost asigurat (instituiile n cauz) sau organismului de legtur.

1. Instituia creia i este adresat formularul (dup caz, instituia n cauz sau organismul de legtur)

1.1 Denumire :

..

1.2 Adres (3) : ....

..

A. Informaii privind asiguratul (3a)

2.

2.1 Nume de familie (4) : ...

2.2 Nume la natere (4) : ..

2.3 Prenume (5) : ....

2.4 Nume purtate anterior (6) : ..

2.5 Sex (7) : .....

2.6 Numele i prenumele tatlui (8) : ..

2.7 Numele i prenumele mamei la natere (8) :.......

2.8 Stare civil :

necstorit divorat (9) separat

ncepnd cu data de .(10) ncepnd cu data de ...(10)

cstorit recstorit (9) vduv sau vduv

ncepnd cu data de .(10) ncepnd cu data de .(10) ncepnd cu data de ....(10)

care convieuiete cu o alt persoan

ncepnd cu data de ................... (11) (12) (13)

2.9 Codul fiscal (14) : ..

i codul fiscal al districtului : .

2.10 Nr. asigurrii (2) (15) : ...

(*) Articolul 90 al Regulamentului (CEE) Nr. 574/72 nu se aplic n cazul Olandei

(1)E 204


2/23

3. Cetenie (16) (17) : .

4. Detalii despre natere(18)

4.1 Data naterii (18) : .....................

4.2 Locul naterii (19) : .

4.3 Provincia, departamentul, regiune (20) : .

4.4 ara (21) :

5. Adresa i detalii bancare

5.1 Adresa (3) (22) (23) : ...

.........

5.2 Detaliile bancare sau adresa pentru plata direct : ........

Numele beneficiarului aa cum este nregistrat la banc :.

Denumirea bncii : ...Adresa bncii : ..

Cod de identificare bancar (BIC/SWIFTT) : .

Numrul de cont internaional bancar (IBAN) :

6.

6.1 Numr de asigurare la instituia de nregistrare: ..

6.2 Numrul de referin al dosarului la instituia care instrumenteaz cererea : .

7.7.1 Data la care a fost determinat nceputul invaliditii :

7.2 Data de nceput a incapacitii de munc, urmat de invaliditate : ..

7.3 Persoana interesat

desfoar nc nu mai desfoar

o activitate salarial o activitate n calitate de funcionar public(23a) o activitate independent

7.4 Dac persoana desfoar o activitate salarial sau o activitate ca funcionar public (23a) (24)

Cuantumul salariului : ..

Numrul de ore lucrate : ...

7.5 Data ncetrii activitii profesionale

n calitate de lucrtor salariat : ..

n calitate de lucrtor independent :

ca funcionar public (23a) : .

7.6 Natura acestei activiti (24a) :

Dac desfoar o activitate ca lucrtor independent, indicai cuantumul venitului profesional (25) :.

7.7 Natura acestei activiti : ..

7.8 Alte resurse cunoscute (cuantum i natur) (26) : ..

7.9 Solicitantul declar c nu are niciun venit (27).

E 204


3/23

7.10 Invaliditatea

este prezumat nu este prezumat a fi fost cauzat de un ter responsabil.

rezult nu rezult dintr-un accident de munc sau boal profesional (28) .

rezult nu rezult dintr-un accident care nu are legtur cu munca sau cu boala profesional (29) .

rezult nu rezult din leziuni sau afeciuni provocate sau aprute n timpul desfurrii profesiei (28a) .

rezult nu rezult dintr-un accident legat de exercitarea profesiei sau o boal profesional n conexiune cucondiiile particulare de exercitare a profesiei (28a) .

este prezumat nu este prezumat a fi fost cauzat de solicitant n mod intenionat (50)

7.11 La data debutului incapacitii de munc, solicitantul

era asigurat la asigurarea de invaliditate a lucrtorilor

era asigurat la asigurarea de invaliditate a altor persoane

nu era asigurat la asigurarea de invaliditate

8.

8.1 De la debutul incapacitii de munc, persoana interesat

a urmat cursuri de recuperare a capacitii de munc

nu a urmat cursuri de recuperare a capacitii de munc

a fost supus unei reconversii profesionale

nu a fost supus unei reconversii profesionale

8.2 In caz afirmativ, a se preciza in vederea crui loc de munc : .

8.3 Angajatorul pentru care a ocupat acest nou loc de munc : .Denumirea angajatorului sau firmei : ...

Adres (3) : ......

8.4 Data nceperii i terminrii ocuprii sale (IBAN) : .

9.

9.1 Asiguratul a solicitat urmtoareleprestaii

beneficiaz deurmtoarele prestaii

9.2 Continuarea plii salariului n caz de boal

9.3 Prestaii n bani pentru incapacitate de munc n cadrul asigurrilor de boal

9.4 Alocaii de recuperare a capacitii de munc

Alocaii n caz de reconversie

9.5 Pensie de invaliditate (30)

9.6 Pensie de btrnee (30)

9.7 Pensie de urma (30)

9.8 Prestaii ca urmare a unui accident de munc sau a unei boli profesionale

9.9 Prestaii de omaj sau de pensie anticipat

9.10 Prestaii pentru asistena din partea unei tere persoane (31)

9.11 Prestaii famil iale (32)

9.12 Rambursarea contribuii lor

9.13 Transferul contribuiilor(33)

9.14 Alte prestaii (v rugm precizai) Da Nu

E 204


4/23

9.15 Instituia(-ii) responsabil (responsabile) pentru plata prestaiilor menionate la punctele 9.2 - 9.11

(denumirea, adresa (3), numrul prestaiei) :

9. ....

9. ....

9. ....

9. ....

