SOLOMON DMITRI20 FEBRUARIE 2012

ANESTEZIA NERVILOR ALVIOLARI SUPERIORI ŞI POSTERIORI (SAU ANESTEZIA LA TUBEROZITATE)

Nervii alviolari superiori: sunt 3 ramuri colaterale ale nervului maxilar.

Ramurile alviolare superioare posterioare: înervând mucoasa gingivală în dreptul molarilor superiori, precum şi mucoasa obrazului din porţiunia corespunzătoare.

Ramura alviolară superioară mijlocie: ia parte la realizare plexului dentar superior.

Ramuri alviolari superiori anteriori: participă la realizarea plexului dentar superior.

Plexul dentar superior : o reţea de fibre nervoase formată din: ramurile alviolare superioare posterioare, ramura alviolară superioară mijlocie şi ramurile alviolare superior anterioare. Din plexul dentar superior iau naştere:

Ramuri dentare superioare: ele pătrund în alviolele dentare apoi în canalul rădăcini dintelui pri gaura apicală.

Ramuri gingivale superioare: sau interdentare sunt destinate inervaţiei gingiiei.

INERVAŢIA N. MAXILAR

• tegumentul etajului mijlociu facial,

• pleoapa inferioară, • versantul lateral nazal, • buza superioară, • mucoasa nazofaringelui, • mucoasa sinusului maxilar, • boltă şi văl palatin, • amigdalele• sensibilitatea dinţilor maxilari

şi a ţesuturilor periodontale, • sensibilitatea osoasă.

NERVUL MAXILAR inerviază etajul mijlociu al feţei se mai numeşte şi aria nervului maxilar

Zone anesteziate: -molarii 1, 2, 3 superiori (cu exceptia rădăcinii meziovestibulare a M.1, care e inervată de N.dentari supero-mojlocii).-osul alveolar şi periostul ce acopera molarii.-mucoasa vestibulară.-peretele lateral şi posterior mucoasa sinusului maxilar corespunzător.

Indicaţii: -in terapia dentară şi oasoasă corespunzator inervaţiei.-când anestezia plexală nu e eficientă.-cand e contraindicată anestezia plexală.-anestezia M₁,₂,₃-(pentru şlefuiri,exterpări,extracţi etc.).-anestezia osului alviolar în zona molarilor1-2-3.

Contraindicaţii:-procese inflamatorii vistibulare în zona respectivă sau retrotuberozitară.-coagulopati din cauza riscului de hemoragii prin înţepare cu acul a plexului venos pterigoidian -tumori gingivo-alveolare în vistibulul superior (treimea distală).-în caz de trismus contracţii spastică involuntară a muşchilor mandibulei,care împedică deschidere gurii(anestezia se poate efectua pe cale cutanată)

Avantaje: -este atraumatică (rar simţită de pacient, datorită ariei mari de ţesut moale in care se depune alviola, şi datorită faptului că acul nu se atinge de os).-reducerea unui număr mare de inţepaturi pentru anestezia plexală.-reducerea cantităţii de soluţie anestezică.-eficienţa este maximă.

Dezavantaje:

-are cel mai mare risc dintre toate tipurile de anestezie,de a se produce un hematom(datorită plexului venos pterigoidian).Prezinţa aspiraţie pozitivă frecventă.-necesitatea celei de a 2-a inţepături pentru tratamentul primului molar superior, pentru radacina mezio-vestibulară.

Alternativa: -anestezia plexală.-anestezia tronculara bazala a N. Maxilar.

Repererele orificiilor la tuberozitate:-Cresta zigomato-alviolară.-molarol doi sau la copii de 12 ani moalrul unu.

-versantul postero-extern al tuberozităţi maxilare unde se găsesc orificiile osoase prin care pătrund, în grosimia tuberozităţii, filetele nervoase ce se disprind din nervul maxilar.Aceste orificii situate la jumătatea înălţimii tuberozităţii,dar nervul variază cu vîrsta(la adult denta sunt situate mai sus,la bătrâni edentaţi, din cauza resorbţiei proceselor alviolare se găsesc mai jos).

După Prof.dr. TIMOSCA aceste orificii alviolare sopero-posterioare sunt la întretăeria verticală ce trece îndărătul ultimului molar cu transversala dusă prin mijlocul distanţei dintre marginea inferioară a orbitei şi gingie la nivelul primului molar (linia ce corespunde la jumătatea înălţimii maxilare)

Tehnica (calea endobucala):

- Este folosita curent în practică.- Se utilizează ace de dimensiuni mici.- Pacientul e cu gura întredeschisă (datorită procesului coronoidian).- Se aplică anestezic local topic, se dezinfecteaza mucoasa cu alcool.-Se reperează creasta zigomato-alveolară cu degetul.

