anatomie topografica

26
1 1. Inervatia senzitiva a regiunilor calvariei; REGIUNILE CAPULUI= calvariei REGIUNEA FRONTALĂ - n. supraorbital, n. supratrohlear REGIUNILE PARIETALE - n. supraorbital, n. auriculotemporal REGIUNEA OCCIPITALĂ - n. occipital mic, n. occipital mare REGIUNILE TEMPORALE - n. zigomatico-temporal, n. auriculo-temporal 2. Regiunea palatina-artera palatina mare; este ramura terminala de la artera palatina descendenta ( din artera maxilara); incepe la gaura palatina mare; trece prin santul palatin mare de la nivelul regiunii palatine; vascularizeaza regiunea palatina (bolta palatina); are direcŃie anterioară; trimite rr. mediale şi laterale - Incizia unui abces palatinal: - se va face în dreptul feŃei palatinale a M1 sup. - nu se face transversal, ci numai sagital - se va face cât mai aproape de marginea liberă a gingiei, fără a ocoli abcesul - vârful bisturiului trebuie direcŃionat în afară 3. Raporturile M1 in procesul alveolar; rãdãcinile vestibulare ale M1 sup sunt aproape de compacta vestibularã rãdãcina palatinalã la M1 sup e lipită de compacta palatinalã spongioasa palatinală este redusă la nivelul rădăcinii MV de obicei la M1 rãdãcinile DV şi P sunt la acelaşi nivel vestibulo-oral infecŃiile de la molari de la rãdãcina DV difuzeazã vestibular de la rãdãcina P difuzeazã palatinal - de la radăcina MV difuzeaza palatinal (la M1 compacta vestibularã în zona rădăcinii MV e dublatã de creasta zigomaticoalveolarã) M1 inf poate avea o poziŃie neutrã (vestibulo-lingual) pentru că proc alveolar se lărgeşte Frecvent are poziŃie vestibularizatã; infecŃiile- vestibular 4 Reg. infrahioidiana (planul visceral) a/ anterior e complexul glandular tiroidian (glanda tiroidă, glandele paratiroide:superioară şi inferioară ); postero-lateral de lobul tiroidian e pachetul vasculonervos cervical în teaca carotică b/ al doilea strat visceral = complexul hioid-laringe-trahee c/ al treilea strat visceral e format de laringofaringe şi esofag VASELE SI NERVII PLANULUI VISCERAL 1. a.tiroidiană superioară şi rr.ei 2. a.tiroidiană inferioară şi rr.ei 3. arcadele arteriale supraistmică şi subistmică 4. profund de lobul tiroidian rr.tiroidienei inferioare au raport cu laringeul recurent; ligatura a.tiroidiene inferioare se face la distanŃă pentru a nu leza nervul 5. vv.tiroidene

Upload: andrada-dragotoiu

Post on 30-Dec-2015

394 views

Category:

Documents


4 download

TRANSCRIPT

1

1. Inervatia senzitiva a regiunilor calvariei;

REGIUNILE CAPULUI= calvariei

REGIUNEA FRONTALĂ - n. supraorbital, n. supratrohlear

REGIUNILE PARIETALE - n. supraorbital, n. auriculotemporal

REGIUNEA OCCIPITALĂ - n. occipital mic, n. occipital mare

REGIUNILE TEMPORALE - n. zigomatico-temporal, n. auriculo-temporal 2. Regiunea palatina-artera palatina mare; este ramura terminala de la artera palatina descendenta ( din artera maxilara); incepe la gaura palatina mare; trece prin santul palatin mare de la nivelul regiunii palatine; vascularizeaza regiunea palatina (bolta palatina); are direcŃie anterioară; trimite rr. mediale şi laterale - Incizia unui abces palatinal:

- se va face în dreptul feŃei palatinale a M1 sup. - nu se face transversal, ci numai sagital - se va face cât mai aproape de marginea liberă a gingiei, fără a ocoli abcesul - vârful bisturiului trebuie direcŃionat în afară

3. Raporturile M1 in procesul alveolar; ���� rãdãcinile vestibulare ale M1 sup sunt aproape de compacta vestibularã ���� rãdãcina palatinalã la M1 sup e lipită de compacta palatinalã ���� spongioasa palatinală este redusă la nivelul rădăcinii MV ���� de obicei la M1 rãdãcinile DV şi P sunt la acelaşi nivel vestibulo-oral ���� infecŃiile de la molari de la rãdãcina DV difuzeazã vestibular

de la rãdãcina P difuzeazã palatinal

- de la radăcina MV difuzeaza palatinal (la M1 compacta vestibularã în zona rădăcinii MV e dublatã de creasta zigomaticoalveolarã) ���� M1 inf poate avea o poziŃie neutrã (vestibulo-lingual) pentru că proc alveolar se lărgeşte Frecvent are poziŃie vestibularizatã; infecŃiile- vestibular 4 Reg. infrahioidiana (planul visceral) a/ anterior e complexul glandular tiroidian (glanda tiroidă, glandele paratiroide:superioară şi inferioară ); postero-lateral de lobul tiroidian e pachetul vasculonervos cervical în teaca carotică b/ al doilea strat visceral = complexul hioid-laringe-trahee c/ al treilea strat visceral e format de laringofaringe şi esofag

VASELE SI NERVII PLANULUI VISCERAL

1. a.tiroidiană superioară şi rr.ei 2. a.tiroidiană inferioară şi rr.ei 3. arcadele arteriale supraistmică şi subistmică 4. profund de lobul tiroidian rr.tiroidienei inferioare au raport cu laringeul recurent; ligatura a.tiroidiene inferioare se face la distanŃă pentru a nu leza nervul 5. vv.tiroidene

2

6. limfatice 7. nervul laringeu superior şi ramurile lui, internă şi externă n.laringeu recurent emite rr.traheale şi esofagiene şi continuă cu n.laringeu inferior 1. Importanta liniei milohidiene; este element anatomic p fata interna a corpului mandebulei pe ea se insera muscul milohioedian care impreuna cu cel din partea opusa formeaza diafragma orala ce separa reg sublinguala de reg submandibulara .

relatiile dd. Inf cu linia milohioidiana RelaŃiile liniei milohioidiene cu apexurile dinŃilor depind de: a. înălŃimea corpului mandibular; b. lungimea procesului alveolar: c. lungimea rădăcinilor dentare; d. dispoziŃia liniei milohiodiene (ascendentă posterior).

De obicei apexurile M3 (M2) sunt situate sub creasta MH (infecŃii –submandib.), restul dinŃilor având apexurile situate superior de această linie( infecŃia –sublingual). 2. Nervii motori in reg. studiate;

REGIUNEA NERVII MOTORI

Frontală Ramura temporofrontală a nervului facial

Temporală Ramura temporofrontală a nervului facial Nervii temporali profunzi anterior, mijlociu şi posterior (m. temporal)

Infratemporală Ramuri ale n. mandibular: nn. maseterin; temporali profunzi ant., mijlociu şi post.; pterigoidian medial; pterigoidian lateral

Parotideo-maseterină N.facial şi rr sale terminale: temporo-frontală, zigomatică, bucală sup.şi inferioară, marginală a mandibulei, cervicală

Bucală Ramuri zigomatice, bucale şi marginal al mandibulei din nervul facial

Labială Ramuri bucale ale nervului facial

Mentală Ramul marginal al mandibulei din nervul facial

Submentală Nervul milohioidian (m. Milohioidian, m digastric pântece anterior)

Submandibulară Nervul hipoglos, ramul cervical al nervului facial 3. Reg. infrahioidiana: enumerare planuri; 1)pielea 2)Ńesutul subcutanat 3)lama superficială a fasciei cervicale 4)planul muşchilor infrahioidieni 5)planul visceral 6)spaŃiul retrovisceral 7)planul vertebral

3

4. Detalii de suprafata si repere la nivelul cavitatii bucale. Vestibulul bucal Reg palatina Reg sublinguala Reg retromolara 1.frâul buzei sup 2.frâul buzei inf 3. plicile alveolo-bucale (bride) 4. papila parotidiană 5. gaura infraorbitală 6. gaura mentală 7.eminenŃa canină 8.fosa canină 9. creasta zigomatico-alveolară 10 şanŃurile vestibulare

rafeul palatin papila incisivă plicile palatine transverse ( rugile palatine ) proeminenŃa cîrligului pterigoidian gaura palatină mare linia Ah foveole palatine torusul palatin

1 trigonul sublingual 2 frâul limbii 3 caruncula sublinguală 4 eminenŃa sublinguală 5 plica sublinguală 6 n. sublingual

foveea retromolară sup papila retromolară sup tuberculul alveolar sup papila retromolară inf. perniŃa retromolară glandulară tuberculul mandibular (tuberculul piriform)

1. Detalii de suprafata si repere in vestibulul bucal;

1.frâul buzei sup 2.frâul buzei inf 3. plicile alveolo-bucale (bride) 4. papila parotidiană 5. gaura infraorbitală

6. gaura mentală 7.eminenŃa canină 8.fosa canină 9. creasta zigomatico-alveolară 10.porŃiunea terminală a şanŃurilor vestibulare

2. Raportul dintilor inferiori in procesul alveolar;

La nivelul mandibulei, procesul alveolar este mai dur şi mai puternic. 1. Zona incisivo-canină: - procesul alveolar este îngustat în direcŃie labio-linguală, - osul alveolar este fuzionat ( lipit ) cu lamele compacte externe vestibulară şi linguală.

