anatomie adm

94
NOTIUNI DE ANATOMIE A ADM Aparatul dento-maxilar este alcătuit din oasele maxilare, dinţi şi ţesuturile lor de suport, muşchi şi articulaţiile temporo-mandibulare, între toate aceste elemente structurale trebuind să existe o unitate funcţională deplină. Mişcările mandibulare sunt efectuate de către sistemul muscular sub controlul sisemului nervos, dar sunt direcţionate de către ATM şi pantele dentare. OASELE MAXILARE MAXILA - este un os pereche care formează etajul mijlociu şi inferior al feţei - clinic prezintă 3 zone distincte: - etajul superior (suprastructura sau zona orbitară) care face joncţiunea cu baza craniului, conţine celule etmoidale care amortizează presiunile transmise de dinţii anteriori - etajul mijlociu (mezostructura sau zona nazo-sinusală) care se dezvoltă cu respiraţia, - etajul inferior (infrastructura sau baza osoasă maxilară) unde se concentrează presiunile transmise de dinţi în cursul masticaţiei Anatomic prezintă un corp şi 4 procese alveolare. Corpul prezintă câteva elemente anatomice importante: - bosa canină: proeminenţă determinată de vârful rădăcinilor dentare (rol deosebit de important în refacerea aspectului facial extern – şeile protezelor trebuie să urmărească acest aspect). În spatele ei deasupra rădăcinilor PM se află o scobitură fosa canină (reprezintă un reper chirurgical important de trepanare a sinusului maxilar), supero-median de fosă se află gaura infraorbitară (reper în anestezia nervilor dentari superiori şi anteriori). - Tuberozitatea maxilară cu rol în menţinerea şi stabilizare protezelor (pol inferior, distal, lateral) şi în realizarea anesteziei la nervii alveolari superiori şi posteriori, reperul anatomic pt anestezie fiind creasta zigomato+malară.

Upload: harnagea-liviu

Post on 26-Jul-2015

307 views

Category:

Documents


1 download

TRANSCRIPT

Page 1: Anatomie adm

NOTIUNI DE ANATOMIE A ADM

Aparatul dento-maxilar este alcătuit din oasele maxilare, dinţi şi ţesuturile lor de

suport, muşchi şi articulaţiile temporo-mandibulare, între toate aceste elemente

structurale trebuind să existe o unitate funcţională deplină. Mişcările mandibulare sunt

efectuate de către sistemul muscular sub controlul sisemului nervos, dar sunt direcţionate

de către ATM şi pantele dentare.

OASELE MAXILARE

MAXILA

- este un os pereche care formează etajul mijlociu şi inferior al feţei

- clinic prezintă 3 zone distincte:

- etajul superior (suprastructura sau zona orbitară) care face joncţiunea cu baza

craniului, conţine celule etmoidale care amortizează presiunile transmise de dinţii

anteriori

- etajul mijlociu (mezostructura sau zona nazo-sinusală) care se dezvoltă cu

respiraţia,

- etajul inferior (infrastructura sau baza osoasă maxilară) unde se concentrează

presiunile transmise de dinţi în cursul masticaţiei

Anatomic prezintă un corp şi 4 procese alveolare.

Corpul prezintă câteva elemente anatomice importante:

- bosa canină: proeminenţă determinată de vârful rădăcinilor dentare (rol deosebit

de important în refacerea aspectului facial extern – şeile protezelor trebuie să

urmărească acest aspect). În spatele ei deasupra rădăcinilor PM se află o scobitură

fosa canină (reprezintă un reper chirurgical important de trepanare a sinusului

maxilar), supero-median de fosă se află gaura infraorbitară (reper în anestezia

nervilor dentari superiori şi anteriori).

- Tuberozitatea maxilară cu rol în menţinerea şi stabilizare protezelor (pol

inferior, distal, lateral) şi în realizarea anesteziei la nervii alveolari superiori şi

posteriori, reperul anatomic pt anestezie fiind creasta zigomato+malară.

Page 2: Anatomie adm

Procesele:

- zigomatic se leagă de osul zigomatic

- frontal participă la formarea foselor nazale

- palatin formează planşeul cavităţilor nazale şi palatul dur

- 2 oase incisive

- 2 procese platine

- 2 lame orizontale ale proceselor palatine

- suturi: incisivă, sutura palatină mediană (medio+sagitală), sutura palatină

transversă

- spina nazală anterioară, gaura incisivă (palatină anterioară – nervul nazopalatin),

gaura palatină posterioară, spina nazală posterioară, torusul palatin

- alveolar: orientat oblis supero-inferior şi medio-lateral astfele că joncţiunea cu

corpul maxilarului este mai mică ca marginea liberă, se regăseşte această înclinare

şi în inclinarea dinţilor maxilari, şi în rezorbţia centripetă a crestei. Este alcătuit

din os spongios delimitat de 2 corticale una externă (mici orificii permite

traversarea anestezicului) şi una internă (lamina dura se inseră ligamentele

dentare)

- prezintă cavităţi numite alveolele dentare separate prin septuri interdentare si

interradiculare

- pe versantul extern sunt proeminenţe denumite juga alveolaris

MANDIBULA

CORPUL fata externa:

- simfiza mentonieră cu mentonul

- linia oblică externă inserţia m. Buccinator

- gaura mentonieră

faţa internă:

- apofizele genii: sup. M. Genioglos, inf. Geniohioidieni

- linia milohioidiană

- torusul mandibular

Page 3: Anatomie adm

marginea inferioară sau bazilară m. Digastric în fosetă

marginea superioară: rezorbţia centrifugă, triunghiul retromolar, tuberculul piriform

RAMURILE

- faţa externă: tuberozitatea maseterină- m. Maseter

- faţa internă: orificiul superior al canalului mandibular (n. Dentar inferior) anterior

spina Spix

- marginea anterioara ascuţită se continuă cu l. Oblică externă

- marginea posterioară este groasă şi determină unghiul mandibulei

- marginea superioară: procesul condilian şi coronoidian, intre ele incizura

sigmoida

- procesul condilian colul condilian si condilul foseta pterigoidiana

1.1. MUŞCHII

Sistemul muscular se compune din muşchi masticatori ridicători şi coborâtori,

aparte muşchiul pterigoidian lateral şi muşchi cervicali, aceştia din urmă fiind

indispensabili la susţinerea capului şi în dinamica mandibulară. La aceştia se adaugă

muşchii mimicii şi ai feţei care participă la îndeplinirea celorlalte funcţii ale ADM.

1.1.1. MUŞCHII RIDICĂTORI AI MANDIBULEI

A. MUŞCHIUL TEMPORAL

Muşchiul temporal este cel mai puternic muşchi masticator, dispus ca o lamă

sagitală desfăşurată în evantai în regiunea temporală. Este muşchiul cel mai sensibil la

tulburările de ocluzie, având o participare esenţială la mişcările rapide cu contact ocluzal,

precum şi la masticaţia lejeră.

Muşchiul este alcătuit din trei fascicule: anterior, mijlociu şi posterior.

Inserţii: pe întreaga întindere a fosei temporale. De la această inserţie fibrele

converg inferior spre apofiza coronoidă unde se termină printr-un tendon; cele anterioare

(de departe cele mai importante) merg aproape vertical, cele mijlocii oblic inferior şi

Page 4: Anatomie adm

anterior, cele posterioare aproape orizontal. Acest tendon, gros şi puternic, trece medial

de arcada zigomatică şi se inseră pe apofiza coronoidă.

Acţiunea: Fasciculul anterior deplasează mandibula în sus, fasciculul mijlociu

deplasează mandibula în sus şi înapoi, fasciculul posterior deplasează mandibula înapoi.

Contracţia în ansamblu deplasează mandibula în sus şi înapoi într-o direcţie care

formează cu orizontala un unghi de 60°. Contracţia unilaterală produce retropulsia

condilului pe aceeaşi parte, deci participă la mişcarea de lateralitate pe partea activă.

Forţa musculară creşte cu cât arcadele dentare sunt mai apropiate. Fibrele lui nu

sunt contractate la maximum când arcadele dentare au venit în contact; muşchiul se poate

contracta în continuare şi mai mult realizând fenomenul de suprasuficienţă. Acţiunea lui

variază în funcţie de tipul masticator. La toţi indivizii, indiferent de stereotipul de

masticaţie, fasciculele anterior şi mijlociu sunt bine dezvoltate. În schimb, dezvoltarea

fasciculului posterior este mai mare la cei care introduc în cavitatea bucală fragmente

alimentare mari, secţionează alimentele cu dinţii, fac mişcări de propulsie automatizate

sau deschiderea cavităţii bucale se face foarte frecvent. La indivizii cu progenie,

fasciculul posterior este slab dezvoltat.

Inervaţia: este asigurată de trei nervi temporali profunzi, ramuri ale nervului

mandibular. Inervaţia proprie a fiecărui fascicul are avantajul că fiecare se poate

contracta independent.

B. MUŞCHIUL MASETER

Muşchiul maseter este un muşchi voluminos, de formă dreptunghiulară, mergând

de la arcada zigomatică la faţa laterală a mandibulei. Este format din trei fascicule cu

acţiune diferită.

Inserţii :

- fasciculul superficial: lung şi oblic în jos şi înapoi, se inseră pe marginea

inferioară a arcadei zigomatice în porţiunea sa malară. Se desprind fibre groase care se

îndreaptă în jos şi înapoi şi se termină pe partea inferioară a feţei laterale a ramurii

ascendente şi pe unghiul mandibular până la marginea sa inferioară. La acest nivel,

fibrele se încrucişează cu cele ale pterigoidianului medial formând o chingă musculară;

- fasciculul mijlociu: scurt şi vertical, în mare parte acoperit de precedentul şi pe

care îl depăşeşte înapoi, se inseră prin fibre groase şi mici pe toată întinderea marginii

Page 5: Anatomie adm

inferioare a arcadei zigomatice. Fibrele coboară vertical şi se termină pe faţa laterală a

ramurii ascendente a mandibulei deasupra inserţiei fasciculului precedent până la incizura

sigmoidă;

- fasciculul profund: mai subţire decât precedenţii care îl acoperă, se întinde de la

faţa medială a arcadei zigomatice până la faţa laterală a apofizei coronoide, deasupra

inserţiei fasciculului mijlociu şi imediat dedesubtul tendonului temporalului. Din partea

sa posterioară se detaşează câteva fibre cu direcţie antero-inferioară destinate lamei

prediscale ale ATM. Acest fascicul se mai numeşte şi fasciculul lui Winslow.

Acţiunea: maseterul este un muşchi foarte puternic, dar nu atinge forţa

temporalului. Contracţia bilaterală determină ridicarea şi uşoara propulsie a mandibulei.

Fasciculul profund Winslow mobilizează mandibula în sus şi înapoi. Contracţia

unilaterală mobilizează mandibula în sus, înainte şi înafară. Amplitudinea acestei mişcări

depinde de gradul de dezvoltare a fasciculului superficial, fiind mai mare la indivizii cu

stereotip de masticaţie tip frecător. Când se folosesc în masticaţie fragmente mari,

muşchiul se hipertrofiază. Muşchiul prezintă suprasuficienţă ca şi temporalul. Datorită

fibrelor sale mai scurte, el produce în primul rând presiune masticatoare.

Inervaţia: nervul maseterin, ramură a nervului mandibular.

C. MUŞCHIUL PTERIGOIDIAN MEDIAL

Muşchiul pterigoidian medial (sau intern) este un muşchi destul de voluminos,

gros, de formă dreptunghiulară, situat înăuntrul pterigoidianului lateral.

Inserţii. Se întinde de la apofiza pterigoidă la faţa medială a unghiului

mandibulei. Este simetric cu maseterul în raport cu mandibula (de unde şi numele de

maseter intern) şi formează cu acesta o chingă musculară sub forma literei V. El se

compune din două fascicule:

- un fascicul anterior cu origine pe faţa laterală a apofizei piramidale a osului

palatin şi partea adiacentă a tuberozităţii maxilare, înaintea şi în afara inserţiei

pterigoidianului lateral pe care îl înconjoară la origine. Fibrele sale traversează faţa

anterioară şi apoi marginea inferioară a fasciculului inferior al pterigoidianului lateral;

- un fascicul posterior, inserat în fosa pterigoidă şi pe faţa posterioară a apofizei

piramidale a palatinului.

Page 6: Anatomie adm

Cele două fascicule musculare au o direcţie oblică în jos, înapoi şi în afară şi se

termină pe faţa medială a unghiului mandibulei şi pe marginea sa inferioară. Fasciculul

anterior are destinaţie preangulară, iar fasciculul posterior are destinaţie angulară şi

supraangulară, terminându-se cu fibre şi lamele tendinoase care produc mici creste

asemănătoare cu cele ale maseterului cu care schimbă câteva fibre.

Acţiunea pterigoidianului medial este asemănătoare cu a maseterului. Contracţia

bilaterală determină deplasarea mandibulei în sens superior şi anterior. Contracţia

unilaterală imprimă mandibulei o mişcare spre superior, anterior şi medial, de partea

opusă contracţiei.

Inervaţia muşchiului pterigoidian medial este asigurată de nervul pterigoidian

intern, ramură a nervului mandibular alături de nervii tensor al vălului şi tensor al

timpanului, cu care formează un trunchi comun.

1.1.2. MUŞCHIUL PTERIGOIDIAN LATERAL

Muşchiul pterigoidian lateral (sau extern) este cel mai adesea considerat ca

făcând parte din categoria muşchilor propulsori ai mandibulei; de drept el participă la

toate mişcările funcţionale ale mandibulei. Este un muşchi scurt, gros şi aplatizat

transversal, situat în regiunea pterigo-maxilară. Se prezintă sub forma unei piramide

triunghiulare care se întinde orizontal de la baza craniului (aripa mare a sfenoidului şi

apofiza pterigoidă) până la articulaţia temporo-mandibulară (unde contribuie la formarea

aparatului discal) şi colul condilului mandibular.

Inserţii. Este format din două fascicule: unul superior, sfeno-pterigoidian, şi altul

inferior, pterigoidian, mai voluminos.

Fasciculul sfeno-pterigoidian (superior) prezintă inserţiile:

- aripa mare a sfenoidului, feţa laterala a aripii externe a apofizei pterigoide; unele

fibre ajung până la fanta sfeno-maxilară (fisura orbitară inferioară), ceea ce explică

durerile retro-orbitare sau pseudo-sinusale;

- pe lama tendinoasă pre-discală (marginea anterioară şi medială), pe tuberculii şi

faţa posterioară a condilului (complexul condilo-discal) prin intermediul aparatului discal

(aripile discale şi lama retrodiscală inferioară), pe treimea superioară a fosetei situate pe

partea antero-medială a colului condilului. Această inserţie discală şi condiliană permite

Page 7: Anatomie adm

controlul simultan al poziţiei discului şi al capului condilian în timpul mişcărilor de

închidere (complexul condilo-disco-muscular).

Fasciculul pterigoidian (inferior) se inseră pe:

- faţa laterală a aripii externe a apofizei pterigoide, în cele două treimi inferioare,

faţa laterală a apofizei piramidale a osului palatin, faţa externă a tuberozităţii maxilare;

- cele două treimi inferioare ale fosetei colului condilului, depăşindu-l spre bază.

Cele două fascicule ale pterigoidianului lateral, într-un plan aproximativ paralel

cu planul de ocluzie, se dirijează înapoi şi în afară convergând către articulaţia temporo-

mandibulară: fasciculul sfeno-pterigoidian aproape orizontal (sub baza craniului), iar

fasciculul pterigoidian uşor ascendent. Acesta din urmă este puţin mai oblic în raport cu

planul medio-sagital decât fasciculul superior. Fibrele destinate discului constituie un

fascicul muscular izolat.

Acţiune. Muşchiul pterigoidian lateral (sau extern) este primul muşchi masticator

care intră în acţiune la făt (realizând propulsia). Cel mai frecvent solicitat fiziologic, el

intervine în toate mişcările mandibulare atunci când ceilalţi muşchi nu intervin efectiv.

De asemenea, este cel mai frecvent solicitat patologic, în mişcările de evitare şi în

parafuncţii, fiind muşchiul sindromului de disfuncţie temporo-mandibulară. Fiecare din

cele două fascicule musculare are o activitate proprie.

Contracţia bilaterală a fasciculelor inferioare va determina propulsia mandibulei

în ansamblu şi previne deplasarea excesivă spre distal şi superior a condililor. În

ansamblu, fasciculele inferioare sunt implicate în toate mişcările funcţionale

mandibulare, precum şi în menţinerea poziţiei de postură. Fasciculul inferior acţionează

în sinergie cu muşchii coborâtori.

Contracţia bilaterală a fasciculelor superioare apare în conjuncţie cu muşchii

ridicători, în special în cursul închiderii contra rezistenţă. De remarcat este că fibrele

musculare ale ambelor fascicule sunt de tip I, rezistente la oboseală, adică pot susţine

poziţia condililor pe perioade mai lungi.

Contracţia unilaterală a fasciculelor inferioare determină o mişcare de lateralitate

mandibulei spre partea opusă muşchiului contractat. Contracţia unilaterală a fasciculului

superior are ca rezultat o lateropulsie pură, pe când contracţia unilaterală a fasciculului

inferior produce şi coborârea mandibulei. Funcţia principală a acestui fascicul constă în

Page 8: Anatomie adm

realizarea translaţiei ansamblului condil ipsilateral-disc articular în etajul superior al

ATM.

Inervaţia celor două fascicule ale muşchiului pterigoidian lateral este asigurată de

filete nervoase desprinse din nervul temporo-bucal în momentul în care acesta pătrunde

între cele două fascicule.

1.1.3. MUŞCHII COBORÂTORI AI MANDIBULEI

Muşchii coborâtori se clasifică în funcţie de dispoziţia lor faţă de osul hioid în:

- muşchi suprahioidieni (coborâtori direcţi): geniohioidian, milohioidian,

stilohioidian, digastric

- muşchi subhioidieni (coborâtori indirecţi): sternotiroidian, tirohioidian,

sternocleidohioidian, omohioidian

1.1.3.1.MUŞCHII COBORÂTORI DIRECŢI

Acţiunea comună a acestor muşchi este cea de coborâre a mandibulei când

punctul fix este osul hioid sau de ridicare a osului hioid când punctul fix este mandibula.

Voi prezenta doar muşchiul milohioidian şi digastric.

A. MUŞCHIUL MILOHIOIDIAN

Muşchiul milohioidian este un muşchi lat, pereche care, împreună cu cel de partea

opusă, formează diafragma gurii.

Inserţii: pe linia oblică internă (milohioidiană), de unde fibrele se îndreaptă în jos

şi înainte. Cele mai posterioare se inseră pe faţa anterioară a osului hioid iar cele

anterioare pe rafeul median fibros.

B. MUŞCHIUL DIGASTRIC (PÂNTECELE ANTERIOR)

Muşchiul digastric este un muşchi situat imediat sub milohioidian, sub pielea

păroasă a capului. Este format din două porţiuni musculare unite printr-un tendon.

Inserţii: anterior se face retrosimfizar într-o depresiune numită foseta

digastricului. De aici, muşchiul se dirijează în jos şi uor în afară către osul hioid, la

nivelul căruia se continuă printr-un tendon intermediar fixat labil de hioid. Tendonul se

continuă cu pântecul posterior.

Page 9: Anatomie adm

1.1,3.2. MUŞCHII COBORÂTORI INDIRECŢI AI MANDIBULEI

A. MUŞCHIUL DIGASTRIC ( PÂNTECELE POSTERIOR)

Inserţii. De la nivelul tendonului intermediar fibrele sunt dirijate prin butoniera

oferită de stilohioidian către regiunea retromastoidiană.

1.1.4. MUŞCHII MIMICII

A. MUŞCHIUL BUCCINATOR

Muşchiul buccinator este un muşchi dilatator al fantei labiale, subţire, patrulater,

situat între maxilar şi mandibulă, intrând în constituţia obrajilor.

Inserţii: anterior la nivelul modiolusului, posterior pe faţa externă a proceselor

alveolare maxilare şi mandibulare în dreptul molarilor, hamul pterigoidian şi rafeul

pterigomandibular. Este singurul muşchi pielos cu fascie proprie, iar aderenţa mucoasei

jugale la această fascie împiedică plicaturarea şi muşcarea ei. Participă la formarea

peretelui extern al pungii Eisenring şi Fish.

Acţiune. Contracţia lui determină tragerea comisurilor bucale lateral şi posterior.

În masticaţie are rolul de a aduce fragmentele alimentare din vestibulul bucal între

arcadele dentare.

B. MUŞCHIUL ORBICULAR AL BUZELOR

Este un muşchi constrictor al fantei bucale situat în grosimea buzelor în jurul

orificiului bucal. Prezintă două fascicule corespunzătoare buzei superioare şi inferioare.

Acţiunea lui constă în proeminarea buzelor (contracţia fibrelor marginale) sau

retracţia acestora şi aplicarea forţată a lor pe zona frontală a arcadelor dentare. Raportul

de forţe între orbicularul buzelor şi musculatura linguală influenţează caracteristicile

culoarului neutral cu implicaţii asupra poziţiei dinţilor frontali şi a stabilităţii unei proteze

mobilizabile.

1.1.5. MUŞCHII CERVICALI

Muşchii cervicali : în particular muşchii cefei, asigură echilibrul postural al

capului sub controlul vederii şi a canalelor semicirculare. Aceşti muşchi sunt întotdeauna

în contracţie pentru menţinerea rectitudinii capului şi pentru a permite mişcările

Page 10: Anatomie adm

mandibulei. Poziţia mandibulei şi a contactelor ocluzale variază urmând poziţia capului.

Ei se împart în:

- muşchi superficiali anteriori (supra şi subhioidieni), laterali (pielos,

sternocleidomastoidian), posteriori (trapez);

- muşchi profunzi : anteriori (paravertebrali), laterali (drept al capului, scaleni,

angular al omoplatului), posteriori (muşchii cefei).

A. MUŞCHIUL STERNOCLEIDOMASTOIDIAN (SCM)

Este un muşchi dreptunghiular, lung şi gros, situat în regiunea antero-laterală a

gâtului şi având un traiect uşor spiralat.

Inserţii. El se întinde oblic între stern şi claviculă, în partea inferioară, şi apofiza

mastoidă, în partea superioară. Muşchiul cuprinde trei fascicule principale, dispuse în

două planuri:

- planul superficial este format anterior de fasciculul sternal şi posterior de

fasciculul cleido-occipital;

- planul profund este format din fasciculul cleido-mastoidian.

Acţiune. Contracţia unilaterală înclină capul spre aceeaşi parte şi rotează faţa spre

partea opusă. Contracţia bilaterală cu punct fix pe stern flectează capul şi gâtul

completând flexiunea din primul timp al muşchiului drept anterior; dacă lipseşte

flexiunea prealabilă, muşchiul fixează capul în articulaţia atlantooccipitală şi este

extensor. Când ia punctul fix pe cap, acţionează ca un ridicător al toracelui.

B. MUŞCHIUL TRAPEZ

Muşchiul trapez (sau cervico-dorsal) face parte din categoria muşchilor cervicali

superficiali posteriori. Este un muşchi lat, aplatizat, subţire, triunghiular, care se întinde

de la coloana cervico-dorsală până la umăr.

Inserţii. Trapezul cuprinde trei grupe de fibre (superioare, mijlocii şi inferioare)

care converg de la linia mediană (protuberanţa occipitală externă) spre umăr (claviculă,

centură scapulară).

Acţiune. Când muşchiul ia punct fix pe inserţia medială şi se contractă în

întregime, ridică umărul şi-l trage înăuntru; porţiunea descendentă ridică umărul;

Page 11: Anatomie adm

porţiunea ascendentă îl coboară, ambele porţiuni având şi o acţiune de rotaţie; porţiunea

transversală duce scapula înăuntru.

Când iau punct fix pe scapulă, fibrele superioare înclină capul de partea respectivă

şi în acelaşi timp îi imprimă o mişcare de rotaţie ce duce faţa de partea opusă; fibrele

mijlocii înclină coloana vertebrală de partea lor; fibrele inferioare contribuie la ridicarea

corpului în întregime (acţiunea de căţărare). Prin tonicitatea sa muşchiul menţine umărul

la înălţimea normală.

1.1.6. MUŞCHII LIMBII

Muşchii limbii sunt muşchi striaţi, în număr de 17, opt pereche şi unul nepereche.

După originea lor se clasifică în muşchi extrinseci (scheletici) şi muşchi intrinseci

(nescheletici).

Inserţii. Muşchii extinseci au origine pe oasele învecinate şi prin contracţie

modifică poziţia limbii. Ei sunt reprezentaţi de genioglos, hioglos, stiloglos, palatoglos,

faringoglos şi amigdaloglos.

