CIRCULA

VCS AO

ARTERACORONARADREAPTA

VCI

ARTERAPOSTVENTRICULARAPOSTERIOARA

A.P.

ARTERACORONARASTANGA

ARTERACIRCUMFLEXA

ARTERAINTERVEN.TRICULARAANTERIOARA

IVASCULARIZATIA CORDULUI

Necesitatea cunoasterii vascularizatieicordului are pentru fiecare medic osemnificatie particulara legate de incidenta tot ma! mare a bolilor cardiace produseprin reducerea fluxului sangvin prin aa coroilare si de posibilitatile actualectrirurgicate de remodelare a patului vascular subepicardic'

pentru examinarea originilor, traiectelor si distributiei principalelor ramuri aLaa coronare la bolnavii cardiaci se foloseste coronarografia cu injectare desubsatnta de contast folosind cateterismul coronarelor ca metoda neinvaziua.,L''rezonanta maqnetica nucleara ,reallzarrdu-se imagini tridimensionale deosebide.

cazul unei stenoze sau obstructiicoronariene se utrlizeaza scinti grama miocArdica cu Te 99 PP -

Modul de distributie al aa coronare este foarte interesant, diferind dearhitectura vasculara a oricarui alt organ din corp, pria anumite particularitatilegate de origiuea coronarelor direct din aorta si de fimctionalitatea continua a

1. Ostiile celor 2 coronarq se gasesc in sinusulcuspidelor aortei, dispozitie care le pertnite fluxulcoronare si in sistola,maidiastola.

2. Gdnsa coronarelor ca primele ramuri din aorla permite un debitcoronarian important (5;/, dinDC) si rcalizeazao perceptie fidela avariatiilor de presiune si puls din aorta'

primul segment al coronarelor se afla intre UD si aorta pt coronara dreapra si intreUS si Tr Pulm. Pt. coronara stg.

3. Co.oo*ele cu marile 1or ramuri au un aspect sinuos si merg pesuprafata inimii it

"qrrtd coronar drp si stg. Acest aranjament permite

aa sa se rasucear"q$p*re indoaie sub actiunea fortelor din timpulcontractiiei miocarduiui fara a afec,tavasele sau sa obstrueze lumenul.vasele iakamurale insa suporta variatiile de debit care scade in sistolaventriculara, miocardul hranindu-se in diastola.

4. Launele persoane, mai frecvent ramurile coronarei stg, sur]t acoperitede puuti miocardice sau chiar strabat miocardul, acest aspect avandimportanta in BteBozsle functionalg coronare din timpul sistoleiventriculare care duc la aparitia durerilor cardiace ischemice in repaossau chiar moartea subita ia tineri dopa un efort iatens.Au fost descrisecoronarografic la tineri mai frecvent Pe AfV ant si circumflexa'

25. O alta situatie particulara, cu implicatie clinica asemanatoare esteoriginea A coronare stg din trunchiul pulmonar- care poarta sangenpoxisenat.

Bolile cardiace it.ft*tt i"" produse prin ingustarea lumenului coronarei frcventprin placa de aterom, p*u lu obstructia aCestuia,cum este in infarctul de miocard,p* r in mare *uu*u-u*eliorate prin aqgiopl+stie. Aceasta metoda de dilatare alumenului coronarian prin catetrrit* cardiac. .. cu balonas,..B*.'('(; interventiachirurgicala de by-p*tt An-totonarian, in multe Qazuft are la baza cunoasterea eatnrai exacta a aa coronare. 4'v1g;g.^

In luna a ?a deviata intrauterin a apar din mrrgutilffiffitorrare, care +pXstabilesc continuitatea cu reteaua superficiala subepicardica dezvoltate ca si reteauaaa prefunde in situ din mezenchirn.A. epicardice formeaza o coronaqffinversata prin anastomoza lor inventriculare-, )r, * yt-y

A coronara dfn me originea in sinusul aortic indoua *tii a* o*igi*, ottirl cel mic fiind frecvent A conului arterial sau a noduluisinusal.Frecvent diamefrul A coroaare drp este mai mic decat pt a coronara stg si este deaproxJ[g!g:

Merge ant pe fata stemocostala ainimii cu traiect ventral in santul coronardrp impreuna cu Yeaa:qlga-a acoperita de tesut adipos- Ocoleste mg. drpa cordului @ca a inimii. La crucea inimii isi schimbadirectia in unghi oe qo" si poatelntra in S.I.V. post ( in9,0w din cazuri) ca ramuraI.V- post {"are nu ajunge in varful cordului), mergand Gu vel1a medie a cordului',ur,

=-*

termina p.i"L-un ram mic ce Se anastomozeaz,a c\A coronara stg' 'JdCI.ZDyadin cazuri ajunge la marginea stg a santului coronarian si inlocuieste A-circumflexadin A. Co- stg-

Ramuri:f . care merge verticala Pana la

jonctiunea AD-UD pe fata ant aAD pana l, *q:9P F*,* ^: /_ o, Vc s>>aici da ramuri: a)- dreapta se formeaz-alaVcs,'YruWffrfft+7*r4

b)-stanga ce vasc fata post a AD'(68% "' -L D td\n cantri formand un i4e1 vasc 4

Uneori sele 2 rlase se retrnesc inconjuran ar"grurr*7Awto,l* -Ctl*va in sulcus terminalis -'d.&J: i@A.atriala a mg drepte ( laterala), vasc UDip'pgruD pana inregiunea intercava .

