principalele sindroame ginecologice

38
PRINCIPALELE SINDROAME GINECOLOGICE

Upload: enache-stefania-camelia

Post on 28-Sep-2015

59 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

  • PRINCIPALELE SINDROAME GINECOLOGICE

  • Principalele sindroame ginecologice sunt: - Tulburrile ciclului menstrual - Hemoragiile uterine disfuncionale - Leucoreea - Sindromul algic pelvin

  • 1. Tulburrile ciclului menstrual

    Se consider normale sngerrile menstruale care survin la intervale de 25 -35 zile, dureaz 3 5 zile i sunt normale cantitativ.

    Cantitatea de snge pierdut pe parcursul menstrei este de 50 100 ml, sngele este de culoare brun, lipsit de cheaguri i nu coaguleaz.

  • Tulburri n exces:

    a) Menoragia (hipermenoreea) reprezint sngerarea menstrual ciclic, excesiv cantitativ sau/i cu o durat de peste 7 zile (menstruaie prelungit). Principalele cauze ale menoragiei sunt: - fibromul uterin - polipul endometrial - endometrita - salpingitele - adenomioza - hiperplazia endometrial - patologia de corp galben

  • b) Polimenoreea denumete menstrele care survin la intervale mai mici de 21 zile, n general fiind cauzate de ciclurile anovulatorii.

    c )Metroragia este sngerarea uterin care poate surveni oricnd ntre 2 menstruaii normale, la 24 ore nainte de debutul sau dup ncetarea ei.

    d) Menometroragia reprezint sngerarea uterin total neregulat ca frecven i durat, excesiv cantitativ, menstrele neputnd fi identificate n timp de ctre bolnav.

  • Hemoragia de origine genital poate surveni oricnd pe parcursul vieii femeii.

    A) Hemoragiile care apar n copilrie pot avea drept cauze: criza genital a nou-nscutei, cauze medicale (leucemii, purpura trombocitopenic idiopatic), cauze funcionale (pubertate precoce, tumori ovariene hormonosecretante), organice genitale (corpi stini , vulvo-vaginite, traumatisme vulvo-vaginale, neoplazii).

  • B) n perioada pubertar hemoragiile genitale au drept cauz insuficienta maturizare a axului hipotalamo-hipofizo-ovarian, adolescenta prezentnd o hiperestrogenie relativ necontrabalansat de nivelul progesteronului, ciclurile fiind anovulatorii, fr faz secretorie.

  • C) La femeia n plin activitate genital hemoragiile recunosc multiple cauze: - Cauze sistemice: malnutriie, boli debilitante generale, boli metabolice, afeciuni endocrine, altele dect cele ale axului hipotalamo-hipofizo-ovarian, boli hematologice, afeciuni psihiatrice - Cauze organice -Patologie asociat sarcinii - Hemoragii ginecologice de cauz organic - Hemoragii uterine disfuncionale

  • D) Hemoragiile aprute n climacteriu sunt sngerrile care apar la mai mult de 6 luni (clasic 2 ani) de la ultimul ciclu menstrual. Cauzele cele mai frecvente sunt: - vaginitele atrofice - tratamente intempestive cu estrogeni - endometrita atrofic senil - hiperplazia endometrial - tumori ovariene estrogenosecretante - adenocarcinomul de corp uterin - neoplasmele colului uterin - alte neoplazii: vulvare, vaginale, ale salpingelor.

  • Tulburri n minus Hipomenoreea este sngerarea menstrual anormal de redus cantitativ, cu o durat mai mic de 3 zile. Cauzele cele mai frecvente ale apariiei ei sunt sinechiile uterine i utilizarea anticoncepionalelor progesteronice.

    Oligomenoreea reprezint menstrele ce se succed la intervale de peste 35 de zile, cantitatea de snge fiind mai mic. Ciclurile sunt n general anovulatorii, cauzele fiind sistemice sau endocrine.

    Amenoreea poate fi : - amenoree primar neinstalarea ciclurilor menstruale dup vrsta de 16 ani - amenoree secundar absena sngerrii menstruale pentru un interval de timp de peste 90 de zile.

  • n funcie de nivelul la care se produc, cauzele amenoreei pot fi: -A) Anomalii utero-vaginale Absena sngerrii menstruale se datoreaz : - unui obstacol (imperforaie himenal, septuri vaginale transverse complete, atrezia colului, stenoza cervical) care mpiedic sngele menstrual s se exteriorizeze - lipsei endometrului - absena congenital a uterului din sd. Rokitanski - ablaia sau distrucia endometrului histerectomie, rezecia histeroscopic a endometrului, sinechia uterin total

  • -B) Anomalii ale ovarelor Caracteristice sunt anovulaia i nivelurile mult crescute ale gonadotrofinelor hipofizare, n timp ce steroizii ovarieni sunt mult sczui.