Muşchiul genioglos este cel mai puternic muşchi al limbii. Se inseră la nivelul

apofizelor genii superioare, de unde fibrele sale se îndreaptă spre faţa dorsală a

limbii. Prin contracţia fibrelor anterioare vârful limbii este tras infero-posterior,

fibrele mijlocii produc propulsia limbii, iar fibrele inferioare mobilizează limba

supero-posterior. Contracţia în ansamblu a fibrelor musculare conferă limbii o

formă globuloasă, aplicând-o în acelaşi timp pe planşeul bucal. Muşchiul hioglos

este dispus pe marginea limbii. Se inseră la nivelul osului hioid şi apoi pe faţa

laterală a septului lingual. Asigură retropulsia şi coborârea limbii.

Muşchiul stiloglos se inseră pe apofiza stiloidă şi ligamentul stilo-mandibular de

unde se orientează către limbă, inserându-se la nivelul septului lingual. Prin

contracţie duce limba postero-superior şi măreşte diametrul transversal al limbii.

Muşchiul palatoglos (sau glosostafilin) se inseră pe faţa inferioară a aponevrozei

palatine, terminându-se în grosimea bazei limbii şi în zona posterioară a marginii

acesteia. Prin contracţie mobilizează limba postero-superior.

Page 12: Anatomie adm

Muşchiul faringoglos se desprinde din constrictorul superior al faringelui, fibrele

musculare confundându-se cu cele ale muşchiului genioglos, stiloglos şi lingual

inferior. Asigură mobilizarea limbii postero-superior.

Muşchiul amigdaloglos este un muşchi subţire, inconstant. Ridică baza limbii,

aplicând-o pe palatul moale.

Muşchii intrinseci îşi au originea şi inserţia în interiorul limbii (pe septul lingual

şi aponevroza linguală) şi determină modificarea formei limbii. Ei sunt reprezentaţi de

longitudinalul superior, longitudinalul inferior, muşchii transvers şi vertical.

Muşchiul longitudinal superior este muşchiul nepereche al limbii. Asigură

scurtarea limbii şi mobilizarea vârfului postero-superior.

Muşchiul longitudinal inferior scurtează limba şi mobilizează vârful postero-

inferior.

Muşchiul transvers determină prin contracţie micşorarea diametrului lingual

transversal, îngustând limba şi proiectându-i vârful înainte. Muşchiul vertical

determină micşorarea diametrului lingual dorso-ventral.

Acţiune. În ansamblu, contracţia coordonată a musculaturii linguale imprimă

acesteia mişcări simetrice (în timpul deglutiţiei, fonaţiei, prehensiunii şi inciziei

alimentelor) sau asimetrice (în timpul masticaţiei, când are loc interpunerea alimentelor

între suprafeţele ocluzale antagoniste).

1.2. ATM

Articulaţia temporo-mandibulară (ATM): ATM-urile, în număr de două,

situate de-o parte şi de alta a feţei, suspendă mandibula de craniu. ATM este una din cele

mai complexe articulaţii ale organismului fiind clasificată ca articulaţie de tip ginglimo

(permite rotaţia) - artroidal (permite translaţia), cu capacitate redusă de diartroză (mişcări

libere). Tot prin definiţie ATM este considerată ca fiind o articulaţie compusă, acest tip

de articulaţie presupunând existenţa a cel puţin trei oase. În cazul ATM părţile osoase

sunt reprezentate de condil şi osul temporal, iar cel de-al treilea os (neosificat) este

considerat a fi discul articular. Se compune din:

a. suprafaţa osoasă temporală

b. condilii mandibulari

Page 13: Anatomie adm

c. aparatul discal (meniscul)

d. capsula cu sinoviala

e. ligamentele

a. Suprafaţa osoasă temporală este reprezentată de:

- eminenţa temporală sau tuberculul articular este formată din rădăcina

transversă a procesului zigomatic al temporalului. Se prezintă sub forma unei pante

convexe limitate inferior de o muchie, care reprezintă limita excursiei maxime a

condilului mandibular. Are o lungime de aproximativ 9 mm şi o înclinare medie de 25º-

40º, în funcţie de stereotipul masticator. Fiind sediul frecărilor articulare, este acoperit de

un strat subţire de ţesut fibros, mai gros la mijloc şi în partea exterioară.

- fosa glenoidă (fossa mandibularis) este situată pe fata internă a osului temporal,

între cele două rădăcini, transversă şi longitudinală, ale zigomei şi găzduieşte în repaus

condilul mandibular. Este delimitată anterior de tuberculul articular, posterior de osul

timpanal care formează peretele anterior al conductului auditiv extern, intern de spina

sfenoidului, iar extern de zigomă. Este divizată în două părţi de scizurile timpano-

scuoamoasă (în afară) şi petro-scuoamoasă şi petro-timpanică Glaser (înăuntru). Acestea

sunt: partea anterioară preglaseriană, intracapsulară, nearticulară, acoperită de periost şi o

parte posterioară, retroglaseriană, extracapsulară, care formează partea anterioară a

canalului auditiv extern. Osul care separă fosa glenoidă de cavitatea craniană este foarte

subţire (1-3 mm), nemedular, acoperit de un strat osos subţire, nu este făcut pentru a

suporta presiuni ridicate, spre deosebire de partea medială a fosei care este mai groasă.

Adâncimea medie a fosei este de 6-7 mm.

b. Condilii mandibulari: măsoară în jur de 20 mm în plan frontal şi 10 mm în

plan sagital. Ei formează între ei un unghi variabil de la individ la individ de 130º-140o

.

Marele ax al fiecărui condil, dirijat în spate şi înăuntru, face un unghi de 15º-300 cu

planul frontal. Orice asimetrie a axelor condiliene se traduce printr-un punct de

convergenţă în afara planului sagital median, evocând o asimetrie bazicraniană. Prezintă

un versant anterior convex şi unul posterior aplatizat, separaţi printr-o creastă

transversală. Versantul anterior este divizat, la rândul său, într-un versant antero-medial şi

unul antero-lateral, separaţi printr-o creastă sagitală. Atât versantul anterior cât şi cel

Page 14: Anatomie adm

posterior sunt intracapsulari, dar numai cel anterior este articular fiind acoperit de ţesut

fibros avascular.

Astfel, ATM este singura articulaţie mobilă ale cărei suprafeţe nu sunt acoperite

de cartilaj hialin.

c. Aparatul discal (meniscul): constituie prelungirea intraarticulară a tendonului

muşchiului pterigoidian lateral. Privit de sus are o formă ovală sau patrulateră. Faţa

inferioară, corespunzătoare condilului, este concavă în ambele sensuri. Faţa superioară,

corespunzătoare fosei, este convexă posterior şi uşor concavă anterior. El se inseră, prin

expansiuni sau aripioare, pe tuberculii median şi lateral ai condilului şi pe faţa posterioară

a colului mandibular. Condilul şi aparatul discal formează astfel un complex anatomic şi

fiziologic indisociabil, complexul condilo-discal, el însuşi strâns legat de fasciculul

superior al muşchiului pterigoidian lateral, complexul condilo-disco-muscular. Aparatul

este compus, dinainte înapoi, din lama tendinoasă prediscală, discul propriu-zis şi zona

bilaminară retrodiscală.

- lama tendinoasă prediscală este bogat inervată şi vascularizată şi primeşte două

inserţii musculare de importanţă inegală şi divergentă:

antero-medială: unică şi orizontală, este alcătuită din fibrele fasciculului superior

(sfeno-pterigoidian) a pterigoidianului lateral;

antero-laterală: dublă şi verticală, alcătuită din fibre din fasciculul posterior al

muşchiului temporal şi fibre din marginea posterioară a fasciculului profund al

muşchiului maseter.

Astfel se realizează un sistem dinamic prediscal protector al ATM – aparatul

tensor.

- discul propriu-zis are aspectul unei lentile fibro-conjunctive, suple,

inextensibile. Este avascular şi lipsit de inervaţie, orice leziune discală va fi ireversibilă.

El prezintă:

o parte antero-inferioară (2 mm grosime) situată pe vârful sau uşor în spatele

părţii celei mai inferioare a tuberculului articular;

o parte postero-superioară (3 mm grosime) situată pe partea cea mai înaltă a

condilului, nedepăşindu-l înapoi;

Page 15: Anatomie adm

o zonă intermediară (1 mm grosime) centrată natural între cele două suprafeţe

articulare osoase. Această zonă este deseori subiectul uzurii şi perforaţiilor.

În partea posterioară discul trimite prelungiri spre tuberculii median şi lateral ai

condilului, care aderă şi la faţa profundă a capsulei, permiţând discului doar mişcări de

rotaţie sagitală. Dacă o aripioară cedează discul va fi tracţionat de partea opusă de către

aparatul tensor.

- zona bilaminară retrodiscală este alcătuită din lama comună şi din două lame

independente, superioară şi inferioară:

lama comună: are circa 5 mm, lung timp confundată cu discul, reprezintă sediul

perforaţiilor mai ales în partea sa laterală;

lama inferioară: de natură colagenică, reprezintă porţiunea terminală a tendonului

muşchiului pterigoidian lateral şi se inseră pe faţa posterioară a colului unde se uneşte cu

periostul la un nivel relativ jos (10 mm). Această lamă reprezintă un veritabil tendon al

lui “Ahile” al acestei articulaţii, putând fi sediul tendinitei, dezinserţiei, întinderii

responsabile de deplasările discale şi de disfuncţii;

lama superioară: groasă, bine vascularizată, elastică, se inseră la nivelul scizurii

Glaser. Ea are o funcţie de rapel (ligamentul de rapel al lui Poirier) favorizând

reîntoarcerea discală.

Între cele două lame există un spaţiu triunghiular – regiunea interlaminară –

umplută cu ţesut suficient de lax, care conţine numeroase plexuri venoase (genunchiul

vascular al lui Zenker) care funcţionează ca un amortizor hidraulic sangvin ce se umple la

deschiderea gurii şi se goleşte la închidere. Zona este bogat inervată (nervul auriculo-

temporal, maseterin, temporal profund posterior) şi poate fi, în caz de hiperpresiune,

sediul durerilor şi punctul de plecare al reflexelor. Este şi sursa principală de lichid

sinovial, ca urmare leziunile accidentale sau chirurgicale pot fi sursă de disfuncţii şi

artroză.

d. Capsula: este clasic descrisă ca un manşon fibros de natură colagenică în

trunchi de con cu baza superioară inserată în sus în jurul suprafeţelor articulare şi în jos la

nivelul colului. Ea aderă intim în jurul discului, atît de bine încât cavitatea articulară se

găseşte divizată în două compartimente de dimensiuni inegale şi cu funcţii diferite:

suprameniscal (temporo-meniscal) de translaţie şi submeniscal (condilo-meniscal) de

Page 16: Anatomie adm

rotaţie. Vascularizată şi inervată, capsula este tapetată pe suprafaţa sa intraarticulară de

sinovială. Sinoviala este mai abundentă în compartimentul superior. Ea secretă lichidul

sinovial de culoare galben pală, aspect vâscos, dializat plasmatic, bogat în electroliţi, acid

hialuronic, proteine şi mucină. Are rol trofic şi de lubrifiere.

e. Ligamentele sunt articulare şi extraarticulare.

- articulare: de natură colagenică, întinse de la baza craniului la colul condilului,

întăresc faţa medială şi laterală a capsulei:

- ligamentul lateral: se inseră în sus pe tuberculul zigomatic anterior şi marginea laterală a

fosei glenoide şi în jos pe col. El nu intervine ca stabilizator al articulaţiei – rol cuvenit

muşchilor – ci ca sit proprioceptiv de control al mişcărilor articulare. El limitează pasiv

mişcările în jos şi înapoi; punerea sa în tensiune va schimba mişcarea de rotaţie într-una

de translaţie;

- ligamentul medial: mai subţire, mai puţin rezistent ca precedentul, se inseră în sus pe

baza feţei laterale a spinei sfenoidului şi în jos pe col;

- extraarticulare: sunt pseudoligamente cu semnificaţie mai mult aponevrotică

decât ligamentară:

- ligamentul sfenomandibular: se întinde de la spina sfenoidului la spina Spix. Mai

frecvent s-a observat că depăşeşte scizura Glaser de unde se prelungeşte cu ligamentul

malear anterior devenind ligamentul maleo-mandibular;

- ligamentul stilomandibular: de la vârful apofizei stiloide la unghiul mandibular pe faţa

internă;

- ligamentul pterigomandibular: de la croşetul aripii mediale a pterigoidului la regiunea

retromolară mandibulară;

- ligamentul timpanomandibular: prost individualizat, reprezintă partea postero-laterală a

aponevrozei interpterigoidiene.

Vascularizaţia şi inervaţia sunt asigurate de ramuri din maxilara internă şi

temporala superficială, respectiv de nervul auriculo-temporal, care provine din ramura

maxilară a nervului trigemen.

Page 17: Anatomie adm

NOTIUNI DE MORFOLOGIE DENTARA

SISTEMUL DENTAR

Sistemul dentar constituie ansamblul organelor dentare (dinti si parodontiu)

reunite in arcadele maxilara si mandibulara. Impreuna cu structurile osteo-articulare si cu

cele neuro-musculare acest sistem este inclus in ansamblul functional care constituie

ADM. Aducerea in contact a celor 2 arcade in cursul functiilor ADM reprezinta functiile

ocluzale.

I. Aspecte antropologice

Orice organizare a unei fiinte vii tinde sa respecte legile elementre ale biologiei

care sunt, in afara de reproducerea speciei, pastrarea structurilor sale si economia energiei

(Marguelles-Bonnet si Yung, 1984). La nivel dentar doua fenomene par a fi extrem de

interesante: gracilizarea tesuturilor de sustinere dentara si aparitia recenta a acoperirii

dintilor anteriori (ghidajul anterior).

A. Evolutia tesutului de sustinere

Studiul filogenetic al genului Homo a aratat ca bipodismul, cerebralizarea si

abilitatile manuale se asociaza cu o reducere considerabila a volumului tesutului osos

care sustine dintii (Brabant, 1964). Sistemul dentar a evoluat relativ putin; in afara

diminuarii volumului caninilor, disparitia diastemelor si constituirea arcadelor dentare

parabolice continue. In paralel, dezvoltarea considerabila a SNC a asigurat dezvoltarea

unor noi functii ADM, si anume functiile de relatie: fonatia, mimica, gestionarea

emotiilor. Astfel, sistemul dentar uman actual poseda un sistem de protectie neuro-

senzoriala fina care compenseaza fragilizarea mecanica a tesutului de sustinere.

B. Evolutia raportului incisivo-canin

Reducerea tesutului de sustinere a sistemului dentar si cerebralizarea implica

achizitionarea unui sistem biomecanic in care dintii anteriori joaca un rol functional nou.

Ocluziile anterioare in cap la cap se regasesc constant la dentatiile foarte abrazate ale

populatiilor primitive (indienii americani inainte de colonizare sau aborigenii din

Australia) (dÁmico, 1958; Beyron, 1964). D’Amico a remarcat ca, dupa colonizare,

regimul alimentar se schimba; populatiile indiene prezinta astfel o supraacoperire incisiva

Page 18: Anatomie adm

si canina (Lautrou si Serviere, 1976). Realiatatea anatomica a supraacoperirii anterioare

este stabilita ca un fenomen relativ recent. Pentru Europa s-ar situa in sec. XVII, era a

vulgarizarii cutitului si furculitei, cat si a modificarii cerealelor (Levignac et al,1983).

Brabant confirma aceasta interpretare, precizand ca abrazia care era foarte importanta in

Evul Mediu nu a incetat sa diminueze de atunci. Observatiile recente confirma aceste

tendinte. Omul modern care traieste intr-o societate industrializata, nu se mai foloseste la

fel de dintii sai ca aborigenii, in special nu se mai foloseste de dintii sai anteriori ca de

niste unelte (prehensiune, sectiune). Pozitia in cap la cap incisiv reprezinta o penseta

foarte des utilizata in civilizatiile neindustrializate. Dimpotriva, ne putem gandi ca

limitarea functiei de prehensiune-sectionare care nu mai solicita prea des pozitionarea in

cap la cap, favorizeaza:

- retromandibulia prin diminuarea stimularii cresterii condiliene;

- supraacoperirea anterioara prin absenta limitarii fortei de eruptie a

incisivilor si caninilor.

II. Anatomia dentara

Contactele ocluzale conditioneaza functia. Legi biomecanice, adica principii

geometrice asociate cu control neurologic, dirijeaza stabilirea functiilor si a protectiilor

organizate de o maniera ierarhizata: organul dentar, sistemul arcadelor, ADM.

A. Organul dentar

Organul dentar cuprinde (Weski,1921, Arpa International ,1953):

- dintele sau odontonul alcătuit din smalţ, dentină, pulpă

- parodonţiul alcătuit din gingie, cement, desmodonţiu, os alveolar

Functia ocluzala face apel la organele dentare ale caror suprafete ocluzale, prin

morfologia lor, constituie partea activa a uneltei “dinte”. Restul organului dentar, adica

fetele axiale corono-radiculare, constituie suportul, definit in principal de axa sa de lucru.

1. Suportul radicular

Prin morfologia sa, orientarea in spatiu si organizarea tisulara a parodontiului,

suportul radicular absoarbe fortele aplicate pe fata ocluzala.

a. Parodontiul

Page 19: Anatomie adm

Constituit din gingie, cement, desmodontiu si de osul alveolar, parodontiul

asigura legatura intre dinte si tesutul osos. El joaca foarte important de amortizor si de

detector de forte. El absoarbe in mod preferential presiunile ocluzale dirijate spre axa

mare de rezistenta a dintelui.

1/. Osul alveolar

Functia osului nu este numai de a furniza un suport pentru dinte dar si de a rezista

prin absorbtia fortelor transmise prin ocluzie. Osul alveolar este este extrem de sensibil la

orice schimbare de amplitudine si de directie a fortelor aplicate. Grosimea tesutului osos

alveolar este diminuata de presiune si crescuta de tensiunea care se exercita asupra lui.

2/. Desmodontiul si proprioceptia

Membrana desmodontala, prin fibrele oblice, fixeaza radacina de osul alveolar; ea

absoarbe presiunile exercitate si detecteaza supraincarcarile prin proprioceptori.

Proprioceptorii desmodontali sunt deosebit de sensibili in sectorul anterior inscriindu-se

astfel in gradientul de sensibilitate al cavitatii orale. Unul din scopurile lor este de a

declansa reflexe nociceptive, in general de evitare. Ei pot detecta o grosime de 1 la 3/100

mm (Kawamura, 1973) sau o suprapresiune de grame. Aceasta sensibilitate este

directionala, adica raspunsul este cu atat mai fin daca presiunea este tangentiala decat

axiala.

b. Morfologia radiculara

Rezistenta organului dentar este legata de numarul si morfologia radacinilor,

adica de suprafata radiculara care se opune fortelor.

2. Morfologia ocluzala

ELEMENTE DE MORFOLOGIE OCLUZALĂ

Diferitele clase de dinti (incisivi, canini, premolari, molari) reprezinta raspunsul

morfologic la un dublu imperativ functional: masticatia si stabilizarea.

- dinţii laterali: cuspizi, creste marginale, fosete

- dinţii frontali: feţe palatine, margini incizale

Page 20: Anatomie adm

DINŢII LATERALI

Anatomia ocluzala este constituita din forme convexe: cuspizii pentru dintii

cuspidati (canini, premolari, molari) sau marginea libera pentru incisivi si forme concave:

creste, fosete.

a. Cuspizii

Aceste protuberante hemisferice constituie raspunsul ergonomic la imperativele

fiziologice definite de Prime:

- faciliteaza eruptia;

- favorizeaza profilaxia;

- reduc tendinta la fractura;

- reduc actiunea musculara;

- reduc fortele aplicate pe tesutul de sustinere;

- evita muscarea obrazului si a limbii.

La nivelul dintilor pluricuspidati se disting doua tipuri de cuspizi:

cuspizii de sprijin, in mod normal cuspizii vestibulari mandibulari si cuspizii

linguali maxilari; ei intretin contacte antagoniste prin 2 versante:

- ei sunt centrati in fosa antagonista (axul cuspidului corespunde cu

marele ax al dintelui antagonist),

- ei mentin DVO,

- ei zdrobesc alimentele;

cuspizii de ghidaj, in mod normal cuspizii vestibulari maxilari si linguali

mandibulari; ei intretin contactele antagoniste printr-un singur versant intern;

- ei protejeaza obrajii si limba de muscatura prin mentinerea lor la

distanta de cuspizii de sprijin;

- ei sunt ca peretii mojarului fata de pistil.

Morfologiile ocluzale sunt variate dupa subiecti, prezentand in mod natural un

relief ocluzal uneori foarte marcat alteori foarte sters.

Inaltimea cuspidiana, masurata din varful cuspidului la un plan de referinta

orizontal care trece santul principal permite evaluarea reliefului ocluzal caracteristic a

unui subiect dat. Aceasta morfologie cuspidiana este mai precis evaluata prin inclinarea

versantului cuspidian. Acest unghi defineste panta cuspidiana.

Page 21: Anatomie adm

Cu cat relieful ocluzal este marcat de o panta incisiva mare, sunt mai bune

functiile masticatorii si stabilitatea ocluzala in IM dar sunt mai importante riscurile de

interferente ocluzale. Notiunea de echilibru ocluzal se situeaza la cel mai bun compromis

intre doua caracteristici diferite: relief ocluzal marcat si lipsa interferentelor.

Din cauza formei convexe a cuspizilor, contactele interocluzale provocate de

imbinarea dintilor antagonisti determina mici suprafete de contact zise punctiforme.

Aceasta multiplicitate de mici puncte de contact ocluzale permit:

- transmisia axiala a fortelor;

- stabilizarea dintilor;

- reducerea suprafetelor de contact care favorizeaza .... si diminueaza

uzura;

- obtinerea unei eficiente maxime la un efort minim.

Prin opozitie, cuspizii aplatizati determina suprafete ocluzale marite, generatoare

de instabilitate, uzura si ineficacitate.

b. Santurile

La intersectia mai multor cuspizi se creaza un sant. Un sant se numeste principal

daca el separa doi cuspizi si se termina in fosete. Din aceste santuri principale pleaca

ramificatii denumite santuri secundare care sparg bombeurile cuspidiene si amelioreaza

eficacitatea masticatorie. In afara cresterii considerabile a suprafetei masticatorii,

santurile constituie cai de evacuare a bolului alimentar si pentru cuspizii antagonisti in

miscare, evitand interferentele ocluzale.

1. Cuspizii

- versante: - intern care priveşte spre interiorul feţei ocluzale

- extern care priveşte spre exteriorul feţei ocluzale

Nu au legătură cu vestibulul sau partea orală a cavităţii orale.

De ex. cuspidul palatinal al premolarului superior are un versant intern care priveşte

spre faţa ocluzală (deci spre vestibular) şi un versant extern care priveşte spre

exteriorul feţei ocluzale (deci spre oral). Acelaşi dinte are un cuspid vestibular care

are un versant intern care priveşte spre faţa ocluzală (deci spre oral) şi un versant

extern care priveşte spre exteriorul feţei ocluzale (deci spre vestibular).

Page 22: Anatomie adm

- şanţul principal dentar mezio-distal: separă cuspizii vestibulari de cei orali

- creasta mezio-distală (sagitală): desparte versantul intern de cel extern şi se

termină la nivelul crestelor marginale proximale. Are o direcţie mezio-distală.

- pante: fiecare versant prezintă o pantă mezială şi una distală, în funcţie de

orientarea lor spre mezial sau distal.

De ex. cuspidul palatinal al premolarului superior are un versant intern cu o pantă

mezială şi cu o pantă distală şi un versant extern cu o pantă mezială şi cu o pantă

distală.

- muchia longitudinală (creasta esenţială): separă pantele fiecărui cuspid. Porneşte

din vârful cuspidian şi ajunge la nivelul şanţului principal mezio-distal (la nivelul

versantului intern) şi la nivelul conturului maxim (la nivelul versantului extern). Are

o direcţie vestibulo-orală.

2. Crestele marginale

- se găsesc la extremităţile proximale ale feţei ocluzale

- versante: - intern care priveşte spre interiorul feţei ocluzale şi se termină la nivelul

fosetelor marginale

- extern care priveşte spre dintele vecin şi se termină la nivelul punctului

de contact cu dintele vecin.

- muchie vestibulo-orală: desparte cele 2 vesante şi uneşte crestele mezio-distale

cuspidiene.

Crestele mezio-distale cuspidiene şi muchia vestibulo-orală a crestei marginale

realizează o „graniţă” în care se află faţa ocluzală propriu-zisă.

3. Fosetele

- fosetele centrale: la molarii superiori se alfă la intersecţia şanţului centro-vestibular

cu mezio-central, iar la molarii inferiori se găseşte la intersecţia şanţului principal

central cu şanţul ocluzo-lingual

- fosetele marginale: sunt 2 indiferent de molar (superior sau inferior) una situată

mezial şi una distal

Page 23: Anatomie adm

- fostele dintre crestele marginale: sunt delimitate de versantele externe ale crestelor

marginale a doi dinţi vecini, punctul de contact dintre 2 dinţi inferiori şi spre ocluzal

sunt deschise. Se mai numesc şi nişă masticatorie sau ambrazură ocluzală.

