ANE I LA Ordinul nr. . . .../

NumePrenumeFunc[ie

DECLARA.TIE DE INTERESE A MEMBRILOR COMITETULUI DIRECTOR.CONSILIULUI CONSULTATIV. PERSONALULUI CU FUNCTII DECONDUCERE ( SEF SECTIE, SEF LABORATOR, SEF SERVICIU )

Strada,nrCod postalNumar de telefon (servici

kcLonalI

de telefon (acasa)

Locul de munca S

de ielefon (mobil)

1

LocalitateNumdr

umar taxAdresa e-mail (

A. Interese Dersonale

Indicati lnaijos toate legeturile cu societAfile producitoare, distribuitoare sau impoftatoare demedicamente, materiale sanitare, aparatura medicala precum gi cu reprezentantele din tard alesocietAlilor comefciale producetoare. distribuitoare sau importatoare demedicamente.mateiale sanitare, aparatura medicala:

l. Participare financiartr la capitalul unei soci€ti(i din calegoriile men(ionate mai susInlct una

Denu ilea tocieli;lit(delmere ecltuni )

parlicipiirii linanciare

2. Activitate/activittrli care cotrduc la o remunerarc personald2. L Legaturd/legaturi dumbih/durabile sau pemanenta./permanente (LD)(contract de munca cu remunerare regulatd)

inici una"

Denumirea societdlii Naturu legdturii durabile sau pelmane te

lnterven(ielintervenfii punctualS/punctuale (lP): conferin[e, alte acliunide formarelnici una'

Denumirea societdlii

2.3. Altele

Subie.tul conJerinlelor sau acliunik)r de

Jorfiarclnici una

Denumirea societAlit

3. Altd/alte legtrturtr,4egdturi

ura actiritdlii

(l?iri remunerare) (FR)jnici una"

Denumirea societdlii

4. Indicali mai jos toate legSturileacestora:productie, prestari de servicii,precum si cu reprezentantele din alesau exportatoare-

Iura activitdlii

cu soci i comerciale indiferent de profiluldistributie, import in orice domeniu de activitatesocietdtilor comerciale producdtoare, distribuitoare

B. Interese ale sotului/soliei

Indicati maijos toate legAturile cu societdfile producetoare, distribuitoare sau importatoare demedicamente, materialc sanitare, aparatura medicala precum ii cu reprezentanlele din farl alesocietddlor comerciale producAtoare, distribuitoare sau importatoare de medicamente,materiale sanitare, aparatura medicala:

1. Participare linatrciarl la capitalul unei societtrli din categoriile mentionate mai suslnici una'

Denumirea societalii .. Natura participdrii ./inanciare

2. Activitate/activildti care conduc la o remunerare personalS2. l. Legaturtlegaturi d biii/durabile sau permanenttpermanente (LD)(conkact de munce cu rcmunerare regulata)

lnici una

Denumirea societdlii Naturc legdturii durabile sau permanente

Denumirea socieldlii

2.3. Altele

3. Alt{/alte legdturilegituri (firi remunerare) (FR)

Subtectul conferinlelor sau acliunilor deformare

inici una"

Denumirea socieldlii

,1. Indicati mai jos toate legeturileacestora:productie. prestari de servicii,precum si clL reprezenlanlele din lara alesau exportatoare,

Natura actiritdlii

cu societdti comcrciale indiferentdistributie, impoft in orice domeniusocietatilor comerciale producatoare,

de profilulde activitatedistribuitoare

C. Inferese ale rudelor de gradul I (pirinti, copii, frali)

Indicati mai ios toate legaturile cu sociedtile producrtoate, distribuitoare sau importatoare demedicamente. materiale sanitare, aparatura medicala precum li cu feprezentanlele din .tard alesocietAtilor comerciale producf,toare. distribuitoare sau importatoare de medicamente,materiale sanitare. aparatura medicala,:

1. Participare finenciari la capitalul unei societili din categoriile menfionate. mai sushici una

{c-l u

Denumirea societAlit(detinere acliuni )

Nutura particqibii

2. Activitate/activitlfi care conduc la o remunerare personald2. I Legatud/lcgaturi durabiltdurabile sau permanenta/pemanente (LD)(contract de muncf, cu rernunerare regulatd)

inici una"

Denumirea tucietdliiDenumirea societdlii luru legafurii durab e sau permanent-

2.2. lntervenlie/intervenlii punctualA./punctuale (lP): studii clinice ii lucrdri giinfificeinici una'

Denumired societdlii Natura sludiilor sau lucrdrilot ;tii11liJice

2.J. Intervenfie/intervenfii punctualtpunctuale (lP): rapoarte de expertizA _lnici una"

Denumirea societdtii Denumirea produsului pentta care s-ai tocmit raporlul de expertizA

2.4.lntervenlielintervendipunctuale/punctuale (lP): activitetide consiliereinici una'

Denumirea societdlii Natura actwttdlri de corciliere

2.5. Intewentie/intervenlii punctual5./punctuale (lP)r conferin{e, alte actiunide formarelnici una

Denumircd societdtii

2.6. Al tele

Subiectul con:ferinlelor sau actiunilor de

inici una-

Denumirea sucietdlii

3. Alti/alte legtrturi/legituri (I?iri remutrerare) (FR)lnici una"

Denumirea societAii

4. Indicali mai jos toate leg[turileacestora:productie, prestari de servicii,p.ecum si cu r€prezentanlele din Fre alesau expoftatoare.