9.16 Informaii suplimentare privind prestaiile menionate la punctele 9.2 - 9.11

Prestaii Numr de referin aldosarului Perioada sau data acordrii Cuantum

zilnic

s tmnal

lunar

anual

9. . . . .

zilnic

s tmnal

lunar

anual

9. . . . .

zilnic

s tmnal

lunar

anual

9. . . . .

9.17 Sunt considerate avansuri la pensia solicitat :

indemnizaiile aferente asigurrii de boal, pentru incapacitate de munc

prestaiile de omaj

.....

9.18 Asiguratul are dreptul la prestaiile n natur aferente asigurrii de boal conform legislaiei aplicate de instituia care instrumenteazcererea

Da Nu nu s-a stabilit nc

9.19 Instituia care instrumenteaz cererea sau alt instituie acord o prestaie complementar n msura n care solicitantul nu mai arecapacitatea de a realiza singur activitile obinuite ale vieii cotidiene.


solicitantul beneficiaz de o prestaie complementar celei menionate la punctul 9 , n msura n care acesta nu mai arecapacitatea de la realiza singur activitile obinuite ale vieii cotidiene.

prestaia complementar a solicitantului poate fi redus n msura n care acesta beneficiaz de o astfel de prestaie acordat de oalt instituie n cauz


E 204


5/23

10. Informaii suplimentare necesare aplicrii regulilor de cumul a prestaiilor

10.1 Dac sunt acordate prestaii de aceeai natur de instituia sau de instituiile n cauz, pensia calculat de instituia care instrumenteazcererea, poate fi redus

Da

Nu

nu s-a stabilit nc10.2 Pensia calculat de instituia care instrumenteaz cererea poate fi redus


datorit lurii n calcul a uneia sau mai multor prestaii menionate la punctul 9

9. 9. 9. 9.

datorit unui venit, altul dect prestaiile menionate la punctul 9

venitul dintr-o activitate salarial / independent

alt venit (34) : .

10.3 Instituia n cauz este rugat s precizeze cuantumul pensiei care rezult dintr-o asigurare voluntar (punct 6.7 al formularului E 210)

Da Nu

10.4 Prestaia datorat de instituia care instrumenteaz cererea rezult (integral sau parial) dintr-o asigurare voluntar

Da Nu

B. Informaii privind membrii de familie ai asiguratului

11. Soul (13) (17) (35) Partenerul coabitant (11)

11.1 Nume de familie(4) : .

Numrul de identificare/asigurare (2) (15) (17) : ...

11.2 Prenume : ....Nume purtate anterior : .

11.3 Data naterii : ......................

Locul naterii (19) : .......

11.4 Adres (3) : .....

....

....

11.5 Data cstoriei /nceperii convieuirii: ...

Persoana asigurat locuiete la acelai domiciliu cu soul sau partenerul?

Da, de la data : .

Nu : .

Nu mai locuiete, de la data :

11.6 Soul/Partenerul desfoar nu desfoar o activitate profesional

realizeaz nu realizeaz alte venituri

11.7 In caz afirmativ, cuantumul veniturilor este:

pe sptmn (36) pe lun (37) .. pe an (38) ..

11.8 Soul/Partenerul

a depus o cerere de pensie n sistemul

salariailor

funcionarilor publici(38a)

lucrtorilor independeni

este titularul unei pensii nu este titularul unei pensii

E 204


6/23

n caz afirmativ, a se indica :

11.9 Tipul pensiei : ............

11.10 Numrul pensiei (17) : ..

11.11 Instituia responsabil de plat:..

11.12 Cuantum lunar trimestrial anual : ..

11.13 Soul/partenerul beneficiaz nu beneficiaz de alte prestaii (39)

omaj boal invaliditate altele

11.14 Data acordrii dreptului la prestaii: ..................................................

11.15 Cuantum lunar trimestrial anual : ..

11.16 Alte resurse cunoscute : Natura :

Cuantum (40) :

12. Copii

(13) (17)

12.1Nume (4) (17) Prenume Locul i data naterii, cstoriei saudecesului (41)

Gradul de rudenie(ex. copil propriu, copil adoptat,

copil vitreg)

1. . . .

. . .

. . .

. . .

2. . . .

. . .

. . . . . .

3. . . .

. . .

. . .

. . .

4. . . .

. . .

. . .

. . .

12.2 Este competent pentru acordarea prestaiilor conform Articolului 77 al Regulamentului (CEE) Nr. 1408/71

instituia care instrumenteaz cererea

instituia desemnat mai jos :

12.3 Instituia care instrumenteaz cererea

pentru copiii menionai la rndurile nr. ale rubricii 12.1,

acord prestaiile pn la inclusiv

Cuantumul alocaiilor familiale i/sau pensie de orfan pentru fiecare copil (42) :

nu acord prestaii pentru copiii menionai la rndurile nr. ... ale rubricii 12.1 (43)

nu a luat nc nici o hotrre n ceea ce privete dreptul la prestaii

12.4 Adresa (3) (44) : .

E 204


7/23

12.5 Observaii (45) (46) : .

13. Ascendeni i ali membrii ai gospodriei (47)

13.1Nume (4) Prenume Data naterii Legtura de rudenie

1. . . .

. . .

. . .

. . .

2. . . .

. . .

. . .

. . .

3. . . .

. . .

. . .

. . .

4. . . .

. . .

. . .

. . .

13.2 Adresa (3) (44) : .

13.3 Observaii :

C. Informaii diverse

14. Data depunerii prezentei cereri :

Data de la care se pltete pensia n ara n care se afl instituia care instrumenteaz cererea: .

14.1 Solicitantul a cerut ca plata s se efectueze (48)

direct, n statul de domiciliu

cte un reprezentant n statul de origine

15. Instituia care instrumenteaz cererea pltete nu pltete

prestaii cu titlu provizoriu conform articolului 45 (1) al Regulamentului (CEE) Nr. 574/72.15.1 In caz negativ, instituiile n cauz sunt rugate s verifice dac este posibil s plteasc prestaii cu titlu provizoriu conform articolului

45 (2) al Regulamentului (CEE) Nr. 574/72.