DINŢII FRONTALI

1. Marginea liberă a dinţilor mandibulari:

- are o muchie dreaptă la incisivi şi în formă de V îndreptat spre planul de ocluzie la

canini, în timp datorită uzurii se transformă în suprafaţă incizală

- la canini prezintă un cuspid vestibular

- din vârful cuspidului porneşte o muchie spre ecuatorul dintelui

- muchia separă cuspidul în 2 pante: mezială şi distală

2. Faţa palatinală a dinţilor maxilari:

- panta palatinală: zona cuprinsă între marginea liberă şi cingulum, mai precis

dedesubtul cingulumului unde de obicei poate exista o depresiune (foramen caecum)

la incisivi. La caninul superior de sub cingulum porneşte creasta mediană ce

determină 2 pante şi pe faţa palatină: una mezială şi una distală.

B. Arcadele dentare

Asamblarea diferitelor organe dentare in arcade antagoniste constituie utilul.

Organizarea unei arcade parabolice continueduce la un echilibru optim, care

repartizeaza si dirijeaza presiunile pentru a asigura conservarea ansamblului pieselor

constitutive. Intelegerea formelor arcadelor nu are sens decat prin punerea in relatie a

celor doua arcade antagoniste (maxilara si mandibulara) observate dpdv dinamic (static si

cinetic).

Arcadele dentare umane sunt curbe in cele trei planuri ale spatiului:

- in plan orizontal, forma parabolica si arcul continuu (fara diasteme)

mentin o buna stabilitate a dintilor si asigura o repartiei a sarcinilor;

- in plan parasagital curba Spee;

- in plan frontal (curba Wilson).

Doar o organizare curbilinie a planului de imbinare a arcadelor permite obtinerea

stabilizarii dentare si mandibulare cat si eficacitatea masticatorie (Orthlieb, 1997).

Page 24: Anatomie adm

Analiza în plan sagital

Poziţia fiecărui dinte este determinată constant de presiunile pe care le suportă

variabile în intensitate şi direcţie. Organizarea în plan sagital descrie o curbă cu

concavitate superioară (Spee) a cărui prelungire posterioară trece prin condilul

mandibular şi corespunde la o aliniere curbilinie a cuspizilor vestibulari ai caninilor,

premolarilor şi molarilor mandibulari (incisivii mandibulari uneori egresaţi nu sunt luaţi

în calcul).

Această curbă corespunde legii tangentei adică forma, curba planului de ocluzie

plasează axele dentare la 900 în raport cu diferitele raze de închidere care unesc raza

balama condiliană cu fiecare dinte. Această încurbare permite alinierea direcţiilor

stresurilor în lungul axelor mari dentare.

- curba Spee-Balkwill: proiecţia în plan sagital al ariilor ocluzale mandibulare şi

maxilare, urmează vârfurile cuspidiene , sub forma unei curburi cu profunzimea maximă

la nivelul primului molar. Este convexă la maxilar şi concavă la mandibulă, simetrice

stânga-dreapta. Abateri de la normal: accentuate, orizontale, inversate. Adâncimea ei

trebuie să fie în concordanţă cu gradul de supraacoperire în zona frontală pentru a permite

dezocluzia dinţilor posteriori în mişcarea de propulsie.

Planul de ocluzie este un plan convenţional care trece prin marginea incizală a centralilor

superiori şi cuspizii disto-palatinali ai m2.

Analiza în plan frontal.

Alinierea feţelor ocluzale în plan frontal desenează de asemenea o curbă cu

concavitatea superioară (Wilson) axele dentare convergând în sus şi înăuntru.

Această înclinare a dinţilor, consecinţă a lărgirii ramurii orizontale a mandibulei,

permite conservarea afrontării dentare.

- curba Monson-Villain: proiecţia în plan frontal a ariilor ocluzale mandibulare şi

maxilare sub forma unei curburi cu convexitatea orientate spre inferior. Apare datorită

implantării oblice a dinţilor în maxilare, spre oral a mandibularilor şi spre vestibular a

amxilarilor, astfel încât cuspizii V şi cei L ai mandibularilor se află pe aceeaşi curbă. Are

rolul de a produce dezocluzia dinţilor în mişcarea de lateralitate.

Page 25: Anatomie adm

STOPURILE OCLUZALE

Definiţie: contactele dintre cele două arcade care se stabilesc în momentul mişcării de

ridicare a mandibulei spre maxilar sub acţiunea muşchilor ridicători. Contactele dintre

dinţii celor 2 arcade antagoniste se stabilesc între cuspizi şi fosete, respectiv creste

marginale la nivelul dinţilor laterali şi între marginea incizală şi faţa palatinală a

dinţilor frontali.

Cuspizii care fac contact cu suprafeţele antagoniste se numesc cuspizi de sprijin,

primari, activi sau de suport. Ei sunt reprezentaţi de cuspizii vestibulari ai dinţilor

laterali mandibulari, marginile ingizale ale dinţilor frontali mandibulari şi cuspizii

palatinali ai dinţilor laterali maxilari.

Cuspizii de ghidaj nu realizează contacte ocluzale decăt în mişcările excentrice ale

mandibulei pe versantele interne şi sunt reprezentaţi de cuspizii vestibulari ai dinţilor

laterali maxilari şi cuspizii linguali ai dinţilor laterali mandibulari.

Componentele stopurilor ocluzale:

- cuspidul de sprijin

- zona receptoare antagonistă: foseta sau foseta dintre creasta marginală

Clasificarea stopurilor ocluzale:

1. Stopuri ocluzale de clasa 1: sunt reprezentate de cuspizii vestibulari ai

premolarilor şi molarilor mandibulari care oclud cu fosetele centrale şi mai ales cu

fosetele dintre crestele marginale.

Sunt considerate cele mai importante pentru că procesel carioase sau abrazia au cele

mai reduse efecte şi astfel sunt cele mai stabile.

2. Stopuri ocluzale de clasa 2: marginea incizală a frontalilor mandibulari care oclud

infracingular cu faţa palatinală a dinţilor maxilari. Ele vor susţine ocluzia în lipsa

stopurilor ocluzale laterale. La 21% din subiectţi aceste contacte fie se realizează în

altă zonă nerealizânu-se practic stopuri ocluzale stabile. În plus susţinerea ocluziei

numai de către aceşti dinţi va conduce în timp la uzură rapidă ţi îmbolnăviri

parodontale care va duce la pierderea sau modificarea acestora.

Page 26: Anatomie adm

3. Stopuri ocluzale de clasa 3: sunt reprezentate de cuspizii palatinali ai dinţilor

laterali maxilari care articulează cu fosetele dintre crestele mmarginale dar mai ales

cu fosetele centrale. Distrucţiile carioase mai frecvente care apar la acest nivel şi

migrările dentare mai frecvente la maxilar datorită osului mai spongios fac ca aceste

stopuri să fie mai puţin importante.

Importanţa stopurilor ocluzale

- realizează poziţia de intercuspidare maximă care reprezintă poziţia în care

contactele dento-dentare dintre cele 2 arcade sunt maxime. IM este poziţia cea

mai stabilă funcţională a ADM, încheie fiecare ciclu masticator, forţa este

maximă, mandibula staţionează 0,1s înaintea începerii fiecărui ciclu masticator.

- Triturează alimentele

- Menţin DVO care reprezintă dimensiunea etajului inferior al feţei când dinţii sunt

în poziţie de IM, măsurată între subnazion-subgnation.

Pentru ca stopurile ocluzale să-şi poată îndeplini rolul trebuie ca aceste contacte

între dinţii antagonişti să fie stabile şi eficiente deci funcţionale.

CONTACTELE OCLUZALE

Definiţie: contactele care se stabilesc între dinţii celor două arcade în cursul

mişcărilor mandibulei. Iniţial aceste contacte sunt punctiforme, în timp datorită

proceselor de uzură devin contacte în suprafaţă. După ce contactul dento-dentar a fost

stabilit prin stopurile ocluzale, mandibula nu mai trebuie să facă nici un fel de

deplasare (contact stabil), iar triturarea alimentelor să se facă cu efort minim (contact

eficient).

Clasificare

Din acest puncte de vedere contactele se clasifică în funcţionale şi nefuncţionale.

În zona laterală

Contacte funcţionale

- contact vârf cuspid – fund fosetă: vârful cuspidului trebuie să fie mai puţin

voluminos decît foseta pentru a putea pătrunde până în capătul ei. Deci vârful

cuspidian este ascuţit iar fosetele sunt deschise larg. Acest tip de contact are o

anumită lejeritate permiţând long centric. În cazul refacerilor protetice prezintă

Page 27: Anatomie adm

avantajul de a putea fi adaptate cu uşurinţă prin şlefuiri selective. Prezintă 3

variante în funcţie de zona receptoare:

- cuspid – fosetă centrală

- cuspid – fosetă marginală

- cuspid – ambrazură ocluzală

- tripodic: apare în cazul în care volumul cuspidului este mai mare decât

deschiderea fosetei, motiv pentru care cuspidul nu mai ajunge în fundul fosetei.

Cuspidul face contact prin versantele sale cu foseta în 3 puncte fiind astfel foarte

stabil şi extrem de eficient deoarece cu o presiune minimă se strivesc alimentele

cu uşurinţă. În cazul lucrărilor protetice este greu de realizat, cere o precizie

maximă şi este greu de adaptat fără pierderea triposmului.

Contacte nefuncţionale: apar cănd contactele dento-dentare se fac pe pante înclinate

deci sunt instabile, sau dacă relieful dinţilor nu permite o masticaţie eficientă chiar

dacă dacă stopurile ocluzale sunt stabile prin lipsa unei cuspidări (în abrazii

patologice).

- vârf cuspid – versant fosetă

- versant cuspid – versant fosetă: ambele provoacă deraparea mandibulei

- vărf cuspid – vârf cuspid: instabil, eficienţă masticatorie redusă, muşcarea

părţilor moi (obraz, limbă), transmiterea forţelor paraxial la nivelul dinţilor

maxilari.

- în suprafaţă: apare în cazul uzurii patologice a dinţilor când suprafaţa ocluzală

devine o suprafaţă aproape plană, zonele de contact interdentar devin în suprfaţă

şi se prodice o deplasare către mezial a întregului grup.. În momentul stabilirii

contactelor suprafeţele antagoniste se potrivesc perfect ca o cheie în broască, sunt

stabile, dar sunt nefuncţionale pt. Că necesită timp şi forţă mai mare pentru

realizarea unei masticaţii eficiente. Suprasolicitarea apare şi din cauta măririi ariei

ocluzale prin abrazie deoarece prin scăderea înălţimii coronare ne apropiem de

ecuatorul dintelui zona cu cel mai mare perimetru.

Acest gen de contacte apar şi în cazul modelării ocluzale a lucrărilor protetice de

către tehnician prin imprimarea modelului de gips în ceara machetei punţii. Apar

în final obstacole în mişcările funcţionale ale mandibulei pe lucrarea finită care se

Page 28: Anatomie adm

retuşează cu dificultate, şlefuindu-se în întreaga suprafaţă a lucrării, ahungăndu-se

la contacte în suprafaţă.

În zona frontală

Contacte funcţionale

- stopuri gradul II raport psalidodont: marginea incizală a incisivilor inferiori face

contact cu faţa palatină a frontalilor superior infracincular. Normal în sens vertical

există o supraacoperire de 1-3mm, adică 1/3-1/2 din faţa vestibulară a inferiorilor

(overbite). În sens sagital este permisă o treaptă sagitală de 1-2mm (overjet).

- raportul labiodont: raport de ocluzie între marginea incizală a dinţilor frontali

inferiori cu cea a superiorilor „cap-la-cap”.

Contacte nefuncţionale

- inocluzia sagitală care apare în anomalii de clasa II Angle: există o ocluzie

deschisă, o lipsă de contacte în sens sagital între dinţii frontali;

- ocluzia acoperită: există un contact străns între feţele vestibulare ale inferiorilor şi

feţele palatinale ale superiorilor;

- ocluzia în acoperiş: apare un contact foarte aproape de coletul dinţilor superiori pe

faţa palatinală şi o treaptă sagitală importantă;

- ocluzia prăbuşită prin lipsa stopurilor ocluzale laterale;

- ocluzia deschisa vertical.

2. Liniile functionale ale arcadelor I

Cuspizii si marginile incizale ale dintilor maxilari si mandibulari pot fi unite grafic prin

linii functionale.

La mandibula se unesc marginile incizale ale frontalilor, varful cuspidului caninului,

varfurile cuspidiene vestibulare ale PM si M printr-o linie: linia cuspidiana externa a

mandibulei. Deoarece aceste elemenete au un character active aceasta linie se numeste

linia centricului activ.

Linia care uneste punctele de pe dintii maxilari pe care oclud dintii mandibulari de mai

sus, adica crestele marginale ale I sup, C sup, crestele marginale meziale si distale ale PM

si crestele marginale si fosetele molarilor se numeste linia centricului pastiv. Ea

exprima functia statica a maxilarului.

Page 29: Anatomie adm

In mod ideal in IM cele doua linii se suprapun. Preluarea sarcinilor in ocluzie se face in

special de M, PM sunt mai putin solicitati iar C si I nu sunt incarcati.

Daca unim la maxilar marginile incizale ale I, varfurile cuspidului C, PM, M1 obtinem

linia estetic-functionala, care are importanta in estetica, fonatie si masticatie.

Daca dintii mandibulari aluneca in contact cu cei maxilari se obtine o conducere prin

alunecare. Aceasta conducere se intinde de la linia pasivului centric la linia estetic

functionala.

In spatele crestei transersale a M1 superior nu are loc nici un ghidaj.

CINEMATICA MANDIBULARĂ

Pentru îndeplinirea funcţiilor ADM mandibula efectuează mai multe mişcări care

pornesc, ajung sau traversează câteva poziţii de referinţă. Studiul mişcărilor mandibulare

a fost realizat de către Posselt care a urmărit deplasările efectuate de punctul interincisiv

mandibular. Pornind de la deplasările acestui punct s-au putut studia deplasările

mandibulei în cele 3 planuri: sagital, frontal şi coronal.

Direcţia şi amplitudinea mişcărilor mandibulare sunt determinate de ATM,

muşchii mobilizatori ai mandibulei şi relieful ocluzal al dinţilor, care poartă numele de

determinanţi: posterior (articular), mijlociu (muscular), anterior (dentar).

Miscarile fundamentale extreme definesc in cele 3 planuri ale spatiului perimetrul

sau anvelopa limita a miscarilor. Pentru a trasa acest perimetru, Posselt (1968) a utilizat o

metoda grafica de inregistrare a deplasarii punctului interincisiv mandibular, obtinand

astfel scheme caracteristice in planu sagital, frontal, orizontal. Interesul sau primordial, in

afara desenarii cadrului general al miscarilor mandibulare, este de a defini anumite pozitii

mandibulare reproductibile. Daca limitele superioare sunt in generale dentare, celelate

pozitii extreme sunt ligamentare.

Studiul mişcărilor mandibulei în plan sagital a condus la obţinerea unui grafic

care poartă numele de bicuspoidul lui Posselt şi el reprezintă aria mişcărilor limită

mandibulare. Punctele de pe acest grafic reprezintă:

1. RC – relaţie centrică

2. IM – intercuspidare maximă

Page 30: Anatomie adm

3. CCP – cap la cap în propulsie

4. PM – propulsie maximă

5. DM – deschidere maximă

6. I – deschidere în axa balama

7. R – repaus

MIŞCĂRILE MANDIBULARE

ADM prezintă o polivalenţă funcţională, intervenind în: masticaţie, deglutiţie,

fonaţie, respiraţie, estetică, gestiunea stresului şi a emoţiilor şi joacă un rol fundamental

în viaţa de relaţie. În realizarea acestor funcţii intervin mişcările mandibulare ale căror

schematizare o prezentăm mai jos.

Mişcările mandibulare sunt elementare şi combinate.

1. Mişcările elementare sau pure sunt:

- rotaţia (articulaţie ginglimoidă) în compartimentul inferior;

- translaţia (articulaţie de tip artroidal) în compartimentul superior.

Aceste mişcări se pot realiza de manieră sincronă şi asincronă. Ele se asociază

pentru a realiza mişcările combinate, care se leagă realizând mişcările complexe.

2. Mişcările combinate sunt cele de închidere – deschidere, propulsie –

retropulsie şi de lateralitate. Ele pot fi limită sau funcţionale.

Mişcările limită ale mandibulei şi perimetrul sau anvelopa mişcărilor limită au

fost studiate de către Posselt, în toate cele trei planuri ale spaţiului (sagital, frontal,

orizontal). Mişcările limită mandibulare sunt deosebit de importante în examinarea şi

diagnosticul tulburărilor care apar la nivelul determinanţilor dinamicii mandibulare,

reprezentaţi de cei posteriori (ATM), anteriori (ocluzia) şi cei funcţionali (musculatura).

Mişcările funcţionale ale mandibulei reprezintă combinaţii ale mişcărilor

elementare care se realizează simultan în mai multe planuri. Ele apar în cursul funcţiilor

ADM (masticaţie, deglutiţie, fonaţie) şi la realizarea lor concură ATM, muşchii

mobilizatori, muşchii oro-faciali, glandele salivare, limba, dinţii, periodonţiul, buzele,

obrajii.

Mişcările de masticaţie sunt mişcări funcţionale semiautomate care cuprind

etapele de incizie, fărâmiţare şi triturare. În timpul masticaţiei mişcările sunt influenţate

Page 31: Anatomie adm

de informaţiile culese de receptorii din diferitele ţesuturi ale ADM. Muşchii îşi modifică

starea de contracţie, modifică poziţia bolului alimentar şi adaptează poziţia mandibulei.

Fenomenul se repetă până la deglutiţie. Traiectele efectuate de mandibulă în cursul

acestor mişcări masticatorii definesc perimetrul sau anvelopa funcţională a masticaţiei,

care este de amplitudine mai mică decât cea a mişcărilor limită.

Mişcările funcţionale din cursul fonaţiei nu au complexitatea celor din cursul

masticaţiei, fiind în principiu vorba despre mişcări de coborâre-ridicare şi uşoară

propulsie, de aceea şi perimetrul caracteristic al acestor mişcări se află în perimetrul celei

din cursul masticaţiei.

a. Deschiderea bucală corespunde coborârii mandibulei. Se derulează

în două faze:

- prima fază, până la o deschidere de 20 mm, se face prin coborârea mandibulei

care se roteşte în jurul axei balama sub acţiunea muşchilor coborâtori (mişcare de rotaţie

pură) reprezentaţi de pântecele anterior al digastricului, milohioidian, geniohioidian.

Fasciculul superior al pterigoidianului lateral şi aparatul tensor al discului se relaxează şi

începe să se contracte fasciculul inferior. Discul este oblic în jos şi înainte, lama

retrodiscală superioară este relaxată.

- a doua, fază de la 20 la 40 mm, se face sub influenţa contracţiei fasciculului

inferior al pterigoidianului lateral şi punerea în tensiune a ligamentului lateral astfel încât

complexul condilo-discal alunecă de-a lungul versantului posterior al eminenţei

temporale. Această mişcare determină, pe lângă rotaţia din compartimentul inferior, şi o

translaţie în cel superior.

Axa acestei mişcări pare să coboare din regiunea condiliană la nivelul spinei Spix.

Mişcarea se opreşte prin punerea în tensiune a ligamentelor extraarticulare şi a muşchilor

antagonişti. Tensiunea lamei retrodiscale superioare frânează mişcarea discului. Condilul

continuă însă să gliseze pe faţa inferioară a discului până la atingerea marginii sale

anterioare.

Prin continuarea coborârii mandibulei se ajunge la deschiderea maximă sau limită

a gurii. Pentru a se realiza deschiderea condilii efectuează o mişcare complexă de rotaţie

în compartimentul inferior şi una de translaţie în cel superior. Axele de rotaţie nu mai

sunt cele terminale. Deschiderea maximă este în medie de 40mm şi se măsoară de la

Page 32: Anatomie adm

mrginile incizale ale dinţilor superiori şi a celor inferiori. Deplasarea mandibulei trebuie

să se facă liniar fără deviere.

b. închiderea bucală corespunde ridicării mandibulei şi se realizează în

două faze:

- prima fază se datorează contracţiei izotonice a fasciculul anterior temporal;

- în a doua fază intervin muşchii retropulsori (fibrele posterioare temporale, fibre

profunde din maseter şi pântecele posterior al digastricului).

Oprirea mişcării se face prin ocluzia arcadelor (reflex), dar muşchii se pot

contracta izometric în caz de închidere forţată (maseterul şi pterigoidianul medial).

Paralel, la sfârşitul închiderii, acţionează aparatul tensor (fasciculul superior al

pterigoidianului lateral, fibrele posterioare ale temporalului, maseterului) controlând

poziţionarea capului condilian în fosa glenoidă şi protejând suprafeţele articulare,

faciculul inferior pterigoidian este relaxat.

INTERCUSPIDAREA MAXIMĂ

IM este pozitia ocluzala sau raportul de angrenare dentara caracterizat prin

numarul cel mai mare de contacte dento-dentare si in care intensitatea contractiilor

musculare izometrice este cea mai mare. Ea constituie cheia fundamentala a masticatiei.

Permite o pozitie mandibulara precisa, unica, mediana si repetitiva care favorizeaza o

functie musculara automatica si simpla. Ea este caracterizata de multiplicitatea

contactelor ocluzale simultane, care asigura repartitia stresului pe ansamblul dintilor,

chiar daca dintii anteriori sunt mai putin incarcati.

Important: toti dintii cuspidati trebuie sa participe la angrenare cat mai complet

posibil. Absenta contactelor in IM a unuia sau mai multor dinti este intotdeauna legata de

o interpozitie patologica (limba, buza, obraz, parafunctie), de un blocaj de eruptie sau de

o dizarmonie dento-maxilara.

Aceasta pozitie de ocluzie este intr-o constanta remaniere in timpul dentitiei

temporare si permanente. La adult ea prezinta o adaptare progresiva la abrazia verticala,

compensata prin egresia progresiva, la uzurile proximale, compensate prin mezializarile

Page 33: Anatomie adm

dintilor. Aceasta uzura transforma contactele punctiforme in suprafete mai mult sau mai

putin importante.

IM permite o stabilitate mandibulara definita ca egalizarea contactelor ocluzale

care previne migrarile dentare in cursul ridicarii mandibulei (Academia de Protetica).

Stabilitatea mandibulara este realizata prin continuitatea arcadelor asigurata de

contactele proximale si de orientare planului de angrenare al arcadelor (planul de

ocluzie). Stabilizarea vestibulo-orala este legata de prezenta contactelor ocluzale in

antagonism si de echilibrul presiunilor musculare (buze, obraji, limba). Stabilizarea

verticala este realizata de contactelor ocluzale.

Presiunea musculara din IM determina o crestere a contactelor ocluzale prin

deformarea elastica desmodontala: depresia dintilor in alveole, os, disc articular. Aceasta

IM in contractie izometrica maxima (IM activa) trebuie sa fie diferita de ocluzia in

intercuspidare lejera (IM pasiva) in care dintii stabilesc un numar maxim de contacte

(fara infundarea lor in alveole) fara participare musculara intensa, ceea ce se intampla

deseori in timpul deglutitiei.

In IM ocluzia completa a dintilor posteriori absoarbe marea majoritate a fortelor

ridicatorilor, protejand ATM si organele dentare. Aceasta este caracterizata printr-un

spatiu interarticular mare in IM care semnaleaza lipsa unei compresiuni articulare: pe un

craniu, cu dintii in IM, condilii nu sunt in contact cu suprafetele articulare.

Caracteristici:

- este cea mai frecventă poziţie funcţională mandibulo-craniană cu contact

dento-dentar; aici se încheie ciclurile masticatorii ;

- se înregistrează numărul cel mai mare de contacte dento-dentare, stabilitatea şi

suprafaţa cea mai mare a contactelor (diminueaza astfel incarcarea suportata

de fiecare element);

- exista o stabilitate a fiecarui organ dentar (tripodism);

- protejarea dintilor anteriori de catre cei posteriori;

- este o pozitie mandibulara unica, reproductibila, stabila;

- uşurinţă relativă de determinare, înregistrare şi transfer ceea ce face să fie cea

mai des folosită metodă de raoprtare a celor 2 arcade;

- o pozitie stabila, simetrica in deglutitie;

Page 34: Anatomie adm

- protejeaza ATM in momentul inclestarii dintilor;

- eletromiografic se înregistreză cea mai mare contracţie a muşchilor ridicători

de aceea este denumită şi poziţie de forţă.

- Unii autori numesc IM ca ocluzie centrică.