- O artera {g1P.g*.Xff*c P:st AD si1- r--- -i arterc, mai frecvent din eea antguea-'La 'AS

ANS poate lua nastere din us

care vasc con Tr. Pulm, Ao qsc >>se

3ram. Veqtriculare ant. mici care ies din artera in santul coronar drept si seramnifica spre vf corduluiram marsinala drp. este mare merge apfoape de vf cordului si vasc fatasternocostala si diafragmaticaa VD2-3 t t ptfata diafragmatica a VDranr pt. nodul AV ( in 80-90% din cazuri se desprinde din A Co drdi, cruceaffiisata de vena medie a cor{ului fata de care at" trn traiectin forma lit,,IJ". Are raport cu sinusul

"ororruffifubate septul l-V'

membranos. Yasc nodul AV si partea initiala a fascicolului HIS unde seanastomozeaza cu o ram septala din A.I.V- ant.

;;;; #; #;,"'.1 ; ; ;; ;'ffi ,-*',,-z' r.7' / .' *.? \i:n"" i#ffid,;;;#F'i y[ . s-r. septale post pt Il3 po* si inferiora sepfului I.V. G,

A toronara stg are originea in simrsul aortic 6frsta 2 ostiide origine. Merge ant si la stg intre Tr. pulm.{i US 1-2 c$ prin grosimeasubeptardica dupa care se bifurca in A I.V. airt si A circumflexa.Diametrul a coronare s eqlg*e 3.5-5.5 r.nm putandu-se folosi in caz de by-pass

a

a

aorto-coronarian, rezolvarea obstructiei de trunchicomun coronar(',left man'! A*Lv*,v**q 817-)comun coronar(orleft man'!'N Ls*'t c+,'.,q 8+rf)

Altn rnmrrri ale a- crrronare stssoentruYasa YAlte ramuri ale a. coronare stf+p"ntrut[su Yas@Tr. Pulm+ aorta ascq4'Ramuri:

a n santul I.V.A cu vena mare a inimiicatre varful inimii; trece peste mg. drp ca A apexiana posterioara.

Vascularizeaza prin colateralele oblice desprinse in unghi ascutitperetele ant VD si VS si sePtul I.V.

1. A infundibulara stg pt conul arte,rial2- A diasonalapoate lua nastere chiar la blfurcatia A-Co stg si e aea

mai lunga.Yasc. Ms papilar ant VS si fata ant VS

:. n. pi Vn sunt scurte , vasc o banda ingusta din VA adiacentiSePtului.

4. R* septale interveatriculare 7-14 vasc 2/3 ant septo- Ram septala>> foarte voluminoasa{ Ram septala>> strabate trabecula septo-maryinala -} ms

papilar ant al VD + ram drp a fascicolului His. Ram septale musc. vasc -) pantecele muscular septal cu ram

@ stg fasc His si fasc antAnastomozele dintre ?a septale ant si post nu sunt totdeauna efi.ciente in boalaischemica cardiaca, blocurile de ram drp si stg fiind astfel frecvente.

Directia aa septale- sup-> oblic descendent- mljl-> perpendicular

4- inf -> oblica ascendanta. A circumflexaIa nastere din coronara stg io,rnghi drept; initiala e acoperita de US, apoiocoleste fata pulmonara-> merge pe fata diafragmatica si se termina,lfara aintra in santul I.Y. post ingAYo din cazurivas,c: eS ata pulm si diafragm atica a vS , uneori nodur SA,AV.Ramuri:-l.Ramuri atriale

- A atriala stg ant-A atriala lq@rala->merge pe fata lat a AS, si apoi pe fata supr ,,^a^fv'ol;) a uit"t"i, poate da ram:->A nodului SA- Ram mici atriale pe fata post a VS

2.Ramrri ventriculare-A mareinala sts merge pe fata pulm a inimii pana aproape de varf- Ram gqst a vs este ultinra ram a circumflexei, vasc partea post si

sup a VS adiacente sinusului coronar- A nodFlui AV ifl 10% din cazuri pleaca din coroqara stg prin:

-> A circumfle*u in pincipaffinge inffi.y A#?rJfl nhrbtfv*-{nseptaradinco;tq(Iyfl - WU ffiW*^;->R" atriala anastomotica (A. septului fibros V - '

Artera aaastomoti ca auricula;:il']/"care provine din A. circumflexa srg >merge in baza septului interatrial si stbileste anastomoza curam din A. Co drp.