16. Este necesar Nu este necesar

E 204


8/23

s se procedeze la reineri n vederea compensrii pentru pli nedatorate, conform articolului 111 al Regulamentului (CEE) Nr. 574/72.

16.1 Eventualele arierate de pensie

pot nu pot

fi pltite direct beneficiarului.

17.1 Formulare ataate

E 205 E 207(49) E 213

17.2 V rugm s ne transmitei

E 205 E 210 Decizie Arierate

Observaii :

18. Instituia care instrumenteaz cererea

18.1 Denumire : ..

18.2 Adres (3) : .....

....

18.3 tampil

18.4 Dat : .............................................................................

18.5 Semntur :

.

E 204


9/23

INSTRUCIUNI

Acest formular trebuie s fie completat cu majuscule sau dactilografiat, utiliznd doar spaiile punctate.Cuprinde 11 pagini; niciuna dintre acestea nu poate fi suprimat, chiar dac nu conine informaii relevante.

NOTE(1) Sigla rii creia aparine instituiia care completeaz formularul: BE = Belgia; CZ = Republica Ceh; DK = Danemarca; DE = Germania;

EE = Estonia; GR = Grecia; ES = Spania; FR = Frana; IE = Irlanda; IT = Italia; CY = Cipru; LV = Letonia; LT = Lituania; LU = Luxemburg;HU = Ungaria; MT = Malta; NL = Olanda; AT = Austria; PL = Polonia; PT = Portugalia; SI = Slovenia; SK = Slovacia; FI = Finlanda; SE =Suedia; UK = Regatul Unit al Marii Britanii; IS = Islanda; LI = Liechtenstein; NO = Norvegia; CH = Elveia.

(2) Dac formularul este trimis unei instituii din Cehia, a se preciza numrul naterii; n cazul instituiilor cipriote, pentru cetenii ciprioi, se vapreciza numrul cipriot de identificare, n cazul cetenilor strini, numrul Certificatului de nregistrare a Strinilor (Alien RegistrationCertificate) (ARC); dac formularul este trimis unei instituii daneze, a se preciza numrul CPR; dac formularul este destinat unei instituiifinlandeze, a se preciza numrul de identificare din registrul de eviden a populaiei; pentru instituiile suedeze, a se preciza numrulpersonal (personnummer); pentru instituiile islandeze, numrul personal de identificare (kennitala); pentru instituiile din Liechtenstein, ase preciza numrul de asigurare AHV; n cazul instituiilor din Lituania, a se preciza numrul personal de identificare; n cazul instituiilor

din Letonia, a se preciza numrul de identitate; pentru cele din Malta, n cazul propriilor ceteni, a se preciza numrul cardului deidentitate iar, n cazul cetenilor strini, numrul maltez de securitate social; pentru instituiile norvegiene, a se preciza numrul personalde identificare (fdselsnummer); pentru instituiile din Belgia, a se preciza numrul naional de securitate social (NISS); pentru instituiilegermane din cadrul sistemului general de asigurri pentru pensii, a se indica numrul de asigurare (VSNR) iar pentru instituiile din cadrulregimului de securitate social al funcionarilor publici, se va indica numrul personal de identificare (PRS-Kehn- Nr); pentru instituiilespaniole, n cazul cetenilor spanioli, a se indica numrul care apare pe cardul naional de identitate (D.N.I.) sau numrul de identificare alstrinilor (N.I.E.), n cazul strinilor; pentru instituiile austriece, a se indica numrul austriac de asigurare (VSNR); pentru instituiilepoloneze, a se preciza numrul de referin al dosarului de pensie n cazul persoanelor care au solicitat sau crora li s-au stabilit drepturide pensie din cadrul sistemului polonez de securitate social; n cazul persoanelor care solicit o pensie polonez pentru prima oar, se vaintroduce meniunea PESEL i se va indica numrul NIP sau NKP (numrul NKP n cazul n care persoana n cauz este supussistemului de asigurri sociale pentru agricultori) iar, n situaia n care aceste numere nu exist, se vor indica seria i numrul cardului deidentitate sau paaportului; pentru instituiile portugheze, a se preciza i numrul de nregistrare n cadrul sistemului general de pensiipentru persoanele asigurate n sistemul portughez al funcionarilor publici; pentru instituiile slovace, a se indica numrul naterii; n cazulinstituiilor slovene, a se meniona numrul de referin al dosarului, dac e cunoscut, iar numrul de la nota 17 este omis; pentru instituiileelveiene, se va preciza numrul de asigurare AVS/AI (AHV/IV).

(3) Strad, numr, cod potal, localitate, ar, numr de telefon.(3a) Pentru Germania i Austria, noiune de asigurat acoper att asiguraii sistemului general, ct i funcionarii publici i persoaneleasigurate ntr-un sistem special. Noiunea de pensie cuprinde i pensiile pltite funcionarilor. n cazul Poloniei, termenul persoane

asigurate se refer, de asemenea, la persoanele care sunt subiecte ale unor sisteme speciale

(4) - Numele de familie include numele uzual sau numele dobndit prin cstorie.- Numele dat la natere trebuie s fie totdeauna precizat ; n cazul n care acesta este identic cu numele de familie, specificai meniunea idem .- Expresiile zis , alias i prefixele trebuie s apar integral, n ordinea n care sunt specificate pe certificatul de natere.- Dac formularul este completat de o instituie olandez i dac asiguratul sau solicitantul ndreptit este o femeie cstorit sau care afost cstorit, a se preciza, numele soului prezent sau al ultimului fost so pentru nume curent, i ca nume la natere, numele de fat.- Pentru cetenii spanioli, a se preciza cele dou nume date la natere.- Pentru cetenii portughezi, a se preciza toate numele (prenume, nume, nume de fat) n ordinea strii civile aa cum apar pe cartea deidentitate sau n paaport.