    - C)Leziuni ale hipofizei

    - D)Leziuni ale hipotalamusului n anomaliile hipotalamo-hipofizare este perturbat secreia de gonadotrofine. Ovarele nu prezint secreie endocrin, iar ovulaia este absent. Lipsa produciei de gonadotrofine poate avea la origine leziuni organice hipotalamo-hipofizare, sau pot fi de origine funcional, prin perturbarea mecanismelor reglatorii sau a interaciunii cu SNC.

  • Diagnosticul difer dup cum amenoreea este primar sau secundar. Examenul clinic poate evidenia : - malformaii ale organelor genitale, - anomalii de dezvoltare a caracterelor sexuale secundare, - abateri de la morfotipul normal feminin.

    Dintre investigaiile paraclinice, dozarea gonadotrofinelor precizeaz dac amenoreea este de cauz ovarian sau hipotalamo-hipofizar.

  • Tratamentul va fi stabilit n funcie de cauza amenoreei: - chirurgical : anomalii ale cilor genitale, tumori hipofizare, cerebrale, corticosuprarenaliene etc - tratament hormonal adaptat bolii endocrine implicate: tiroidiene, corticosuprarenaliene, hiperprolactinemiei etc - psihoterapie : anorexii psihogene - estrogenoterapie de substituie pentru a asigura dezvoltarea sau meninerea caracterelor sexuale secundare - stimulatori ai ovulaiei (citrat de clomifen, gonadotrofine) pentru obinerea sarcinii.

  • 2. Hemoragiile uterine disfuncionale Hemoragiile disfuncionale sunt pierderi anormale de snge survenite pe fondul unor dezechilibre hormonale ce controleaz dezvoltarea endometrului.

  • Se ntlnesc n circumstanele: - Anovulaia lipsa ovulaiei face s nu se mai formeze corpul galben, nu se mai secret progesteron, enometrul nu va mai suferi transformarea secretorie , ci doar cea proliferativ, se va hiperplazia, iar n timp vor apare sngerrile. Detaarea endometrului hiperplazic este neregulat, trenant. - Corpul galben menstrual este anormal din punct de vedere funcional, iar secreia de progesteron este redus. Endometrul va suferi o dezvoltare dezordonat, iar descuamarea va fi asincron. Persistena anormal a corpului galben menstrual (sd. Halban), determin sngerri survenite dup un interval variabil de amenoree. - Scderea produciei de PgF2 care intervine n asigurarea hemostazei pe parcursul menstruaiilor prin stimularea contraciei uterine i a vasoconstriciei.

  • Cauzele hemoragiilor disfuncionale pe parcursul vieii femeii: - secreie exclusiv estrogenic n cazul pubertii precoce - n perioada pubertar, hemoragiile apar datorit ciclurilor anovulatorii caracteristice intervalului imediat urmtor instalrii menarhi. - la femeia n plin activitate genital apar n ovare polichistice, obeze i se datoreaz anovulaiei sau patologiei de corp galben. - n premenopauz crete frecvena i se datoreaz anovulaiei sau disovulaiei, soldate cu anomalii de corp galben - n primii ani de menopauz pot apare hemoragii printr-o producie semnificativ prelungit de estrogeni extragonadali, prin conversie periferic mai ales la obeze.

  • Diagnosticul n hemoragiile disfuncionale este n principal de excludere. Clinic, hemoragia este n general mic sau moderat. Se folosesc o serie de investigaii: - frotiurile de descuamare vaginal, colposcopia, biopsia de col pentru a exclude un eventual cancer de col - Chiuretajul uterin biopsic fracionat reprezint principalul mijloc de diagnostic n hemoragiile disfuncionale ale femeii adulte sau n climacteriu i permite excluderea unui cancer de endometru - Histeroscopia exclude un fibrom submucos, un polip uterin sau hiperplaziile endometriale - Ecografia, celioscopia, laparotomia pentru tumori ovariene - Dozri hormonale pentru diagnosticul tumorilor hormonosecretante, sau anovulaiei

  • Diagnosticul diferenial presupune excluderea a diferite alte cauze genitale, extragenitale sau generale care se pot solda cu metroragii.