Cunoasteriu rur" ms papilari permite intelegerea aparitiei airtrr"#:h P-" U6frf-coronarelor. Vasc" Ms papilari incepe de la bazaspre varf

YI):>>Pt Ms papitar ant: -A.LV. ant-)a II a septala-flvenfuicului ant-> din Co dr

->>Pt hfis papilar post si septal->A.I.v. post > cer mai frecvent

vs: ->>pt Ms papirar ant-A **rffi*l&H::l- e,r^b- f,./d)->>RMs papilar post-A circumflexa * kTT,'

- A.I.V post.Tulburarile de ritm si de conducere insotesc frecvent bolile ischemice alemiocardului, in stransa dependenta de teritoriul vascular afectat.Vascularizatia tesutului nodal este realizata de:

alPt-nodul_SA- fi%canmde A atriala ant din Co ste- 45% A marginala a AS din Co stg

b)"Nodgl4Y:-9OYa cazuri A Co drp-10% A Co stg

c). Fascicolul His:-A Co drp-prin ram arteriala a nodului AV f Y*kW

Ranr stg-ant->A.circumflexa (b'*'fu'*'iifi?) + ( f &-post->A.I.V post

Ram*v->ryr^,,f^-L' J'^ I ( '4#-t'*z '/

Teritoriul de vascularizatie aI A Co drp-AD- Fata sept I.V,- AS- partea jux.ta septala- Fata ant si fataftiafragtmatica a YD- 1/3 posteroinfrsept LV.- VS in jurul santului I.V:

,'pupilr{r?f;$iul si inf al vD+ r or[:ffis papilar :- post VS

-Nod SA(60%),AY(90%), fuc@ate fivasc deambele coronare trlTl% din cazuri.

re ritoriur u:"rfful'*-t$il-*n AS

VD adiacent santului I.V. antFata ant, pulm si diafragmattca a VS si varful inimiiMs papilar ant al VS+ o parte ms papilari

-post-VS- ant -YD

:i:J$L?ffiffiif.constantrascantramstgarascHis- sept interatrial in cea mai mare parte-sept interventricular 2/3 superoant.

Datorita masei mari miocardice a VS si efortului sau sporit cu necesitati mai amrimetabolice, exista o preponderenta fiziologica vasculara a teritorilui A. coronarestg. fata de cea dreapta.

In cazul in care exista o3,reponderenta qtanga prin participarea Acircumflexe ca ram interventric in masamiocardului, de aceea ocluzia prin tromb a A Co stg in infarctul de miocard vaduce frecvent la soc cardtosen. / /

Circulatia colaterala + eordqluiAnastomozele intre A Co drp si stg sunt numeroase in perioada fetala si se

reduce mult la sfarsitul primululan de viata.Anastomozele inierarteffi si precapilare sunt mai frecvente, canalele

endoteliale preformate ci diametrul intre 100-200pm, pana in 500pm audeterminism genetic si se dezvolta progresiv in caz de scaderea concentratiei deoxlgend(sflnn de ocluzie progresiva a A Co( mai frecvent la varshrici).

a.)Anastomozele intracoronariepe de tip capilar si arteriolar

b).Anastqmoze intercoronariene- cresc r,r'o*Sf fiind dilatate demediatorii chimici eliberati de miocard la lipsa de oxygen

datorata stenozei vasculare.

Anastomozele intercoronari"a*, #iir ffi ffi: :# fffil:l' r,.o1

In regiunea apicala post ( inte AI.V ant si post)Fata ant a ffD, regiunea conului A. pulm, pe fata superoatriala*S

.).*",**"?T#nHd::J3'i*po,tantaincerrainborlecoronariene

d). "o,

A pericardiofrenica

: ti::t33""$;A mediastinale anl

- A frenica infSe folosesc efficienl in by-pass cu implantarea directa in miocardul

necrozat dupa infarctul de micard a arterei toracice int.Microcirculatia miocardului

Este uqica in organism, este foarte bogata-2000 de capilare/mm2, fibrelemiocardice extragandTi-$Do/o din totalUlda,oxygen pt activitatea sa continua-

Ca distributie ramurile profun aeffiformeaza cercuri incgmplete injurul vsaelor.Ramurile profunde veatriculare sunt de tip terminal si msrg in r:nghidrept sau ascutit in miocard terminandu-se in smocuri de pensula ( A peniculate)cu varful spre caviatea venki Din ele unele merg recurrent peste santurile Aventriculare si se !@, altele raman profunde, in apropiereaendocardului si f