Repere pentru locul de înţepătură: -La nivelul mucoasei mobile în fornixul vestibular superior, spre posterior, îndreptul rădăcinii meziale a molarului 2 superior, la 1 cm. de creasta alveolară, inapoia crestei zigomato-alveolare.

- Direcţia acului:este în sus, înapoi şi înăuntru, realinzând un unghi de 45° cu planul de ocluzie. (Acul trebuie să păstreze contactul cu osul, altfel există riscul lezării plexului venos pterigoidian).- Se intră în profunzime 16 mm., (la copii se intră 10-14 mm.), se aspiră şi se injectează 2-3 ml.Anestezia se instalează în 5-6 min. şi durează 60-90 min.- Spre deosebire de anestezia N.suborbitar, la tuberozitate, pacientul nu poate preciza teritoriul anesteziat, (doar dacă acesta a avut dureri înaintea anesteziei şi au dispărut după efectuărea ei).

Tehnica (calea exobucala):- E folosită rar şi numai atunci când accesul endobucal este dificil (supuraţii, tumori).- Se utilizează ace de dimensiuni mai lungi.- Pacientul are gura închisă, se dezinfectează pielea cu tinctură de iod ăi apoi cu alcool.-Se reperează marginea inferioară a osului malar, marginea anterioară a M. maseter şi destul de greu evidenţiată prin palpare, cresta zigomato-alveolară.

Repere pentru anestezie:- Locul de înţepătură: acul se introduce în obraz, sub unghiul inferior al osului malar, tangent înaintea marginii anterioare a M.maseter şi imediat înapoia crestei zigomato-alveolare.- Direcţia acului: în sus, înăuntru şi uşor inapoi.- Acul trebuie sa fie în contact permanent cu osul la nivelul tuberozităţii şi se introduce 3,5-4,5 cm în profunzime.

Cantitatea: de anestezic este de 2-3 ml, după retragerea acului se face compresiuni la locul aneteziat.

Anestezia (la tuberozitate): este o anetezie perinervoasă care se instaliază prin difuzare anestezicului în 5-6 min şi durează 1-2 ore.

Accidente :-înţepătura plexului venos pterigoidiad, cînd acul nu păstrează contactul permanent cu osul, cu formarea unui hematom voluminos al obrazului.

Tratamentul constă în: compresare imediată a obrazului asociată cu compresiunea intraorală prin intermadiului unui rulou de compresie introdus în vistibulul superior; comprese reci pe regiunea deformată, antibioterapia(pentru a preveni o complicaţie septică).-ruperea acului de injecţie (când se folsesc ace prea subţiri, decălite prin sterilizare).Când capătul acului este vizibil în gură, se va extrage cu pensa.Când acul este în groapa retromaxilară se va interveni chirurgical.

ANESTZIA NERVULUI MARE PALATIN SAU PALATIN ANTERIOR (ANESTEZIA LA GAURA PALATINĂ POSTERIOARĂ)În traectul său N.maxilar dă numeroase ramuri senzitive.-Ramura meningee: ia naştere din porţiunia iniţială a traectului N.maxilar, înainte ca acesta să pătrundă ăn gaura rotundă a osului sfenoid.

-Ramurile ganglionare: în număr de două sunt destinate ganglionului pterigopalatin.

-Ganglionii pterigopalatin: este un ganglion parasimpatic anexat morfologic N.maxilar, dar care din punct de vedere funcţional aparţine N.facial.

Prezintă trei rădăcini: -Rădăcina parasimpatică: provine pe calea nervului canalului pterigoidian.

-Rădăcina simpatcă: provine din ganglionul cervical superior şi abordează ganglionului pterigopalatin pe calea nervului canalului pterigoidian.

-Rădăcina senzorială: a ganglionului pterigopalatin reprezentat de N.pterigopalatin traversiază în N.maxilar fibre senzitive provenite din ramurile nazale posterioare superioare şi ramurile posterioare inferioare, din N.palatin mare şi N.palatin mici.

-nervul palatin mare (anterior)

Este o anestezie mai dureroasă din cauza aderenţei mucoase şi a ţesutului lax mai slab prezentat.

Prevenirea sau diminuare dureri se poate face cu o serie de percauţii:-anestezia topică la locul de înţepare.-controlul riguros al mobilităţi acului.-injectare lentă.

Zona anesteziată: fibromucoasa celor 2/3 posterior a palatului, pana la linia mediană şi anterior până după primul premolar inclusiv şi el.