- o infecŃie de la aceşti dinŃi poate evolua oral sau vestibular, dar în special vestibular ( compacta externă vestibulară este mai subŃire decât cea linguală).

2. Premolarii si M1: - rădăcinile lor în - relaŃie apropiată cu compacta externă vestibulară (frecvent), - poziŃie neutră ( centru ), (la acest nivel procesul alveolar se lărgeşte) - o infecŃie de la aceşti dinŃi evoluează de obicei vestibular şi mai rar oral

3. Molarul al 2-1ea şi al 3-lea:

- rădăcinile lor- în relaŃie apropiată cu compacta externă linguală (regulă la M3) - între alveolele M2-M3 şi lama compactă externă vestibulară a procesului alveolar este un strat osos gros →linia oblică. - infecŃiile de la aceşti dinŃi evoluează oral, - micile intervenŃii chirurgicale conservatoare de la acest nivel vor fi dificile. Uneori alveola M3 iese pe suprafaŃa internă a mandibulei asemănător unui balcon, iar alteori poziŃia este atât de internă încât este situată aproape în totalitate în interiorul arcului alveolar mandibular.

Lama compactă externa orala a procesului alveolar este cea mai subŃire la nivelul M3 existând pericolul fracturării ei, cu lezarea nervului lingual în timpul extracŃiilor acestui dinte.

4

3. Aplicatii practice la nervul facial; -- Cum se fac inciziile in regiunea bucala pentru a nu leza rr nervului facial ? Nervul facial iradiază sub formă de evantai prin ramurile sale terminale în regiunea bucală. Inciziile tegumentare, în consecinŃă, nu vor fi verticale pentru a evita lezarea acestor ramuri. -- Incizii pentru a nu leza n. facial I. Orientarea formaŃiunilor vasculo-nervoase superficiale (n. facial) şi a ductului parotidian Stenon este orizontală de aceea se recomandă inciziile transversale în această regiune, la 2 cm sub arcul zigomatic, sau verticale înaintea tragusului pentru a proteja ramurile nervului facial. J. Zona mută (Seres Sturm L.) reprezintă teritoriul în care inciziile nu afectează ramurile nervului facial şi este delimitată astfel:

- S: linia trago-comisurală, - P: marginea posterioară a ramului mandibulei, - I: linia care uneşte mijlocul marg. P a ramului mandibulei cu comisura bucală.

4. Trigonul carotic: enumerare planuri, descriere planuri. Stratigrafia trigonului carotic

1.tegument

2. Ńesut subcutanat - m. platysma - rr. n. tvs. al gat - rr. n. facial -limfatice (la ggl. cerv. superficiali)

3. lama superficialã a fasciei cervicale - face teaca m. SCM

4.spaŃiul carotic

5. planuri profunde - planul visceral (faringe, hioid, cartilajul tiroid laringian) - planul prevertebral - planul scalenic

1. Inervatia mucoasei si a gingiei;

regiunea Gingia/mucoasa Nervul/nervii Gingia vestibulara superioara nn. alv sup ant, mijl, post Gingia vestibulara inferioara nn. mental, bucal, alv inf Mucoasa alveolara vestibulara superioara nn. alv sup ant, mijl, post Mucoasa alveolara vestibulara inferioara nn. mental, bucal, alv inf Mucoasa fund de sac superior nn. alv sup ant, mijl, post Mucoasa fund de sac inferior nn. mental, bucal, alv inf Mucoasa labiala n. IO (buza sup), n mental (buza inf)

Vestibul bucal

Mucoasa bucala n. bucal Gingia palatinala n nasopalatin, n palatin mare Mucoasa alveolara palatina n nasopalatin, n palatin mare Mucoasa boltii palatine n nasopalatin, n palatin mare

Reg palatina

Mucoasa palatului moale nn palatini mici Gingia linguala n sublingual Mucoasa alveolara linguala n sublingual

Reg sublinguala

Mucoasa sublinguala (a plaseului bucal) n sublingual Reg retromolara Mucoasa retromolara n bucal

5

2. Raporturile premolarilor in procesele alveolare

Premolarul 1 sup: a. Dacă prezintă două rădăcini (în majoritatea cazurilor), →răd.vestibulară- unită de lama externă vestibulară a procesului alveolar, →răd. palatinală - aproape în centrul porŃiunii spongioase alveolare - aproape de lama compactă externă orală a procesului alveolar. - o infecŃie poate difuza vestibular şi palatinal.

b. Dacă prezintă o rădăcină (rar) →alveola sa este lipită lama compactă externă vestibulară este separată de lama compactă externă orală prin os spongios. Asemănător zonei incisivo-canine, lama compactă externă vestibulară a procesului alveolar este subŃire. Premolarul 2 sup: - spongioasa retroalveolară este redusă, - rădăcina acestui dinte are o poziŃie - neutră în procesul alveolar,

- mai apropiată de lama compactă externă V, - infecŃiile de la acest nivel evoluează vestibular

Premolarii inf: - rădăcinile lor în - relaŃie apropiată cu compacta externă vestibulară (frecvent), - poziŃie neutră ( centru ), (la acest nivel procesul alveolar se lărgeşte) - o infecŃie de la aceşti dinŃi evoluează de obicei vestibular şi mai rar oral 3. Aplicatii practice ale arterelor in reg. studiate

În fracturi subcondiliene înalte poate fi afectat şi conŃinutul acestei regiuni. artera maxilară cu ramurile ei - arterele timpanică anterioară,

meningee medie şi alveolară inferioară; Artera facială: se palpează pentru luarea pulsului comprimând-o pe mandibulă înaintea maseterului. Ea trebuie protejată în timpul inciziilor abceselor bucale, iar în hemoragii accidentale este necesară descoperirea şi ligatura ei. Descoperirea arterei se face în unghiul postero-inferior al regiunii, la graniŃa cu regiunea submandibulară. Linia de incizie de 3—4 cm. va fi paralelă cu marginea inferioară a mandibulei şi la 0,5 cm. sub ea, mijlocul inciziei corespunde cu marginea anterioară a maseterului. Se secŃionează pielea, platysma, fascia cervicală superficială şi apare mănunchiul facial cu vena situată posterior de arteră. Se va ligatura artera şi apoi se va sutura tegumentu1 cu 3—4 fire. ProiecŃia pe tegument a vaselor faciale are loc pe o linie care uneşte unghiul antero-inferior al maseterului cu comisura bucală şi de aici în şanŃul labio-naso-genian. 1. Datorită calibrului relativ mare şi dispoziŃiei în planuri a arterelor labiale, dacă sunt secŃionate accidental de stomatolog (de obicei cu discurile),

hemoragiile pot fi grave. Descoperirea arterei temporale superficialese efectuează o incizie -verticală de circa 3 cm., - paralelă cu artera,

- situată între tragus şi condilul mandibulei (care se palpează), - perpendiculară pe arcul zigomatic, - care interesează numai tegumentul.

6

Se disecă Ńesutul subcutanat şi se identifică artera prin pulsaŃiile ei. planul vascular retromuscular ( retrohioglosian)- ARTERA LINGUALĂ TRAIECT: intră din trigonul carotic în această regiune la nivelul cornului mare al osului hioid, trece profund de m. hioglos şi apoi pătrunde în limbă. Aceste regiuni reprezintă locuri unde artera linguală poate fi descoperită chirurgical şi ligaturată, profund de muşchiul hioglos. 4. Clasele subantrale.- SA- sub sinusul maxilar în funcŃie de inaltimea osului restant subantral clasa inaltimea osoasa latimea osoasa SA1 min 10 mm min 5mm SA2 5-10 mm max 5 mm (se mentine 5-10ani) SA3 0-5 mm Latimea gingiei maxilare

Zona (V-vestibular, O-oral) LăŃimea V. sup. - zona incisivă ++++++ (5-6 mm) 4,85 mm V. sup..- zona PM ++ (2 mm) 4,82 mm V sup- zona M ++++(3-4 mm) 4,20 mm Palatinal, latimea gingiei nu se poate stabili pentru ca este acelasi tip de epiteliu keratinizat Incisivii in procesele alveolare

La maxilar, incisivii sunt situaŃi sub planşeul fosei nazale.