RAPOARTE OCLUZALE INTERARCADICE

a. Sens vestibulo-lingual

Arcada maxilara circumscrie arcada mandibulara definind astfel o acoperire, adica

proiectia in plan orizontal a distantei intre varfurile cuspidiene sau marginile liber

mandibulare si maxilare. La nivelul dintilor laterali contactele ocluzale sunt

repartizate in sens transversal dupa trei tipuri (Stuart, 1964):

- A (intre cuspizii vestibulari): versantul extern al cuspidului V mandibular pe

versantul intern al cuspidului V maxilar;

- B (intre cuspizii de sprijin): vrsantul intern al cuspidului V mandibular pe

versantul intern al cuspidului palatinal maxilar. Acest contact este mai dificil

de obtinut si mentinut. Lipsa sa semnifica o malocluzie;

- C (intre cuspizii orali): versantul intern al cuspidului V mandibular pe

versantul extern al cuspidului palatinal maxilar.

Prezenta contactelor A,B si C simultan sau A si B fara C garanteaza stabilitatea

dentara in sens transversal. Distanta intre A si C reprezinta 45% din diametrul

vestibulo-oral al dintelui.

Plan transversal

- molar: arcada maxilară circumscrie arcada mandibulară cu un cuspid; anormal

ocluzie cap la cap (lingualizată) sau inversă

- canin: C circumscrie c, anormal lipsa contactului (ocluzii lingualizate), cap la

cap, angrenaj invers

- incisiv: liniile interincisive coincid una cu alta şi cu planul medio-sagital,

anormal apar deplasări dreapta-stânga

Page 35: Anatomie adm

b. In sens vertical

Acoperirea corespunde proiectiei in sens vertical a distantei intre marginile libere sau

cuspizii vestibulari maxilari si marginile libere sau cuspizii vestibulari mandibulari.

Aceasta acoperire diminua de la mezial spre distal.

Plan vertical:

- molar: contacte între suprafeţele ocluzale ale molarilor care să se încadreze în

armonia curbei Spee. Abateri: inocluzie (infrapoziţie), egresii (suprapoziţie).

- Incisiv: overbite de 1/3. Anormal: ocluzie adâcă sau deschisă

c. In sens mezio-distal

Doar modelul de ocluzie 1 dinte/ 2 dinti este retinut ca si model de referinta. Chiar

daca scoala gnatologica a criticat aceasta relatie ocluzala, datorita riscului de ciocnire

in cursul masticatiei ea este prezenta la 85% din populatie. Presiunea meziala care

asigura continuitatea arcadelor impiedica deschiderea contactelor ocluzale. Raportul

de ocluzie 1 dinte/ 1 dinte creaza o angrenare slaba si constituie astfel o sursa de

instabilitate mandibulara.

1.Clasele Angle

Datorita latimii diferite a incisivilor centrali superiori si inferiori, exista o ocluzie

alternanta de 2:1. Adica toti dintii au doi antagonisti, cu exceptia incisivului central

inferior si a molarului 3 superior.

- clasa I Angle: ocluzia neutrala

- cuspidul disto-vestibular al molarului 1 inferior oclude in foseta centrala a

molarului 1 superior;

- varful cuspidului caninului inferior occlude pe creasta meziala sau foseta

meziala a caninului superior.

- clasa II Angle: ocluzia distalizata

- cuspidul DV al m1 inferior oclude in foseta distala a M1 superior:

- II/1 incisivii in protruzie

- II/2 incisivii in retruzie

Este posibil ca abaterea de la ocluzia neutrala sa fie masurata in latimi de premolari: 1P

sau ½ P.

Page 36: Anatomie adm

- clasa III: ocluzia mezializata

- cuspidul DV al m1 inferior oclude creasta marginala distala a PM2 superior;

- varful cuspidului caninului inferior occlude cu I lateral superior.

Aceasta clasificare pe baza sagitala nu tine cont de cauzele scheletice ale disgnatiei si nici

de modificarile transversale ale ocluziei.

Clasificarea Angle este fondata pe raportul molarului 1 mandibular/molar1 maxilar in

sens sagital. Actualmente, prin extensie, se aplica si caninului:

- clasa I in care molarul 1 mandibular este mezial cu jumatate de cuspid fata de

cel maxilar. Cuspidul M-V al molarului 1 maxilar se afla in santul dintre

cuspizii mezio şi centro-vestibular al m1. Varful cuspidian al caninului

mandibular este in contact cu ambrazura formata de fata distala a incisivului

lateral si fata meziala a caninului maxilar.

- clasa II: distalizarea mandibului sau mezioocluzia molarului 1 maxilar fata de

molarul 1 molarul 1 mandibular si a C mandibular fata de cel maxilar. În clasa II

apare o distalizare a punctelor de contact de dimensiunea mezio-distală a unui

premolar. Apar în situaţia în care maxilarul superior s-a dezoltat mai tare sau este

situat mai anterior fie mandibula este mai putin dezvoltată sau situată posterior.

- clasa III: mezializarea mandibulei sau distoocluzia molarului 1 maxilar fata de

cel mandibular si a caninului maxilar fata de cel mandibular.

DISTRIBUTIA CONTACTELOR

Exista un model teoretic de referinta cu rol pedagogic. El reprezinta o

schema ideala pe care tratamentele restauratoare tind sa o urmeze. Acest model

este definit de un raport de ocluzie simultan al ansamblului de cupluri dentare

cuspidate si prin raporturi punctiforme multiple (tripodice in fose, dipodice in

ambrazuri) care stabilizeaza dintii in cele trei planuri ale spatiului.

Page 37: Anatomie adm

Punct de contact centric la

mandibulă

Zona de contact a acestuia pe

maxilar

Premolar 1-cuspid vestibular Creasta marginală mezială a

premolarului 1

PM 2-cuspid V Creasta marginală mezială a

PM2 şi distală a PM1

M1- cuspid MV Creasta marginală distală a

PM2 şi mezială a M1

M1- cuspid centro-vestibular Foseta centrală a M1

M1 – cuspid DV Nefunctional

M2- cuspid MV Creasta marginală distală a M1

si mezială a M2

M2-cuspid DV Foseta centrală a M2

Puncte de contact centric la

maxilar

Zonă de contact la

mandibulă

Cuspidul palatinal al PM1 Foseta distală a PM1

Cuspidul palatinal al PM2 Foseta distală a PM2

Cuspidul MP al M1 Foseta centrală a M1

Cuspidul DP al M1 Creasta marginală distală a M1

şi mezială a M2

Cuspidul MP al M2 Foseta centrală a M2

Cuspidul DP al M2 Creasta marginală distală a M2

Page 38: Anatomie adm

Cuspizii vestibulari

mandibulari

Locul de contact la maxilar

A. PM1 Foseta mezială a PM1

B. PM2

Foseta mezială a PM2

C. M1 cuspidul MV

Foseta mezială a M1

D. M1 cuspidul DV

Foseta centrală a M1

E. M1 cuspidul D

Foseta distală a M1

F. M2 cuspidul MV

Foseta mezială a M2

G. M2 cuspidul DV

Foseta centrală a M2

Cuspizii palatinali maxilari Zonele de contact la

mandibulă

K. PM1 Foseta distală a PM1

L. PM2

Foseta distală a PM2

M. M1 cuspidul MP

Foseta centrală a M1

N. M1 cuspidul DP

Foseta distală a M1

Page 39: Anatomie adm

O. M2 cuspidul MP

Foseta centrală a M2

P. M2 cuspidul DP

Foseta distală a M2

Clasa II

Cuspid V pm1 – foseta distală PM1

Cuspid V pm2 - -foseta distală PM2

Cuspid MV m1 – foseta centrală M1

Cuspid CV m1 – foseta distală M1

Cuspid MV m2 - foseta centrală M2

Cuspid DV m2 - foseta distală M2

Cuspid P PM1 – foseta mezială pm1

Cuspid P PM2 - foseta mezială pm2

Cuspid MP M1 - foseta mezială m1

Cuspid DV M1 - foseta centrală m1

Cuspid MP M2 - foseta mezială m1

Cuspid DV M1 - foseta centrală m1

În clasa III apare o creştere predominantă a mandibulei care se situează anterior

apare o mezializare a punctelor de contact de dimensiunea mezio-distală a unui

premolar.

Scheme de articulare

Cuspid V pm1 –creasta marginală mezială C

Cuspid V pm2 - -fosta mezială PM1

Cuspid MV m1 – foseta mezială PM2

Cuspid CV m1 – foseta mezială M1

Cuspid MV m2 - foseta centrală M1

Cuspid DV m2 - foseta mezială M2

Cuspid P PM1 – foseta distală pm2

Cuspid P PM2 - foseta centrală m1

Page 40: Anatomie adm

Cuspid MP M1 - foseta mezială m2

Cuspid DV M1 - foseta centrală m2

Cuspid MP M2 - Cuspid DV M1 – nu au antagonişti

- canin: superioar se află între c şi pm

- incisiv: overjet de 1-2mm, creşte în II este negativ în III

POZITIA DE REPAUS A MANDIBULEI

Definitie: pozitia de repaus a mandibulei reprezinta o pozitie diagnostica, fara

contact dento-dentar, care se afla pe traseul de la IM la deschiderea maxima., traseu dupa

care se face in mod obisnuit miscarea de inchidere a gurii (diagrama Posselt). In

majoritatea timpului din ciclul de 24 de ore mandibula se gaseste in pozitie de repaus, iar

intre dintii celor doua arcade exista un spatiu liber, spatiul de inocluzie fiziologica, numit

si spatiu de repaus sau “free way space”.

Fiziologic, numai in masticatie si in deglutitie se stabileste contactul dentar.

Pozitia de repaus a mandibulei variaza la acelasi individ in functie de varsta,

pozitia corpului(orto/clinostatism), unele stari fiziologice(somn/veghe/momente de

concentrare a atentiei) sau stari patologice-unele tratamente medicamentoase.

Pozitia de repaus este determinata de contractia tonica a muschilor coboratori si

ridicatori ai mandibulei, deci nu este vorba de un repaus muscular ci de un repaus al

ligamentelor parodontale.

Pozitia de postura a mandibulei nu are aplicabilitate clinica directa. Utilizarea ei

este legata de o metoda de evaluare indirecta a DVO.

Existenta spatiului de inocluzie fiziologica (SIF) determina o alta inaltime a

etajului inferior al fetei:DVR,care este evident mai mare decit DVO.

DVR= DVO+SIF. In mod normal SIF este de 2-4mm, de unde rezulta ca

DVR=DVO+(2-4)mm

Cel mai mic spatiu interarcadic din fonatie poarta numele de spatiu minim de

vorbire

Page 41: Anatomie adm

DIMENSIUNEA VERTICALA

DVO corespunde distantei care separa doua puncte cutanate, unul la nivelul

masivului facial altul la nivelul corpului mandibular.

Aceasta valoare, element esential al ocluziei, este in acelasi timp subiectul a

numeroase discutii in ceea ce priveste determinarea ei si incidenta asupra eventualelor

tulburari fiziologice, cat si in ceea ce priveste potentialul ei de evolutie si modificare.

I. Definitii

Din infinitatea de dimensiuni verticale, doua sunt mai importante si din acestea

doua decurge al treilea element al acestei entitati libere: spatiul liber de inocluzie.

A. Dimensiunea verticala de ocluzie

DVO corespunde inaltimii etajului inferior al fetei atunci cand dintii sunt in IM.

Aceasta implica faptul ca dintii naturali sunt susceptibili pe de o parte de a intra in

contact si pe de alta parte de a asigura stabilitatea ocluziei si deci a pozitiei mandibulare.

B Dimensiunea verticala de repaus

DVR sau pozitia de echilibru postural, se caracterizeaza prin absenta contactelor

interdentare. Ea corespunde pozitiei ocupate de mandibula cand capul pacientului este

drept activitatea muschilor ridicatori si coboratori echilibreaza fortele de gravitatie si

condilii se situeaza intr-o pozitie neutra fara nici un stress asupra componentelor

anatomice a structurilor articulare.

C. Spatiul liber

SLI corespunde distantei intre suprafetele ocluzale ale dintilor mandibulari si

maxilari cand mandibula se situeaza in pozitie de repaus; aritmetic el corespunde

distantei care separa DVO de DVR.

Nota: acest spatiu este o necesitate fiziologica care nu trebuie confundat cu spatiul

minim fonetic cum a fost descris de Silverman (1962).

II. Fiziologia dimensiunilor verticale

A. DVO

Aceasta dimensiune apare de la eruptia primilor molari temporari in jurul varstei

de 16 luni; apoi, in timpul cresterii, forta contractiilor musculare echilibreaza eruptia

fiziologica a dintilor naturali. In acelasi timp, acest echilibru poate fi perturbat de

cresterea muschilor, migrarea insertiilor lor, variatiile functiilor neuro-musculare,

Page 42: Anatomie adm

tulburarile functionale (respiratorii orali) cat si datorita tulburarilor morfologice sau

embriologice (scurtarea frenului limbii).

Esential: daca dispar stopurile ocluzale ca in cazul pacientilor edentati total sau

partial, DVO se pierde.

B. DVR

Dupa Thompson (1946), DVR a fost considerata ca o pozitie “de referinta” stabila

in decursul intregii existente. Dar aceasta ipoteza este partial falsa deoarece DVR, sau

pozitia de echilibru postural, rezulta din actiunea conjugata a doua grupuri de factori de

control, unul pasiv (in absenta contractiilor musculare), altul activ, rezultatul unei

contractii musculare.

1. Factori pasivi

a. Spatiul Donders

Acest spatiu corespunde cu cel care se creaza intre fata dorsala a limbii si bolta

palatina cand mandibula coboara. Coborarea pasiva a mandibulei, atunci cand cavitatea

bucala este inchisa la nivelul buzelor si istmului, provoaca o depresie usoara de cca

12,66hPa (0,7mmHg), ceea ce echivaleaza cu o forta in jur 300g capabila sa suporte

greutate mandibulei. In acelasi timp, valoarea acestei depresiuni nu este constanta si

atinge maximum imediat dupa deglutitie.

b. Viscoelasticitatea

Muschii scheletici au toti aceeasi structura fundamentala: ei sunt compusi din

fibre musculare striate si unite de tesut conjunctiv. In fiecare muschi tesutul conjunctiv

este format din fibre de colagen si din fibre elastice; el este in continuare cu cel al

tendoanelor si insertiilor musculare care distribuie si dirijeaza fortele motrice spre os si

piele. Aceasta organizare, zisa textura peniforma si semi-peniforma, se opune la orice

deplasare spontana. Muschiul exercita astfel o usoara rezistenta atat la scurtare cat si la

alungirea sa.

Aceasta viscoelasticitate a muschilor scheletici este direct implicata in controlul

DVR. Aceasta proprietate a muschilor contribuie la mentinerea posturii mandibulare de

repaus contra fortelor de gravitate.

c. Gravitatia

Page 43: Anatomie adm

Fortele de gravitatie influenteaza pozitia mandibulei. Incidenta lor, intotdeauna

prezenta, este legata de pozitia subiectului. Ea este contracarata de ansamblul

mecanismelor de control activ. Intr-adevar, atunci cand pacientul este asezat, cu coapsele

si genunchii pliati la 90, activitatea maseterilor si temporalilor este maximala. Daca

pacientul este intins activitatea acelorasi muschi scade puternic. Aceasta diminuare a

activitatii muschilor ridicatori legata de pozitia pacientului este foarte importanta

deoarece ea intervine clinic de o maniera directa asupra elavuarii DVR.

2. Factori neurofiziologici activi

Postura mandibulara corespunzatoare DVR este determinata de un ansamblu de

parametri fiziologici interdependenti care controleaza activitatea tonica posturala a

muschilor coboratori si ridicatori.

a. Bucla gamma

Tonusul muscular, “contractia reziduala a muschiului scheletic” exista datorita

punerii in functiune a motoneuronilor care determina o excitatie a fusurilor neuro-

musculare. Reglarea si controlul acestor neuroni mentine o stare de contractie musculara

minima. Influxul nervos de origine centrala pleaca de la trunchiul cerebral si determina in

final o contractie a muschilor ridicatori, aceasta bucla fiind independenta de receptorii

fusurilor si de receptorii periferici.

b. Proprioceptorii muschilor ridicatori: fusurile neuro-musculare si

organele Golgi

Pozitia de repaus mandibular nu este decat aparenta deoarece, in realitate, este o

stare de instabilitate permanenta care se asociaza unei activitati musculare importante,

obtinand in final pozitia de echilibru. Acest “echilibru instabil” depinde combinat de

influentele inhibitorii si excitatorii la nivel muscular, transmise prin intermediul

receptorilor proprioceptivi musculo-tendinosi. Reflexele miotatice si miotatice inverse

raspund astfel la fortele de gravitatie care se exercita pe mandibula si permit mentinerea

DVR.

c. Receptori periferici

receptorii articulari: receptorii proprioceptivi ale capsulei transmit la nivelul

centrilor superiori informatii asupra pozitiei (receptorii Rufini) si asupra vitezei de

Page 44: Anatomie adm

deplasare condiliene (receptorii Vater-Pacini), informatii care pot antrena reactiile

musculare reflexe ale ridicatorilor.

Receptorii parodontali participa la controlul posturii mandibulare. In plus

influxurile cu punct de plecare parodontal au o mare importanta deorece daca ei

inhiba ridicatorii ei sunt singurii care recruteaza coboratorii de asemenea.

Receptorii mucosi: stimuli mucosi contribuie de asemena la controlul pozitiei de

repaus in particular contactul buzei inferioare cu marginile libere ale incisivilor

maxilari si exteroceptorii de pe fata dorsala a limbii care intra in contact cu bolta

palatina.

d. Influenta vizuala

Activitatea muschilor ridicatori si coboratori este influentata de stimuli vizuali.

Inchiderea pleoapelor antreneaza o diminuare a activitatii electromiografice a maseterilor

si a partii anterioare a temporalilor si mandibula coboara 1-2mm. De asemenea, cititul

modifica continuu pozitia de repaus. Orientarea capului vizavi de orizont joaca acelasi

rol: din instinct subiectul are tendinta de a-si orienta capul dupa planul orizontal vizual.

e. Influenta pozitiei capului

O coordonare intre muschii cervicali posteriori si muschii situati in fata spinei

cervicale explica aceasta legatura intre pozitia capului si DVR.Toate schimbarile

antreneaza o schimbare a activitatii muschilor masticatori si in consecinta a posturii

mandibulare in sens vertical si orizontal.

f. Sistemul limbic

Acest sistem transmite toate informatiile olfactive somato-emotionale provenite

de la hipotalamus si de la formatiunea reticulata si influenteaza activitatea fusurilor

neuro-musculare. Aceste componente psiho-emotionale intervin direct in controlul DVR

si nu trebuie sa fie neglijate. Postura de repaus mandibular nu poate fi deci considerata o

pozitie “pasiva”: ea depinde de multiple influente periferice (vizuale, articulare,

parodontale, etc) care intervin indirect asupra activitatii muschilor ridicatori si coboratori.

Aprecierea DVR in scop diagnostic sau terapeutic pare sa fie dificila si ea impune

conditii optime de determinare (pacient relaxat, instalat confortabil, cu eliminarea tuturor

factorilor externi si periferici perturbatori, etc). Dar in niciun caz ea nu constituie o

valoare fixa si invariabila.

Page 45: Anatomie adm

III. Modificarile DV

Cele 3 elemente ale DV pot fi modificate. Consecintele patologice care pot sa

apara se situeaza la nivel muscular, articular si mucos.

A. Consecinte musculare

Variatiile DVO nu par sa antreneze o modificare semnificativa a tonusului

muscular a muschilor ridicatori. Dimpotriva, absenta spatiului liber se acompaniaza de o

modificare a tonusului muschilor posturali (Gole, 1993; Urbanowicz, 1991).

La pacientii dentati sau la cei purtatori de o proteza amovibila completa, daca

DVO este crescut cu o diminuare a spatiului liber, aceasta modificare se poate insoti de o

hiperactivitate a muschilor ridicatori, ai muschilor orbiculari ai buzelor, ridicatori ai

buzelor. La pacientii dentati, acest tip de situatie apare datorita unei parafunctii linguale,

in particular in timpul deglutitiei, interpozitia limbii intre dinti favorizand egresia sau

versiunile sectoarelor laterale care astfel impieteaza asupra SL.

Remarca: nici o cercetare nu a putut pune in evidenta faptul ca modificarile

moderate de DVO (intre 4-6mm) se asociaza cu o hiperactivitate musculara. Cu toate

acestea trebuie insistat asupra faptului ca aceasta augmentare se insoteste de o stabilitate

perfecta a relatiilor ocluzale.

B. Consecinte articulare

Remodelarea structurilor articulare cum a fost descrisa de Blackwood apare la

numerosi pacienti. Incidenta modificarilor ocluzale propusa de Steinhardt !Steinhardt,

1990), cat si Mongini !1984), nu arata o legatura directa intre DVO si modificarile

structurilor articulare. Doar studiile lui Sim et al (1995) au pus in evidenta, pe maimuta

Macaca mulata, modificari histologice importante.

C. Consecinte mucoase

Diminuarea DVO favorizeaza aparitia perlesului la nivel comisural. Aceasta

afectiune frecventa la pacientii purtatori de proteze totale se poate intalni si la pacientii

dentati. De asemenea, la pacientii edentati, diminuarea DVO provoaca o prabusire a

regiunii anterioare cu, in anumite cazuri, o deplasare anterioara a papilei incisive.

In opozitie, cresterea DVO la pacientii total edentati poate antrena o senzatie de

durere, vezi arsura, la nivelul suprafetei de sprijincare devine rosie si edematiata, aspect

care nu trebuie sa fie confundat cu un fenomen alergic (fenomen extrem de rar).

Page 46: Anatomie adm

IV. Examen clinic

Examenul clinic ale celor 3 componente ale DV se face de maniera independenta.

A. DVO

Evaluarea caracteristicilor clinice ale DVO se axeaza pe 2 parametri: cercetarea

elementelor care mentin DV si evaluarea nivelului acestei DV.

1. Evaluarea mentinerii DVO, clasificarea lui Masumoto (Zarb et al, 1978)

Conditiile de mentinere ale DVO se repartizeaza in 3 clase:

a. clasa I: DVO este mentinut prin contacte dentare. Aceasta

eventualitate clinica se refera la arcadele dentare complete pana la

situatia cea mai extrema in care doar 2 dinti mai sunt in contact;

b. clasa II: in acest caz, in ciuda prezentei dintilor pe arcade, niciunul din

ei nu intra in contact cu antagonistii, DV nu poate fi mentinuta

deoarece nu exista nici un contact interarcadic (fig. 4.2);

c. clasa III: stopurile ocluzale sunt complet absente deoarece una din

arcade este complet edentata.

2. Evaluarea nivelului DVO

Daca in cazul clasei II si III Masumoto, masurarea nivelului DVO este imposibil,

alta este situatia in clasa I. Existenta contactelor ocluzale nu trebuie sa conduca la

prejudecta corectitudinii acestei masuratori. Practicianul trebuie sa ia in calcul parametrii

de evaluare urmatori:

a. Dintii

Teoretic, in absenta oricarei interventii stomatologice restauratoare sau protetice,

dintii naturali trebuie sa mentina DVO original fiziologic. Acest echilibru poate fi

perturbat de 3 eventualitati:

1/. Abraziile dentare

Nota: uzura sau abraziile dintilor naturali care se traduc printr-o scurtare a

coroanei clinice, nu trebuie sa conduca imediat medicul spre diagnosticul diminuarea

DVO .

Prin egresia fiziologica a dintilor implicati se permite compensarea pierderii

structurii dentare.

Page 47: Anatomie adm

Aceasta egresie de compensare se acompaniaza de semne clinice foarte specifice.

Lungimea coroanei clinice este redusa, tesutul osos de sustinere este voluminos,

parodontiul egreseaza cu dintele si nivelul insertiei epiteliale in raport cu jonctiunea

smalt-cement nu se modifica, atasamentul epitelial urmeaza astfel egresia alveolo-

dentara.

2/. Egresia dentara

Echilibrul care se stabileste intre forta de egresie si forta muschilor ridicatori

poate fi perturbata, dintii posteriori egreseaza, DVO creste (fig.4.5). Aceasta eventualitate

clinica este deseori provocata de o functie linguala alterata. In timpul deglutitiei,

interpunerea linguala, fie anterioara fie posterioara, se opune la un contact direct intre

dintii antagonisti a caror egresie fiziologica nu este compensata de presiunea muschilor

ridicatori; in plus ea poate antrena o versiune a dintilor maxilari. Aceste situatii clinice se

asociaza frecvent cu o reducere a SL.

3/. Migrarile dentare

Prezenta edentatiei necompensate se poate acompania de o versiune a dintilor

colaterali spre acest spatiu. In ipoteza in care doar acesti dinti mai exista pentru a stabiliza

DVO, o analiza riguroasa a acestei situatii trebuie realizata deoarece aceasta DVO risca

sa fie eronata.

b. Estetica

Daca diagnosticul scaderii DVO este relativ facil (buze pensate, perles), nu este la

fel in cazul cresterii DVO. Absenta competentei labiale sau prezenta unei hiperactivitati a

chingii orbicularului care permite stabilirea competentei nu trebuie sa conduca imediat

practicianul la diagnosticul de crestere a DVO.