(5) A se preciza toate prenumele n ordinea nscrierii n certificatul de natere.(6) A se preciza n special n caz de adopie sau de utilizare de pseudonime intrate n limbajul curent; expresiile zis i alias i

eventualele prefixe trebuie s apar integral i n ordinea nscrierii pe certificatul de natere.(7) M = masculin , F = feminin.(8) Aceast informaie este solicitat n cazul n care lucrtorul are cetenie spaniol sau n cazul n care formularul trebuie trimis unei

instituii franceze, elene, maghiare sau poloneze indiferent de cetenia lucrtorului.(9) A se completa n msura posibilului dac formularul este trimis instituiilor germane, belgiene, franceze, italiene, luxemburgheze, olandeze,

austriece, portugheze, suedeze, finlandeze, din Liechtenstein sau norvegiene.

(10) Pentru instituiile belgiene, olandeze, poloneze, suedeze, din Regatul Unit, finlandeze i din Liechtenstein, a se preciza i data, lngrubrica corespunztoare. (4)

(11) Pentru instituiile belgiene, olandeze, finlandeze, islandeze i norvegiene (4)(12) Aceast informaie este bazat pe o declaraie a interesatului. n cazul Olandei, trebuie tiut c, n conformitate cu Algemene

Nabestaandenwet (Legii Generale de Asigurri i pentru btrnee), persoanele urmtoare sunt considerate cstorite : persoanelenecstorite de acelai sex sau de sexe diferite care triesc permanent sub acelai acoperi, cu exepia situaiei n care acestea sunt rudede gradul I sau II. A tri sub acelai acoperi nseamn c dou persoane necstorite mpart cheltuielile de ntreinere, fiecarecontribuind n mod direct la acestea sau particip n alt mod. n cadrul legislaiei finlandeze persoanle de acelai sex din cadrul unei relaii

nregistrate oficial sunt considerate ca avnd statut de cstorit .(13) Pentru instituiile norvegiene, a se completa i E 204/fi suplimentar 4. Pentru instituiile elveiene, a se completa i formularul E 204/fi suplimentar 5. Dac formularul este adresat instituiilor lituaniene, a nu se completa partea B dar, a se completa pagin suplimentar6.

(14) A se completa doar dac formularul este adresat unei instituii portugheze sau slovene.

E 204


10/23

(15) Pentru instituiile olandeze, a se preciza numrul Sofi dac se cunoate. Pentru instituiile belgiene, precizai numrul naional desecuritate social (NISS).

(16) Eventual a se preciza data obinerii ceteniei.

(17) Pentru instituiile spaniole, n cazul cetenilor spanioli a se preciza numrul nscris pe cardul naional de identitate DNI (Documento

Nacional de Identidad) sau NIE (Numero de Identificacion de Extranjeros) n cazul cetenilor strini, n ambele cazuri dac exist, chiardac acestea sunt expirate. Dac aceste documente nu exist, menionai niciunul. n cazul cetenilor sloveni, a se preciza numrulpersonal de identificare EMSO. Pentru instituiile malteze, n cazul cetenilor maltezi, a se preciza numrul cardului de identitate, dac nueste vorba de un cetean maltez, a se preciza numrul de securitate social maltez.

(18) Ziua i luna sunt exprimate n dou cifre, anul n patru cifre (spre exemplu : 1 august 1921 = 01.08.1921).

(19) Pentru oraele franceze care conin mai multe arondismente, a se preciza numrul arondismentului (spre exemplu : Paris 14). Pentrulocalitile portugneze a se preciza de asemenea parohia i autoritatea local.

(20) Informaie obligatorie pentru asiguraii de cetenie spaniol, francez sau italian; aceast rubric conine, n funcie de fiecare ar,apartenena teritorial a locului de natere (spre exemplu n cazul Franei, dac locul (comuna) naterii este Lille, trebuie precizatdepartamentul de natere, Nord, urmat de codul regiunii, dac asiguratul l cunoaste, n acest caz 59. Informaia complet introdus va fi

deci Nord 59 ). Pentru persoanele nscute n Spania a se preciza doar provincia.

(21) Sigla rii de natere a asiguratului codificat conform codului internaional ISO 3166-1.

(22) Dac formularul este adresat unei instituii germane, poloneze, austriece, letone, finlandeze, din Lichtenstein sau elveiene, a se preciza,dac e cazul, adresa reprezentantului legal (consilier juridic, tutore, curator), n rubrica de mai jos :

Adres (3) : ..............

(23) Dac formularul este adresat unei instituii daneze, franceze, finlandeze, letoneze, poloneze, islandeze sau norvegiene, a se preciza ultimaadres a solicitantului n statul corespunztor n rubrica de mai jos :

Adres (3) : ..............

(23a) n cazul Poloniei, termenul funcionar public se refer de asemenea la activitatea unor persoane care sunt cuprinse n cadrul unor

sisteme speciale.(24) Pentru instituiile belgiene, cehe, daneze, germane, greceti, franceze, italiene, luxemburgheze, olandeze, poloneze, austriece, slovace,

elveiene, din Regatul Unit, islandeze i norvegiene.

(24a) A se completa dac formularul este trimis instituiilor portugheze, precizai tipul de activitate desfurat de persoana n cauz n cursulultimilor 3 ani de activitate.

(25) A se completa dac formularul este trimis instituiilor belgiene, cehe, daneze, germane, greceti, spaniole, franceze, italiene,luxemburgheze, olandeze, poloneze, austriece, portugheze, islandeze sau norvegiene.

(26) A se completa dac formularul este trimis instituiilor daneze, spaniole, italiene, austriece, portugheze, islandeze i norvegiene. A secompleta dac formularul este trimis instituiilor italiene, precizai toate veniturile cu excepia locuinei solicitantului, prestaiilor familiale,prestaiilor n bani aferente asigurrii de accident de munc i boli profesionale i prestaiilor de asisten.