1. Incisivii: a. Raporturile lor cu planşeul fosei nazale depind de:

- înălŃimea feŃei, - înălŃimea procesului alveolar, - lungimea rădăcinilor dentare.

b. Incisivul central: - proces alveolar cu înălŃime mică şi rădăcină dentară lungă, apexul acestui dinte poate atinge lama osoasă compactă şi subŃire care formează planşeul fosei nazale, → probleme în cursul intervenŃiilor chirurgicale periapicale sau apicale, → o infecŃie de la acest dinte poate ajunge în meatul nazal inferior; - proces alveolar cu înălŃime mare şi rădăcină dentară scurtă→ strat osos gros între cele 2 structuri (10 mm grosime). c. Incisivul lateral - are apexul mai depărtat de planşeul nazal.

• înclinaŃie distală şi orală a 1/3 apicale radiculare

PATRULATERUL BECLARD: SUPERIOR- N. XII INFERIOR- CORN MARE HIOID ANTERIOR- DPP POSTERIOR- MARG. POST. M. HG.

TRIUNGHIUL PIROGOFF: POSTERIOR- TENDON M. DIGASTRIC ANTERIOR- MARG. POST. M. MH. SUPERIOR- N. XII

7

• planşeul nazal devine ascendent lateral, →apexul IL vine rar în contact cu planşeul nazal. d. Forma procesului alveolar în regiunea incisivă depinde şi de forma palatului osos,

• palatul înalt → creastă alveolară înaltă, • palatul plat (coborât), → creastă alveolară lată.

e. Alveolele incisivilor sunt plasate excentric în procesul alveolar, spre vestibular, axul alveolar şi radicular este mai vertical. Osul alveolar al incisivilor • este unit cu lama compactă externă vestibulară a procesului alveolar ; • este separat de lama compactă externă palatinală prin os spongios ( pană )

- infecŃiile de la aceşti dinŃi vor difuza spre vestibular, - IL → abcese palatinale (1/3 apicală a rădăcinii este înclinată palatinal) 1. Zona incisiva inferioara: La nivelul mandibulei, procesul alveolar este mai dur şi mai puternic. - procesul alveolar este îngustat în direcŃie labio-linguală, - osul alveolar este fuzionat ( lipit ) cu lamele compacte externe vestibulară şi linguală.

- o infecŃie de la aceşti dinŃi poate evolua oral sau vestibular, dar în special vestibular ( compacta externă vestibulară este mai subŃire decât cea linguală). Obstacole = greutati anatomice in cazul anestezierii nervilor alveolari superiori NERVII ALVEOLARI SUP.-POST.

- obstacole anatomice: plexul venos pterigo-maxilar arterele alveolare postero-superioare

NERVII ALVEOLARI SUP.-ANT. obstacole atomice

# uneori gaura IO este ascunsă de o proeminenŃă osoasă # uneori canalul IO are mai multe deschideri=>anestezie limitată la piele # uneori anestezicul ajunge în orbită => prinde n. III => diplopie # IC primesc fibre contralaterale => se face anestezie bilaterală # anestezia prinde uneori PM1 şi PM2 dacă includem n. alveolari sup-mijl. în grupul anterior

Planul 2 al regiunii temporale

łesutul subcutanat al regiunii temporale: cuprinde: b1) Artera temporală superficială- ramură terminală a arterei carotide externe care trece anterior de tragus şi trimite la acest nivel ramurile: —artera zigomatico-orbitală, —artera temporală medie (profundă medie) care perforează m.temporal către planul vasculo-nervos; —ram frontal, —ram parietal. b2) Vena temporalä superficială- împreună cu vena maxilară formează vena retromandibulară. b3) Nervul auriculo-temporal - ramură senzitivă a nervului mandibular, posterior de vasele temporale superficiale şi inervează senzitiv (tegumentul) partea postero-superioară a regiunii. b4) Ramura zigomatico-temporală a nervului zigomatic care ajunge în regiune prin gaura zigomatico-temporală, perforează muşchiul şi fascia temporală şi inervează senzitiv (tegumentul) în partea antero-inferioară a regiunii. b5) Ramura temporală (temporo-frontală) a nervului facial, ramură motorie pentru muşchii mimicii de la nivelul calvariei. b6) Vase limfatice – care conduc limfa în ganglionii parotidieni superficiali şi profunzi

8

Raporturile A.T.M. cu nervii/arterele din regiune

Raporturile ATM cu artere şi cu nervi Raportul Arterele Nervii Lateral Artera temporală superficială n. facial, n. Auriculotemporal, anastomoza lor Posterior bifurcatia A.K.Ext. cu a. temporala superficială si a.

maxilară nervul coarda timpanului

Medial a.maxilara la acest nivel: a. timpanica ant., a. meningee medie si a. Alv. Inf.

n. Auriculotemporal, nervul alveolar inferior si n. lingual

Anterior a. maseterină, a. Temporală profundă posterioară n. maseterin, n. Temporal profund posterior Palparea planseului bucal Se face-bimanual, cu degetele de la o mana in cavitatea bucala si cu degetele de la cealalata mana submandibular. Se apreciaza supletea planseului , se palpeaza glanda sublinguala si submandibulara(se pot evidentia calculi salivari sau tumori salivare) Ductul parotidian in regiunea bucala Ductul parotidian Stenon în regiunea bucală: − continuă în această regiune traiectul orizontal, − trece iniŃial superficial, apoi profund de corpul adipos al obrazului − la 1 cm. anterior de m. maseter perforează m. buccinator − trece profund de m. buccinator, sub mucoasa bucală, pe care o perforează în dreptul coletului M2 sup. Ductul parotidian Stenon: se proiectează pe o linie care uneşte lobul urechii cu aripa nasului. Descoperirea ductului Stenon IndicaŃii: 1.fistulă salivară 2.litiază salivară Se face a) la nivelul vestibulului bucal când calculul este inclavat în porŃiunea terminală b) pe cale cutanată, la marg. anterioară a maseterului unde are poziŃia cea mai superficială. Incizia orizontală lungă de 3-4 cm. este centrată de punctul unde se intersectează linia de proiecŃie a ductului care uneşte lobul urechii cu aripa nasului, cu linia ajutătoare coborâtă de la tragus spre unghiul gurii. După incizia tegumentului şi a Ńesutului subcutanat, ductul învelit de o prelungire a fasciei parotidiene este pus în evidenŃă pe o lungime de 3-4 cm; în funcŃie de leziune va fi < incizat pentru calcul < rezecat în cazul fistulei salivare. Topografia ganglionior submentali - ggl. limfatici submentali- in spatiul interdigastric

anteriori- inferior de protuberanta mentala mijlocii- mediani, la 1|2 distantei dintre protuberanta mentala si hioid

- laterali- lateral de grupul mijlociu posteriori- in apropierea hioidului

eferente- ggl. submandibulari si jugulari interni homolaterali si contralaterali Clasificarea densitatii osoase dupa Misch D1- este os primar cortical; D2- are os cortical dens până la poros pe creastă şi în rest os trabecular grosolan; (cel mai bine reprezentat tip de os pentru populaŃia românească)

D3 - corticală subŃire şi poroasă şi os trabecular fin; D4- aproape nu există corticală şi osul trabecular fin constituie singurul os prezent; D5- un os imatur.

9

Gingia interdentara si osul alveolar interdentar

Osul alveolar interdentar gingia interdentară

Este convex la nivel coronar.

Aspectul poate fi pozitiv, plat sau negativ.

Este extrem de activ metabolic.

Prezintă un grad mare de modificare în funcŃie de forŃele de masticaŃie.