Esential: in toate cazurile doar evaluarea spatiului liber sau a spatiului minim de

vorbire permite confirmarea sau infirmarea unei modificari ale DVO.

Daca DVO este supraevaluata pacientul prezinta dificultati in fonatie. Pronuntia

lui S, care corespunde spatiului fonetic minim (1-1,5mm), poate permite afirmarea sau

infirmarea acestei supraevaluari. In cazul unei cresteri cu rotatie posterioara se ajunge la

o augmentare importanta a etajului inferior, hiperactivitatea orbicularilor dar, in acest caz,

SL este mentinut.

c. Teleradiografia

Page 48: Anatomie adm

Examenul cliseelor cefalometrice permite evaluarea DVO (fig. 4.6). Analiza

Ricketts se fondeaza pe valoarea unghiului dintre punctul SNA (spina nazala anterioara),

punctul Xi (centrul ramurii ascendente) si punctul supepogonion (Pm).

Analiza lui Wylie permite determinarea inaltimii etajului inferior al fetei. Ea se

fondeaza pe raportul care se stabileste intre inaltimea totala a fetei si inaltimea etajului

superior – 55%- si inferior – 45%. Inaltimea totala a corespunde cu distanta masurata

intre punctele nasion si menton. Aceasta se imparte intr-un etaj inferior si unul superior

printr-o perpendculara coborata de la SNA pe linia definita in prealabil.

B. DVR

Evaluarea clinica a DVR depinde de luarea in considerare a diferitelor mecanisme

active si pasive care regleaza aceasta pozitie. In consecinta, pacientul trebuie intotdeauna

sa fie plasat in pozitie ortostatica, simetrica si sa fie cat mai relaxat. La pacientii varstnici

edentati total, aceasta exigenta este capitala. Tehnicile de determinare ale DVR sunt

numeroase si variate: pozitia ocupata de mandibula dupa o deglutitie, pronuntia fonemei

M, etc.

C. SL

SL este evaluat la nivelul premolarilor 1. In mod normal, in cazul relatiilor

dentare de clasa I Angle, 3mm vor desparti acesti dinti. Aceasta distanta se reduce la 1-

2mm in prezenta unei clase III, dar ajunge la 7-12mm in prezenta unei clase II/2. La

aceste variatii se mai adauga cele care exista intre indivizi si, pentru acelasi individ, in

cursul unei zile in functie de postura capului si a corpului, vorbire, somn, varsta, stress si

eventualele manifestari algice. In fine, SL tinde sa se adapteze la diferitele modificari ale

DVO. La aceasta analiza a SL se adauga utilizarea foneticii care pare a fi tehnica cea mai

bine adaptata pentru a determina SL fonetic. Ea consista in a cere pacientului de a

pronunta anumite consoane ca si labiodentalele (F si V) si de a evalua pozitia marginilor

libere mandibulare in raport cu marginile libere ale dintilor maxilari.

Dupa Silverman, deplasarile mandibulare efectuate in cursul conversatiei

determina un “camp protetic” care corespunde cu aria acoperita de deplasarile marginilor

libere ale dintilor anteriori mandibulari (fig. 4.7). Extremitatile inferioare si superioare ale

campului fonetic sunt caracteristice: pozitia inferioara “spatiul fonetic cel mai important”

este foarte variabil si nu poate fi tinuta ca pozitie de referinta. Dimpotriva, pozitia

Page 49: Anatomie adm

superioara “spatiul fonetic minim” este cel mai precis si cel mai constant la acelasi

pacient pe parcursul intregii vieti. Ea este obtinuta in timpul pronuntiei sibilantelor: S,

CHE, Z si F.

Aceasta evaluare trebuie completata prin analiza deplasarii incisive dupa cum a

descris Pound. Pentru aceasta trebuie examinate deplasarile marginilor incisive

mandibulare din profil, pentru a putea evalua miscarile verticale si mai ales antero-

posterioare ale mandibulei. In 70% cazuri, pronuntia sibilantelor se acompaniaza de o

deplasare anterioara a amndibulei pe cand in restul de 30% mandibula nu se deplaseaza

spre anterior. Aceasta absenta a deplasarii este asociata cu prezenta unei clase II/2 sau

deseori este provocata de o pozitie joasa a limbii.

V. Modificarile terapeutice ale DVO

Trebuie sa modificam DVO? Doua scoli se opun complet acestui subiect.

Pe de o parte partizanii non-modificarii DVO, precum Dawson (1977) enunta ca :

“Nu se poate modifica DVO existenta. Justificarile terapeutilor precum supresia durerilor

articulare, restaurarea dintilor puternic abrazati, suprimarea ridurilor fetei nu reprezinta

nici o indicatie terapeutica a cresterii DVO”. Intr-adevar cresterea DVO ar antrena o

crestere a nivelului activitatii muschilor masticatori, crestere pe care pacientul nu ar putea

sa o tolereze: contractiile musculare ar reingresa dintii supraeruptie. Datele stiintifice tind

in acelasi timp sa arate ca cresterea DVO antreneaza o diminuare a nivelului de activitate

a muschilor ridicatori. Doar o modificare mai mare de 1cm provoaca o crestere a acestei

activitati.

Dimpotriva alti autori propun variatii ale DVO pentru a trata aceleasi situatii

clinice ca si cele citate de Dawson (1977). Practicianul propune aceat demers terapeutic

pentru 3 motive:

Disfunctii: alterarea DVO se propune ca factor etiologic in tulburarile neuro-

musculo-articulare. Indicatia unei gutiere ocluzale se impune atunci ca solutie

terapeutica. In acelasi timp aceasta terapie nu este sustinuta de nici un rezultat

stiintific.

Estetica: in mod ideal fata se imparte intr-un etaj superior si unul inferior. Partea

superioara este masurata de la nasion la deprsiunea cea mai profunda a radacinii

Page 50: Anatomie adm

nasului la punctul subnazal. Partea inferioara se intinde de la punctul subnazal la

menton. Etajul superior reprezinta 43% din fata si cel inferior 57%. Modificarea

acestui raport poate conduce la indicatia de modificare a DVO.

Protetica: o uzura coronara importanta, necompensata de egresie, poate antrena o

diminuare a DVO. Restaurarea protetica permite de a compensa pierderea

structurii dentare si restabilirea inaltimii coronare de ocluzie.

Daca decizia de modificare a DVO este luata, posibilitatile terapeutice sunt

multiple dar abordarea difera dupa situatiile clinice.

A. Augmentarea terapeutica a DVO

Cheia problemei este de a determina daca modificarea DVO provoaca sau nu o

modificare a lungimii fibrelor musculare. Raspunsul la aceasta intrebare impune

examinarea a 3 componente geometrice ale DV:

a. inaltimea dintilor anteriori

b. lungimea maseterilor

c. importanta deplasarilor condiliene.

Pentru aceasta modelele sunt montate in articulator in RC apoi sunt aduse in IM.

Deplasarea verticala si orizontala a sferelor condiliene in casutele condiliene sunt apoi

examinate. Spear a stabilit urmatorul raport: o deplasare de 1mm a sferelor condiliene in

sens vertical poate mari DV cu 2mm la nivel anterior.

Dar el insista asupra controlului fonetic care trebuie sa valideze orice modificare

de DVO. Pe un plan mai stiintific, chiar daca pare ca augmnetarea DVO se acompaniaza

de o modificare a DVR, majoritatea cercetatorilor care se axeaza pe augmentarea DV la

pacientii dentati pun in evidenta recidiva practic intotdeauna. Abordarea fonetica de

crestere a DV trebuie sa fie intotdeauna realizate cu prudenta.

Esential: la un pacient purtator de proteza totala, daca spatiul liber este important,

se poate modifica DVO de maniera radicala. Din contra daca spatiul liber este mic, DVO

trebuie modificat progresiv.

B. Diminuarea terapeutica a DVO

In prezenta egresiilor dentare asociate cu o diminuare a SL, reducerea inaltimii

coronare pentru restabilirea acestui spatiu este o abordare terapeutica riscanta. Ea trebuie

intotdeauna sa se asocieze de o reeducare a deglutitiei de catre un ortofonist si, la

Page 51: Anatomie adm

pacientii a caror musculatura este slaba, de utilizarea unui Therra-Bite pentru a evita

riscul de recidiva (fig. 4-8). Altfel in cazurile in care modificarea DVO duce la tulburari

scheletice doar chirurgia ortognatica permite compensarea acestor modificari.

Tehnicile sunt multiple, adresandu-se cel mai adesea celor 2 oase maxilare prin

tehnica Lefort I si Obwegeser, chirurgia bimaxilara asigurand pe termen lung stabilitatea

rezultatelor obtinute.

Aceste tehnici pot fi completate de o genioplastie care faciliteaza stabilirea unei

competente labiale.

VI. Concluzii

Tinand cont de incertitudinile stiintifice si de contradictiile care subzista in acest

domeniu, afirmatiile lui Palla (1995) par sa constituie o concluzie bine adaptata: “ din

pacate in ciuda cunstiintelor asupra mecanismelor care regleaza diferitele DV si SL,

determinarile lor se bazeaza pe un proces clinic bazat pe experienta personala a

practicianului”.

RELAŢIA CENTRICĂ

Definiţie: raport osos mandibulo-cranian în care condilii ocupă poziţia cea mai înaltă

posterioară şi neforţată în cavitatea glenoidă. Limitarea deplasărilor posterioare ale

condililor este realizată de către ligamente, de unde denumirea de poziţie ligamentară şi

terminală. -raport osos,mandibulo-cranian,determinat osos si ligamentar

RC nu este influentata de dinti.

RC este o pozitie constanta toata viata, deci si la edentatul total, fapt important pt

protezarea edentatului total.

RC este o pozitie diagnostica de la care porneste orice analiza ocluzala.

RC este o pozitie care poate fi determinata ,inregistrata si ulterior transferata la nivelul

unui articulator.

RC este o pozitie functionala, intervine in timpul masticatiei si este pozitia in care se

efectueaza deglutitia.

Situatii in care este necesara pozitionarea mandibulei in RC:

Page 52: Anatomie adm

1-la orice examen clinic stomatologic

2-cind pt realizarea unei proteze dentare pozitia de IM nu poate fi folosita deoarece:

-nu exista

-este instabila

3-in vederea corectarii dizarmoniei ocluzale

4-pt adaptarea intraorala a oricaror restaurari odontale sau protetice.

Importanţa RC:

- poziţie constantă toată viaţa, important pentru edentatul total;

- independentă de dinţi, dar poate fi împiedicată de contacte dentare

defectuoase sau de contracţii musculare aberante sau de boli ale articulaţiei;

- este o poziţie diagnostică de la care pornesc analizele ocluzale;

- poziţie care poate fi determinată, înregistrată şi transferată în laborator la

nivelul articulatorului;

AXA BALAMA TERMINALĂ

Definiţie: axa imaginară care trece prin cei 2 condili mandibulari atunci când

aceştia realizează o mişcare de rotaţie pură situaţie care apare în cursul mişcării de

deschidere -închidere a gurii pe o distanţă de maximum 20mm.

Mişcarea de rotaţie apare în compartimentul submeniscal.

RAPORTUL RC-IM

1. 87% din populaţie poate să execute o uşoară glisare din poziţia de IM în RC

situaţie definită ca long centric, mărimea fiind de 0,3-1,3mm. Pentru ca această

deplasare să fie posibilă trebuie îndeplinite anumite condiţii:

- contactele dentare la nivelul stopurilor ocluzale de grad I şi III să fie de tip

vârf cuspid-fund fosetă;

- la nivelul cuspizi gradul II morfologia zonei imediat infracingulare să fie sub

forma unui platou sau în RC să nu existe contacte în zona frontală şi chiar in

IM contactele să fie slabe

2. la 13% din populaţie cele 2 poziţii coincid de unde denumirea de point centric.

Aceasta apare în cazul contactelor dento-dentare strînse tripodice.

Trebuie să precizam că tipul de contacte care se stabileşte la nivelul dinţilor laterali

nu este hotarîtor pentru varianta de raport între RC şi IM, ci elementul determinant îl

Page 53: Anatomie adm

reprezintă ATM şi muşchii mobilizatori. Cunoaşterea raportului IM-RC este deosebit

de importantă la restaurările deoarece schema mişcărilor funcţionale ale mandibulei

este deja formată si nu trebuie schimbată prin lucrarea protetică.

La edentatul total se şterge orice stereotip al mişcărilorr mandibulei şi de aceea

arcadele dentare artificiale se monteaza în point centric deoarece RC este singurul

reper constant.

La nivelul lucrărilor fixe trebuie respectat long centricul dacă el a existat. Modelarea

suprafeţelor ocluzale în laborator se realizeaza prin două metode:

1 se picura ceară fierbinte pe faţa ocluzală a bonturilor după care se preseaza modelul

arcadei antagoniste peste cera de machetă prin strîngerea bratului ocluzorului sau a

cheii si se vor imprima astfel indentaţii la nivelul machetei. În acest moment contactul

ocluzal este in suprafaţa. Tehnicianul îndepărtează ceara în exces si modeleaza prin

radiere un relief ocluzal anatoform. În acest moment suprafaţa de contact se reduce

dar nu suficient pentru a permite libertatea unui long centric. Contactul ocluzal se

stabileşte la nivelul versant de cuspid –versant de foseta asemanator tripodicului.

Dezavantajele metodei:

a. creşte riscul de deformare a machetei ( coroane largi ) dacă ceara nu este suficient

plastifiată

b. crează contacte întinse în suprafaţă, rigide care nu permit eventualul LC

c. determină modelare unui cuspid mandibular ridicat cu efect fizionomic neplăcut şi cu

apariţia de interferenţe.

2. se folosesc elemente ocluzale prefabricate din ceară sau răşini termoplastice care se

adaptează prin plastifiere, radiere sau adiţie de ceară. Se obţin acelaşi gen de contacte ca

şi in primul caz.

Metoda de modelare care asigură LC este cea prin adiţie de ceară dar aceasta este

cronofagă si necesită un articulator semiadaptabil si primele două metode se pot aplica

dacă se foloseşte articulatorul semiadaptabil, daca nu vor avea nevoie de retuşări multiple

în cavitatea orală. Dacă se creaza un raport point centric la subiecţii LC aceştia vor avea o

senzaţie de încorsetare, de lipsă de confort ocluzal, se vor simţi bine doar în poziţia culcat

când mandibula se plasează in RC. Şi dupa cimentare vor fi necesre retuşări care se

realizează mai uşor in cazul contactelor vârf cuspid – fund fosetă.

Page 54: Anatomie adm

Toate lucrările protetice fixe se vor realiza astfel încât sa existe posibilitatea de LC , chiar

dacă pacientul a avut PC pentru că acesta nu va folosi spaţiul creat. Libertatea vârfului

cuspidului în foseta permite o foarte mica glisare din IM în lateralitate denumită wide

centric. LC şi WC este libertate în centric sau freedom in centric.

OCLUZIA DE OBIŞNUINŢĂ habituală

Este o IM diferită de cea iniţială care se instalează datorită unui obstacol persistent care

determină o derapare a mandibulei , cu păstrarea unor raoarte multiple de intercuspidare

într-o poziţie excentrică a mandibulei.

RELATIA CENTRICA

Plecand de la ocluzia in IM, este posibil, printr-o miscare voluntara, de a recula

mandibula pana la o pozitie limitata de structurile articulare. Aceasta miscare este

miscarea de retractie. Este posibil de a pune mandibula sa efectueze o miscare de

deschidere mentinand condilii in aceasta pozitie: rotatie pura in jurul unui ax virtual

numit “ axa balama” (miscare axiala terminala). Aceasta pozitie mandibulara,

independenta de dinti, este RC.

Important: aceasta miscare de deschidere in retractie este interesanta pentru ca

este reproductibila si nu intereseaza decat portiunea disco-condiliana a ATM. Este

caracterizata de pozitia cea mai inalta, mediana si cea mai posterioara a condililor in fosa

glenoida pe toata durata sa (Posselt, 1968; Ramjord, 1975).

I. Evolutia conceptului

Acest concept a aparut din scoala gnatologica. Aceasta relatie articulara de

referinta se bazeaza pe principiul coincidentei ORC=OIM (in care ORC este ocluzia de

relatie centrica), a tripodismului si a dezocluziei dintilor posteriori in timpul miscarilor

excentrice.

Pentru adeptii conceptului PMS (Pankey-Mann-Schuyler), exista un spatiu “ de

libertate” antero-posterior intre pozitia ORC si OIM (long centric), cat si in sens

transversal (wide-centric).

Aceasta notiune practica, acceptata de maniera cvasi-unanima in ceea ce priveste

existenta sa, da nastere la divergente in ceea ce priveste pozitia sa.

Page 55: Anatomie adm

Pentru toate scolile, RC reprezinta o pozitie de referinta (referinta articulara), cu

exceptia scolii functionaliste a lui Jankelson, a carui referinta este musculara.

Exista o heterogenitate de definitii, autorii bazandu-se pe tipul de manipulare ca

sa propuna o definitie:

- Lundeen si Wirth (1973) vorbesc de power-centric care implica punerea in

tesiune a sistemului muscular;

- Celenza (1985) defineste o pozitie antero-posterioara;

- Dawson (1985) cauta RC ca pozitia cea mai inalta;

- Gelb (1985) situeaza pozitia undeva pe tuberculul articular;

- Weinberg (1985) se bazeaza pe radiografii pentru a obtine pozitia concentrica

radiologic, condilul fiind plasat in centrul fosei mandibulare;

- Gerber (1982) prefera pozitia centrata masticatorie;

- Farrar (1983) important este ca discul sa nu fie niciodata deplasat.

II. Reflexii si concepte

A. Cunostiinte actuale

1. Diferente intre ORC si OIM

Studiile care compara pozitia mandibulei cand condilii sunt in RC si cea in care

este in IM la subiectii sanatosi:

- pentru Posselt (1968), 85% din subiecti prezinta o ORC diferita de OIM

si 15% egale;

- Pentru Hansson doar 3% din subiecti au RC=IM;

- Pentru Rozenczweig (1984) 100% din subiecti prezinta ORC diferita de

OIM (instrumentarea de analiza cea mai buna).

Pacientii care au fost reconstruiti in ORC recreaza o noua arie ORC-OIM in 1-2

ani (Stuart, 1964 ; Celenza, 1978).

Fiziologic exista o diferenta intre ORC si OIM. Ea este mai putin importanta in

plan orizontal: cateva zecimi de mm in sens sagital (obisnuit 0,3-0,5mm), si mai putin in

sens transversal (0,1mm) sunt considerate ca normale.

Page 56: Anatomie adm

Nota: acest decalaj poate parea important la examenul clinic deoarece i se mai

adauga o componenta verticala cu deschiderea DV din cauza contactelor dento-dentare pe

versantele cuspidiene (fig. 3.1).

2. Variatii de la RC

RC variaza:

dupa conditiile de inregistrare:

- cu pozitia (pacient in picioare, asezat, culcat),

- in functie de zi sau de momentul zilei (dimineata sau seara),

- dupa operator si relatia pacient-medic;

dupa conditiile fizio-patologice

- cu starea nervoasa sau psihologica a pacientului;

- cu patologia (tensiune musculara, instabilitate articulara),

- dupa tratament.

Chiar si la acelasi pacient fara patologie, RC nu este o pozitie unica ci un

ansamblu de pozitii mai mult sau mai putin apropiate, in functie de tipul de inregistrare,

starea psihologica si neurofiziologica a pacientului: este vorba de o arie a RC.

B. Definitia actuala

S-a propus o definitie de catre Colegiul National de ocluzodontologie: “Relatia

centrica este situatia condiliana de referinta cea mai inalta, care realizeaza o coaptare

bilaterala condilo-disco-temporala, simultana si stabilizata transversal, sugerata si

obtinuta de controlul nefortat, reiterativ intr-un timp dat si pentru o postura corporala data

si inregistrabila pornind de la o miscare de rotatie mandibulara fara contact dentar”.

* Cea mai inalta: este vorba de pozitia cea mai inalta si nu cea mai reculata;

pentru majoritatea autorilor, condilii sunt pozitionati intr-o directie mai mult antero-

superioara, pe versantii posteriori ai tuberculilor temporali. Un recul condilian este

susceptibil de a antrena o coborare, de a se indeparta de teritoriul functional al fosei

mandibulare care este tuberculul temporal si provoaca o intindere a structurilor

ligamentare si capsulare. Aceasta pozitie condiliana cea mai retrudata nu este considerata

ca fiziologica (fig.3.2).

Page 57: Anatomie adm

* Coaptare: o situatie functionala sanatoasa se caracterizeaza prin interpozitia si

sprijinul discului pe cei doi condili. Definitia RC pornind de la disc constituie elementul

esential de modernizare al conceptului.

* Simultan: situatia anatomica este comparabila stanga – dreapta.

* Stabilizata transversal: sprijinul miscarii de rotatie este asigurata de polii

mediani ai condililor si discurile articulare care asigura stabilitatea transversala a

mandibulei. Miscarea de inchidere intereseaza un anumit numar de fibre musculare care

participa la aceasta stabilizare (fasciculul superior al pterigoidianului lateral, cateva fibre

din temporal si maseter).

* Sugerata: adica neimpusa de un ghidaj fortat dar “invatata de pacient” de o

succesiune de miscari de deschidere-inchidere in rotatie.

* Obtinuta prin control nefortat: medicul controleaza delicat printr-un simplu

contact mai degraba prin presiunea obtinuta de o miscare reproductibila de rotatie

mandibulara. Slavicek (1983) enunta astfel: “eu nu ofer ocluzia ci o preiau”.

* Reiterativa: stabilitatea structurilor articulare asigura o reproductibilitate a

pozitiei mandibulare la o postura data. Aceasta pozitie poate varia lejer in functie de

postura si de timp deoarece structurile articulare supuse la presiuni functionale se

adapteaza (remodelare tisulara) pentru a crea dupa expresia “ un spatiu de toleranta in

jurul RC”.

* Inregistrabila: posibilitatea de inregistrare a acestei coaptari constituie

interesul sau diagnostic si terapeutic.

* Fara contact dentar: niciun contact ocluzal nu trebuie sa influenteze aceasta

pozitie condiliana care ramane stabila in timpul intregii miscari axial terminale. Este o

refeinta care se situeaza in afara arcadelor dentare.

III. Clinic: inregistrarea RC

A. Interese si limite

RC este utila pentru a analiza rapoartele dentare si pentru a modifica sau recrea

relatiile interarcadice.

In timpul examenului clinic, analiza ORC si de alunecare in OIM permite

reperarea contactelor premature si evaluarea diferentei intre cele doua ocluzii.

Page 58: Anatomie adm

In inregistrari, RC este pozitia de referinta pentru utilizarea articulatorului care

ramane instrumentul de predilectie pentru analiza rapoartelor dentare si pentru

reconstructii.

RC este luata ca punct de plecare in echilibrari pentru slefuirile selective,

restaurari si mai ales in cursul reconstructiilor protetice.

B. Manipularea mandibulara in RC

Au fost propuse manipulari variate in cursul anilor, fiecare autor incercand sa o

impuna pe cea proprie. Actualmente se considera ca este posibil de a obtine RC cu

ajutorul diferitelor tehnici, cu cconditia de a respecta modalitati simple dar riguroase.

1. Elementele comune tuturor manipularilor

* mediul si ambianta cabinetului dentar trebuie sa fie calme si senine (fara zgomote si

intreruperi intempestive) pentru a relaxa pacientul progresiv.

* medicul trebuie sa fie decontractat dar ferm.

* pacientul trebuie sa fie destins psihic si sa se simta in siguranta; el trebuie sa cunoasca

derularea sedintei (informare) si sa fie familiarizat cu aceasta manipulare (trebuie sa se

faca o educatie progresiva in cursul desintelor initiale de tratament).

* pacientul trebuie sa fie instalat confortabil. El poate sa fie intins sau sezand si inclinat

usor spre ianpoi. Capul in continuarea corpului (pozitie naturala) trebuie intotdeauna bine

sustinut si sprijinit pentru a obtine o relaxare a muschilor cervicali.

2. Manipulari

Marea dificultate in manipularea mandibulei in Rc rezida in obtinerea unei

miscari de deschidere-inchidere mandibulara in rotatie pura (miscare axial terminala).

