transplant curs 14

Transplantul de organ

Autogrefă: donator = acceptor

Tipuri de grefă

Izogrefă (singrefă): donatorul şi acceptorul sunt HLA identici

Xenogrefă: grefă de la o altă specie

Allogrefă: grefă de la aceeaşi specie, HLA neidentică

Cornee

Ţesuturi privilegiate

Os, cartilaj, tendon

Ţesuturi obţinute prin inginerie genetică

Embrion

Donator viu – măduvă osoasă, lob pulmonar, rinichi

Surse de grefă

Donator cadavru – tineri sănătoşi aflaţi în moarte clinică

Xenogrefă

Grefe obţinute prin inginerie tisulară

! Cold-ischaemic time

•Compatibilitate ABO şi HLA

Testarea donatorului

•Screening pentru infecţii: HIV, VHC, VHB, citomegalovirus, VEB, T. gondi, sifilis

•Compatibilitate ABO şi HLA

Testarea acceptorului

•Screening pentru infecţii: citomegalovirus, VEB, T. gondi, sifilis, tuberculoză (infecţii latente ce se pot reactiva sub tratamentul imunosupresor posttransplant)

•Risc crescut de TBC: IDR pozitiv şi provenienţă din zonă endemică/zonă cu chimiorezistenţă/leziuni pe radiografia pulmonară

•Chimioprofilaxie cu izoniazidă 2 luni postransplant

Testarea acceptorului – serologie pentru virus varicelozoosterian

•Dacă este seronegativ: vaccinare pretransplant şi urmărire răspuns în anticorpi

•Absolută pentru sistemul ABO

Compatibilitatea

•Relativă pentru sistemul HLA (se admit 2 nepotriviri) pentru transplantul de organe solide

•Absolută pentru sistemul HLA pentru transplantul medular

•Determinarea gene HLA donor/acceptor prin PCR sau a antigenelor HLA la suprafaţa leucocitelor prin flowcitometrie

Testarea compatibilităţii

•Testul de limfocitoxicitate

•Reacţia mixtă limfocitară

•Reacţia de cross-matching

•Limfocitele acceptorului şi donorului sunt incubate cu seruri antiHLA poli- şi monovalente şi sursă de complement

Testul de limfocitotoxicitate

•Distrugerea limfocitelor se evidenţiază prin tripan-eozină

•Identifică prezenţa de anticorpi antiHLA ale donatorului în sângele acceptorului

Reacţia de cross-matching

•Contact limfocite donor cu serul acceptorului

•Legarea anticorpilor de limfocite poate fi vizualizată:

•% de celule distruse (reacţia de citoxicitate dacă se adaugă o sursă de complement; coloraţie tripan-eozină)

•% de celule marcate fluorescent (flowcitometrie; anticorpi antigamaglobulină umană marcaţi fluorescent); avantajul separării LT şi LB

•Identifică incompatibilitatea donator/acceptor pentru antigenele HLA minore

Reacţia mixtă limfocitară

•Contact limfocitele donorului iradiate în prealabil (păstrează doar capacitate antigenică) cu limfocitele acceptorului

•Limfocitele acceptorului vor prolifera prin stimulare allogenă

•Toleranţa este invers proporţională cu nr. de limfoblaste (admis < 5% pentru transplantul medular)

Rejetul hiperacut

Evenimente posttransplant

Rejetul acut

Rejetul cronic

Infecţiile/neoplaziile la pacientul transplantat

Prezente în toate cazurile cu excepţia autogrefei şi singrefei

În primele ore/zile posttransplant odată cu revascularizarea grefei

Rejetul hiperacut

Mediat prin reacţie de hipersensibilitate de tip II prin anticorpi antiABO/anti HLA ale grefei preexistenţi în serul acceptorului

Nu există tratament; necesită retransplant

Profilaxie: compatibilitate ABO absolută/reacţia de cross-matching

La 30 zile – 300 zile posttransplant

Rejetul acut

În 25% cazuri este asimptomatic şi trebuie detectat prin biopsie repetată

Marker histologic: infiltrarea grefei cu LTC perivascular, apoptoza şi necroză celulelor grefei

Apare prin reacţie de hipersensibilitate de tip IV mediată de LTC îndreptate împotriva HLA ale donorului

Puls-terapie cu metilprednisolon 1 g/zi 5 zile urmată de dublarea dozelor de cortizon preexistente câteva luni apoi scăderea lentă a dozelor

Rejetul acut – tratament

Ser antitimocitar, ser antilimfocitar (risc de inducţie boala serului)