(27) A se completa dac formularul este trimis instituiilor italiene i greceti. n Italia, locuina solicitantului, prestaiile familiale, prestaiile nbani aferente asigurrii de accident de munc i boli profesionale i prestaiile de asisten nu sunt considerate a fi venituri.

(28) A se completa dac formularul este trimis instituiilor belgiene, cipriote, germane, greceti, maghiare, spaniole, franceze, italiene,luxemburgheze, austriece, letoneze, poloneze, portugheze, slovace, finlandeze i norvegiene.

(28a) Pentru scopul instituiilor poloneze, n cazul pensiei de invaliditate solicitat n cadrul unui sistem special. Informaie necesar cndformularul este trimis instituiilor maghiare.

E 204


11/23

(29) A se completa dac formularul este trimis instituiilor cipriote, greceti, maghiare, slovace, spaniole i luxemburgheze.

(30) Pentru instituiile din Liechtenstein, precizai i dac asiguratul a solicitat sau beneficiaz de pensie ca o compensaie, n bani, ncadrul unui sistem ocupaional. Pentru instituiile solvene, pensia de urma cuprinde pensia de urma n caz de accident. Pentru instituiileMalteze a se indica dac persoana asigurat a solicitat sau beneficiaz de pensie ocupaional de la un fost angajator. Cuantumul pensieiva trebui s apar la nivelul celui stabilit iniial. Specificai detaliile acestea la punctul 9.16. Pentru instituiile Poloneze a se completa i E204/fi suplimentar 7.

(31) Pentru instituiile portugheze, a se completa i E 204/fi suplimentar 2 dac asiguratul are nevoie de ajutorul unei tere persoane.

(32) A se completa dac formularul este trimis instituiilor italiene.

(33)

A se completa dac formularul este trimis instituiilor din Liechtenstein.(34) Precizai natura venitului luat n considerare de instituia care instrumenteaz cererea n vederea aplicrii regulilor de non-cumul.

(35) Pentru instituiile din Liechtenstein, completai casua 11 de la pagina 5 pentru fiecare dintre soii divorai sau desprii.

(36) A se completa dac formularul este trimis instituiilor irlandeze, austriece sau din Regatul Unit.

(37) A se completa dac formularul este trimis instituiilor belgiene.

(38) A se completa dac formularul este trimis instituiilor daneze, franceze, italiene, luxemburgheze, olandeze, austriece, islandeze saunorvegiene.

(38a) n cazul Poloniei, termenul pensie n cadrul unui sistem pentru funcionari publici se refer la venituri provenite din sisteme speciale.

(39) A se completa dac formularul este trimis instituiilor belgiene, daneze, germane, franceze, irlandeze, italiene, olandeze, austriece, din

Regatul Unit, islandeze i norvegiene.

(40) A se completa dac formularul este trimis instituiilor daneze, italiene, spaniole, olandeze, islandeze i norvegiene (cuantum anual);franceze (cuantum trimestrial); belgiene, germane, greceti i austriece (cuantum lunar).

(41) A se marca simbolurile urmtoare la a cror dat se face referire : * natere, cstorie, deces.

(42) A se detalia cuantumul pensiei de la data stabilirii, cu orice schimbare ulterioar.

(43) Pentru instituiile germane, italiene i norvegiene, a se completa E 204/fi suplimentar 1.

(44) Precizai adresa comun. Dac unul dintre copii sau ascendeni locuiete la o adres diferit, a se preciza n rubrica de mai jos:Nume i Prenume :.

Adres(3)

: ..............

(45) Precizai dac copilul este cstorit, invalid, decedat (data decesului), ucenic sau urmeaz nc studii sau dac primete prestaii sau arevenituri personale. Pentru instituiile din Liechtenstein sau Elveia, a se ataa un atestat eliberat de centrul de ucenicie sau de studii pentrufiecare copil cu vrste ntre 18 - 25 ani, ucenic sau care urmeaz nc studii. Pentru instituiile din Cipru, a se ataa o copie a adeverineicare face dovada studiilor la zi, pentru fiecare copil cu vrste ntre 16 - 23 ani n cazul femeilor i cu vrste ntre 16 - 25 n cazul brbailor.

(46) Pentru instituiile spaniole i norvegiene, precizai dac copiii sunt n grija asiguratului i, dac unul dintre ei este invalid, dac beneficiazde o pensie de invaliditate cu titlu personal.

(47) A se completa dac formularul este adresat instituiilor belgiene i din Regatul Unit.

(48) A se completa pentru instituiile italiene i greceti.

(49) Dac formularul E 204 este adresat unei instituii din Liechtenstein sau din Letonia, a se ataa un formular E 207 pentru asigurat i -eventual pentru soi (prezeni i foti).

(50) Informaia este necesar n cazul n care formularul estetrimis unei instituii maghiare.

E 204


12/23

RUBRICA COPIIINFORMAII SUPLIMENTARE

(a se completa cte o pagin separat pentru fiecare copil)

1. Copilul specificat la rndul nr. ..........................al punctului 2.1

desfoar activitate nu desfoar activitate

1.1 Dac rspunsul este afirmativ, v rugm precizai:

Categoria ocupaiei (salariat sau lucrtor independent):..................................................................................................................................................

Cuantumul venitului(1) sptmnal lunar anual

2. Copilul specificat la rndul nr. ..........................al punctului 12.1

are alte surse de venit nu are alte surse de venit

2.1 Dac rspunsul este afirmativ, v rugm precizai:

Natura venitului: prestaii de securitate social

Cuantum: sptmnal lunar anual........................

alt venit (2) :

Cuantum: sptmnal lunar anual.........................