Natura activitdlii

cu soci i comerciale indifarentdistributie, import in odce domeniusoci tilorcomeroiale producdtoare,

de profilulde activitatedistribuitoare

D. Interese ale Dersoanelor aflate in itrtretrinere

lndicati maijos toate legdturile cu sociedtile producatoare. disrribuitoare sau importatoarc de

medicamend, materiale sanitare, aparatura medicala precum $i cu reprezentanFle din tara ale

societdlilor comerciale producdtoare, dist.ibuitoa.e sau importatoare de medicamente'

materiale sanitare, aparatura medicala :

1. Participare financiari la capitalul unei societiti din calegoriile men-tionaJe msi suslnici una

Denumirea sociefilii .(delrnere acliuni )

2. Indicali mai jos toate legaturileacestora:productie, prestari de servicii,precum si cu reprezentant€le din ,tarA alesau exportatoare,

Natura PafliciPdrii

cu societ5li comerciale indiferentdistributie, import in orice domeniusocietdlilor comerciale producatoare,

de profilulde activitatedistribuitoare

o

Subsemnatul/subsemnatadeclar prin prezent4 p9 propria rd ndere,cA trcate interesele directe sau indirccte

de care trebuie sd fac dovadl ln cadrulsusceptibile de a aduce atingere obiectivitStiimandafuluimeu, sunt enume.ate mai sus.

Ma angajez se declar imediat o.ice modificare apArutd in le cu cele mgJl1ionate mai sus.

Dat

ANEXA 2

DECLARATIE REFERITOARE LA INCOMPATIBILITATIA MANAGERULUI PERSOANA FIZICA, A MEMBRILORCOMITETULUI DIRXCTO& A SEFILOR DE SECTIE, DE

LABORATOR SAU DE SERVICIU

Declar prin prezenta, pe proprie raspundere, ca nu ma aflu in nici una dinsituatiile incompatibilitate de mai jos.

1. Nu exercit niai o alta functie salarizat4 nesalarizata sau/siindemnizata, inclusiv in cadrul vreunei autoritati executive, legislative orijudecatoresti;

2. Nu exercit nici o alta activitate sau functie de manager, inclusivnelemunerata;

3. Nu exercit nici o activitate sau functie in structurile de conducereale unei alte unitati spitalicesti;

4. Nu exercit nici o functie in cadrul organizatiilor sindicale saupatronale de profil.

Dau prezenta declaratie cunoscand dispozitiile art.292 Cod Penalreferitoare la infractiunea de fals in declaratii.

Ma angajez sa declar imediat orice modificaxe aparuta in legatura cucele mentionate mai sus.

Semnatura.

ANEXA 3 LA Ord....../

DECLARATIE DE AVERE

Adresa Cate-goIiax

Aluldoban-dirii

Supra-fata

Cotapafie

Valoareadelmpozr-IAIC

Moduldedo-bandire

Tinr-larul

I. BUNURJ IMOBILE1. TerenuriNota: se vor declara inclusiv cele aflate in alte tari

*Categoriile indicate sunt: (l) agricol; (2) forestier: (3) intravilan; (4)luciu apa: (5) alte categorii de terenuri extravilane, daca sunt incircuitul civil

2. CLADIRINota; se vor declara inclusiv cele aflate in alte tari

+Categoriile indicate sunt: (l) apartament; (2) casa de locuit; (3) casade vacanta; (4) spatii comerciale/de productie

IL BUNURI MOBILE1. Autovehicule/autotudsme, tuactoare, masini agricole, salupe,iahturi

si alte mijloace de transport care sunt supuse inmatricularii,potrivitlesii

Adresa Cate-gonax

Anuldoban-dirii

Supra-fata

Cotapane

Valoareadelmpozl-tate

Moduldedoban-dire

Titu-larul-

A-nul defabricatie

Modul dedobandire

Nota; Se vor declara toate bunurile aflate in proprietate, indif'erent dacaele se afla sau nu pe teritoriul Romaniei la momentul declarariiDescriere sumara Anul dobandirii Valoare estimata

2.Bunuri sub forma de metale pretioase, bijuterii, obiecte de afia si decult, colectii de afta si numismatica, obiecte care fac paxte din patrimoniulcultural national sau universal sau altele asemenea. a caror valoareinsumata depaseste 5.000 Ewo.