Relaxarea musculara si relaxarea psihica, indispensabile, nu pot fi obtinute decat

prin miscari usoare, foarte putin directive, acompanaite de o miscare de deschidere-

inchidere naturala de mica amplitudine (de grosimea unui deget), apoi de luarea in

primire a mandibulei progresiv intr-un context calm, cu incurajari verbale: “ deschideti...,

inchideti..., deschideti..., inchideti...”. Aceasta relaxare se poate uneori obtine cu

dificultate, sistemul neuro-muscular este obisnuit cu o pozitie mai anterioara (engrame),

muschii sunt contractati, crispati in jurul unei pozitii de ocluzie mai mult sau mai putin

patologica.

a. manipularea unimanuala

Page 59: Anatomie adm

Manipularea clasica consista din a prinde mentonul intre degetele unei maini

(index si police) si de a efectua cu mandibula mici miscari de rotatie de jos in sus; este

important de a evita de a impinge mandibula inspre inapoi pentru ca frecvent pacientul va

avea un reflex defensiv cu o tendinta de propulsie si de crispare a musculaturii. Miscarea

de “tac-tac” intre dinti trebuie sa gaseasca un ritm particular, suficient de rapid si destins,

bland dar ferm, care sa antreneze o relaxare perfecta a structurilor articulare si musculare

periferice si trebuie sa se realizeze intr-un ritm omogen si mai lent.

Scopul principal al acestei manipulari unimanuale este de a elibera o mana pentru

un suport de inregistrare.

Se reproseaza deseori acestei manipulari ca forteaza pozitia mandibulei spre

inapoi (ceea ce se si intampla la origine). Actualmente se insista pe actiunea de rotatie

sagitala (actiunea indexului pe menton) in timp ce presiunea spre inapoi este nula

(policele nu exercita nici o presiune) (fig. 3.4).

O varianta a acestei manipulari (PK Thomas) consista din plasarea indexului si

mediusului sub ramurile orizontale ale mandibulei si de a efectua, in acelasi timp, o

miscare de rotatie pura si o presiune la nivelul unghiurilor goniace pentru a crea o

componenta spre in sus. (fig.3.5).

b. Manipularea bimanuala

Tehnica bimanuala a lui Dawson are ca scop o pozitionare inalta a complexului

condilo-discal in fosa mandibualara, pe verasantul posterior al tuberculului articular

temporal. Pacientul este intins in decubitus dorsal, capul este intr-o usoara hiperextensie,

respectand simetria bilaterala a capului si a membrelor in jurul unui plan median.

Medicul se plaseaza in spatele pacientului, mainile de fiecare parte a fetei, policele pe

menton, celelalte degete repartizate sub marginea bazilara, veghiind sa se pastreze un

contact bun osos, fara a deranja tesuturile moi submandibulare (fig. 3.6).

Manipularea consta din practicarea cu precautie a acelorasi mici miscari

mandibualre, efectuand o miscare de rotatie care induce o ridicare a condililor. Mainile

medicului mentin contactul fara a imprima forta si acompaniaza mandibula in timpul

retractiei. Degetele percep limita retractiei. Ca si pentru celelalte manipulari, incurajari

vocale sustin miscarea: “lasati dintii sa se atinga, incet...., fara sa strangeti...., spuneti pe

care parte se atunge prima data...”.

Page 60: Anatomie adm

Aceasta manipulare este larg recomandata de autori pentru pozitionarea corecta a

condililor. In acelasi timp ea este dificil de realizat si necesita mult antrnament si

pregatire. In plus ea mobilizeaza ambele maini ale medicului ceea ce impune ajutorul

unei asistente pentru inregistrare (mentinerea materialului de inregistrare). Este o tehnica

care pentru un incepator este dificil de realizat corect. In cazul unei inregistrari in ceara

este posibil de a combina uni si bimanuala (Wirth, 1971).

c. Manipularea asistata

In prezenta dificultatilor de manipulare, solutia poate fi data de punerea pe loc a

unor sisteme de decontractare musculara (rulouri de vata, suporti de plastic sau leaf-

gauge, stopuri anterioare). Pricipiul acestor proceduri (in special al stopului anterior) este

de a da o informatie tactila unei mandibule “oarbe si nelinistite”. Provocand o dezocluzie

posterioara, ele favorizeaza pierderea memorii sistemului neuro-muscular, care “uita”

mai incet sau mai rapid OIM perturbata si de a aduce astfel condilii spre RC si de a reda o

pozitie precisa mandibulara .

Utilizarea unui stop anterior (jig Lucia 1982) este o tehnica care favorizeaza

inregistrarea RC cand pacientul prezinta tensiuni musculare care fac dificila manipularea

mandibulei sale; este vorba de un stop anterior plasat pe incisivii mandibulari care

prezinta o zona plana in raport cu incisivii mandibulari si permite o dezocluzie

posterioara. Realizat pe un model sau direct in gura, el este reglat pentru a ajunge la un

singur contact la nivelul incisivilor mandibulari. Contribuie la obtinerea rapida a

decontractarii a muschilor masticatori, favorizand inregistrarea rapoartelor intermaxilare.

Este o modalitate utila incepatorilor pentru a obtine o Rc reproductibila.

Purtarea este redusa ca timp (cateva minute) pentru ca poate provoca o

compresiune articulara. De aceea este contrindicata in cazul in care se presupune un risc

de deplasare discala.

Remarca: s-a pus la punct o forma de jig universala (Dupas et al 1987) pentru a

evita realizarea extemporanee a unui stop individual. Este vorba de un dispozitiv

prefabricat care prevede un spatiu larg la nivelul incisivilor maxilari. Se aplica material

termoplastic in acest spatiu care mentine jig-ul pe dintii maxilari. Partea dinspre incisivii

mandibulari poate fi un plan inclinat, sau mai bine un plan orizontal care provoaca mai

putine forte orientate spre inapoi.

Page 61: Anatomie adm

Aceste stopuri sunt utilizate:

- asociate cu un suport de inregistrare carora le determina grosimea;

- ca si mijloc de decontractare musculara pentru cateva minuet urmata de

analiza de ocluzie.

IV. Concluzii

RC reprezinta o relatie articulara de referinta utila pentru diagnostic, examen

clinic si analiza conditiilor fizio-aptologice precum si pentru reconstructia protetica a

arcadelor dentare.

Evolutia actuala a “manipularii” se orienteaza catre o cvasi absenta a presiunii si o

ghidare mai mult sugerat decat impusa.

Esential: RC este o pozitie limita fiziologica a mandibulei:

- fiziologica pentru ca ea este compatibila cu functia

- limita pentru ca este reproductibila si utilizabila ca pozitie de referinta

RC ramane o pozitie de refreinta, de reconstructie, practic reproductibila pentru

acelasi operator. Ea este o pozitie nefortata.

Sfaturi practice pentru inregistrarea RC:

1. Instalarea pacientului intr-o pozitie confortabila:

- ambianta generala a cabinetului fara zgomote si agitatie intempestiva

- pozitionarea pacientului confortabil pe scaun, asezat sau intins in functie

de tehnica, cu capul bine sprijinit, musculatura pasiva;

- sa se vorbeasca incet cu pacientul pentru a-l linisti.

2. Antrenarea pacientului fara interpunerea de material inter arcade:

- sa faca miscari de rotatie mandibulara relativ rapide si de mica

amplitudine;

- manipularea mandibulara a minima, mai degraba verticala evitand de a o

impinge spre inapoi;

- daca pacientul nu reuseste sa faca aceste miscari sa se utilizeze un stop

anterior.

3. Cereti pacientului sa arate locul contactului sau contactelor pe care le simte:

punerea in evidenta a contactelor premature.

4. Verificarea vizuala sau cu hartie de articulatie a acestor prime contacte.

Page 62: Anatomie adm

5. Repetarea acestei manipulari de mai multe ori inainte de interpunerea

suportului de inregistrare.

MISCAREA IN SENS SAGITAL

Translatia sagitala

Se pot distinge deplasarile mandibulare care se situeaza inainte de IM si cele care

se efectueaza inapoia IM.

Retractie Propulsie

ORC IM PropulsieMax

Protractie Retropulsie

Deplasarile inaintea IM: propulsie-retropulsie

Miscarea de propulsie este o miscare sagitala, postero-anterioara, care aduce

mandibula din pozitia de IM pana in pozitia de propulsie maxima. Aceasta miscare

sagitala este in medie de 7,3-9,1mm.

Propulsia se realizează prin contracţia simetrică a fasciculului inferior al

pterigoidianului lateral şi a celor superficiale ale maseterului.

Complexul condilo-discal glisează sub planul temporal fără a atinge poziţia

extremă din deschiderea maximă. Mişcarea este rapid oprită de tensiunea lamei

retrodiscale superioare, a ligamentelor capsulare şi de muşchii antagonişti. Translatia

condiliana de-a lungul eminentei articulare temporale este aproape pura (doar o foarte

usoara rotatie condiliana). Unghiul format prin proiectia traiectului condilian pe un plan

sagital cu un plan orizontal de referinta este denumit panta condiliana.

Marginile libere ale incisivilor mandibulari alunecă pe faţa palatinală a

superiorilor până la “cap-la-cap” şi apoi până la poziţia de propulsie maximă.

Retropulsia este o miscare inversa care se realizeaza prin contracţia combinată şi

simultană a fibrelor posterioare temporale, a coborâtorilor şi a pântecelui posterior al

digastricului.

La nivel articular şi dentar mişcările sunt inverse în raport cu propulsia.

2. Deplasarile inapoia IM

Plecand din IM o miscare de recul este de cele mai multe ori posibila; exista o

antepozitie fiziologica a mandibulei. Aceasta miscare de retractie mandibulara intre OIM

Page 63: Anatomie adm

si ORC a fost descrisa in 1744 de Ferrein, amplitudinea sa este foarte limitata (sub 1mm a

deplasarii orizontale). Pornind din IM mişcarea este foarte limitată fiind rapid oprită de

ţesuturile retrodiscale şi contracţia aparatului tensor al discului. Aceasta situatie apare

cand exista long-centric.

Invers, denumim protractie mandibulara o miscare postero-anterioara de la ORC

pana la OIM realizata de fasciculul inferior a muschilor pterigoidieni laterali. Ea se

acompaniaza de o mica miscare de ridicare (si deci de o usoara rotatie condiliana).

MISCARILE IN SENS TRANSVERSAL

Diductia

Nu este vorba de adevărate mişcări de lateralitate, acestea fiind imposibile sau

foarte restrânse, cele două ATM fiind obstacole reciproce. Ea constă din rotaţia

alternativă a mandibulei în jurul fiecărui condil.

Pentru a descrie in detaliu diferitele aspecte ale diductiei trebuie precizate cateva

aspecte de terminologie.

Lateralizare: care se indeparteaza de planul sagital median.

Medializare: care se apropie de planul sagital median.

Miscarea de diductie este o miscare mandibulara, asimetrica, excentrica, cu o

componenta orizontala, care cuprinde o faza de excursie (du-te) si una de incursie (vino).

Expresia de “miscare de lateralitate”, sinonimul clasic utilizat, nu tine cont de

complexitatea deplasarilor ansamblului mandibular.

De partea lucratoare, in faza de excursie, o miscare de lateralizare conduce

punctul interincisiv mandibular din OIM la punctul de diductie maxima. Hemimandibula

homolaterala realizeaza o lateralizare lucratoare, in timp ce hemimandibula controlaterala

efectueaza o medializare nelucratoare.

La revenirea din miscare, in faza de incursiune, hemimandibula homolaterala

realizeaza o medializare lucratoare, in timp ce hemimandibula controlaterala efectueaza o

lateralizare nelucratoare.

De partea opusă mişcării se contractă fasciculul inferior al pterigoidianului lateral

(accesor muschiul pterigoidian medial şi maseter superficial), iar de partea deplasării se

contractă fibrele posterioare ale digastricului, fibrele posterioare ale temporalului şi

profunde ale maseterului. Astfel temporalul posterior de partea activă şi pterigoidianul

Page 64: Anatomie adm

lateral de partea de balans realizează un cuplu de forţe în jurul condilului pivotant.

Mişcarea este rapid limitată de tensionarea ligamentelor şi a muşchilor.

La nivel articular, de partea lucratoare, condilul este denumit pivotant; el

efectueaza in principal o rotatie asociata la o usoara traslatie transversala. Intr-adevar, din

cauza formei sale ovoide, capul condilian nu poate efectua o simpla rotatie ci trebuie sa

se degajeze prin translatie in interiorul cavitatii articulare. Aceasta deplasare transversala

a condilului pivotant este denumita miscarea Bennett. Intr-o faza de excursie, el se

dirijeaza cel mai adesea lateral, in sus si in spate. Amplitudinea sa este limtata la cativa

mm. Traiectoriile excursisi si incursiei trebuie sa se suprapuna.

Miscarea Bennett este deplasarea transversala a condilului pivotant in timpul

diuctiei.

Condilul pivotant (de parte lucrătoare) se învârte în jurul lui, în jurul unui ax ce

trece prin polul său medial. Aceasta rotatie a polului median este posibila datorita unei

miscari usoare condiliene laterale (deplasare a centrului instantaneu de rotatie).

Deplasarea laterală a ansamblului mandibulei se numeşte mişcarea Bennett. Ea este de

cele mai multe ori sincronă cu mişcarea condilului orbitant (deplasare transversală

progresivă). Mai rar precede mişcarea anterioară a condilului orbitant (deplasare

transversală imediată) semnalând probabil un fenomen patologic.

De partea nelucratoare, condilul este denumit orbitant; el descrie o traiectorie

ampla (mai mare de 10mm) caracterizata in faza de excursie de o translatie inainte, in jos

si inauntru.

Unghiul Bennett este masurat in timpul diductiei, proiectand pe un plan orizontal,

intre traiectoria condilului orbitant si un plan paralel la planul sagital.

Lee (1982) a aratat la 220 cazuri ca unghiul Bennett are o valoare globala constant

de circa 7 grade. Variatiile individuale ale traiectoriilor sunt legate in mod esential de o

deplasare condiliana transversala mai mult sau mai putin liminala. Aceasta deplasare

transversala, foarte aproape de OIM, este deci componenta principala care caracterizeaza

aceasta deplasare.

Page 65: Anatomie adm

3. NOŢIUNI DE OCLUZIE FUNCŢIONALĂ

Capacitatea morfologiei A.D.M. de a asigura sau nu funcţionalitatea reprezintă elementul

esenţial pentru raporturile ocluzale. Astfel, conceptul de ocluzie normală se confundă cu

cel de ocluzie funcţională, aprecierea funcţionalităţii contactelor dento–dentare făcându-

se după criteriul diminuării forţelor nocive asupra dinţilor, parodonţiului, A.T.M. şi

muşchilor mobilizatori ai mandibulei. Nu se va urmări niciodată realizarea unor forme

standardizate de morfologie ocluzală, ci se va urmări stabilirea unor contacte dento–

dentare în diferite mişcări şi poziţii ale mandibulei care să nu aibă efecte nocive.

Criteriile actuale de evaluare a rapoartelor ocluzale au la bază mai degrabă factori

neuromusculari decât morfologici; există totuşi numeroase particularităţi structurale ale

ocluziei care sunt determinante pentru a asigura confortul funcţional şi stabilitatea.

Problema care se ridică este “Care sunt cele mai bune relaţii funcţionale ocluzale între

dinţi?”. Această întrebare a determinat multe discuţii şi polemici, determinând de-a

lungul timpului apariţia diferitelor concepţii, mai mult sau mai puţin populare.

Prima descriere a relaţiilor dento-dentare a fost făcută de Edward Angle în 1899

(“Classification of malocclusion”). Din acel moment ocluzia a devenit un subiect de mare

interes, în ideea găsirii unei soluţii optime în restaurarea şi înlocuirea dinţilor.

Necesitatea sistematizării unor asemenea criterii a dus la apariţia a numeroase teorii din

care amintim:

A. Teoria ocluziei bilateral echilibrate (ocluzia generală balansată) a fost introdusă de

către Gysi, alături de care au fost Hauple, Schroeder. Această teorie susţine:

- în intercuspidare este necesară prezenţa unor contacte multiple distribuite uniform pe

toată arcada;

- în protruzie mişcarea se face cu contacte atât între cei şase dinţi frontali bimaxilar cât şi

între dinţii posteriori, situaţie asigurată de curbele de compensare Spee;

- în mişcarea de lateralitate există contacte între dinţii de partea activă, cât şi între cei

frontali şi cei de partea de balans (principiul tripodal Bomwill).

Page 66: Anatomie adm

Această teorie a fost aplicabilă doar în cazul protezelor totale, în cazul dentaţiilor naturale

sau a protezelor fixe fiind inaplicabilă, determinând interferenţe deosebit de nocive care,

în timp, au dus la uzura stopurilor ocluzale, diminuarea DVO, pierderea stabilităţii

mandibulare, apariţia traumelor ocluzale primare şi secundare.

B. Teoria gnatologică (ocluzia organică) a fost elaborată de McCollum, Stallard şi

Stuart care în 1926 au fondat “Gnathological Society of California”. Această teorie mai

poartă numele de teorie biomecanică sau anatomică şi a fost sustinută de P. K. Thomas,

Lauritzen, Nagao, Show, Amico. Această teorie presupune:

- relaţia centrică corespunde cu poziţia de intercuspidare maximă stabilindu-se astfel

conceptul de Point Centric;

- în această poziţie de ocluzie centrică între dinţii laterali şi canini există contacte, pe

când între dinţii anteriori există un spaţiu de circa 0,40 mm (se doreşte astfel repartizarea

tuturor sarcinilor ocluzale la nivelul dinţilor laterali mai rezistenţi);

- relaţiile care se stabilesc între dinţii antagonişti sunt de tip tripodic, respectiv cuspid –

fosă antagonistă;

- în mişcarea de propulsie dispare, din primul moment, orice contact între dinţii

posteriori, iar în poziţia de cap la cap sunt în contact uniform cei şase dinţi superiori cu

cei opt dinţi inferiori;

- în lateralitate, mişcarea se face cu protecţie sau ghidaj canin, cu dezocluzia imediată a

dinţilor posteriori atât pe partea activă, cât şi pe partea de balans. Protecţia canină a fost

realizată pentru a suprima orice încărcare orizontală asupra dinţilor laterali, pornind de la

ideea că anumite caracteristici ale caninului îl recomandă acestei funcţii: ultimul dinte

care se pierde, departe de punctul fix al pârghiei de gradul III (ATM), osul alveolar

înconjurător are o structură foarte densă, raportul rădăcină-coroană este 2/1, sistemul său

proprioceptiv periodontal are o sensibilitate deosebită, este situat într-o zonă de presiune

minimă şi prezintă o serie de proprietăţi de rezistenţă mai mare;

- relaţiile dintre dinţii anteriori şi posteriori sunt de maniera protecţiei mutuale: protecţia

dinţilor anteriori (în uşoară inocluzie) în poziţia de ocluzie centrică când apar maximum

de forţe care se vor distribui dinţilor laterali, care au o structură adecvată recepţionării

Page 67: Anatomie adm

forţelor de mare intensitate. Protecţia dinţilor laterali de forţele paraxiale din mişcările de

propulsie care vor fi preluate de pantele dinţilor anteriori;

- în poziţie de laterotruzie are loc angrenarea cuspizilor vestibulari pe pantele lor meziale

şi distale ceea ce duce la eroziunea reciprocă a pantelor şi creearea unor ancoşe “Peter

Thomas”;

- deglutiţia se face în relaţie centrică;

- pornind de la acest concept s-a pus în practică tehnica reabilitării prin adiţie de ceară

pusă la punct de E. Payne şi P.K. Thomas.

C. Teoria funcţionalistă a fost fundamentată de Schuyler în 1929, care împreună cu

Pankey şi Mann au format “Miami Oral Rehabilitation Seminar Group”, şi ulterior

completata la începutul anilor 60. Această teorie presupune:

- posibilitatea existenţei unei glisări a mandibulei din RC în IM, deci existenţa unui

“Freedom in Centric” (long sau wide centric). Când mandibula este în RIM condilii se

găsesc într-o poziţie mai anterioară de RC, diferenţa între aceste două poziţii variind de la

0,2-1,75 mm. Trecerea dintre cele două poziţii trebuind să se facă fără interferenţe;

- în poziţia de ocluzie centrică stopurile sunt stabile şi simultane, pe cât mai mulţi dinţi şi

se fac pe principiul cuspid – ambrazură;

- dezocluzia dinţilor posteriori în propulsie care este ghidată de panta retroincisivă;

- mişcarea de lateralitate este ghidată de o funcţie de grup ceea ce presupune

contact maxim de la nivelul caninului la molar, cu dezocluzia dinţilor de pe partea de

balans; ocluzie echilibrata (balansata)unilateral”

- deglutiţia se realizează în poziţia de intercuspidare maximă;

- dezavantajele metodei sunt producerea de uzuri la nivelul pantelor interne ale cuspizilor

vestibulari maxilari şi ale celor externe ale cuspizilor vestibulari mandibulari care duce la

pierderea stabilităţii ocluzale şi a DVO cu lingualizarea dinţilor maxilari şi

vestibularizarea celor maxilari;

- pornind de la această concepţie Meyer descrie tehnica de reabilitare FGP (Functionally

Generated Path).

Page 68: Anatomie adm

D. Teoria lui miocentrică a fost fundamentată de Jankelson şi ea presupune:

- poziţia centrică este denumită relaţie miocentrică: ea este anterioară RC şi este obţinută

prin echilibrul funcţional dintre muşchii ADM. Ea este poziţia cea mai posterioară

ocupată de mandibulă atunci când muşchii masticatori se află într-o stare de echilibru

fiziologic;

- poziţia miocentrică este obţinută cu un aparat numit Myo-Monitor care prin impulsuri

gradate de intensitate, durată şi formă obţine echilibrul între muşchii ridicători şi

coborâtori, bazându-se pe reflexele proprioceptive de echilibrare a contracţiei grupelor

musculare antagonice;

- rapoartele dintre dinţii antagonişti sunt de tipul vârf cuspid-fund fosetă;

- nu există contacte dento-dentare în mişcările masticatorii, nici pe partea activă, nici pe

partea de balans, mişcările mandibulare fiind ghidate de reflexe proprioceptive în funcţie

de consistenţa alimentului; la triturarea alimentelor sunt folosite numai miscari verticale;

- singurele contacte dento-dentare apar în ocluzia miocentrică în deglutiţie, când capătă

intensitate maximă;

- a descris trei clase de prematurităţi;

- tehnica de realizare şi echilibrare poate să utilizeze un simplu ocluzor datorită lipsei de

contacte dento-dentare în mişcările de lateralitate şi propulsie.

E. Şcoala românească (Ene L) consideră că o ocluzie funcţională trebuie să răspundă

următoarelor cinci criterii:

1. Stopuri ocluzale stabile, multiple şi simultane în R.C. şi I.M.

2. Ghidaj anterior armonizat cu mişcările funcţionale ale mandibulei şi

posibilităţile A.T.M.

3. Dezocluzia dinţilor laterali în propulsie

4. Dezocluzia dinţilor laterali de partea nelucrătoare în lateralitate

5. Absenţa interferenţelor pe partea lucrătoare în lateralitate indiferent de tipul

ghidajului.

Page 69: Anatomie adm

Aceste teorii dezvoltate de-a lungul timpului şi-au câştigat adepţi şi au creat polemici

care nu au fost încă rezolvate. Consider că, indiferent de filozofia de tratament abordată,

este necesar să se stabilească criteriile unei ocluzii normale, respectiv funcţionale, asupra

căreia nu trebuie să se intervină.

Ash şi Ramfjord concluzionează că “ ocluzia normală implică mai mult decât o serie de

valori acceptabile din punct de vedere anatomic; ea trebuie să indice şi o adaptabilitate

fiziologică şi absenţa manifestărilor patologice. Un astfel de concept de ocluzie normală

subliniază aspectul funcţional al ocluziei şi capacitatea sistemului masticator de a se

adapta sau de a compensa anumite devieri. […]. Această ocluzie are mai puţin legătură cu

caracteristicile anatomice şi mai mult cu cele funcţionale, cu toate că relaţiile anatomice

bune furnizează cel mai bun fundament pentru o armonie funcţională”.

SCOALA ROMANEASCA(PROF. LUCIAN ENE)

Criteriul 1:

Stopuri ocluzale stabile,multiple si simultane in RC si IM

Stopuri ocluzale stabile: contactele ocluzale trebuie sa fie suficient de echilibrat

distribuite pentru a impiedica migrarile dentare.

Doua sunt elementele care caracterizeaza o ocluzie stabila:

- in RC contactele dento-dentare trebuie sa fie intotdeauna aceleasi.(la fel si in IM);

- dupa realizarea acestor contacte mandibula trebuie sa nu derapeze in nici un sens, in

plan transvesal sau frontal, inclusiv pentru a ajunge din RC in IM.

Deraparea mandibulei este urmarea unor contacte care se fac pe pante inclinate.

Pentru a nu exista derapare, contactul trebuie sa fie de tip cuspid-foseta si astfel

dirijarea eforturilor se face in axul lung al dintilor. In acest caz ligamentele ce formeaza

membrana periodontala nu sunt strivite ci actioneaza in totalitate, si sunt supuse unor

forte cu directie functionala care determina intinderea lor uniforma, in limite functionale,

cu efect trofic asupra osului alveolar.