  • Tratamentul are 2 obiective: stoparea sngerrii i prevenirea recidivelor. a) chiuretajul uterin reprezint un mijloc prompt i eficient de stopare a sngerrilor, iar n 40% hemoragia nu mai recidiveaz (cicluri anovulatorii survenite accidental). b) tratamentul hormonal poate fi utilizat pentru oprirea sngerrilor i pentru prevenirea recidivelor.

  • Pot fi utilizai: - preparate progesteonice cu administrare i.m. sau per os: utrogestan, hidroxiprogesteron caproat, medorxiprogesteron, orgametril etc - estroprogestative doza zilnic este mai mare dect cea utilizat n contracepie 3-4 tb/zi x5-7 zile - estrogeni: conjugai (premarin 25 mg/f , 3-6 f iv), estradiol benzoat (f 2,5mg, f IV, i.m.), etinilestradiol (2 tb 0,05mg/12h); dup oprirea hemoragiei se continu terapia cu o asociere estrogen-progesteron, sau un estroprogestativ timp de 10 zile, pentru a preveni hemoragia de privaie.

  • Alte tratamente adjuvante: - antiprostaglandinice (Prostan) - methilergometrin - agoniti ai GnRH (Decapeptyl, buserelin)

    c) Rezecia histeroscopic cu laser a endometrului n cazurile n care tratamentul hormonal nu a fost eficace

  • 3. Leucoreea Leucoreea este scurgerea albicioas sau glbuie exteriorizat prin orificiul vaginal. Ea poate apare permanent, crescnd nainte i dup menstruaie. Exist leucoreea fiziologic ce poate deveni mai abundent n anumite perioade ale ciclului menstrual. O cantitate anormal de mare poate s indice prezena unei inflamaii a mucoasei vaginale, sau a unui proces patologic de vecintate (endocervicit, endometrit, fibrom, cancer de col etc). Leucoreea poate fi: - fiziologic - patologic.

  • Secreia vaginal fiziologic prezint o origine dubl: - vaginal - cervical.

  • Secreia vaginal: Epiteliul vaginal nu este prevzut cu glande, secreia fiind deci rezultatul transudrii i descuamrii mucoasei. PH-ul vaginal acid (3,8 4,6) confer protecie mucoasei fa de majoritatea infeciilor (excepie micozele). Aceast aciditate rezult din transformarea glicogenului coninut de celulele mucoasei n acid lactic. ncrcarea cu glicogen a celulelor mucoasei este estrogenodependent, iar degradarea glicogenului se datoreaz bacililiol Doderlin. Leucoreea fiziologic va fi neabundent, lptoas, opalescent, neaerat.

  • Glera cervical: Este secretat de glandele epiteliului cilindric al endocolului. Cantitatea glerei cervicale crete progresiv din ziua a 8-a a ciclului menstrual pn la ovulaie, devine translucid i filant. Pe lam cristalizeaz sub form de frunz de ferig. Caracteristicile leucoreei fiziologice: - Nu antreneaz tulburri funcionale: iritaie local, prurit, durere, dispareunie. - Nu prezint miros particular - Este mai frecvent la femeile cu psihic labil - Nu necesit tratament - Poate apare preovulator, n hiperestrogenii relative, n cazul utilizrii de contraceptive estroprogestative.

  • Leucoreea patologic Este principala manifestare clinic a: - inflamaiilor mucoasei vaginale - unor procese de vecintate: endocervicit, endometrit, cancer al endocolului, endometrial sau tubar.

    Infeciile vaginale pot fi determinate de unii ageni patogeni cu transmitere sexual (ATS), dar i de numeroi germeni aparinnd florei comensale .

  • Vulvo-vaginita tricomonazic Principala manifestare clinic este leucoreea spumoas, aerat, galben-verzuie, fetid. PH-ul secreiei este de aprox. 5,5. Se pot asocia leziuni ale mucoasei vaginale: hiperemie, leziuni papilare (vagin frag). Semne clinice: prurit, usturimi, dispareunie superficial. Tratamentul const n administrarea de metronidazol per os: 250 mg x 3/zi x 7 zile 1g la 12 h x 1 zi 2g doz unic.

    Tratamentul partenerului cu tricomonaz vaginal este obligatorie.

  • Vulvo-vaginita candidozic Candida albicans este o levur cel mai adesea comensal i doar facultativ patogen. Candidozele vaginale apar: - administrare de antibiotice - corticosteroizi - citostatice - estroprogestative - n sarcin - diabet.

