sindroame paraneoplazice

Report

Post on 12-Jan-2016

88 Views

Category:

Documents

7 Downloads

Preview:

Click to see full reader

DESCRIPTION

sindroame paraneoplazice

TRANSCRIPT

SINDROAME PARANEOPLA

ZICE

Reprezinta un grup de semne si simptome asociate unor neoplazii specifice si care

nu se datoreaza invaziei tumorale locale, adenopatiilor sau metastazelor.

Sunt rezultatul unei mari varietati de mediatori biologici produsi de

catre celulele neoplazice,

sindromul paraneoplazic putand reprezenta forma de debut a cancerului.

SP nu sunt cauzate de actiunea directa ,locala , mecanica a tumorii asupra organului sau tesutului in care se dezvolta ;

SP nu se afla nici in raport

direct cu actiunea locala a

metastazelor;

SP pot preceda sau insoti evolutia neoplaziei, pot dispare dupa tratamentul acesteia si sa reapara in momentul

resutei bolii. Frecventa lor clinica este de 7-10%, dar, in realitate , cand sunt cautate sistematic, ajung pana la 30-50%.

Localizarile primare cel mai frecvent asociate cu SP :

cc. bronho-pulmonar-in special microcelular

cc. pancreasului neuroblastomul cc. colonului cc . prostatei, cc. mamar

Mecanismele de aparitie variate si incomplet elucidate :

1.Stimularea-(de origine embrionara )-a unor celule tumorale- rezultand producerea de niveluri atipice de hormoni activi biologic sau precursori

Hormonii polipeptidici se formeaza dintr-un precursor trecand prin fazele de secretie, stocare, excretie :

pre-prohormon -prohormon-hormon ;

primul precursor este inactiv ;

din hormonul activ biologic se elibereaza grupul

carboxil- inert si cel amino- activ; in tumori degradarea este foarte variabila si se reflecta in diversitatea produsilor hormonali secretati ectopic ,

Toate celulele organismului contin un material genetic

codificat ce conduce la aceeasi

informatie , reprimata in

majoritatea celulelor;

-proliferarea neoplazica inhiba/ distruge aceasta represie ,

restabilind, printre altele , si capacitatea de sinteza

hormonala a celulei maligne.

ADN -ul anormal al celulei neoplazice duce la o sinteza proteica modificata si ,implicit ,

la un hormon diferit de cel natural Mecanismul de secretie hormonala ectopica explica

sd. paraneoplazice metabolice si endocrine

liferarea neoplazica inhiba sau distruge aceasta represie , restabilind, printre altele , si capacitatea de sinteza

hormonala a celulei maligne.

2.Secretia peptidica - explicata prin 3 ipoteze: a). ipoteza derepresiunii genetice: codul genetic detine informatia necesara initierii secretiei peptidice, in mod normal reprimata, dar care in cazuri patologice poate fi activata (derepresiune)

b). conceptul celulelor APUD, celule care au aparatul genetic si enzimatic necesar sustinerii acestor secretii peptidice; aceste celule fac parte din tumorile non-endocrine, secretante de factori peptidici;

c). Ipoteza hibridizarii celulare-secretia polipeptidica

necesara proliferarii , se constituie intr-un mecanism autocrin, de autostimulare

Identificarea in grupul acestor peptide biologic active

a unor receptori sau factori de crestere cum ar fi factorii de stimulare

ai coloniilor (CSF) si TGF alfa corelati cu aparitia

SP-hematologice /dermatologice

3. Stimularea de catre tumora

a unui anticorp ce prezinta reactivitate incrucisata cu antigene tumorale , dar si cu celule normale; aceasta ar fi cauza unor sindroame caracterizate prin existenta

unui conflict imunologic.

- interactiunile antigen tumoral –anticorp - apar in sindroame paraneoplazice

-neurologice -neurovasculare -dermatologice

Recunoasterea sd . paraneoplazice are importanta in diagnosticul si tratamentul cancerului ;

-recunoasterea lor poate duce la un diagnostic precoce.

Evolutia clinica a sindromului paraneoplazic poate fi folosita si ca

element prognostic. -calitatea vietii pacientului poate fi imbunatatita prin terapia paleativa, uneori eficienta, a acestor sindroame.

PRINCIPALELE SINDROAME PARANEOPLAZICE

-ENDOCRINE -METABOLICE -NEUROLOGICE -NEURO- MUSCULARE -OSTEO-ARTICULARE -CUTANATE - HEMATOLOGICE

-ENDOCRINE -SINDROMUL SECRETIEI INADECVATE DE HORMON ANTIDIURETIC ( SIADH )

Hormonul ADH sau arginin –vasopresina ( AVP )

- secretat de hipotalamus ; rol in mentinerea constanta a osmolaritatii plasmatice

Este inmagazinat in hipofiza posterioara si este eliberat in caz de hipovolemie sau hiperosmolaritate plasmatica.