Indicaţii: completeză anestezia (la tuberozitate) a N.paltini supero-posteriori. Realzază insensibilitatea fibro-mucoasei bolţii palatine în 2/3 posterioare (corespunzătoare PM₁,₂ şi M₁,₂,₃) ca şi a valului palatin.

Contraindicaţii:-anestezia pentru zona unui singur dinte.-prezenţa inflamaţiei în zonă.

Avantaje: -disconfort minim al pacientului.- nu e necesara patrunderea in gaura palatina posterioara.- existenţa unui ţesut celular lax bogat la locul injectării, evită durerea.

Dezavantaje:-este o anestezie dureruasă.

Alternative: -anestezia prin infiltraţie palatină (plexala) în dreptul dintelui.-anestezia tronculară bazala a N. maxilar.

Repere:- repere pe craniu pentru gaura palatin posterioară: -la 0,5 cm inaintea marginii posterioare a palatului dur.-la 1 cm înaintea cârligului aripei interne a apofizei pterigoide.-în unghiul diedru format de procesul alveolar cu lama orizontală a osului palatin.-la 1 cm înăuntru şi deasupra marginii inferioare a crestei alveolare- repere dentare pentru gaura palatina posterioară: -la 1 cm spre medial, deasupra şi în dreptul ultimului molar superior (sau în dreptul molarului 2 temporar la copii).-sau la 1 cm spre medial, deasupra şi imediat după molarul 2 superior.- repere părţi moi pentru gaura palatină posterioare: -la 1 cm de festonul gingival al molarului 3 superior (sau molarului 2 temporar la copii)-în locul unde mucoasa se înfundă în pâlnie.

Tehnica:Acestă anestezie se execută numai pe cale endobucală.Pacientul e poziţionat cu capul în oşoară extensie şi arcadele dentare larg deschise.- Locul de înţepătură: în şanţul palatinal la 1 cm de marginea crestei alveolare, în dreptul molarului 2, în locul unde mucoasa se înfundă în pâlnie. (Locul de înţepătură mai poate fi pe linia parafrontală, care trece între primul şi cel de-al 2-lea molar superior, între sutura mediană palatină şi marginea gingivală).- Direcţia acului: înapoi, în sus şi uşor în afară (seringa ajungând să fie sprijinită pe faţa ocluzală a premolarilor inferiori şi spre comisura bucală din partea opusă).- Nu e obligatorie pătrunderea în gaura palatină posterioară sau în canalul pterigopalatin, depunerea anestezicului făcandu-se submucos, în dreptul găurii palatine, unde există suficient ţesut celular lax, anestezia se instalează cîteva minute, durata anestezicului fiind de 30-40 minute- Se lasă anestezicul lent, treptat, pana la maxim 0,25-0,50 ml.

Accedente: -prin pătrunderea acului în contact cu osul poate fi înţepată artera sau vena palatină cu producerea unei hemoragii sau apariţia unui hematom sub mucos;-pătrunderea anesteziei in lungul conductului duce la instalarea anesteziei valului palatin şi a pilierilor palatini (prin anestezia N.palatin mijlociu sau posterior) cu tulburări de respiraţie şi deglutiţie, ceea ce alarmează paceintul;-introducerea sub presiune a unei cantităţi pre mari de anestezie poate decola fibromucoasa şi determina instalarea necrozei palatine;

BIBLIOGRAFIA SELECTIVĂ-Chirurgia orală şi maxilo-facială volumul 1- anestezia generală şi loco-regională, scrisă de (Maria Voronenu,Carmen Vicol,Dan Gogălnicianu,Mircea Barna) Editura Cariatide IAŞI 1994.-Chirurgia oro-maxilo-facială volumul.1- anestezia în chirurgie oro-maxilo-facială şi stomatologie, scrisă de (N.Gănuţă, I.Canavea, A.Garfunkel, A.Bucur, R.Cioacă, C.Maliţa) Editura Naţională 1999. -Chirurgie buco-maxilo-facială, scrisă de (Gheorghe Timoşca, Corneliu Burlibaş) Editura Chişnău Universitas 1992.-Anatomia capului şi agîtului scrisă de( Virgiliu Niculescu, Vasile Andrieş, Mircea Ifrim, Marius Corneliu Niculescu Sub redacţia d.h.ş.m.,prof.V.N.Andrieş) Editura Chişinău 2007Internet:http://medicinasb.myforum.ro/urmatoare-vt345.html?postdays=0&postorder=asc&start=20 http://www.abcdent.ro/documente/anestezia%20in%20stomatologie.pdf