  • Candidoza vaginal poate fi asimptomatic. Semne clinice: prurit, usturimi, dispareunie. Leucoreea este groas, cremoas sau grunjoas, albicioas, cu miros fad. Mucoasa vaginal poate fi hiperemiat, edemaiat, poate prezenta leziuni peteiale, sngerare la examinarea cu valvele. Procesul inflamator se poate extinde la vulv, an interfesier, pliuri genito-crurale. Tratamentul poate fi local i general. Se utilizeaz antifungice: nystatin, clotrimazol, ketoconazol etc. Tratamentul partenerului este obligatorie.

  • Vulvo-vaginita gonococic Gonoreea este produs de diplococul gram-negativ Neisseria gonorrhoeae. Este o boal cu transmitere sexual foarte larg rspndit. Manifestri clinice: - simptome uretrale: disurie, polakiurie - meat uretral hiperemic, bursuflat, cu secreie purulent, afectarea ggl Bartholin - colul afectat precoce hiperemie periorificial, secreie galben-purulent .

    Tratamentul Penicilina este antibioticul de baz utilizat n gonoree. (400000u.i. la 6h x 7 zile). Se mai pot utiliza: ampicilin, cefalosporine, rifampicin, tetraciclin, eritromicin, gentamicin. Tratarea partenerului este obligatorie.

  • Vulvo-vaginita nespecific - Este denumit i vaginoz. - Este produs de infecia cu o asociere de germeni aerobi i anaerobi: Gardnerella vaginalis, Bacteroides speciae i alii. - Prezena gardnerellei n flora vaginal poate fi asimptomatic, sau poate fi nsoit de prurit, jen, leucoree gri-cenuie, omogen, cu miros fetid de pete alterat ce se accentueaz dup contactul sexual. - Tratamentul const n administrarea de: - metronidazol per os (250 mgx3/zi x 7 zile) - clindamicin ( 300 mg x2/zi x 7 zile) -tratamentul partenerului este obligatoriu.

  • Vulvo-vaginita cu clamidii - Este nsoit de leucoree n 50% din cazuri. - Leucoreea este glbuie, purulent, nsoit de hiperemia intens a colului. - Tratamentul const n administrarea: - tetraciclin sau eritromicin (500 mg x4 /zi x 7 zile) - doxycyclin (vibramicin) 100 mg x2/zi x 7 zile.

  • Vulvo-vaginitele din climacteriu Se datoreaz atrofierii mucoasei vaginale prin carena estrogenic. Pot fi nsoite de o scurgere variabil cantitativ, apoas sau mai consistent, purulent sau cu tent sanghinolent.

    Vulvo-vaginitele diabeticelor Sunt nsoite de prurit intens ce constituie un simptom relevant pentru diabet.

  • 4. Sindromul algic pelvin Durerea cu sediu pelvian reprezint una din cele mai frecvente acuze pentru care este solicitat examenul ginecologic. Durerile cronice neperiodice pot fi de cauz genital sau extragenital. Durerile extragenitale mai frecvent implicate sunt: - afeciuni reumatismale: spondiloze, artroze, osteoporoze, metastaze osoase ale unor tumori ( cancer de sn, de ovar) - afeciuni renale: litiaza renal, ureterohidronefroza, tuberculoza renal - apendicita cronic, diverticulita, rectosigmoidita, tumori ale intestinului gros, parazitoze digestive.

  • Durerea cronic pelvin de cauz genital este prezent n: - inflamaii genitale nalte - tuberculoza genital - endometrioza, adenomioza - retoversia ctigat fix - fibromioame complicate, tumori ovariene, cancere de col n stadii tardive.

  • Dispareunia este durerea care survine n cursul contactelor sexuale. Ea poate avea cauze psihice, dar i organice .

    Dismenoreea (algomenoreea) este durerea care acompaniaz sngerarea menstrual. Dup vrsta de debut dismenoreea poate fi: - primar (survine doar n ciclurile ovulatorii) - secundar (endometrioz, adenomioz, BIP, fibromioame complicate, distrofii ovariene).

  • Tratamentul se adreseaz cauzei durerii pelvine atunci cnd aceasta poate fi precizat. Se utilizeaz: - analgezice (inhibitori ai prostaglandinsintetazei) - estroprogestative (suprimarea ovulaiei duce la dispariia dismenoreei) - antispastice - neurosedative - dilataia cervical - rezecia nervului presacrat - histerectomia ca msur terapeutic de ultim intenie.