Forma ei este stabilită în funcŃie de - contactele interdentare, - lăŃimea suprafeŃelor aproximale dentare - traseul JAC

Zona Papilele Contact ID Papila-părŃi frontală Formă

piramidală Puncte de contact

1 parte

laterală Mai plate VO SuprafeŃe de contact

Parte V şi P\O Separate prin zona cervicală (epiteliu nekeratinizat)

Raporturi mediale A.T.M. Raporturile mediale -1- elementele din butoniera retrocondiliana Juvara : a., v. maxilara si n. Auriculotemp -2-din a.maxilara la acest nivel: a. timpanica ant., a. meningee medie si a. Alv. Inf. -3- nervul auriculotemporal- acest nerv prezintă risc de iritatie mecanica in timpul deplasarilor anteromediale ale complexului disc-condil.. Durerea va iradia, in special temporal -4- nervul alveolar inferior si n. lingual O deplasare mediala a discului articular poate atinge acesti nervi si astfel se explica de ce apar dureri, in special la dinti si limba in timp ce se fac miscari in articulatie . Fracturile subcondiliene inalte pot leza elementele aflate medial de ATM Artera temporala superficiala in regiunile studiate

• Este ramură terminală din a. carotidă externă; • Începe în loja parotidiană, la nivel cu colul mandibulei; • Are traiect vertical: în glanda parotidă (în planul medial, arterial), peste arcul zigomatic, în Ńesutul subcutanat al regiunii temporale. • La polul superior al glandei parotide iese împreună cu vena ei şi nervul auriculotemporal→ pediculul superior al parotidei; • La nivelul arcului zigomatic ea se poate palpa pentru luarea pulsului, între tragus ( se vede) şi condilul mandibulei ( se palpează); • În regiunea temporală: are posterior nervul şi anterior vena; dă ramuri colaterale ( a. temporală medie şi a. zigomatico- orbitală) şi ramuri

terminale ( r. frontală- merge în Ńesutul subcutanat al regiunii frontale→ mvn temporal;

r. parietală- merge în Ńesutul subcutanat al regiunii parietale); • Descoperirea arterei temporale superficiale.... ( vezi reg. temporală).

10

Aplicatii practice in regiunea infrahioidiana 1/ traheotomia (secŃionarea traheei) şi traheostomia (canularea traheei) în cazul obstrucŃiei laringiene (corp străin laringian, tumori laringiene) - capul în extensie- după incizia cutanată, se îndepărtează extern mm.infrahioidieni - traheotomie înaltă (supraistmică) sau joasă (subistmică) după ligaturi vasculare. 2/ Comunicările spaŃiilor peribucale şi periviscerale cefalice cu cele cervicale şi continuarea celor din urmă cu mediastinul favorizează apariŃia mediastinitelor supurate după infecŃii buco-dentare. Relatiile canalului mandibular cu dintii

a. Cel mai frecvent tip de raport - canalul mandibular este în contact cu fundul alveolei molarului 3şi 2 (50%),

b. canalul mandibular nu are raport cu nici un dinte (40%). c. raport cu rădăcinile celor 3 molari şi cu rădăcina premolarului 2 (10%). Acest ultim tip de raport este normal la tineri (înălŃimea corpului mandibular nu este definitivă.) d. incluzie a molarului 3 poate prezenta molarul respectiv cu rădăcinile extinse dincolo de conŃinutul canalului mandibular, vestibular sau oral. e. Foarte rar canalul mandibular se poate plasa între rădăcinile ultimului molar,iar apexurile lui se pot uni inferior de canal, situaŃie care poate face extracŃia acestui dinte, dramatică.

Elemente osoase care pot fi palpate in vestibulul bucal � gaura infraorbitala � fosa canina � creasta zigomatico-alveolara � fata posterioara a corpului maxilar � procesele alveolare maxilare � gaura mentala � procesele alveolare mandibulare

� linia oblica (in dreptul molarului 2) � marginea anterioara a mandibulei � creasta temporala –obligatoriu in anestezia la gaura mandibulara

(spina Spix) � fundurile de sac vestibulare � procesul coronoid al mandibulei

Nervii din regiunea bucala Nervii senzitivi: ramura zigomatico-facială a nervului zigomatic, nervul infraorbital şi nervul bucal Ramuri motorii în regiunea bucală

• Sunt ramuri terminale din plexul parotidian al nervului facial; Se găsesc în joja geniană; • Inervează muşchii mimicii de la acest nivel;

ramuri zigomatice pentru muşchii planului superficial;

ramuri bucale însoŃesc ductul parotidian,

înconjoară corpul adipos al obrazului

se distribuie m. buccinator şi muşchilor ridicători;

ramura marginală a mandibulei trece peste vasele faciale în partea inf. a reg.

inervează m. buccinator şi muşchii coborâtori.

11

Planul 3 al regiunii bucale Planul muscular - alcătuit din două planuri musculare, unul superficial, altul profund, aici este un spaŃiu intermuscular, bucal, sau loja geniană (a obrazului). A) Planul muscular superficial: este discontinuu, este a1cătuit din muşchi ai mimicii care în majoritate converg spre unghiul gurii - m. platysma, - m. coborâtor al unghiului gurii, - m. risorius, - m. ridicător al buzei superioare, - m. zigomatic mic, - m. ridicător comun al buzei superioare şi aripii nasului, - m. zigomatic mare, - m. orbicular al ochiului. B) Planul muscular profund: continuu, este alcătuit din muşchii: < m. ridicător al unghiului gurii (situat profund la nivelul fosei canine); < m. buccinator: - cu origine:- la nivelul proceselor alveolare ale molarilor sup. şi inferiori - pe ligamentu1 pterigo-mandibular; - cu inserŃie:- la 1cm. lateral de unghiul gurii, - la nivelul nodulului comisural (modiolus); < este singuru1 muşchi al mimicii acoperit de fascie: fascia bucofaringiană şi maseterină < are o dispoziŃie profundă; < are rol mai redus în mimică şi mai mare în masticaŃie, suflat, fluierat; < prin tonusul său contribuie la menŃinerea formei obrazului împiedicându-i distensia prea mare în timpul masticaŃiei sau suflatului.

C) SpaŃiul bucal (loja geniană): Este situat între cele două planuri musculare.

Comunicările spaŃiului bucal (lojei geniene): a)Cu regiunea infratemporală -pe calea vaselor şi nervului bucal - prin grăsimea masticatorie din care face parte şi corpul adipos al obrazului. b)Cu regiunea orbitală - prin canalul infraorbital. c)Cu regiunea parotideo-maseterină de-a lungul- ductului parotidian - vaselor transverse ale feŃei d)Cu regiunea submandibulară - pe calea tecilor perivasculare ale arterei şi venei faciale. ConŃine: Corpul adipos al obrazului Ductul parotidian Stenon. Arterele regiunii: a. Facială, a. Infraorbitală, a. Bucală, a.transversă a feŃei , a. zigomatico-orbitală, Venele regiunii: vena facială, vena infraorbitală, vena bucală, vena transversă a feŃei Vasele limfatice: Se varsă în gg. parotidieni superficiali, bucali şi submandibulari. Nervii motori: ramurile terminale ale nervului facial, astfel: ramuri zigomatice, ramuri bucale superioare şi inferioare, ramura marginală a mandibulei Nervii senzitivi: ramura zigomatico-facială a nervului zigomatic, nervul infraorbital şi nervul bucal

12

Distributia plexiforma a n.alveolar inferior a. Trunchiul principal al nervului alveolar inferior prezintă o structură ramificată, plexiformă, întrepătrunderi fine ale nervului cu artera alveolară

inferioară. b. Nervul alveolar inferior trece prin corpul mandibulei înconjurat uneori de o teacă conjunctivă densă (în interiorul canalului osos), continuându-se

cu ramurile dentare care pot forma un plex nervos între trunchiul nervului şi apexurile dentare. c. Din plexul alveolar inferior localizat între canalul mandibular şi rădăcinile dinŃilor inferiori pornesc ramificaŃii fine, care pot aborda rădăcinile

dentare apical şi mai rar lateral, uneori pătrunzând în canalul radicular la distanŃă apreciabilă de apex, explicând existenŃa deltei apicale în treimea apicală a canalului radicular. Inervatia mucoasei masticatorii din cavitatea bucala propriu-zisa regiunea Gingia/mucoasa Nervul/nervii

Gingia palatinala Mucoasa alveolara palatina

Reg palatina

Mucoasa boltii palatine Gingia linguala Reg sublinguala Mucoasa alveolara linguala