ADH actioneaza asupra tubulilor renali inhiband excretia apei si astfel se reface volumul plasmatic sau osmolaritatea.

SIADH se caracterizeaza prin :

-hiponatremie - hipoosmolaritate plasmatica

- hiperosmolaritate urinara datorita unei eliminari continue de sodiu.

Clinic se produce o intoxicatie cu apa si tulburari neuropsihice diverse ce pot simula metastaze cerebrale : cefalee,

stari confuzionale letargie, modificari psihice, convulsii , coma.

-cauza cea mai obisnuita a SIADH este cancerul pulmonar microcelular.

-Se mai intalneste in limfoame

cc . din sfera cap-gat sarcom Ewing

cancer pancreatic

Diagnosticul se poate stabili cu mult inainte de instalarea tabloului clinic prin :

determinarea electrolitilor serici

-hipoosmolaritate plasmatica -

sub 280 mmol/l -osmolaritate urinara superioara celei plasmatice

-excretie urinara continua de sodiu -

peste 20 mmol/l

Diagnosticul diferential

se face cu: -hiponatremia asociata cu depletia volemica si

sodiul urinar sub 20mEq/l intalnita in :

varsaturi , diaree , sechestrare de lichide , transpiratii excesive.

Diagnosticul diferential se mai face cu: hiponatremia cu sodiul urinar peste 20 mEq/l cu depletie volemica -

consecinta a utilizarii diureticelor , pierderii de sare, deficiente de mineralocorticoizi, etc.

-hiponatremia asociata cu expansiuni volemice cu Na urinar

sub 20 mEq /l din : insuficienta cardiaca ,

ciroza , sindrom nefrotic ;

-hiponatremia cu expansiuni volemice

cu Na urinar peste20 mEq/l - in insuficienta renala

acuta sau cronica ;

-stari euvolemice –cu hiponatremie-

se pot intalni in: -hipotiroidism -polidipsia psihogena -stress emotional , fizic

Cisplatinul –poate fi cauza unei nefrite cu pierdere de sare- consecutiva hipovolemiei si eliberarii

de AVP intracelular datorita necrozei tumorale indusa de citostatic.

TRATAMENTUL SIADH :-refacerea echilibrului electrolitic prin restrictia

aportului de lichide la cca.

500 ml /24 ore in cazurile usoare ;

in cazurile severe -administrarea de solutii saline hipertone cu furosemid.

-SINDROMUL CUSHING - este determinat de tumorile ce produc ACTH cu alta origine decat hipofiza.

Nivelul constant marit de ACTH

produce: -hiperplazie suprarenala cu secretie crescuta de - mineralocorticoizi ,

glucocorticoizi ,androgeni

Bolnavul prezinta : HTA, hiperpigmentare cutanata, edem, hiperglicemie, distributie anormala a grasimii alcaloza hipokaliemica

astenie scadere ponderala

BOALACUSHING

Sindromul Cushing asociat tumorilor ce produc ACTH non-pituitar dependent a fost descris in toate neoplaziile, mai putin sarcoame .

-Cauzele cele mai frecvente:

cancerul pulmonar microcelular tumorile timice

tumorile carcinoide feocromocitomul, etc.

Cele mai multe sindroame paraneoplazice in

CBP microcelular sunt caracterizate prin

secretie de ACTH insensibila la nivelul glucocorticoizilor circulanti, acesta atingand niveluri serice foarte inalte in contrast cu boala Cushing de cauza suprarenala .

DIAGNOSTICUL SD. CUSHING

-determinarea nivelului plasmatic al ACTH ;

-urmarirea variatiei diurne a cortizolului

-valori mari ale raportului cortizol/corticosteron seric

( > 80 )

Tratamentul –tratamentul afectiunii maligne

si al anomaliilor metabolice.

-ketoconazol 400-800mg/zi

-aminoglutetimida 1000-1500 mg/zi- controleaza excesul de corticoizi

-octreoctidul

HIPERCALCEMIA –se intalneste in: - CBP epidermoid -carcinomul renal -mielom multiplu -cancerul mamar -cancerele ale regiunii cap- gat

-cancer esofagian -limfom non-Hodgkin

HIPERCALCEMIA PATOGENEZA Secretia de catre celulele neoplazice de : -hormon-like paratiroidieni

-prostaglandine -factor activator al osteoclastelor

HIPERCALCEMIA Initial s-a considerat ca ar fi secundara bolii metastatice osoase ce determina resorbtia osoasa si eliberarea de calciu in ser.