Anticorpi anti lanţ alfa al receptorului IL2: basiliximab şi daclizumab

CTLA4 Ig

Prezent în 100% cazuri, lent instalat

Rejetul cronic

Încetinit dar nu oprit de tratamentul imunosupresor

Clinic: pierderea progresivă a funcţiei organului transplantat

Rejetul cronic

Histologic: leziuni caracteristice organului transplantat

•Bronşiolită obliterantă

•Ateroscleroză accelerată a arterelor coronare

•Dispariţia ductelor biliare

•Fibroză glomerulară progresivă

Rejetul cronic – factori favorizanţi

•Incompatibilitatea HLA cu răspunsul imun celular şi umoral

•Infecţia cu CMV prin stimularea expresiei moleculelor HLA ale donorului/inhibarea efectului ciclisporinei/eliberarea de citokine

•Numărul de episoade de rejet acut în antecedente

•Ischemia organului transplantat (cold-ischaemic time)

Rejetul cronic – tratament

•Intensificarea/modificarea schemei tratamentului imunosupresor – eficienţă scăzută

•Retransplant

Regimul imunosupresor posttransplant standard

•Corticoterapie 1-1.5 mg/Kc/zi cu scăderea lentă a dozei până la întrerupere

•Ciclosporina (!! cu monitorizarea nivelului seric) sau analogi cu toxicitate mult redusă – tacrolimus/sirolimus

++

++

•Micofenolat mofetil

•VEB – risc de apariţie limfom

Neoplaziile posttransplant

•VHB, VHC – risc de cancer hepatic

•Papiloma virus – risc de carcinom cu celule scuamoase

•Infecţii nosocomiale

Infecţiile posttransplant – prima lună

•Risc maxim prin doze mari de tratament imunosupresor

Infecţiile posttransplant – 1-6 luni postransplant

•Reactivarea infecţiilor latente

•Infecţii cu oportunişti (P. carini, aspergillus, histoplasma, coccidiomicoză, etc.)

•80% din pacienţi tolerează bine grefa, se scade tratamentul imunosupresor, riscul de infecţii şi spectrul agenţilor microbieni identic cu populaţia generală

Infecţiile posttransplant – > 6 luni postransplant

•20% din pacienţi necesită în continuare doze mari de tratament imunosupresor

•10-15% reactivarea infecţiilor latente

•5% infecţii nosocomiale

•!! La interacţiunea dintre antibiotice şi tratamentul imunosupresor

Tratamentul antibiotic la pacienţii transplantaţi

•Macrolidele/nafcilina cresc metabolizarea hepatică şi scad nivelul seric al ciclosporinei cu risc de rejet

•Izoniazida/rifampicina scad metabolizarea hepatică şi cresc nivelul seric al ciclosporinei cu risc de toxicitate

Tratamentul antibiotic la pacienţii transplantaţi

•Aminoglicozidele/florochinolonele cresc toxicitatea renală a ciclosporinei

•Antibiotice de elecţie la pacienţii transplantaţi: betalactaminele cu excepţia nafcilinei şi florochinolone doze mici

Transplantul medular

Indicaţii

•Neoplazii hematologice (leucemii, limfoame)

•Aplazia medulară

•Boli genetice: sindroame de imunodeficienţă (SCID, WAS); talasemie; siclemie

•Neoplazii solide/boli de ţesut conjunctiv severe – regim imunosupresiv toxic şi autotransplant medular

Transplantul medular

Tipuri

•Allotransplant (compatibilitate absolută HLA, < 5% blaşti la reacţia mixtă limfocitară, testare compatibilitate KIR-KIR ligand pentru celulele NK)

•Autotransplant medular

•Neoplazii solide/boli de ţesut conjunctiv severe

•Neoplazii hematologice la vârstnici

Recoltarea MO

•Pentru autotransplant: celule stem CD34 din sângele periferic prin flowcitometrie după pretratament cu GM-CSF

•Biopsie medulară din creasta iliacă

!! se recoltează < 20% din MO pentru a nu afecta donatorul

!! Donator viu

Etapele transplantului de MO

•Transferul grefei de MO

•Mieloablaţie prin regim imunosupresor toxic radioterapie

pentru distrucţie celulelor neoplazice în leucemii/limfoame/metastaze medulare, etc.

pentru a face loc grefei

pentru instaurarea unui sistem hematopoetic complet nou

Etapele transplantului de MO

….. în acest timp:

•În 6-8 săptămâni are loc hematopoeza celulelor transplantate

•pacientul nu are hematii, leucocite, trombocite ce sunt suplinite prin transfuzii

•riscul de infecţii este maxim

Etapele transplantului de MO

•După 6-8 săptămâni refacerea sistemului hematopoetic este completă cu excepţia limfocitelor T ce rămân fără maturare timică (excepţie transplantul medular la copil înainte de involuţia timusului) – grad de imunodeficienţă celulară permanent posttransplant

Complicaţiile transplantului de MO

•rejetul de grefă

•imunodeficienţă celulară permanent posttransplant

•boala grefă contra gazdă

Prevenirea bolii grefă contra gazdă

•transfuziile de sânge administrate în primele 6-8 săptămâni trebuie iradiate în prealabil pentru eliminarea limfocitelor T