3. Referitor la copilul specificat la rndul nr. ..........................al punctului 12.1, urmtoarea persoan:

E 204 fi suplimentar 1


13/23

(nume, prenume):.................................................................................................................................................................................................................

(adres):................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................

Este ndreptit s primeasc prestaii familiale sau alocaii n virtutea derulrii unei activiti profesionale sau comerciale Art. 79(3) al Regulamentului(CEE) Nr. 1408/71

Cuantum:.........................................................................................................................................................................................................................

ncepnd cu:....................................................................................................................................................................................................................

3.1 Urmtoarele instituii sunt responsabile pentru plata prestaiilor familiale sau alocaiilor:

(denumire):...........................................................................................................................................................................................................................

(adres):................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................

(denumire):.............................................................................................................................................................................................................................

(adres):................................................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................................................

4. Copilul specificat la rndul nr. .................................al punctului 12.1 este inapt de munc. Formularul 404 este anexat.

(1) Cu excepia plilor compensatorii n cazul concedierii, prestaiilor familiale, salariilor datorate, rentelor viagere pentru accidente de munc sau boli profesionale, pensiilorpentru invalizi de rzboi sau mutilai ca urmare a efecturii serviciului militar, indemnizaiilor pentru nsoitor i cheltuielilor de deplasare.

(2) Alte venituri nseamn veniturile din proprieti imobiliare sau din capital (depozite bancare sau potale, conturi curente, titluri publice, fonduri de investiie,aciuni, obligaiuni, etc).

INFORMAII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUIILE FINLANDEZE

1. Solictantul dorete s primeasc decizia:

n finlandez n suedez

Rubrica 9 Persoana asigurat

2. Solicitantul beneficiaz sau solicit prestaii de tipul pensiilor periodice nespecificate la rubrica 9 formularului E 204 (de exemplu prestaiilepltite n baza asigurri auto obligatorii datorat unui accident rutier)?

da nu

n caz afirmativ, a se preciza:

2.1 Tipul prestaiei:..............................................................................................................................................................................................................

2.2 Cuantumul lunar brut al prestaiei:...............................................................................................................................................................................

2.3 Instituia pltitoare a prestaiilor:.....................................................................................................................................................................................

Rubrica 2 Persoana asigurat3. Pregtirea i educaia solicitantului

3.1 Educaia primar...........................................................................................................................................................................................................

3.2 Educaia ulterioar i pregtirea profesional (grade, pregtire vocaional, cursuri; v rugm furnizai date):

E 204 fi suplimentar 3 FI


14/23

..............................................................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................................................

4. Activitate ultimul contract de munc

4.1 Ocupaia de baz a solicitantului:....................................................................................................................................................................................

4.2 Perioada derulat exercitnd ocupaia de baz:.............................................................................................................................................................

4.3 Specificai caracteristicile activitii solicitantului:

uoar cu jumtate de norm; a se indica numrul orelor de activitate zilnic:.......................................................

moderat cu norm ntreag sedentar pe timp de zi

grea salarii n funcie de timpul lucrat n picioare pe timp de noapte

desfurat ntr-o incint salarii pltite n funcie de realizri n schimburi

desfurat n mediul exterior

4.4 Descrierea activitii (ndatoriri, poziii de lucru, frecvena activitii):

..............................................................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................................................

4.5 Descrierea condiiilor de activitate i a circumstanelor (zgomot, praf, curent, cldur, frig, substane periculoase, risc de accidentare, etc.):

..............................................................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................................................4.6 Activitile desfurate de solicitant au suferit modificri?

nu da. A se indica cnd i sub ce form....................................................................................................

Solicitantul a redus voluntar orele de lucru?

nu

da

V rugm indicai cum i cnd activitatea ocupaional a solicitantului a fost redus, precum i pe ce post i desfoar momentan activitatea ice tip de activitate desfoar (numrul orelor de activitate pe sptmn/lun, cuantumul plilor i prestaiilor adiacente):..................................................................................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................................................................4.8 Numele i adresa ultimului angajator al solicitantului:.........................................................................................................................................................

ndatoririle solicitantului n cadrul ultimei ocupaii:...........................................................................................................................................................

10 Cnd a nceput derularea ultimului contract de munc al solicitantului?..........................................................................................................................

1 n condiiile n care contractul de munc este nc n vigoare, v rugm indicai data ncheierii acestuia (dac se cunoate)..........................................

Lucrtorul independent.

1 Solicitantul a fost lucrtor independent?

nu a se vedea paragraful nr. 6 da

5.2 n caz afirmativ, a se indica data nceperii activitii:..............................................................................................................................................................

5.3 Solicitantul este n momentul de fa lucrtor independent?

E 204 fi suplimentar 3 FI (continuare)


15/23

nu da

5.4 Particulariti ale afacerii:

afacerea este nc deinut de solicitant sau soul/soia sa

afacerea a fost vndut

afacerea a fost nchiriat

6. omaj

6.1 Solicitantul a fost omer n decursul ultimilor 3 ani?

nu da

2 n caz afirmativ, solicitantul a beneficiat sau a cerut prestaie de omaj n ultimii trei ani?

nu

Solicitantul cere sau beneficiaz n prezent de prestaii pentru omaj

Solicitantul cere prestaii de omaj, v rugm precizai prestaia i instituia....................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................................................7. Alocaia de ngrijire a pensionarilor acordat conform Actului de Pensii Naionale

Alocaia de ngrijire a pensionarilor poate fi acordat persoanelor a cror capacitate funcional este diminuat din cauza unei boli sau accident,avnd ca efect incapacitatea efecturii activitilor zilnice fr a fi ajutai, sau c boala sau accidentul atrage cheltuieli financiare suplimentare petermen lung.

7.1 Solicitantul cere alocaie de ngrijire a pensionarilor?

nu da

INFORMAII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUIILE NORVEGIENE

1 Solicitantul

1.1 Solicitantul a desfurat o activitate salarial/independentVenitul n perioada care preced invaliditatea actual ............................................................ pe an

Numrul de ore de munc pe sptmn care preced invaliditatea ........................................