S-a constatat , insa, ca dintre bolnavii cu cc. mamar

care au dezvoltat metastaze osoase, numai 15%

aveau hipercalcemie 85% din bolnavii cu cc.mamar

cu hipercalcemie neavand metastaze osoase.

Cancerul pulmonar epidermoid este responsabil de aproape toate hipercalcemiile asociate cu CBP, rareori cauza fiind metastazele osoase .

Hipercalcemia in cancer este datorata cel mai frecvent

factorilor umorali eliberati direct sau indirect de catre T.

Factorii circulanti indusi sau secretati de tumora care influenteaza functia osteoclastica includ: vitamina D3 , parathormon (PTH),

proteina inrudita cu PTH, IL-1, IL-6, Prostaglandina E2,

factor de activare a osteoclastelor

Celulele tumorale secreta factori de crestere care stimuleaza atat osteoclastele cat si osteoblastele. Atat osteoblastelecat si osteoclasteleelibereaza factori de crestere care stimuleaza cresterea tumorala.

CLINIC manifestari: -gastro -intestinale : anorexie,greturi,varsaturi

-neurologice:oboseala, astenie , depresie , letargie

CLINIC -renale : poliurie , polidipsie , insuficienta renala -cardiace: tulburari de ritm stop cardiac

Tratamentul: perfuzii cu solutii saline hidratare adecvata ; -se poate asocia un diuretic -furosemid

( nu se folosesc diuretice tiazidice deoarece induc absortia renala a calciului la schimb cu sodiul ).

Tratamentul: -Cand sunt prezente niveluri serice mult crescute ale Ca-

bifosfonati : clodronat ,pamidronat ( Aredia ), acid zoledronic ( Zometa );

-inhiba resorbtia osoasa prin inhibitia osteoclastelor si activarea citokinelor;

Tratamentul: Corticosteroizi - pot avea efect antitumoral direct ;

Calcitonina - inhiba degradarea osoasa prin legarea directa de receptorii osteoclastelor;

HIPOCALCEMIA - apare in boala metastatica osoasa din cc.prostatei

cc .mamar , cc .pulmonar . -Cauzele:-malnutritia -infectii -hipomagneziemia -chimioterapia

HIPOCALCEMIA -Clinic: -aritmii cardiace , HTA , insuficienta cardiaca , -edem papilar, cataracta ,

-iritabilitate ; interval ST prelungit pe EKG.

-Liza tumorala masiva determina scaderile cele mai mari ale calcemiei ; apare, in general ,

dupa tratamentul leucemiilor si limfoamelor sensibile la chimioterapie.

-Liza tumorala masiva

-Tratament : –solutii perfuzabile

(ser fiziologic 4 -6 l/zi dextroza )

allopurinol

OSTEOMALACIA -asociata neoplaziilor este rara ;

recunoscuta ca sd.paraneoplazic in cazul tumorilor mezenchimale

din sfera cap-gat si de la nivel osos.

OSTEOMALACIA -Se datoreaza factorilor osteolitici tumorali circulanti.

-Se caracterizeaza prin hipofosfatemie,hipocalcemie.

Tratament: -rezectie chirurgicala, fosfati,vit.D p.o.

HIPOGLICEMIA . ca paraneoplazie -se intalneste in tumorile voluminoase

mezenchimale retroperitoneale, hepatice , intratoracice

( fibrosarcom , rabdomiosarcom ,

liposarcom , mezoteliom leiomiosarcom )

Hepatom - hipoglicemia -complicatie

paraneoplazica frecventa - 21 %

HIPOGLICEMIA . Tumorile secreta factor de crestere insulin-like II determinand :

scaderea insulinei plasmatice,

proinsulinei, peptidului C plasmatic

HIPOGLICEMIA . -ca paraneoplazie-

Simptomatologia: -tremuraturi -paloare

-transpiratii -hTA -agitatie psihomotorie -convulsii , coma

HIPOGLICEMIA . -ca paraneoplazie- DIAGNOSTIC -anamneza -ex . clinic - hipoglicemie -scaderea concentratiei plsmatice a glucozei

HIPOGLICEMIA TRATAMENT forma acuta : solutie dextroza 50% I.v.

forma medie : cresterea nivelului de nutritie ;

hipoglicemia semnificativa : corticosteroizi , glucagon 1 mg. I.m.