Dintele poate sa isi modifice axul din diferite motive:

- carie proximala;

- edentatie;

- refacere ocluzala necorespunzatoare;

Page 70: Anatomie adm

- suprasarcini.

In acest caz, presiunile normale devin traumatizante pentru membrana

periodontala. Apare si un efect nociv asupra alveolei, deoarece presiunea determina liza

osoasa.

Suferinta parodontala nu dispare odata cu disparitia contactului dento-dentar

pentru ca prin lipsa stimulilor parodontiul sufera o degenerescenta hialina de hipofunctie.

TRAUMA OCLUZALA PRIMARA: actiunea nociva a unei forte ocluzale asupra

parodontiului initial sanatos, atunci cand directia, intensitatea sau durata fortei ocluzale

sunt dincolo de parametrii functionali (forta atipica).

Trauma ocluzala primara (in absenta factorilor etiologici supraadaugati,

inflamatori, degenerative-distrofici) nu provoaca boala parodontala ci numai leziuni

parodontale izolate.

TRAUMA OCLUZALA SECUNDARA: apare pe un parodontiu afectat, slabit,

suferinta parodontala initiala avind alte cauze decit cele ocluzale, solicitarile ocluzale

chiar cu directie optima, in axul lung al dintilor, chiar daca se fac cu intermitenta sau

chiar daca au o intensitate in limite normale, conduc tot la o traumatizare a

parodontiului.

Stopuri ocluzale multiple

Maximul contractiei voluntare se inregistreaza in IM: cu cat sunt mai multi dinti

in contact in RC sau IM, cu atat presiunea pe care o va suporta fiecare dinte va fi mai

mica. Daca in RC sau IM unul sau doi dinti fac contact prematur numai ei vor suporta

toata forta musculara care normal este suportata de toti dintii. Astfel stopurile ocluzale

multiple sint necesare pentru:

- repartizarea uniforma a solicitarilor pt fiecare dinte;

- toti dintii sa sufere un proces uniform de uzura (abraziune).

Stopuri ocluzale simultane

Cind contactele dento-dentare nu sunt multiple in RC sau IM mandibula poate sa

realizeze o deplasare pentru a reusi sa stabileasca stopuri ocluzale in numar cat mai mare.

Stopurile ocluzale nu se mai fac intr-un singur timp, deci nu sunt simultane. Ca regula

generala se poate afirma ca vinovate de glisarea mandibulei dupa un contact prematur

Page 71: Anatomie adm

sunt versantele sau pantele dintilor maxilari care privesc spre directia de deplasare a

mandibulei.

Korber enunta 6 principii ale “ocluziei fiziologice”sub denumirea de factori:

- factorul timp = stopuri ocluzale simultane;

- factorul incarcare = solicitari ocluzale distribuite uniform la dintii laterali, in axul lung;

- factorul numar = fortele distribuite la toti dintii laterali;

- factorul continuitate = absenta breselor edentate;

- factorul forma = intre morfologia ATM si angulatia cuspidiana si incisiva sa existe

corelatie functionala;

- factorul protectie = dintii frontali sa asigure dezocluzia sectoarelor laterale.

Criteriul al 2-lea

Ghidajul anterior armonizat cu miscarile functionale ale mandibulei si

posibilitatile ATM

Lipsa de armonie intre inclinarea dintilor frontali maxilari si miscarile

mandibulare poate crea serioase probleme disfunctionale. Atata timp cat pozitia si

morfologia dintilor care realizeaza ghidajul anterior corespund schemei functionale

neuro-musculare nu apare tendinta la parafunctii si integritatea tesuturilor ADM este

pastrata.

Cind exista un ghidaj anterior mai deschis miscarile masticatorii au

predominanta orizontala.

Un ghidaj abrupt are miscari predominant verticale.

Ghidajul anterior (incisiv) este definit de panta incisiva care reprezinta proiectia

intr-un plan median sagital a deplasarii incisivului mandibular masurata intre punctul de

contact in IM si pozitia cap la cap. Triunghiul lui Slavicek defineste panta incisiva in

legatura cu gradul de supraacoperire si cu treapta sagitala (fig. 6.2).

Ghidajul incisiv orienteaza miscarile de propulsie si de retropulsie intre IM si cap

la cap incisv. Trebuie sa existe simetrie intre suprafetele de ghidaj fata de planul median

si o continuitate a preluarii miscarii mandibulare. Pozitia mandibulara de cap la cap

trebuie sa fie echilibrata simultan la nivelul incisivilor.

Un ghidaj anterio functional este considerat atunci cand implica participarea a cel

puţin două perechi de dinţi antagonişti de o parte şi alta a liniei mediene fără devierea

Page 72: Anatomie adm

mandibulei. Ideal, ar fi participarea atât a incisivilor centrali, cât şi ai celor laterali

superiori împreună cu antagoniştii lor inferiori. Incisivii laterali superiori, fiind mai scurţi

decât cei centrali, deseori nu mai participă la ghidaj.

În cazul unui ghidaj corect pe faţa palatină a superiorilor se vor marca trasee de

aceeaşi intensitate.

La sfarsitul miscarii pozitia de cap la cap trebuie sa fie sustinuta de toti dinti

implicati in ghidaj.

In general, la eruptia dintilor si aranjarea lor pe arcade se realizeaza o armonie

intre morfologia ocluzala a dintilor posteriori si panta incisiva. In acelasi timp se

formeaza engrama miscarilor functionale corespunzatoare. Astfel, la marea majoritate a

indivizilor se realizeaza aceasta armonie intre ghidajul anterior si miscarile functionale

ale mandibulei. Exista situatii in care din cauza unor factori etiologici se poate rupe

aceasta armonie.Ramfort si Ash sistematizeaza factorii astfel:

- masticatia unilatelara;

- edentatia;

- parodontopatia;

- distructia coronara;

- restaurari odontale prin obturatii sau restaurari protetice necorespunzatoare ocluzale;

- tratamente ortodontice necorespunzatoare;

- echilibrare ocluzala defectuoasa;

-obiceiuri parafunctionale;

- migrari dentare post inflamatorii sau post tumorale;

- traumatisme dentarealveolare si ale oaselor maxilare;

- rezectii ale oaselor maxilare;

- malpozitii dentare.

In situatia in care intervin acesti factori putem avea o perturbare a ghidajului

anterior cu aparitia unor interferente.

existenţa interferenţelor şi contactelor premature pe partea activă. Acest gen de

interferenţe se refera la faptul ca ghidarea miscarii de propulsie se face de o singura

pereche de dinti antagonisti sau de doua perechi de dinti anatgonisti de aceeasi parte a

liniei mediene. Acesasta interferenta suprasolicita dintele în cauză cu afectarea

Page 73: Anatomie adm

parodonţiului său marginal, sau ar produce deraparea mandibulei cu oboseală musculară

consecutivă.

Contactul prematur in propulsie reprezinta sustinerea pozitiei cap la cap de o

singura pereche de dinti antagonisti.

Exista situatii in care unele anomalii dento-maxilare exclud posibilitatea unei

ghidaj anterior.

Progenia si ocluzia inversa frontala – subiectii nu au ghidaj anterior, dar nici nu

exista nevoia functionala a acestuia pacientii realizand miscari verticale.

Ocluzia labiodonta – in IM dintii anteriori se gasesc cap la cap, nu pune prbleme

de armonie intre ghidajul anterior si miscarile functionale ale mandibulei, deoarece

subiectii nu realizeaza o miscare de propulsie pentru a ajunge in cap la cap si a realiza

incizia.

Proalveolia cu prodentie si inocluzie sagitala mare – nu exista un ghidaj

anterior clasic, functia de ghidaj este preluata de premolari al caror parodontiu va ceda cu

usurinta in timp nefiind adaptat preluarii fortelor paraxiale anterioare. La randul sau

parodontiul dintilor anterior va suferi o degenerescenta hialina prin lipsa contactelor si a

stimulilor functionali.

Ocluzia adanca acoperita – induce o inchidere a spatiului functional cu uzura

elementelor antagoniste si reactii de evitare care perturba sistemul neuro-muscular si

antreneaza distensiuni articulare prin retrofunctie. La nivel dentar apar suprafete de

abrazie atipice inversate si anume: liniare pe suprafata vestibulara a dintilor frontali

mandibulari si punctiforme la nivelul marginilor incizale maxilare.

Criteriul al 3-lea

Dezocluzia tuturor dintilor posteriori in miscarea de propulsie a mandibulei

In functie de inclinarea pantei palatinale a incisivilor maxilari,dezocluzia dintilor

cuspidati se face mai repede sau mai lent. Astfel, cu cat panta palatinala este mai abrupta

(mai aproape de verticala), cu atat si dezocluzia se face mai rapid si cu cat panta

palatinala este mai lina, (mai orizontala) cu atat dezocluzia dintilor cuspidati se face mai

lent.

Obstacole:

Page 74: Anatomie adm

- prezenta unui obstacol in zona dintilor cuspidati in timpul miscarii de propulsie,

deviaza mandibula de la miscarea sagitala si se numeste interferenta in propulsie pe

partea nelucratoare.(fig 174.pag.162)

- aparitia unui contact nefunctional la nivelul dintilor cuspidati la sfarsitul

miscarii de propulsie (atunci cand incisivii ajung in pozitia de cap la cap) si care

impiedica pozitia cap la cap la nivel incisiv se numeste contact prematur in propulsie

pe partea nelucratoare (fig 175.pag.162)

- interfernta in propulsie pe partea nelucratoare generata de ultimul molar

mandibular sau capuson mucos si care determina fenomene negative la incisivul lateral

sau central maxilar de partea opusa poarta numele de fenomenul Thilemann= legea

diagonalei lui Thilemann.(fig 176.pag.162). Initial dintele anterior se mobilizeaza,

migreaza spre vestibular si spre planul de ocluzie, iar ulterior aceste semne pot diminua

sau chiar disparea, dintele consolidandu-se in noua pozitie, si doar ghidarea manuala a

mandibulei de catre medic sa poata evidentia obstacolul care impiedica avansarea

mandibulei. Cand interfernta in propulsie pe partea nelucratoare este genarata de un

molar fenomene patologice asemanatoare apr la incisivul lateral maxilar de aceeasi parte

cu molarul ce determina interferenta.

Aceste fenomene patologice apar in cazul pierderii timpurii a molarilor de 6 ani

(fig 177.pag.162),( mai ales in cazul pierderii M1 mandibulari) si se cunosc sub

denumirea de sindromul molarului de 6 ani. Cele mai semnificative semne patopogice

ale acestui sindrom sunt: - mezioversiunea M2 si M3 mandibulari

- aparitia diastemei si tremelor, hipermobilitate si osteoliza la

nivelul dintilor frontali maxilari

- linguoversiunea M2 si M3 mandibulari

- migrarea verticala a antagonistilor

- interferanta in propulsie de partea lucratoare este cand intreaga miscare de

propulsie este ghidata de un singur incisiv maxilar(care este fie mai palatinizat, fie rotat

in ax si una dintre crestele marginale depaseste spre oral fata palatinala a celorlalti

dinti(fig. 179. pag 164)

- contact prematur in propulsie pe partea lucratoare – cand pozitia de cap la

cap in propulsie este sustinuta de un singur incisiv maxilar cu antagonistul sau(sau cu

Page 75: Anatomie adm

antagonistii sai). Chiar daca pentru moment acest contact prematur nu a determinat

semne evidente de suferinta, acestea vor aparea cu siguranta, deci se impune corectarea

contacului prematur pentru a corecta miscarile asimetrice care deviaza mandibula si care

sunt generatoare de spasme musculare mai ales pe muschii pterigoidieni externi.

Concluzii: In miscarea de propulsie dintii anteriori trebuie sa provoace dezocluzia

imediata si totala a dintilor cuspidati deoarece:

- acestia nu au nici un rol functional in sectionarea alimentelor

- ambii condili nu sunt bine sustinuti in cavitatile glenoide si

eventualele contacte pe dintii cuspidati nu au stabilitate si astfel se obliga muschii sa se

contracte suplimentar iar contactele fiind in afara axului lung al dintilor sunt deosebit de

traumatogene.

Prin preluarea efectului fortei musculare, dintii frontali protejeaza in timpul

propulsiei parodontiul dintilor cuspidati si alte structuri ale ADM. Dintii frontali sunt

capabili sa suporte incizia deoarece sunt situati departe de punctul de sprijin al

mandibulei (ATM) si de punctul de aplicare al fortei (insertia muschilor), au o radacina

destul de lunga si un suport osos dens fiind deci intr-o situatie privilegiata.

Criteriul 4

Dezocluzia dintilor cuspidati de partea nelucratoare in miscarea de

lateralitate

Mişcările de diductie (lateralitate) presupun deplasarea spre lateral, stânga sau

dreapta, a mandibulei. Ghidarea acestei miscari la nivel dentar poate fi realizata in mai

multe moduri, urmatoarele fiind considerate functionale:

Ghidajul canin înseamnă că mişcarea de lateralitate este ghidată de alunecarea

vârfului cuspidului caninului inferior pe panta palatină a caninului superior din poziţia de

IM până în poziţia de cap la cap a cuspizilor celor doi canini. În cazul acestui tip de

ghidaj trebuie să se producă dezocluzia imediată a tuturor dinţilor de pe ambele

hemiarcade. Motivele pentru care se considera ca acest dinte (caninul) poate sa suporte

intreaga miscare de lateralitate:

- are o situatie topografica privilegiata, fiind situat la distanta de locul de

aplicare al fortei musculare si de punctul de sprijin al mandibulei (ATM);

- are o radacina foarte puternica, cea mai lunga dintre toti dintii;

Page 76: Anatomie adm

- osul alveolar este special structuratavand un stalp osos de forta al mxilarului;

- parodontiul lui este dotat cu cea mai fina si specializata sensibilitate

proprioceptiva

Ghidajul de grup înseamnă că mişcarea de lateralitate este

ghidată de canin împreună cu dinţii laterali (premolari, molari) de aceeaşi parte spre care

se face mişcarea (parte activă, lucrătoare), cu dezocluzia dinţilor de partea opusă mişcării

(parte pasivă, nelucrătoare, de balans). In aceasta situatie varfurile cuspidiene vestibulare

ale dintilor mandibulari laterali aluneca pe versantele interne ale cuspizilor vestibulari ai

dintilor laterali maxilari din IM pana in cap la cap cu dezocluzia imediata a tuturor

celorlalti dinti care nu sunt implicati in ghidaj.

Participarea tuturor dintilor cuspidati pe partea lucratoare la ghidaj

este importanta deoarece solicitarile sunt paraxiale si astfel sunt distribuite la nivelul mai

multor dinti.

Ghidajul antero-lateral înseamnă că mişcarea de lateralitate este

ghidată de canin împreună cu unul sau mai mulţi dinţi frontali, producându-se dezocluzia

dinţilor laterali şi de partea activă şi de partea de balans. La sfarsitul miscarii trebuie sa

ramana in contact marginile incizale ale dintilor care au participat la ghidaj.

Intererenţele sau contactele premature pe partea pasivă împiedică caninul să-şi

îndeplinească funcţia de ghidaj. Interferenţele pasive reprezinta contactele (frecarile) care

la nivelul dinţilor posteriori pe partea de balans (nelucratoare) in cursul miscarii de

diuctie. Contactele premature pasive reprezinta contactele restante intre dintii posteriori

de partea de balans in momentul terminarii miscarii de diductie.

Eventualele contacte pe partea opusa sensului spre care se face miscarea de lateralitate

sunt considerate contacte nefunctionale pe baza urmatoarelor argumente:

- pe partea nelucratoare contactele sunt neeficiente functional;

- contactele dento-dentare de pe partea nelucratoare sunt nelogice, mandibula este

plasata pe partea unde se gaseste bolul alimentar;

- pe partea pasiva condilul orbitant nu este bine sprijinit in cavitatea glenoida;

- eventualele contacte dento-dentare pe partea nelucratoare dezvolta forte care vor

fi in afara axului lung al dintilor;

Page 77: Anatomie adm

- contactele pe partea pasiva cu condilul nesustinut in cavitatea glenoida pot

declansa contractii musculare prelungite, spasme musculare prin oboseala muschilor

obligati sa fixeze mandibula.

Concluzie: Toate contactele dento-dentare pe partea nelucratoare, fie interferente fie

contacte premature in lateraliate pe partea nelucratoare, sunt contacte generatoare de

traume asupra parodontiului, muschilor sau ATM.

Practic miscarea de lateralitate trebuie intotdeauna ghidata de catre medic pentru a se

decela clinic interferentele si pot fi puse in evidenta cu usurinta deoarece ele dau o

senzatie neplacuta si pacientul incearca sa le evite imprimand mandibulei o miscare

atipica de lateraliate(miscare antero-laterala) care mascheaza interferenta.

Criteriul al 5-lea

Absenta interferentelor la dintii cuspidati pe partea lucratoare in timpul miscarii de

lateralitate

Interferenţele sau contactele premature pe partea activă împiedică caninul sau

ceilalti dinti de ghidaj să-şi îndeplinească funcţia de ghidaj. Interferenţele active apar la

nivelul dinţilor laterali de partea spre care se face deplasarea, in cursul miscarii.

Contactele premature active sunt contactele care apar la sfarsitul miscarii de diductie intre

dintii posteriori de partea spre care se face deplasarea impiedicand dintii de ghidaj sa-si

indeplineasca functia.

Existenta unui contact dento-dentar la dintii cuspidati de pe partea activa in miscarea de

lateralitate, interferenta in lateralitate pe partea lucratoare, se constitue intr-un factor

traumatologic pentru structurile dento-parodontale, muschi si ATM.

Argumente care sustin aceasta afirmatie:

- fortele aparute la nivelul dintilor cuspidati se transmit in afara axului lung al dintilor

- fortele sunt foarte mari fiind foarte aproape de punctul de sprijin al mandibulei, ATM

si locul de aplicare a fortei musculare

Etiologia interferentelor lucratoare in lateralitate este multifactoriala si complexa. De

exemplu -schimbarea planului si a curbelor de ocluzie prin:

migrarea dintilor antagonisti unui spatiu edentat

aplicarea unei proteze necorespunzatoare

Page 78: Anatomie adm

tratamente ortodontice incorecte sau neurmarite in timp

realizarea protetica a unei morfologii ocluzale

necorespunzatoare

Criteriile ocluziei functionale nu sunt indeplinite de toti subiectii.

Interventia terapeutica pentru corectarea diferitelor dizarmonii ocluzale este justificata

chiar si numai de aparitia sau iminenta unor tulburari functionale cu repercursiuni asupra

sistemului neuro-muscular, parodontiului, ATM si/sau dintilor.

ARTICULATOARELE

Articulatorul este un instrument care reproduce mai mult sau mai puţin toate

mişcările mandibulei (simulator).

Articulatoarele dentare pot fi de diferite forme şi mărimi, fiecare are un design

particular în funcţie de scopurile pentru care sunt folosite. Pentru a înţelege

articulatoarele este bine să realizăm o clasificare practică a lor în 3 mari categorii

(neadaptabile, semiadaptabile şi total adaptabile) în funcţie de abilitatea lor de a se ajusta

şi a reda mişcările condiliene specifice ale fiecărui pacient. În general cu cât un

articulator este mai adaptabil cu atât va fi mai corect în copierea mişcărilor condiliene.

ARTICULATOARELE NEADAPTABILE

Descriere

Articulatorul neadaptabil este cel mai simplu tip disponibil. Nu permite ajustări

care să-l apropie de mişcările condiliene specifice ale pacientului. Nu permite

reproducerea mişcărilor excentrice ale pacientului.

Singura poziţie care este redată corect este poziţia de contact ocluzal, adică de IM.

Cînd modelele sunt fixate în această poziţie pe articulatorul neadaptabil ele pot fi repetat

aduse în contact şi depărtate din poziţia de IM.

Traiectoriile de deschidere şi de închidere nu sunt cele ale pacientului deoarece

distanţa intercondiliană a aparatului nu este similară cu cea a pacientului.

Page 79: Anatomie adm

În concluzie, singura poziţie reproductibilă este cea de IM, toate celelalte poziţii

sau mişcări (deschiderea, propulsia, lateralitatea) nu sunt reproduse în acelaşi mod ca şi la

pacient.

Procedee asociate necesare

Deoarece singura poziţie reprodusă este cea de contact dento-dentar trebuie o

serie de procedee arbitare în vederea localizării şi fixării modelor în aparat.

În general, modelele sunt ţinute împreună cu dinţii în contact şi plasate la distanţă

egală de componentele maxilară şi mandibulară ale articulatorului. Apoi se plasează gips

de fixare între modelul mandibular şi componenta mandibulară a articulatorului şi se ţin

strâns apăsate. Modelul maxilar este fixat în acelaşi mod de braţul superior al

articulatorului. După ce gipsul a făcut priză, modelele pot fi separate şi simpla balama a

articulatorului readuce modelele în poziţia menţinută de a lungul montării.

Modelele trebuie montate cu dinţii în contact în poziţia ocluzală dorită. Dacă între

arcade este plasată o ceară de înregistrare cu grosime mare care determină o poziţie

depărtată a arcadelor ulterior va apare o modificare a poziţiei de IM prin apropierea

braţelor articulatorului. Aceasta se întâmplă deoarece axa de rotaţie balama de închidere a

gurii pacientului nu corespunde cu axa balama a aparatului.

Avantaje şi dezavantaje

Are 2 avantaje distincte:

- preţul: care este scăzut şi astfel se pot cumpăra atât de multe articulatoare de câte

se consideră a fi necesare în practică;

- timpul scurt necesar pentru montarea modelelor: pentru că procedeul de montare

este uşor şi nu sunt necesare înregistrarea altor date de la pacient în vederea

montării, timpul necesar este minim.

Dezavatajele în schimb umbresc avantajele acestui aparat:

- pentru că reproduce doar poziţia de contact în IM restaurările realizate în acest

mod nu corespund în cazul realizării mişcărilor excentrice;

- medicul va cheltui foarte mult timp în ajustarea restaurării intraoral, ceea ce duce

la un cost crescut, la o lipsă de eficienţă bani- timp;

- dacă sunt necesare retuşări masive va rezulta o morfologie şi relaţii ocluzale de

proastă calitate.

Page 80: Anatomie adm

ARTICULATOARELE SEMIADAPTABILE

Descriere

Aceste aparate permit o reproducere mai mare a mişcărilor condiliene. Uzual are

3 tipuri de reglări care duc în final la o redare apropiată a mişcărilor condiliene ale

fiecărui pacient. În acest fel se poate reproduce: poziţia de contact ocluzal-IM şi

contactele dentare din mişcările excentrice, acestea din urmă aproape cu exactitate.

Astfel, vor putea fi transferate pe acest articulator mai multe informaţii despre mişcările

mandibulare specifice ale fiecărui pacient în vederea realizării restaurărilor ulterioare.

Ele sunt de 2 tipuri: arcon şi non arcon în funcţie de modul de articulare a

elementelor condiliene la braţul superior al articulatorului.

A- pantele de ghidaj corespunzătoare foselor glenoide sunt ataşate la braţul superior

al articulatorului. Ele reproduc realitatea anatomica a unei mandibule (bratul

inferior al articulatorului) articulate la baza craniului (bratul superior al

articulatorului). Sferele condiliene sunt solidare cu ramura inferioara a

articulatorului. Utilizeaza arcuri faciale cu sprijin nazal si olive auriculare care

adopta o axa balama conventionala situata la 8mm inaintea conductului auditiv

extern. Ele se preteaza in special la realizarea protezelor fixate in special datorita

usurintei de manipulare in laborator care permite separarea ramurii superioare de

cea inferioara pentru realizarea lucrarii. Ex.: SAM, FAG.

B- condilii sunt pe braţul superior şi pantele de ghidaj la nivelul braţului inferior. Ele

nu reproduc realitatea anatomica. Sferele condiliene sunt solidare de bratul

superior. Utilizeaza arcuri faciale cu stilete cutanate pentru localizarea axei

balama si un varf suborbitar. Se preteaza la realizarea protezelor mobilizabile

partiale si totale deoarece cele 2 brate ale ASA nu sunt demontabile ceea ce

faciliteaza tehicile de rodaj al ocluziei protezelor cu paste abrazive.

Reglările articulatoarelor semiadaptabile se referă la:

1. înclinarea condiliană

2. mişcarea de translaţie laterală (unghiul Bennett)

3. distanţa intercondiliană

1. Înclinarea condiliană

Page 81: Anatomie adm

Unghiul după care condilii mandibulari alunecă de-a lungul eminenţei articulare

poate influenţa puternic gradul de înclinare a versantelor cuspidiene şi adâncimea foselor

dinţilor laterali.

La articulatorul SA se poate modifica angulaţia condiliană ca să o poată imita pe

cea a pacientului. Ca rezultat restaurările realizate în acest mod pot fi realizate cu o

adâncime a foselor şi o înclinare a pantelor cuspidiene în armonie cu condiţia ocluzală

existentă a pacientului.