1.2 In timpul perioadei imediat precedente incapacitii de munc, asiguratul a fost parial ocupat cu activiti la domiciliu, salariale sauindependente

1.3 Solicitantul a solicitat urmtoarele prestaii beneficiaz de urmtoarele prestaii

1.3.1 Prestaii de baz care acoper cheltuielilesuplimentare datorate bolii permanente

1.3.2 Prestaie de asisten:

2 Soul asiguratului

a solicitat pensia ca persoan inactiv

beneficiaz de pensie ca persoan inactiv

nu beneficiaz de pensie ca persoan inactiv

E 204 fi suplimentar 4 NO


16/23

3 Copii

3.1 Toi copiii sunt n ntreinerea solicitantului? da nu

n caz negativ, precizai numele celui/celor care nu este/sunt n ntreinerea asiguratului i cuantumul veniturilor anuale

.

3.2 Dac prinii sunt cstorii :

toi copiii triesc cu ambii prini? da nu

In caz contrar, precizai numele copilului/copiilor respectivi

..

3.3 Dac prinii nu sunt cstorii :

toi copiii triesc cu ambii prini? da nu

In caz afirmativ, precizai pentru cellalt printe :

Nume : ............

Data naterii : ........

Venituri anuale (de orice natur, a se preciza) : ..

..

Numele copilului sau ai copiilor, dac nu sunt vizai toi copii: ...............................

................

.

4 Partenerul de convieuire

4.1 Solicitantul a fost cstorit anterior cu partenerul de convieuire ?

da nu

4.2 Solicitantul are sau a avut copii cu partenerul de convieuire?

da nu

INFORMAII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUIILE ELVEIENE

1. Informaii privind asiguratul

Nume de familie (punctul 2.1): .

Prenume (punctul 2.3): Data naterii (punctul 4.1): ...

2. Dac persoana asigurat este cetean elveian, a se indica locul de origine: ..

i data obinerii ceteniei elveiene: ...

3. Informaii privind domiciliul asiguratului pe teritoriul Elveiei:

E 204 fi suplimentar 5 CH


17/23

Localitate: de la (lun/an) la (lun/an) Categoria permisului de reedin .. . .. . .. . .. . .. . .. . Se vor ataa copiile certificatelor de reziden sau permiselor de reedin.

4. A se completa dac asiguratul este sau a fost cstorit/cstorit:

Prima cstorie A doua cstorie A treia cstorie4.1 Cstorie ncheiat n: ............................................ ........................................... ...................................................4.2 Desfcut prin divor n: ............................................ ........................................... ...................................................4.3 Informaii referitoare la so, fostul so sau soul decedat

Nume i prenume: ............................................ ........................................... ...................................................Nume la natere: ............................................ ........................................... ...................................................Data naterii: ............................................ ........................................... ...................................................Data decesului: ............................................ ........................................... ...................................................

5. Informaii privind domiciliul pe teritoriul Elveiei al soului, al oricruia dintre fotii soi sau al soului decedat n timpul cstoriei:

Nume i prenume: Localitatea de reedin: de la (lun/an): la (lun/an): Categoria permisului de reedin .. . ........................................................... .. . ........................................................... .. . ........................................................... .. . ........................................................... .. . ........................................................... .. . ...........................................................V rugm ataai copii ale certificatelor de reedin sau ale permiselor de reedin.

6. A se completa pentru copii aparinnd unor soi separai sau divorai:

Nume: Prenume: Data naterii: Custodie:

.......................... ............................ ................................ tatl mama comun alt persoan





E 204 fi suplimentar 5 CH (continuare)


18/23

INFORMATII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUIILE LITUANIENE

1. Numrul de serie i numrul certificatului lituanian de asigurri sociale de stat................................................................................................................................................................................................................

2. Solicitantul i-a satisfcut serviciul militar pe teritoriul Lituaniei sau fostei U.R.S.S:

da nuDac da, a se indica dac a servit: ca recrut voluntar

3. Timpul de ngrijire medical la domiciliu n Lituania (a se completa, dac activitatea de ngrijire ncepe nainte de 01.01.1995):

E 204 fi suplimentar 6 LT


19/23

3.1. pentru mame timpul de ngrijire i de ngrijire medical a unui copil cu dizabiliti cu vrsta sub 16 ani? da nu

3.2. pentru membrii familiei timpul de ngrijire al persoanelor cu dizabiliti aparinnd grupului 1? da nu

4. Solicitantul era:

4.1. deinut politic ? da nu

4.2. deportat? da nu

4.3. opozant al regimului? da nu

4.4. deportat pentru munc forat dincolo de grania URSS? da nu

4.5. n ghetouri, lagre de concentrare i alte locuri de detenie n timpul celui de-al doilea rzboi mondial ? da nu

INFORMAII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUIILE POLONEZE

A se completa de ctre solicitant i anexat formularului E 204

1. Date personale referitoare la solicitant

1.1 Nume :..................................................

1.2 Nume la natere : ........................1.3 Prenume: ... ..................................1.4 Data naterii:.......................................................................................................................................................................................................1.4 Numrul NIP: .....................................................................................................................................................................................................