Muschii ridicatori ai mandibulei – observatii Observatii privind muschii ridicatori ai mandibulei. a) când se contractă toate cele 3 perechi de muşchi ridicători în acelaşi timp se va produce ridicarea mandibulei; -forŃa lor de contracŃie devine maximă când există contact interdentar maxim WEBER şi FICK: forta cea mai mare o are muschiul maseter cu fibrele verticale deoarece mişcarea de ridicare a mandibulei se face pe verticală; forŃa cea mai mică o dezvoltă m. pterig. med b) când se contractă toate cele 3 perechi de muşchi ridicători în acelaşi timp se va produce presarea mandibulei pe maxilar; - această presiune se numeşte presiune ocluzală (în poziŃia de contact interdentar); această presiune ocluzală se va transmite la parodonŃiu( parodonŃiu= sistemul de fixare al dinŃilor în os= periodonŃiul sau ligamentele+ osul alveolar+cement+gingie); de la parodonŃiu presiunea mare se va transmite fibrelor nervoase şi va ajunge la scoarŃa cerebrală. Apare astfel senzaŃia de durere şi scoarŃa va da comandă de reducere a forŃei de contracŃie. CONCLUZIE:intensitatea forŃei de contracŃie a muşchilor ridicători ai mandibulei este reglată permanent de sensibilitatea parodonŃiului Gaurile din vestibulul bucal in plan sagital (antero-posterior)

Gaura mentală

- la edentat : la 1/2 distanŃei dintre marginea anterioară a muşchiului maseter şi simfiza mentală, - la dentat

a. Gaura mentală situată între P1 şi P2 (58%). b. Gaura mentală situată sub apexul P2 (20%)

13

c. Gaura mentală situată între P2 şi M1 (13, 5%) d. Gaura menta1ă situată sub apexul P1 (5%) e. Gaura mentală situată sub M1 (3, 5%)

PoziŃia găurii infraorbitale - pe verticala dintre PM1 şi PM2 superiori (sau superior de PM2) - pe verticala ce trece prin sutura maxilo-zigomatică Mucoasa de acoperire + inervatie. regiunea mucoasa Nervul/nervii

Mucoasa fund de sac superior nn. alv sup ant, mijl, post Mucoasa fund de sac inferior nn. mental, bucl, alv inf Mucoasa labiala n. IO (buza sup), n mental (buza inf)

Vestibul bucal

Mucoasa bucala n. bucal Reg palatina Mucoasa palatului moale nn palatini mici Reg sublinguala Mucoasa sublinguala (a plaseului bucal) n sublingual Reg retromolara Mucoasa retromolara n bucal Osul de suport mandibular.

MenŃine dinŃii în alveole

Are un anumit răspuns la forŃele exercitate pe dinŃi (se modelează/ se remodelează)

Când există dinŃi/ implanturi, aceste forŃe au efecte directe

Când există proteze dentare, forŃele au efecte indirecte în timpul mişcărilor funcŃionale/ nefuncŃionale mandibulare

Eliminarea funcŃiei de suport duce la atrofie (scade osul în lungime şi în lăŃime) Raporturile verticale dento-sinusale dupa Kwak. Kwak.raporturi dentosinusale in sens vertical tipul planşeul sinusal este situat I superior de planul care trece prin apexurile V şi P II sub planul care trece prin apexurile V şi P fără să existe protruzie apicală

(pătrundere apicală dincolo de planşeul sinusal) III există protruzie apicală dincolo de planşeul sinusal de la apexurileV IV există protruzie apicală dincolo de planşeul sinusal de la apexurile P V există protruzie apicală dincolo de planşeul sinusal de la apexurileV şi P Spatiul pterigoidian. Limite:- exobaza - aponevroza interpterigoidiană - capul inferior al m. pterigoidian lateral ConŃinut:Α n. mandibular şi rr. Lui Α gg. otic cu aferenŃe şi eferenŃe Α a.meningee medie şi accesorie Α plex venos pterigoidian şi al găurii ovale; ImportanŃă: în acest spaŃiu se efectuează anestezia nervului mandibular

14

Aplicatii practice la raporturile ATM. Raportul AplicaŃii practice Lateral łesutul subcutanat este subŃire, de aceea excursia condilului mdb. pe panta articulară se poate simti usor prin palpare sau se poate observa cu ochiul liber)

Iinciziile se fac numai la piele- aici sunt rr. ale n. facial) Posterior - post.de ATM se face ligatura chirurgicala a A Car. Ext., (reper lig.stilomandibular) Medial Nervul AuriculoTemporal prezintă risc de iritatie mecanica Durerea va iradia, in special temporal

Când discul atinge nn. Lingual şi alveolar inferior apar dureri în dinŃi şi limbă in timp ce se fac miscari in articulatie . Fracturile subcondiliene inalte pot afecta elementele aflate medial de ATM

Anterior nervul maseterin poate fi comprimat intr-o translatie condiliana succesiva nervul temporal profund posterior poate fi iritat cand exista hipermobilitate condiliana

Superior Cand se produce o dislocare meniscala fara reducere, se poate fractura fosa mandibulara –este subtire - este peretele despartitor intre articulatie si meninge

Linia trago-comisurala-aplicatii practice.

• Este reper pentru anestezia n. Bucal pe cale cutanată • Este linie ajutătoare pentru descoperirea ductului Stenon • Este limită a zonei mute (Se descrie zona...)

Zona mută (Seres Sturm L.) reprezintă teritoriul în care inciziile nu afectează ramurile nervului facial şi este delimitată astfel: - S: linia trago-comisurală, - P: marginea posterioară a ramului mandibulei, - I: linia care uneşte mijlocul marg. P a ramului mandibulei cu comisura bucală.

Ganglionii parotidieni-sistematizare.

superficiali- anterior si superior de tragus, pe vasele temporale superficiale - inferiori- la polul inferior al părŃii superficiale

eferente- ggl. cervicali superficiali de pe calea VJE profunzi- 4-10- intraparotidieni, pe VJE

eferente- ggl. cervicali profunzi (VJI), subdigastric Palparea gl salivare mari si a ductelor. PALPAREA CANALELOR (DUCTELOR) DE EXCRETIE ALE GLANDELOR SALIVARE MARI Gl. Parotida ( partea profundă) –In fosa retromand., între marginea posterioară a ramului mandibular şi marginea anterioară a m. SCM DUCTUL PAROTIDIAN STENON -se palpeaza in regiunea bucala dupa punerea in contractie a m. maseter -se palpeaza la marginea anterioara a maseterului contractat -se simte ca un cordon care ruleaza sub deget, pe linia care uneste lobul urechii cu aripa nasului -orificiul endobucal se vede la papila parotidiana ( se poate palpa papila, endobucal) -se poate palpa si endobucal in grosimea obrazului Gl. submandibulara-DUCTUL WHARTON -se face la fel ca la palparea planseului bucal

15

Descoperiri de elemente anatomice in regiunea bucala

Descoperirea arterei faciale se face în unghiul postero-inferior al regiunii, la graniŃa cu regiunea submandibulară.

Linia de incizie de 3—4 cm. va fi paralelă cu marginea inferioară a mandibulei şi la 0,5 cm. sub ea, mijlocul inciziei corespunde cu marginea anterioară

a maseterului. Se secŃionează pielea, platysma, fascia cervicală superficială şi apare mănunchiul facial cu vena situată posterior de arteră.

Se va ligatura artera şi apoi se va sutura tegumentu1 cu 3—4 fire.

Descoperirea ductului Stenon

IndicaŃii: 1.fistulă salivară 2.litiază salivară

Se face a) la nivelul vestibulului bucal când calculul este inclavat în porŃiunea terminală

b) fie pe cale cutanată în celelalte cazuri, la marginea anterioară a maseterului unde are poziŃia cea mai superficială.

Incizia orizontală lungă de 3-4 cm. este centrată de punctul unde se intersectează

ƒ linia de proiecŃie a ductului care uneşte lobul urechii cu aripa nasului, ƒ cu linia ajutătoare coborâtă de la tragus spre unghiu1 gurii.