•“curăţarea” grefei pretransplant de limfocitele T mature

•regim imunosupresor posttransplant cu ţintă pe limfocitele T ale grefei

Curăţarea grefei de limfocitele T - dezavantaje

unele limfocite T mature (GVL) ale grefei au 2 efecte benefice:

•Efect grefă versus leucemie în care limfocitele GVL inhibă reapariţia posttransplant a celulelor leucemice

•Efect grefă versus rejet în care limfocitele GVL inhibă apariţia rejetului grefei

Celulele NK

Importante în toleranţa grefei de MO prin efect GVL

Alloreactivitatea NK prin miss-match KIR-KIR ligand creşte toleranţa grefei de MO chiar dacă nu se respectă compatibilitate absolută HLA

Curăţarea grefei se face selectiv cu păstrarea limfocitelor GVL şi a celulelor NK

Transplantul hepaticIndicaţii – boli ce conduc la insuficienţă hepatică

•Ciroza biliară primitivă

•Hepatita cronică autoimună

•Hemocromatoza

•Ciroza hepatică postvirală

Contraindicaţie relativă

•Neoplasmul hepatic

Răspunsului imun hepatic

•Număr crescut de limfocite NK-T

•Inducţia limfocitelor T reglatorii

•Recrutarea şi retenţia hepatică a limfocitelor T CD8 antigen-specifice cu distrucţia lor in situ

Inducţia limfocitelor T reg

•Prezentarea antigenului de către celulele hepatice (CPA) către limfocite naïve circulante la nivel hepatic şi nu la nivelul gg. limfatici

•Contact direct şi prelungit între hepatocite şi limfocitele naïve circulante:

•direct : fenestrele sinusoidelor hepatice

•prelungit : circulaţie lentă a sângelui la nivelul sinusoidelor hepatice

Recrutarea şi retenţia hepatică a limfocitelor T CD8 antigen-specifice cu

distrucţia lor in situ

•Recrutarea LT CD8 – expresie crescută CCR5 pe suprafaţa acestora

•Retenţia LT CD8 – expresie crescută CXCR3 pe suprafaţa LTCD8 şi a ligandului acestuia la nivelul endoteliului sinosoidelor hepatice prin secreţie autocrină şi paracrină (epiteliul biliar) stimulată de IFN şi TNF

•Distrucţia in situ LT CD8 – apoptoză pe calea Fas-FasL şi TNF

Răspunsul imun hepatic este predominent tolerogen

Cronicizarea infecţiilor virale

hepatice

Toleranţa bună a transplantului

hepatic

Ruperea toleranţei hepatice

•Răspuns inflamator sistemic şi local

•Prezentarea antigenului în gg. limfatici

•Afinitatea TCR pentru antigen

Toleranţa grefei hepatice

Răspunsul imun hepatic este tolerogen

Ficatul transplantat conţine celule stem ce se reactivează sub tratament imunosupresor şi se transformă în limfocite T allogene de tip GVL ce sunt tolerate deşi sunt allogene

În timp cu creşterea numărului de limfocite GVL scade necesarul de tratament imunosupresor

Particularităţile grefei cardiace•Absenţa inervaţiei vegetative: cordul bate cu frecvenţa nodului sinoatrial dependentă de cronotropele din fluxul sanguin ischemia miocardică este silenţioasă

•Rejetul cronic apare ca ateroscleroză accelerată •Concentrică şi difuză

•Neinfluenţată de tratamentul antiaterosclerotic clasic

•Factor major de risc – infecţia CMV

Transplantul pulmonar

Indicaţii

•Fibroza chistică

•Bronşectazii difuze

•BPOC

•Hipertensiunea pulmonară

•Fibroza pulmonară idiopatică

Tipuri

•Transplantul pulmonar unilateral

•BPOC, hipertensiune pulmonară

•Fibroza chistică, fibroza pulmonară idiopatică, bronşectazii difuze

•Transplantul pulmonar bilateral

•Transplantul cord-pulmon

•Sindromul Eisenmenger

•Fibroza chistică

•Transplantul de lobi pulmonari de la 2 donatori vii

Alocarea organelor

•Se face întotdeauna conform listei de aşteptare

Excepţii:

•insuficienţa hepatică gravă

•insuficienţa cardiacă severă ce nu răspunde la dopamină

•pentru fibroza pulmonară idiopatică se admite un avans de 90 de zile

Maxim 6 ore de la recoltare până la transplant

Cold-ischaemic time

Grefe insuficiente pentru necesar

Număr scăzut de donatori care să asigure grefă de calitate, compatibilă imunologic şi ca dimensiuni

Distribuţia geografică a allogrefelor este limitată

Noi direcţii în obţinerea grefelor

•Xenotransplant de la animale modificate genetic

•Grefe obţinute prin inginerie tisulară cu punct de plecare celulele embrionare ce nu exprimă HLA