E 204 fi suplimentar 7 PL


20/23

2. Pentru a stabili cuantumul pensiei de invaliditate n cadrul sistemului general de asigurri sociale, solicitantul consider ca urmtoarele sfie acceptate ca baz de evaluare a prestaiei :

Baza medie de evaluare a contribuiei pentru asigurri sociale sau de btrnee i asigurare pentru invaliditate n conformitate legislaiapolonez, pe durata a 10 ani calendaristici consecutivi, selectai din ultimii 20 de ani calendaristici, care preced anul n care solicitarea a fost

nregistrat, ex: de la..............pn la...................... (*)

Baza medie de evaluare a contribuiei pentru asigurri sociale sau de btrnee i asigurare pentru invaliditate n conformitate legislaiapolonez, pe durata a 20 ani calendaristici anteriori anului de nregistrare a solicitrii, selectai din ntreaga perioad de asigurare(*)

Baza medie de evaluare a contribuiei pentru asigurri sociale sau de btrnee i asigurare pentru invaliditate n conformitate legislaiapolonez, pe durata a 10 ani calendaristici consecutivi, care preced anul n care asiguratul a nceput asigurarea n strintate, dac persoanaa fost asigurat n Polonia timp de 20 de ani calendaristici, care preced imediat anul n care persoana a fost asigurat.

Baza de evaluare a contribuiilor n conformitate cu legislaia polonez din perioada n care asiguratul era subiectul unei asigurri(*)

3. Pentru a instrumenta solicitarea unei pensii de invaliditate a unui poliist, solicitantul ar trebui s precizeze numele unitii undeacesta/aceasta i desfura activitatea nainte de trecerea n rezerv, tipul activitii i data trecerii n rezerv:

..................................................................................................................................................................................................................................

4. Pentru a instrumenta solicitarea unei pensii de invaliditate a unui poliist, solicitantul ar trebui s precizeze c acesta/aceasta:

primete, pentru perioada..............................................................la...............................................................................................................

nu primete

o remuneraie sau o prestaie similar n bani dup trecerea n rezerv

primete nu primete

o pensie polonez, pensie de magistrat eliberat din funcie, pensie de urma pentru magistrat eliberat din funcie, prestaie de pre-pensiesau o prestaie n bani pltit din Fondul pentru omaj

Dac acesta primete, a se indica numrul prestaiei, data de la care prestaia a fost pltit i numele instituiei pltitoare...................................................................................................................................................................................................................................

este nu este

membru al unui fond de pensii deschis.

5. Pentru a instrumenta solicitarea unei pensii militare de invaliditate, solicitantul ar trebui s precizeze numele unitii unde fostul militarprofesionist i desfura activitatea la data trecerii n rezerv i data trecerii n rezerv:

..................................................................................................................................................................................................................................

E 204 fi suplimentar 7 PL (continuare)


21/23

6. Solicitantul primea o prestaie pentru boal sau o prestaie de recuperare a capacitii de munc pentru perioada de incapacitate de muncn cadrul sistemului de asigurri sociale n momentul nregistrrii cererii?

da nu

n caz afirmativ, a se preciza data ncetrii plii:..........................................................................................................................................

7. Pentru a stabili cuantumul pensiei de invaliditate n cadrul sistemului general de asigurri sociale pentru agricultori, a se preciza dacsolicitantul soul su) este proprietar(co-proprietar) sau administrator al unei ferme.

da nu

n caz afirmativ, a se preciza suprafaa fermei (n hectare):............................................................................................................................

......................................................................................... .............................................................................................Data Semntura solicitantului

(*) n cazul persoanelor angajate, se va anexa un certificat cu informaile despre baza de evaluare pentru contribuia la asigurrisociale sau pentru pensia de btrnee i de invaliditate sau adeverina de salarizare emis de angajator sau de succesorul n drepturi, cardul deasigurare care conine cuantumul remuneraiei primite

Trebuie prezentate originalele documentelor mai sus amintite sau copii certificate de instituii de asigurri strine, notar sau consululRP. n cazul persoanelor independente, a se preciza numrul contului bancar al contribuabilului sau dac afacerea a fost desfurat nainte caasigurarea social s fie obligatorie, este necesar un certificat de organizare social i profesional (ex: breasla ucenicilor).

INFORMAII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUIILE MAGHIARE

A se completa de ctre solicitant i anexa formularului E 204

1.1 Nume(4) ............................................................................................................................................................................................

1.2 Nume la natere(4) ) :........................................................................................................................................................................

E 204 fi suplimentar 8 HU


22/23

1.3 Prenume(5) :.....................................................................................................................................................................................

1.4 Nume anterioare(6) :............................................................................................................................................. ..............................

1.5 Numele mamei i prenumele la natere(8) :.........................................................................................................................................

2. Cuantumul salariului de care beneficia solicitantul naintea invaliditii:..........................................................................................

3. Timpul de lucru declarat pentru ultimul tip de activiti anterioare apariiei invaliditii:.................................................................

INFORMAII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUIILE LETONIENE

1. Asiguratul aparine uneia din urmtoarele categorii ?

Persoan persecutat politic

Student nainte de 1991

E 204 fi suplimentar 9 LV


23/23

ngrijitor al unui persoane invalide din grupul I sau al unui copil recunoscut invalid din copilrie pn la vrsta de 16 ani sau alunei persoane cu vrsta peste 80 de ani mplinii nainte de 1991

2. n cazul n care asiguratul i-a satisfcut serviciul militar n Letonia sau n fosta URSS nainte de 1996, a se indica

2.1 perioada :

2.2 dac a satisfcut stagiul militar : ca recrut sau ca voluntar

3. Informaii referitoare la copii persoanei asigurate n cazul n care aceasta a crescut 5 sau mai muli copii sau un copil recunoscut dreptinvalid din copilrie - pn la vrsta de 8 ani

Copii:

Nume Prenume Data naterii Perioada de ngrijire Precizri(*)1.

.................................... .................................... .................................... .................................... ....................................

2..................................... .................................... .................................... .................................... ....................................

3..................................... .................................... .................................... .................................... ....................................

4..................................... .................................... .................................... .................................... ....................................

5. .................................... .................................... .................................... .................................... ....................................

(*)

A se preciza situaiile n care copilul este invalid sau decedat (data decesului) sau dac era n custodia unei alte persoane sau a uneiinstituii de ngrijire.

e 204 = instrumentarea unei cereri de pensie de invaliditate

Documents