După incizia tegumentului şi a Ńesutului subcutanat, ductul învelit de o prelungire a fasciei parotidiene este pus în evidenŃă pe o lungime de 3-4 cm; în

funcŃie de leziune va fi < incizat pentru calcul < rezecat în cazul fistulei salivare. Rolul muschilor masticatori in morfogeneza

ROLUL MM. RIDICATORI IN MORFOGENEZĂ AcŃiunea dominantă a muşchiului temporal duce la formarea stereotipului de masticaŃie tocător:

mandibulă mai slab dezvoltată parodonŃiu cu rezistenŃă scăzută lipsă de atriŃie la nivelul dinŃilor (abraziune fiziologică)

AcŃiunea dominantă a chingii pterigo-maseterine duce la formarea stereotipului de masticaŃie frecător sau mixt:

mandibulă bine dezvoltată parodonŃiu rezistent atriŃia dinŃilor

Inervatia senzitiva in regiunile cavitatii bucale propriu-zise regiunea Gingia/mucoasa Nervul/nervii

Gingia palatinala Mucoasa alveolara palatina Mucoasa boltii palatine

Reg palatina

Mucoasa palatului moale Gingia linguala Mucoasa alveolara linguala

Reg sublinguala

Mucoasa sublinguala (a plaseului bucal) Reg retromolara Mucoasa retromolara

16

Structura functionala a mandibulei in zona incisivo-canina 1. În zona incisivă - compacta linguală este bine dezvoltată, (dimensiune medie 2,5 mm). La nivel apical : 2,8-2,9 mm. Prezintă cea mai mare grosime în zona spinei mentale. - compacta vestibulară prezintă o grosime medie de 1,4-2 mm, - Spongioasa este densă cu o tendinŃă ridicată de compactizare, 5-5,3mm - canalul incisiv bine conturat are o tendinŃa de coborâre şi de vestibularizare. 2. În zona canină - compacta linguală, de asemenea mai groasă, este de 2,2-2,7 mm. - Compacta vestibulară de 1,7-2,1 mm. - Spongioasa este mai puŃin densă decât la nivel incisiv şi conŃine, de asemenea, - canalul incisiv.

Topografia nervilor alveolari postero-superiori

NERVII ALVEOLARI SUP.-POST.

ram senzitiv din n. maxilar sau n.IO traiect : fosa infratemporală�faŃa post a maxilarului�găuri alveolare

sup-post�canale alveolare sup- post din peretele post. al sinusului maxilar �plexul nervos

teritoriu ¤ molarii superiori ( frecvent fără rădăcina mezio-vestibulară a M1)

¤ periodonŃiul de la acest nivel ¤ papilele interdentare de la acest nivel ¤ mucoasa alveolară vestibulară de la acest nivel ¤ mucoasa sinusului maxilar (peretele posterior) ¤ porŃiunea alveolară a maxilarului de la acest nivel

anestezie la tuberozitatea maxilară >se palpează creasta zigomatico-alveolară

>se introduce acul distal de creastă ♫creasta este şi reper şi obstacol

>se folosesc 2 linii una verticală posterior de M2 (la copii) sau M3 una orizontală care trece prin 1/2 înălŃimii corpului maxilar la PM1

>puncŃia se face inferior de osul zigomatic ♫ osul zigomatic este obstacol >accidente : lezarea # plexului venos pterigo- maxilar

# aa. alveolare sup- post. ♫ apar hematoame profunde - pentru a evita accidentele vasculare, acul trebuie sa fie în contact

permanent cu osul - obstacole anatomice: plexul venos pterigo-maxilar

arterele alveolare postero-superioare

Arterele regiunii temporale : enumerare si localizare in planuri stratigrafice Plan 2)łesutul subcutanat: cuprinde:

b1) Artera temporală superficială- ramură terminală a arterei carotide externe care trece anterior de tragus şi trimite la acest nivel ramurile: —artera zigomatico-orbitală,

—artera temporală medie (profundă medie) care perforează muşchiul temporal pentru a trece în planul vasculo-nervos; —ram frontal, —ram parietal. Plan 5) Planul vasculo-nervos:

1) aa. temporale profunde: anterioară şi posterioară din a. maxilară şi a. temporală medie din a. temporală superficială; Între planul osos şi planul meningeal se dispun artera meningee medie.

17

Marginea infraorbitala in anatomia clinica si topografica Este limită între regiunile bucală şi infraorbitală Este reper pentru palparea gaurii infraorbitale (gaura este la 5-9 mm inferior de aceasta margine) La nivelul ei se pune degetul cand se face anestezia la nervul infraorbital pentru ca acul (care poate aluneca) sa nu intepe globul ocular Se palpeaza obligatoriu la orice examen clinic exofacial Este formata din margini ale oaselor maxilar si zigomatic; intre ele se formeaza sutura maxilo-zigomatica- aceasta este palpabila la nivelul marginii infraorbitale si ete importanta deoarece inferior de ea este gaura infraorbitala Mucoasa si gingia in regiunea palatinala (fara inervatie) mucoasa bolŃii palatine este aderentă la periost => este fixă = masticatorie se continuă lateral cu mucoasa alveolară palatinală fară limită precisă, apoi cu gingia palatinala are 3 zone : i fibroasă în dreptul alveolelor şi suturii palatine mediane mucoasa palatină i adipoasă ( cu tesut adipos) în partea ant. , de o parte şi de alta a liniei merdiane i glandulară (cu glande salivare mici ) în partea post. de o parte şi de alta a liniei

mediane mucoasa vălului palatin este subŃire este activ mobilă = de acoperire pe mucoasa bolŃii palatine palatine se formeaza urmatoarele detalii de suprafata: papila incisiva, rafeul palatin, foveolele palatine, rugile palatine, linia Ah, mucoasa mai deschisa la culoare de la nivelul gaurii palatine mari mucoasa boltii palatine, mucoasa lveolara palatinala si gingia palatinala au aceeasi culoare si aceeasi structura (epiteliu keratinizat), de aceea nu se poate stabili latimea gingiei palatinale. Structura functionala a mandibulei in zona molara În zona molară - diametrul transversal în 1/2 alveolară este mai mare decât în 1/2 inf. a mandibulei. Compacta vestibulară este mai groasă decât cea linguală, are dimensiunile medii de 2,5- 3 mm , grosimea crescând spre M3. Compacta linguală: scade de la 2 la 1,6 mm. Spongioasa este puŃin densă, cu diametrul transversal mai mare în 1/2 alveolară, iar canalul mandibular este ascendent posterior şi lingual.

Spongioasa se menŃine densă doar vestibular şi inferior, iar în rest există spaŃii largi între trabeculele osoase .9,4-9,5mm Topografia nervilor palatini NERVUL PALATIN MARE

ram senzitiv din ganglionul pterigopalatin traiect: fosa pterigopalatină � canalul palatin mare � gaura palatină mare�şantul palatin mare teritoriu prin ☻ramuri scurte laterale inervează mucoasa alveolară şi gingia palatinala din dreptul M şi PM

☻ramuri lungi mediale inervează mucoasa palatului dur în dreptul M şi PM

18

anestezie la gaura palatină mare -trebuie cunoscută aşezarea găurii la 1/2 distanŃei între linia mediana şi marginea liberă a gingiei la M3 - gaura este acoperită de mucoasa deschisă la culoare

- gaura conŃine VAN palatin mare care este învelit în Ńesut conjunctiv lax, de rezistenŃă scăzută => injectarea anestezicului se face uşor la acest nivel ☻deoarece restul de mucoasă palatină este foarte aderentă de periost, injectarea cu presiune poate duce la decolarea mucoasei care este dureroasă şi se poate complica cu necroză ELEMENTE IMPORTANTE PTR. ANESTEZIE:

� topografia găurii � mucoasa ce acoperă gaura este mai deschisă la culoare � acul în canal- anesteziem şi nn. palatini mici+maxilar � canalul este MAI

NERVUL NAZOPALATIN

este ram. senzitiv din ggl. pterigopaltin, inervează gingia si mucoasa palatinala in 1/3 ant.

traiect: fosa pterigopalatină� gaura sfenopalalatină� fosa nazală�canalul incisiv canalul incisiv

are forma literei V ;Y este orientat ant-inf-med

are lungimea medie de 10 mm este paralel cu compacta externă (vestibulară) a maxilarului

după Stenson, pot exista 4 canale, după Scarpa, 2 canale ANT. şi POST.(doar ptr. nervi)

anestezia-- la gaura incisivă -trebuie cunoscută pozitia găurii incisive acoperită de papila incisivă, pe linia mediană, la 1 cm. retroalveolar

- acul trebuie să fie paralel cu lama externă a compactei vestibulare maxilare -- în planşeul nazal la 1-1,5 cm post de narină repere pentru anestezia in regiunea palatina

NERVUL LOCUL REPERE NASOPALATIN GAURA INCISIVĂ PAPILA INCISIVÂ

PALATIN MARE GAURA PALATINĂ

MARE poziŃia găurii palatine mari

• gaura palatină mare este acoperită de o depresiune de mucoasă mai deschisă la culoare gaura palatină mare este situată

o la 10-15 mm medial de M3; o la 15-17 mm lateral de rafeul palatin o la 4-5 mm anterior de linia Ah

direcŃia canalului palatin mare (MAI) dacă vrem să facem anestezia nervului maxilar pe cale endobucală şi ajungem în fosa pterigopalatină prin canal