2. Mişcarea de translaţie laterală (unghiul Bennett)

În mişcarea de laterotruzie sau lateralitate condilul orbitant realizează o mişcare

de coborâre, înaintare şi medializare, realizând un unghi cu planul sagital denumit

unghiul Bennett. Acest unghi după care se realizează mişcare condilului are un efect

asupra lărgimii foselor centrale ale dinţilor laterali. Ajustarea corectă a acestui unghi

poate conduce la efectuarea unor restaurări care vor fi mai apropiate de condiţia ocluzală

a pacientului.

Articualtoarele SA permit ca mişcarea Bennett a condilului orbitant să fie doar în

linie dreaptă din IM până în poziţia laterotruzivă maximă, în mod normal la nivelul ATM

condilul efectuează o mişcare sinusoidală.

3. Distanţa intercondiliană

Distanţa dintre centrele rotaţionale ale condililor au efect asupra căilor de mişcare

propulsivă sau laterotruzivă ale dinţilor posteriori. ASA permite reglarea distanţei

intercondiliene la nivelul articulatorului astfel încât ea să aproximeze destul de exact

distanţa intercondiliană a pacientului. Această reglare făcută corect conduce la realizarea

unei restaurări cu o morfologie care este în armonie cu mişcările excentrice ale

mandibulei.

Procedee asociate necesare

Deoarece acest articulator poate fi reglat trebuie adunate o serie de informaţii de

la pacient în vederea realizării acestui reglaj. Acestea sunt în număr de 3:

1. un arc facial de transfer

2. o înregistrare interocluzală a RC

3. înregistrări interocluzale excentrice

1. Arcul facial de transfer.

Page 82: Anatomie adm

Rolul primar al acestuia este de a monta modelul maxilar corect în articulator.

Elementele compomenete ale arcului facial sunt cadru principal cu butoni

auriculari, furcheta de înregistrare a dinţilor maxilari, suport pentru fixare la nivelul feţei.

Arcul facial foloseşte 3 puncte de referinţă (2 posterioare şi 1 anterior) pentru

localizarea modelului pe articulator. Punctele posterioare sunt reprezentate de axa balama

a fiecărui condil şi cel anterior este un punct arbitrar ales.

Cele mai multe articulatoare nu localizează exact axa balama a pacientului ci se

bazează pe nişte puncte predeterminate care s-au demonstrat a fi foarte aproape de axele

balama. Folosirea acestor puncte conduce la poziţionarea modelului maxilar pe

articulator la o distanţă relativ identică cu cea de la pacient. Punctul anterior este ales în

funcţie de compania producătoare şi de cele mai multe ori este baza nasului.

După determinarea acestor puncte posterioare se măsoară distanţa intercondiliană

prin măsurarea lăţimii capului pacientului între aceste puncte din care ulterior se scade o

dimensiune standard care compensează distanţa laterală între punctul posterior şi centrul

de rotaţie al fiecărui condil. Măsurătoarea găsită este ulterior transferată prin intermediul

arcului facial la nivelul articulatorului unde arcul se fixează la valoarea dată şi modelul

maxilar poate fi astfel montat pe braţul superior al A.

2. Înregistrare interocluzală a RC

Pentru a fixa modelul mandibular pe articulator trebuie să găsim poziţia

mandibularo-maxilară pe care o dorim şi să păstrăm această relaţie până cînd modelul

mandibular este fixat pe articulator cu gipsul de montare.

Poziţia de IM este deseori folosită pentru că este uşor de găsit. Când modelul

mandibular este greu de fixat manual faţă de cel maxilar sau poziţia este instabilă, pentru

poziţionare se foloseşte un rulou de ceară caldă care se aplică pe arcada pacientului şi

acesta este instruit să-şi aducă dinţii în contact complet. Apoi ceara este plasată între cele

două modele şi astfel se poate fixa şi modelul mandibular în articulator, evident în poziţia

de IM. Trebuie însă reţinut că în situaţia în care modelele sunt montate în articulator în

IM, acesta nu mai permite nici o mişcare posterioară a condililor săi. Astfel că pentru

pacienţii care prezintă un long centric adică o alunecare din IM spre RC montarea

modelelor în IM în articulator nu mai permite depistarea RC pe articulator. Cu alte

Page 83: Anatomie adm

cuvinte montarea modelelor în IM oricare mişcare mai posterioară de IM nu poate fi

observată şi analizată pe articulator.

De aceea, când sunt necesare terapii şi analize ocluzale sau există necesitatea unor

restaurări importante este bine ca montarea modelelor să se facă în RC. Deseori în

această poziţie condiliană există o poziţie ocluzală instabilă, de aceea este necesar să se

realizeze o înregistrare interocluzală care să stabilizeze această poziţie.

Odată ce această înregistrare a fost făcută ea poate fi transferată la nivelul

articulatorului şi modelul mandibular poate fi fixat. După montarea modelului

mandibular înregistrarea interocluzală este îndepărtată şi dinţii celor 2 modele sunt aduşi

în contact în RC. Apoi este observat modelul mandibular cum alunecă spre o poziţie mai

stabilă spre IM, observându-se astfel mişcarea de alunecare RC-IM.

Înregistrarea cu ceară a RC se face la o DV mai mare decât DV ce corespunde

IM, pentru că nu putem lăsa ca dinţii să perforeze ceara şi să ajungă în contact deoarece

pot determina glisări ale mandibulei şi înregistrări false. După fixarea modelelor se scoate

înregistrarea de ceară şi se permite aducerea modelelor în contact. În cazul unei depistări

eronate la nivelul pacientului a axei balama în momentul aducerii dinţilor în contact vor

apare greşeli.

3. Înregistrări interocluzale excentrice

Acestea sunt necesare pentru ca articulatorul să fie reglat în aşa fel ca să poată

reda mişcările condiliene de lateralitate ale pacientului.

În acest scop se plasează o plăcuţă de ceară încălzită pe dinţii posteriori pacientul

deschide uşor gura şi face o mişcare limită de lateralitate. În această poziţie pacientul

apropie dinţii dar nu găureşte total plăcuţa de ceară. Se răceşte şi se scoate din gură. În

momentul în care este aplicată pe modele şi dinţii modelelor sunt aduşi în contact pe

această înregistrare de ceară mişcarea mandibulară a pacientului este vizualizată pe

articulator. În acest moment se reglează înclinarea condiliană şi unghiul Bennett pentru a

putea reda această mişcare condiliană. Se reglează articulatorul folosind 3 înregistrări în

ceară: laterotruzivă stângă, dreaptă şi protruzivă.

Ghidajul condilian este ajustarea articulatorului prin care se reglează unghiul sub

care coboară din RC spre poziţia de lateralitate sau protruzie. Diferenţa este că în general

Page 84: Anatomie adm

la pacient acest traiect este curb (determinat de structurile craniene) pe când la

majoritatea ASA este rectiliniu.

Pentru înregistrarea mişcării de lateralitate pacientul nu trebuie să facă o excursie

a mandibulei mai mare de 3-5mm, pentru a nu depăşi vărfurile cuspidiene ale dinţilor

superiori cu vârfurile cuspidiene ale dinţilor inferiori, adică cât reprerzintă ca amplitudine

mişcarea cu contacte dento-dentare. În cazul în care se face o mişcare mai amplă se va

înregistra un unghi Bennett mai mic decât cel real şi se vor construi în consecinţă coroane

cu fose prea înguste ce vor determina apariţia interferenţelor în mişcările laterotruzive.

Se poate realiza şi o ajustare a ghidajelor dentare prin reglarea platoului incizal.

Avantaje şi dezavantaje

- necesită ajustări inroorale minime de aceea este un aparat excelent în realizarea

tratamentelor dentare de rutină

- necesită un timp mai lung de transfer a informaţiilor din cavitatea orală pe

articulator, timp care ulterior este câştigat în cadrul adaptării intraoarle

- preţul mai crescut.

ARTICULATOARELE COMPLET ADAPTABILE

Descriere

Este cel mai sofisticat instrument din stomatologie care poate replica mişcările

mandibulare. Datorită numeroaselor ajustări care sunt posibile, acest articulator este

capabil să repete cel mai precis mişcările condiliene depstate la fiecare pacient.. Aceste

ajustări sunt:

1. înclinarea condiliană

2. mişcarea de translaţie laterală (unghiul Bennett)

3. mişcarea de rotaţie condiliană

4. distanţa intercondiliană

1. Înclinarea condiliană

La fel ca şi la articulatorul semiadapatbil unghiul sub care coboară condilul în

cursul mişcărilor de lateralitate şi propulsie poate fi modificat. Dar pe când ASA paote

furniza o mişcare în linie dreaptă, ACA este capabil ca prin ajustare să redea atât unghiul

dar şi curba traiectoriei mişcării condiliene.

Page 85: Anatomie adm

2. Mişcarea de translaţie laterală (unghiul Bennett)

Acest articulator are reglări care permit redarea caracteristicilor exacte ale

mişcării sinusoidale ale condililor în lateralitate, spre deosebire de ASA care au o

înclinare plană. În acest mod se pot plasa corect şanţurile şi determina corect lăţimea

foselor la nivelul restaurărilor.

3. Mişcarea de rotaţie condiliană

În mişcarea laterotruzivă condilul pivontant (de pe partea lucrătoare) nu face doar

o mişcare de rotaţie pură în jurul unui ax, ci se şi mişcă uşor lateral. Această alunecare

laterală poate avea o componentă superioară, inferioară, spre înainte sau spre înapoi, ceea

ce influenţează adâncimea foselor, înălţimea cuspidiană, direcţia crestelor marginale şi a

şanţurilor. ACA pot fi programate să reproducă această mişcare condiliană a condilului

pivotant al pacientului.

4. Distanţa intercondiliană

La fel ca şi ASA, ACA pot să ajusteze la mm distanţa intercondiliană. Această

ajustare face ca să nu existe interferenţe în mişcările excentrice.

Procedee asociate necesare

Sunt necesare 3 procedee pentru a putea utiliza eficient un ACA:

1. o localizare exactă a axei balama

2. o înregistrare pantografică

3. o înregistrare interocluzală a RC

1. Localizare exactă a axei balama

ASA foloseşte o axă balama arbitrară sau medie. În cazul ACA transferul

informaţiilor de la pacient începe cu determinarea exactă a axei balama. Aceasta se

realizează prin folosirea unui instrument denumit locator de axă balama, care se ataşează

atât la dinţii maxilari cât şi la cei mandibulari şi care se prelungeşte extraoral până în

regiunea condiliană. Se ataşează pe braţul superior al aparatului o plăcuţă gradată

milimetric care se plasează în regiunea auriculară. Un stilet inscriptor se ataşează de dinţii

mandibulari şi se plasează pe hârtia gradată. Apoi pacientul face mişcări de deschidere

uşoară de axă balama şi stiletul se ajustează până nu se mai mişcă ci doar face mişcări de

Page 86: Anatomie adm

rotaţie în jurul unui punct. În acest fel se determină exact centrul axei balama şi se

marchează acest punct printr-un marcaj la piele.

2. Înregistrare pantografică

Pentru ACA nu sunt adecvate înregistrările excentrice realizate pentru aASA, ci

trebuie să identificăm mişcările condiliene precise ale pacientului. În acest scop se va

folosi pantograful care este alcătuit din:

- o componentă mandibulară ataşată la dinţii mandibulari şi care poate susţine 6

plăcuţe de înregistrare

- o componentă maxilară ataşată la dinţii maxilari şi care poate susţine 6 stilete

inscriptoare

În momentul în care acest dispozitiv este ataşat la dinţi, aceştia nu mai intră în

contact decât într-o mică zonă frontală, de aceea ce se va inscrpţiona în timpul mişcărilor

mandibulare va fi determinat doar de alunecareacondililor în cavitatea glenoidă.

Există 2 plăcuţe de înregistrare în dreptul fiecărui condil , una înregistrează

mişcarea condilului în plan orizontal, iar cealaltă în acelaşi timp o înregistrează în plan

vertical. Există de asemenea 2 placuţe anterioare care4 înregistrează mişcările laterale ale

mandibulei în plan orizontal. Cu acest aparat se înregistrează 3 mişcări limtă

mandibulare: protrzivă, laterotrzivă dreaptă şi stângă. În cursul mişcărilor plăcuţele se

mişcă în timp ce stiletele sunt staţionare.şi se înregistrează traseele mişărilor

mandibulare.

După înregistrarea traseelor pantograful este luat de la pacient şi transferat pe

articulator. El are 2 roluri:

- acţionează ca un arc facial şi transferă poziţia modelului maxilar faţă de

articulator la o distanţă corectă faţă de condili

- conţine toate informaţiile necesare pentru ajustarea articulatorului la mişcările

precise ale pacientului

Articulatorul este ajustat sistematic şi metodic până când fiecare stilet va trece din

nou peste înregistrarea care reprezintă de fapt traseul condilian. În momentul în care toate

6 stiletele refac traseele înregistrate atunci începe şi reglarea ACA.

3. Înregistrare interocluzală a RC

Page 87: Anatomie adm

Este necesară la fel ca în cazul ASA la montarea modelului mandibular faţă de cel

maxilar. Pentru a putea analiza toate mişcările se înregistrează RC. Deoarece axa balama

este înregistrată corect faptul că se va folosi o înregistrare cu dinţii uşor depărtaţi, deci la

o dimensiune verticală uşor mai mare nu are nici o importanţă doarece axa balama a

pacientului este identică cu cea a articulatorului, deci şi traseul de închidere va fi acelaşi

şi în consecinţă nu vor apărea discrepanţe în ceea ce priveşte contactele dento-dentare la

apropierea braţelor articulatorului. În cazul ASA când se transferă o axă balama

aproximativă o metodă de minimalizare a erorilor este scăderea grosimii cerii de

înregistrare cu ulterioare ajustări în cavitatea orală. Când este necesar să realizăm

restauraţii care să crească DVO acestea nu se vor adapta intraoral dacă drumul de

deschidere-închidere al gurii nu este identic între articulator şi pacient.

Avantaje şi dezavantaje

- avantajul major este abilitatea sa de a duplica mişcările mandibulare, iar

restaurările realizate în acest mod se vor adapta precis şi vor avea nevoie de

corecturi minore în cavitatea orală

- dezavantajul este timpul lung de transfer al informaţiilor şi costul extrem de

crescut. De aceea trebuie cântărite costurile şi beneficiile.

SELECTAREA UNUI ARTICULATOR

Trebuie să se bazeze pe 4 factori:

1. recunoaştere caracteristicilor ocluzale ale pacientului

2. amplitudinea procedeelor restaurative: cu cât sunt ami complicate se preferă un

aparat mai sofisticat, altfel realizarea unei singure coroane nu justifică timpul şi

costul folosirii unui aparat sofisticat

3. înţelegerea limitelor fiecărui articulator

- articulatorul neadaptabil este cel mai simplu şi poate fi folosit în cazul unei

restaurări unitare la pacienţi fără probleme ocluzale, dar probabil vor fi necesare

retuşări în gura pacientului

- ASA se indică în realizarea coroanelor unidentare la pacienţi cu anumite

probleme de ghidaj şi în cazul punţilor dentare

Page 88: Anatomie adm

- ACA este indicat în reconstrucţii complexe ale întregii guri ţi care necesită

modificări de DVO

4. Priceperea operatorilor: trebuie subliniat că un articulator este atât de precis cât

este persoana care îl mânuieşte, cu alte cuvinte un ASA va fi mai performant în

mâinile unui clinician priceput decât un ACA în mâinile unuia neexperimentat.

MONTAREA MODELELOR IN ARTICULATORUL SEMIADAPTABIL SI

PROGRAMAREA ASA

Protocolul de utilizare a unui ASA:

1. Realizarea amprentelor maxilare si mandibulare de o mare calitate a suprafetelor

ocluzale.

2. Montarea modelului maxilar la ramura superioara a ASA utilizand un arc facial pentru

transferul relatiei maxilar/axa balama terminala.

3. Inregistrarea unei relatii intermaxilare in gura. In functie de obiectivele fixate (analiza

preprotetica sau realizarea protetica) si de conceptul ocluzal ales pentru proteza se va

alege:

- o ceara de inregistrare a RC pentru a observa ocluzia cu punct de plecare ORC;

- o ceara de inregistrare a IM pentru reconstructii in PIM.

4. Montarea modelului mandibular la ramura inferioara a articulatorului.

5. Programarea articulatorului

Programarea condiliana (determinantii posteriori)

Pantele condiliene si unghiurile Bennett

- prin inregistrarea pozitiilor excentrice (1 ceara de protruzie si 2 ceri de

lateralitate)

- prin inregistrari grafice (axiografia Quick de la Fag)

Programarea tablei incisive (determinantii anteriori)

- in cazul special al unei refaceri a ghidajului anterior.

Indicatiile generale ale articulatoarelor:

Page 89: Anatomie adm

A. Analiza preprotetica

- Montarea in ASA permite completarea examenului clinic de ocluzie

- Montarea se face in RC pentru a vizualiza totalitatea rapoartelor interarcadice

Se confirma:

0. tipul de angrenare

1. stilul de ocluzie

2. analiza contactelor premature si a interferentelor si necesitatatea unei

ajustari ocluzale preprotetice

3. vizualizarea linguala a rapoartelor cuspid-fosa si cuspid-ambrazura care

demonstreaza stabilitatea ocluziei

4. se pot realiza prototipurile protezelor prin ceri diagnostice (wax-up)

5. construirea unei curbe Spee ideale

6. constructia unui plan de tratament global

B. Tratamentul protetic

Proteza totala

Reglarea ocluziei complet balansate justifica montarea sistematica pe articulator

si programarea cea mai fina.

Proteza partiala mobilizabila si proteza fixa

- De fiecare data cand se schimba pozitia de reconstructie intermaxilara deoarece se

pierd referintele dentare preexistente.

- De fiecare data cand se realizeaza restaurari a mai multor dinti din ghidajul

anterior sau in cazul restaurarilor totale uni- sau bimaxilare.

- De fiecare data cand exista un ghidaj anterior nefunctional care necesita reglarea

functiilor de grup propulsive sau de grup lateral.

1. Realizarea amprentelor maxilare si mandibulare de o mare calitate a suprafetelor

ocluzale.

- modelele se realizeaza dupa amprente realizate cu portamprente metalice de

preferinta pline, alese in functie de largimea arcadei dentare si modificate in zonele

distale pentru precizia reproducerii ultimilor molari. Santurile ocluzale sunt intotdeauna

Page 90: Anatomie adm

umplute cu alginat cu degetul pentru a reproduce cu precizie zonele fosetelor receptoare

de contacte ocluzale;

- medicul trebuie sa fie atent la toti factorii care pot sa fie la orginea deformarilor

amprentei:

* alginat iesit din garantie

* nerespectarea timpului de priza

* dezinsertie ezitanta a portamprentei

* desprinderea alginatului de metalul portamprentei

* turnarea tardiva a amrentei care favorizeaza deshidratarea amprentei (peste 15 min)

- turnarea modelului se face in 2 timpi, arcada dentara este turnata in gips extradur

(Fujirock), soclul putand fi turnat din gips obisnuit. In cursul acestei etape trebuie sa fim

atenti la:

* o preorientare a planului de ocluzie la 10 grade

* o inaltime usoara a soclului de 10-20mm

* netitatea soclarii

* supresia bulelor reziduale de gips din fundul fosetelor.

- se va realiza o dubla baza cu magnet a soclului

2. Montarea modelului maxilar la ramura superioara a ASA utilizand un arc facial

pentru transferul relatiei maxilar/axa balama terminala.

Pregatirea ASA

- ASA este controlat astfel ca suruburile de centraj sa fie blocate si sferele

condiliene sa fie in pozitia lor cea mai posterioara

- Tija incisiva este scoasa si bratul superior este deschis

- Galeta de montaj este fixata pe bratul superior

Inregistrarea pozitiei maxilarului superior in gura

- furculita arcului facial este acoperita de ceara dura Moyco in dublu strat apoi

incalzita

- furculita este centrata si pozitionata in gura, stabilitatea sa este controlata si

pacientul o mentine fie prin inchiderea gurii fie cu mainile

- arcul facial este apoi aplicat la furculita

Page 91: Anatomie adm

- olivele auriculare sunt pozitionate in conductul auditiv extern

- arcul facial este aliniat la planul Frankfurt ajutandu-ne de sprijinul nazal care este

pozitionat pe arc

- se strang apoi suruburile de fixare

- se indeparteaza arcul facial cu inregistrarea din gura

Transferul pe articulator:

- arcul facial este pozitionat cu ajutorul olivelor la nivelul condililor articulatorului

si se strang suruburile de fixare

- se realizeaza o sustinere a furculitei din gips

- se pozitioneaza modelul maxilar pe furculita

- se gipseaza cu gips cu priza rapida prin coborarea bratului superior pana la

contactul cu ramura orizontala a arcului care vizualizeaza PAO

In finalul acestei sedinte se obtine inregistrarea pozitiei exacte a maxilarului

superior in raport cu baza craniului care este reprezentata de planul Frankfurt (trgus –

punct suborbitar) si transferul maxilarului pe bratul superior al ASA care este paralel cu

planul Frankfurt materializat de arcul facial. Relatia model maxilar/ axa balama este la fel

ca a pacientului.

3. Inregistrarea unei relatii intermaxilare in gura

Se va face inregistrarea RC prin tehnica cerii decupate a lui Ramfjord.

- se ramoleste o foaie dubla de ceara Moyco la flacara si se pliaza in doua pe

modelul maxilar

- se preformeaza prin amprentarea pe modelul de gips maxilar

- se decupeaza la nivelul cuspizilor vestibulari

- se realizeaza o decupare la nielul celor 4 incisivi

- ceara este probata in gura, zonele sale laterale sunt ramolite si se va trece la

conducerea mandibulei in RC

- indentatiile dintilor inferiori trebuie sa fie limitate la varfurile cuspidiene si nu

trebuie sa gaureasca ceara

- ceara este racita si pastrata in apa rece pentru a nu se deforma.

Page 92: Anatomie adm

4. Montarea modelului mandibular la ramura inferioara a articulatorului.

Pregatirea ASA

- modelul maxilar este fixat deja

- galeta mandibulara este fixata pe bratul inferior

- tija icisiva blocata la 3mm

- suruburile de centraj blocate

- ASA este intors si se sprijina pe bratul superior

Gipsarea modelului mandibular

- modelul mandibular este tinut ferm pe ceara de RC interpusa intre cele 2 modele

- bratul inferior este coborat pentru a evalua cantitatea necesara de gips

- se aplica gipsul cu priza rapida pe soclul modelului mandibular si se coboara

bratul inferior, modelul fiind mentinut pe intreaga priza a gipsului

Controlul RC

- pentru siguranta inregistrarii si montarii in ASA este sa avem 2 sau chiar 3 ceri de

inregistrare a RC prin alte metode, pentru control

- modelul mandibular este scos din articulator fiind cu magnet pe baza soclului

- articulatorul este tinut invers, se aplica pe modelul maxilar a doua ceara de

ocluzie si se reaplica modelul mandibular pentru montare

- reangrenarea bazei modelului poate fi:

- identica (aceeasi pozitie RC)

- decalata (in sens lateral sau sagital)

- in functie de aceste observatii se decide necesitatea reinregistrarii RC si reluarii

montarii in ASA.

5. Programarea articulatorului

- se realizeaza pe modelul maxilar un suport de inregistrare dintr-o dubla ceara Moyco cu

decuparea realizata la nivelul varfurilor cuspidiene si in zona incisiva

- la nivelul articulatorului se realizeaza o cheie anterioara de ocluzie din ceara, prin

realizarea unei propulsii in cap la cap incisive a modelelor, dupa deschiderea suruburilor

de centraj

Page 93: Anatomie adm

- cu ajutorul acestei chei se fac exercitii cu pacientul de propulsie in capa la cap pe

aceasta cheie anterioara

- dupa completa invatare se aplica in zonele laterale material de inregistrare si pacientul

face miscarea de propulsie. Dupa priza se obtin 2 chei de propulsie.

- aceste chei sunt aplicate apoi pe modelele de pe ASA si se va face o propulsie a ASA

dupa aceste chei. In functie de pozitia sferelor se va stabili inclinatia pantei condiliene.

- acelasi protocol va fi si pentru programarea miscarii de lateralitate si a unghiului

Bennett. Pentru fiecare miscare de lateralitate se vor inregistra 2 chei de ocluzie una

pentru partea lucratoare si una pentr cea nelucratoare.

- la nivelul ASA aplicand aceste chie si realizand miscarea de lateralitate se observa

traiectul sferelor si se va folosi in functie de traiect aripioara cu inclinatia cea mai

potrivita pentru miscare.

Programarea ASA se mai poate face cu ajutorul axiografului care inregistreaza

gradele pentru fiecare miscare.

Page 94: Anatomie adm