III. BIINURI MOBILE CAROR VALOARE DEPASESTE1O(lO EURO FIECARE, SI BUNURI IMOBILEINSTRAINATE IN ULTIMELE 12 LUNI

IV. ACTIVE FINANCIAREl. Conturi si depozite bancare, fondud de investitii, folme echivalente

de economisire si investire daca valoarea insumata a acestoradepaseste 5000 EfIRONota: se vor declara inclusiv cele aflate in baaci sau institutiifi nanciare din strainatate

*Categoriile indicate sunt: (1) Cont curent sau echivalente (inclusivecard); (2) Depozit bancar sau echivalente, (3) Fonduri de investitii sauechivalente, inclusive fonduri private de pensii sau alte sisteme cuacumulare

2. Plasarnente, investitii directe si imprumuturi acordate daca valoareade piata insumata a tuturor acestora depaseste 5000 EURONota: se vor declara inyestitiile si DarticiDarile in strainatate

Naturabunuluilnstranat

Datainstrainarii

Persoanacaffe care s-ainstrainat

Formainstrainarii

Valoarea

<-"-

Institutia careadministreazasi adresaacestula

Tipul* Valuta Deschis inanul

Sold/valoareala zi

Nota: se vor declara inclusiv cele aflate in sftainatate

xcafegoriile indicate sunt: (l) Hartii de valoare detinute (titlud de stat,certificate,obligatiuni); (2) Actiuni sau parti sociale in societaticomerciale; (3) Imprumuturi acordate in nume personal

3.Alte active producatoare de venitud nete, care insumahe depasescechivalentul a 5000 EURO pe an.

V. DATORIIDebite (inclusiv taxe neachitate), ipoteci, garantii emise in beneficiulunui tert, bunuri achizitionate in sistem leasing si alte asemeneabunuri, daca valoarea insumata a tuturor acestora depaseste 5000EURO,

Nota: se vor declara inclusiv pasivele financiare acumulate instrainatate

VI.CADOURI, servicii sau avantaje pdmate gratuit sau subventionatefata de valoarea de piata din padea unei personae, organizatii, societaticomerciale, regii autonome, companii./societati nationale sau institutiiipublice romanesti sau straine, inclusiv burse, credite, garantii, decontaride cheltuieli sau alte asemenear a caror valoare individuala depaseste1000 EURO.*

Emilenttitlu/societatea incale persoanaeste acnonar sauasociatteneficiarde imprumut

Tipul* Numar detitluri/cota depafilclpare

Valoare totala lazi

Creditor Conhactat inanul

Scadent la Valoare

)

Cine a realizatvenitul

Sursa venituluiNume,adresa

Serviciulprestavob iectulgenerator devenit

Venitul annualmcasat

1.1 Titular

1.2 Sot/sotie

l .3 .Copi i

x Se excepteaza de la declarare cadourile si tratatiile uzuale primate dinparlea mdelor de gradul I si II

VII.VENITURI ale declarantului si ale membrilor sai de lbmilie,realizate in ultimul an fiscal incheiat (potrivit art.41 din Legeaff.571/2003 Codul fiscal - cu modificarile si comoletarile ulterioare)

Nota: se vor declara inclusiv venitudle provenite din strainatateCine a realizat Sursa venihtlui:Yenitul Nume,adresa

Serviciulprestatobiectulgenerator devenit

Venitul annualincasat

1 . Venitui dinsalarii

2. Venituri dinactivitati

2.1. Titular

2.2. SoVsotie

3. Venituri dincedareafolosinteibunurilor3.1. Titular

3.2. So?sotie

4.1. Titular

4.2. SoVsotie

5. Venituri dinpensii5.1. Titular

5.2. SoVsotie

6. Venituri dinactivitatiaqricole6.1. Titular

6.2. Sovsotie

7. Venituri dinpremii sijocuride noroc7.1. Titular

7.2. Sot/sotie

7.3. Copi i

8. venitud dinalte surse

8.1. Titular

8.2. SoVsotie

1 . Prin lamilie se intelege sotul/solG-i copiii aflatir. rrrn ramllle se ntelege sotul/sotia si copiii aflati in intuetinereaacestora2. La "titvlar", se mentioneaz a, in cazul bunurilor proprii. numeleproprietarului {litularul. solul/sotia. copilul,), iar in cazul bunurilor jncopropnetate! cota-parte Si numele coproprietarilor.

Prezenta declaxatie constituie act public si raspund, potrivit legiipenale, pentru inexactitatea sau caracterul incomplet al dateloimenttonate.

Data completarii. ... Semnatura