19

Gaurile regiunii infratemporale importante in anestezie

Anestezie la baza craniului

n. mandibular la g. ovală n. maxilar la g. rotundă - deci în fosa infratemporală - deci în fosa pterigopalatină - reper: baza proc. pterigoid - calea: subzigomatică(anterior - calea: suprazigomatică de tuberculul articular- este ant.-sup. de condilul mdb.) - risc: lezarea a. maxilare - risc: lezarea a. maxilare lezarea plex venos ptg.

nn. alveolari postero-superiori la orificiile alveolare superioare posterioare - la tuberozitatea maxilară -risc: lezarea plexului venos retrotuberozitar la ½ înălŃimii corpului maxilar în dreptul PM1 -recomandare: contact ac-os permanent - reper: creasta zigomatico-alveolară n. alveolar inferior la gaura mandibulara - la Spina Spix - repere: - planul de ocluzie al dinŃilor inferiori

- marginea anterioară a ramului mandibular - creasta temporală

- tendonul m. temporal - plica pterigo-mandibulară

GAURA MANDIBULARĂ

- Margine A - GM= 16,6 mm.(stg.)- 17,1mm. (drt.) - Margine P – GM= 9 mm.- 9 mm. - Margine I- GM= 25 mm.- 27 mm. - Margine sup. (Incizură)- GM= 15,5 mm.

- Creasta Temporală- GM= 11 mm. - LăŃimea ramului mandibulei= 31-31,5 mm. In sens vertical, GM este a) în dreptul planului de ocluzie al dinŃilor inferiori, între 6-10 ani ; b) la 5 mm deasupra planului de ocluzie, între 10-16 ani ; c) la 10 mm deasupra planului de ocluzie, peste 16 ani.

Aplicatii practice –planseul sinusului maxilar PLANŞEUL SINUSAL: poate fi

- la acelaşi nivel cu planşeul fosei nazale - mai jos faŃă de planşeul fosei nazale

- coborît în procesul alveolar al maxilarului (reces alveolar al sinusului maxilar care face funduri de sac între rădăcini)>> PLANŞEUL SINUSAL COBOARĂ CU VÎRSTA radacinile vestibulare ale M1 si M2, dar si rad. PM2 sunt considerate RADACINI SINUSALE

EFECTUL DE COBORÂRE A PLANSEULUI SINUSAL= în timp planşeul sinusal coboară coborârea depinde \ raportul anatomic înainte de extracŃie (daca este penetrant) \ raportul patologic înainte de extracŃie (granulom periapical sau chist )

\ actul terapeutic conservator (obturatie de canal, chirurgia zonei) \ vârsta la care s-a făcut extracŃia dentară

20

Mucoasa masticatorie Mucoasa masticatorie (mucoasa fixa, mucoperiost)

gingia= epiteliu scuamos keratinizat - lamina propria cu fibre de colagen care permit ataşarea de cement şi periostul alveolar - nu există strat submucos

mucoasa palatului dur= epiteliu scuamos keratinizat - ataşată de periost prin Ńesut conjunctiv dens (mucoperiost) - există Ńesut adipos şi glande salivare mici în lamina propria

mucoasa alveolară= epiteliu scuamos nekeratinizat - submucoasa cu fibre elastice pentru inserŃia ei de periostul alveolar - există glande salivare mici

regiunea Gingia/mucoasa Nervul/nervii Gingia palatinala Mucoasa alveolara palatina

Reg palatina

Mucoasa boltii palatine Gingia linguala Reg sublinguala Mucoasa alveolara linguala Gingia vestibulara superioara Gingia vestibulara inferioara Mucoasa alveolara vestibulara superioara

Vestibul bucal

Mucoasa alveolara vestibulara inferioara Componentele raporturilor dento-sinusale l. Aceste raporturi prezintă două componente: radiculară reprezentată de rădăcinile dinŃilor sinusali şi antrală reprezentată de planşeul sinusal. a. Componenta radiculară este reprezentată de răd. dinŃilor sinusali : P2, M1, M2. b. Planşeul sinusal poate prezenta următoarele nivele de dispoziŃie: a. sub planşeul fosei nazale ; b. coborât în proc. alveolar al maxilarului sub forma unor funduri de sac (recesuri alveolare) ; c. în dreptul planşeului fosei nazale. 2. Aceste raporturi sunt în funcŃie de:

a. lungimea rădăcinilor dinŃilor sinusali ; b. înălŃimea procesului alveolar al maxilarului ; c. mărimea şi forma sinusului maxilar.

Raporturi posterioare A.T.M Raporturile posterioare -1-partea profunda a glandei parotide -2-nervul coarda timpanului -3-bifurcatia A.K.Ext. cu a. temporala superficială si a. maxilară -4-peretele anterior al conductului auditiv extern

- aşa se explica posibilitatea de înfundare a condilului mandibular în conduct, în loviturile pe menton APLICATIE PRACTICA- post.de ATM se face ligatura chirurgicala a A Car. Ext., (reper lig.stilomandibular)

21

Nervii senzitivi din regiunile studiate – enumerare; locul anestezierii Regiunea InervaŃie senzitivă

Frontală n. Supraorbital, n. Supratrohlear Temporală n. Zigomaticotemporal, n. Auriculotemporal Infratemporală Ramuri ale nervului mandibular în fosa infratemporală: nervul auriculotemporal, n. bucal, n.lingual, ram

meningeal Nervul maxilar şi ramurile lui în fosa pterigopalatină: nervii alveolari superiori-posteriori, nervul zigomatic, nervii pterigopalatini, nervul infraorbital

Parotideomaseterină n. Auricular Mare Bucală n.Infraorbital, n. Zigomatico-facial, n. Bucal Labială n. Infraorbital, n. Mental Mentală n. Mental Submentală n. Transvers al gâtului Submandibulară n. Transvers al gâtului Marginea anterioară a muşchiului maseter

• Este limită anterioară a reg. parotideomaseterine şi limită posterioară a reg. bucale; • Este reper pentru anestezia n. Bucal pe cale cutanată • Este reper pentru descoperirea arterei faciale în regiunea bucală • Este intersectată orizontal de:

- rr . terminale ale n. VII (Z, B, MM) - vasele transverse ale feŃei - ductul parotidian Stenon (care la 1 cm anterior de ea perforează m. buccinator)

• este reper pentru gaura mentală la edentat (la ½ distanŃei dintre simfiza mentală şi marginea anterioară a m. maseter) Creasta temporală >Este un element anatomic vertical, se gaseste pe fata interna a ram.mandibulei si paralel cu marg.ant.a ram.mandibulei >Reprezinta reper lateral pt.intrarea pe calea endobucala in spatiul pterigomandibular(impreuna cu marg.ant.a ram.mandibulei si tendonul m.temporal, limita mediala plica pterigomandibulara) >In scopul anesteziei: 1)la torusul WIESBREM-ptr. n.bucal,n.lingual,n.alveolar inferior 2)la spina spix-ptr. N.alveolar inf,n.lingual 3)la santul colului mandibulei-ptr.n.alveolar inferior >creasta temporala este cel mai important reper ptr.anestezia la gaura mandibulara deoarece distanta dintre creasta temporala si gaura mandibulara este in mod constant 11.1 mm

22

Ramura motorie comună din regiunile frontală şi temporală Ramura temporo-frontală a nervului VII

� Este ramură motorie pentru muşchii mimicii de la nivelul calvariei � Începe în glanda parotidă ca ramură terminală a nervului facial � În regiunea temporală se găseşte în Ńesutul subcutanat şi în planul subaponevrotic � În regiunea frontală se găseşte în Ńesutul subcutanat, ca element din mănunchiul vasculo-nervos temporal, cu ramura frontală din artera şi

vena temporală superficială � Se proiectează în zona Ischikawa (se scrie limita zonei)

IMPORTANTA MUSCHIULUI MILOHIOIDIAN IN ANATOMIA TOPOGRAFICA:

Face parte din muschii planseului bucal Impreuna cu m.milohioidian din partea opusa formeaza rafeul median in spatiul interdigastric in regiunea sub mentala Face parte din planul musculo-fascial la regiunea submandibulară =>foita interna a fasciei interne a fasciei cervicale superficiale =>m.hioglos-subtire, patrulater, acoperit anterior de m.MH =>m.milohioidian Formeaza impreuna cu m.HG interstitiul Hiogloso-Milohioidian

=>este comunicarea lojei submandibulara cu loja sublinguala =>se formeaza intre m.HG si m.MH =>contine:ductul submandibular,prelungirea anterioara a glandei submandibulare,n.lingual,n.hipoglos,vena linguala

În reg.submandibulara este folosit ptr. descoperirea a.linguale in triunghiul (PIROGOFF) care are limitele =>post:tendonul m.digastric =>ant:marg.post.m.MH =>sup:n.XII

IMPORTANTA MUSCHIULUI DIGASTRIC IN ANATOMIA TOPOGRAFICA:

>origine-pe procesul mastoidian >la origine delimiteaza cu m.stilohioidian hiatusul retrostilian prin care trece n.facial >face parte din diafragma stiliana >este peretele postero-medial al lojei parotidiene >delimiteaza inf-lat trigonul submandibular >in regiunea submandibulara este folosit ptr. descoperirea a.linguale in patrulaterul (BECLARD) care are limitele=> sup:n.XII inf:cornul mare al hioidului ant:m.DPP posterior:marg.post.m.HG >tendonul intermediar este folosit ptr.descoperirea a.linguale la triunghiul (PIROGOFF) cu limitele => post:tendonul m.digastric ant:marg.post.m.MH sup:n.XII >m digastric pantacele anterior delimiteaza regiunea submandibulara de regiunea submentala >digastricul pantece anterior delimiteaza cu cel din partea opusa spatiul interdigatric in reg.submentala care contine rafeul median de insertie a mm.milohioidieni si 2-3 ggl.limfatici submentali

23

Artera maxilara in regiunile studiate - este ramura terminala din artera carotida externa - incepe in glanda parotida la nivel cu colul mandibulei - trece prin butoniera retrocondiliana - ajunge in fosa infratemporala (cu m pterig lat) - aici are traiect postero-anterior

- la tuberozitatea maxilara isi schimba directia - trece prin fisura pterigomaxilara - intra in fosa pterigopalatina - se termina la gaura sfenopalatina

- trimite ramuri la muschii masticatori (maseter, temporal- fasciculul A si P, pterigoidieni), meninge, ureche, dintii superiori, sinusul maxilar, regiunea palatina, faringe, mandibula (inclusiv dintii inferiori), obraz, infraorbital, buza superioara, Asemanari si deosebiri intre gingia libera si gingia atasata Asemanari: epiteliu keratinizat; coloratie, inervatie, poziŃie, Deosebiri: fixarea, aspect mat/coaja de portocala, limitele libera/continuata, spatiul pterigomandibular: limite, continut, importanta limite: anterior- mucoasa retromolara; lateral- fata inerna a ramului mandibulei; medial- m. pterigoidian medial; superior: m. pterigoidian lateral; posterior- glanda parotida continut: nn. bucal, lingual, alveolar inferior (+a si v), milohioidian (+a si v), lig sfenomandibular importanŃa- aici se face anestezia:

1) nn B,L, AI la torusul Weissbrem 2) nn. AI, L la Spina Spix 3) n AI la santul colului mandibulei (superior de gaura mandibulara)

repere pentru anestezie Intrarea in spatiu pe cale endobucala (vestibul)

Intrarea in spatiu pe cale retromandibulara Intrarea in spatiu pe cale submandibulara

Lateral – marginea anterioara a ramului+ creasta temporala+ tendon m temporal Medial – plica pterigomandibulara Acul intra prin mucoasa retromolara nn B,L, AI la torusul Weissbrem- planul de ocluzie al dintilor superiori nn. AI, L la Spina Spix- planul de ocluzie al dintilor inferiori [in functie de varsta: la acelasi plan (6-10 ani); la 5 mm sup ( 10-16 ani); la 10 mm sup (peste 16 ani)]

Distanta de la marginea post a ramului la GM = 9 mm

Distanta de la marginea inf a ramului la GM = 26 mm

24

- DEHISCENTE---FENESTRATII

FenestraŃiile: defecte osoase vestibulare, arată o lipsă de grosime osoasă prin care se expune parŃial rădăcina / un viitor implant

Clasificare: clasa I- apare în interiorul anvelopei osoase clasa II- apare în exteriorul anvelopei osoase

Tratament: regenerare+ implant per secundam implant+ regenerare concomitent

DehiscenŃele: defecte osoase vestibulare sau orale, arată o lipsă de grosime osoasă sub 50%, prin care se expune pe toată lungimea rădăcina / un viitor implant

Clasificare: clasa I- apare în interiorul anvelopei osoase clasa II- apare în exteriorul anvelopei osoase

Tratament: regenerare+ implant per secundam implant+ regenerare concomitent

PREVALENTA

Dehiscente

Nr. mediu /1 craniu: 3%

Fenestratii

Nr. mediu /1 craniu: 7%

Apar in functie de: *grosimea VO a proc alveolar, *dimensiunile răd dentare, *atriŃia ocluzală

Mai frecvente la mandibula 62% Mai frecvente la maxilar 53%

Cel mai afectat dinte: C si PM1 inf 11% Cel mai afectat dinte: M1 sup 35%

Frecventa: 1/3 APICALA� CORONAR�1/3MEDIE

MECANISMUL ATROFIEI CRESTEI ALVEOLARE - teorii :

- atrofia prin nesolicitare funcŃională, - atrofia prin aport sanguin scăzut, - atrofia prin presiuni mari şi neuniforme exercitate de protezele dentare, - atrofia prin inflamaŃii localizate în osul alveolar.

CELE 4 GRUPE DE CRESTE ALVEOLARE DUPA MISCH ŞI JUDY:

Grupa InălŃimea crestei LăŃimea crestei ObservaŃii

A 8-12 mm Minim 5 mm Implant şurub şi cilindru B Max. 10 mm 2,5-5 mm Implant lamă sau osteoplastie

C Inadecvată Inadecvată Augumentare + implant sau implant

subperiostal D Atrofie severă Implant subperiostal

25

1.Osul alveolar interdentar si gingia interdentara 2.Clasele subantrale in functie de tesutul osos restant 3.Raporturile dintilor cu canalul mandibular 4.Repere anatomice de suprafata utile pt anestezia nervilor palatinali 5.A.temporala superficiala in anatomia clinica si topografica 6.Marginea infraorbitala in anatomia clinica si topografica 7.Aplicatii practice privind raporturile mediale ale ATM 8.Dispozitia fibrelor nervoase la nivel periodontal 9.Aplicatii practice in regiunea infrahioidiana

1. linia milohioidiana in anatomia clinica si topografica, 2. enumerare planuri l regiunea infrahioidiana si descrierea planului 6, 3. planul 2 al regiunii temporale, 4. raporturile atm cu vasele d sange si aplicatii l nivelul lor, 5. nervii din regiunea bucala si plasarea in planuri, 6. dostributia plexiforma a nervului alveolar inferior, 7. si o chestie cu inervatia nuj cui. 8. elemente componente ale rap dento-sinusale

1. Latime gingiei la mandibula 2. Raporturile dintilor sinusali cu sinusul maxilar-detaliati 3. Tipuri mandibulare in fuctie de structura sa functionala 4. Tipuri de atrofie si mecanismele producerii 5. Marginea anterioara a m. Maseter 6. Clasificarea fetei 7. Topografia gg submentali 8. Aparatul lacrima 9. Regiunea nazala -aplicatii

1. topografia canalului mandibular 2. Aplicatii practice n.bucal 3. Linia maxilara – canalul si orificiul nazolacrimal 4. Aplicatii practice privind procesele alveolare + atrofie 5. R+D de suprafata pt anesteziile in cav bucala 6. Clasificarea gg Faciali 7. Regiunea IF – gauri – anestezie

1.M2 in procesele alvelorae 2. Inervatie si vasc reg nazala 3. Spatiul prevetebral 4 Aplicatii lae rr terminale ale n. facial 5. Histologia osului mandibular 6. 8 pcte antropometrice la niv reg alv +dentare 7 artera pal mare topografie + apl practice 8. regiunea submandibulara enumerare planuri si descrieti pl 6

1. topografia gg submentali 2. Apl practice -anestezii in cavitatea bucala 3. descoperirea arterei linguale 4. modelare + remodelare osoasa 5. delimitare si continut fosa pterigomandibulara 6. dehiscente 7. recesurile sinusului maxilar

1. Latimea gingiei la maxilar

2. Densitatea osoasa dupa Misch 3. M.digastric 4. A.faciala in regiunile studiate. 5. Stratigrafia zonei palpebrale 6. Vasele si drenajul limfatic limba 7. Raporturile incisivilor in procesele alveolare

26