sindroame paraneoplazice

97
SINDROAME PARANEOPLAZIC E

Upload: tynaionescu7124

Post on 12-Jan-2016

88 views

Category:

Documents


7 download

DESCRIPTION

sindroame paraneoplazice

TRANSCRIPT

Page 1: SINDROAME  PARANEOPLAZICE

SINDROAME PARANEOPLA

ZICE

Page 2: SINDROAME  PARANEOPLAZICE

Reprezinta un grup de semne si simptome asociate unor neoplazii specifice si care

nu se datoreaza invaziei tumorale locale, adenopatiilor sau metastazelor.

Page 3: SINDROAME  PARANEOPLAZICE

Sunt rezultatul unei mari varietati de mediatori biologici produsi de

catre celulele neoplazice,

sindromul paraneoplazic putand reprezenta forma de debut a cancerului.

Page 4: SINDROAME  PARANEOPLAZICE

SP nu sunt cauzate de actiunea directa ,locala , mecanica a tumorii asupra organului sau tesutului in care se dezvolta ;

SP nu se afla nici in raport

direct cu actiunea locala a

metastazelor;

Page 5: SINDROAME  PARANEOPLAZICE

SP pot preceda sau insoti evolutia neoplaziei, pot dispare dupa tratamentul acesteia si sa reapara in momentul

resutei bolii. Frecventa lor clinica este de 7-10%, dar, in realitate , cand sunt cautate sistematic, ajung pana la 30-50%.

Page 6: SINDROAME  PARANEOPLAZICE

Localizarile primare cel mai frecvent asociate cu SP :

cc. bronho-pulmonar-in special microcelular

cc. pancreasului neuroblastomul cc. colonului cc . prostatei, cc. mamar

Page 7: SINDROAME  PARANEOPLAZICE

Mecanismele de aparitie variate si incomplet elucidate :

1.Stimularea-(de origine embrionara )-a unor celule tumorale- rezultand producerea de niveluri atipice de hormoni activi biologic sau precursori

Page 8: SINDROAME  PARANEOPLAZICE

Hormonii polipeptidici se formeaza dintr-un precursor trecand prin fazele de secretie, stocare, excretie :

pre-prohormon -prohormon-hormon ;

primul precursor este inactiv ;

Page 9: SINDROAME  PARANEOPLAZICE

din hormonul activ biologic se elibereaza grupul

carboxil- inert si cel amino- activ; in tumori degradarea este foarte variabila si se reflecta in diversitatea produsilor hormonali secretati ectopic ,

Page 10: SINDROAME  PARANEOPLAZICE

Toate celulele organismului contin un material genetic

codificat ce conduce la aceeasi

informatie , reprimata in

majoritatea celulelor;

Page 11: SINDROAME  PARANEOPLAZICE

-proliferarea neoplazica inhiba/ distruge aceasta represie ,

restabilind, printre altele , si capacitatea de sinteza

hormonala a celulei maligne.

Page 12: SINDROAME  PARANEOPLAZICE

ADN -ul anormal al celulei neoplazice duce la o sinteza proteica modificata si ,implicit ,

la un hormon diferit de cel natural Mecanismul de secretie hormonala ectopica explica

sd. paraneoplazice metabolice si endocrine

liferarea neoplazica inhiba sau distruge aceasta represie , restabilind, printre altele , si capacitatea de sinteza

hormonala a celulei maligne.

Page 13: SINDROAME  PARANEOPLAZICE

2.Secretia peptidica - explicata prin 3 ipoteze: a). ipoteza derepresiunii genetice: codul genetic detine informatia necesara initierii secretiei peptidice, in mod normal reprimata, dar care in cazuri patologice poate fi activata (derepresiune)

Page 14: SINDROAME  PARANEOPLAZICE

b). conceptul celulelor APUD, celule care au aparatul genetic si enzimatic necesar sustinerii acestor secretii peptidice; aceste celule fac parte din tumorile non-endocrine, secretante de factori peptidici;

Page 15: SINDROAME  PARANEOPLAZICE

c). Ipoteza hibridizarii celulare-secretia polipeptidica

necesara proliferarii , se constituie intr-un mecanism autocrin, de autostimulare

Page 16: SINDROAME  PARANEOPLAZICE

Identificarea in grupul acestor peptide biologic active

a unor receptori sau factori de crestere cum ar fi factorii de stimulare

ai coloniilor (CSF) si TGF alfa corelati cu aparitia

SP-hematologice /dermatologice

Page 17: SINDROAME  PARANEOPLAZICE

3. Stimularea de catre tumora

a unui anticorp ce prezinta reactivitate incrucisata cu antigene tumorale , dar si cu celule normale; aceasta ar fi cauza unor sindroame caracterizate prin existenta

unui conflict imunologic.

Page 18: SINDROAME  PARANEOPLAZICE

- interactiunile antigen tumoral –anticorp - apar in sindroame paraneoplazice

-neurologice -neurovasculare -dermatologice

Page 19: SINDROAME  PARANEOPLAZICE

Recunoasterea sd . paraneoplazice are importanta in diagnosticul si tratamentul cancerului ;

-recunoasterea lor poate duce la un diagnostic precoce.

Page 20: SINDROAME  PARANEOPLAZICE

Evolutia clinica a sindromului paraneoplazic poate fi folosita si ca

element prognostic. -calitatea vietii pacientului poate fi imbunatatita prin terapia paleativa, uneori eficienta, a acestor sindroame.

Page 21: SINDROAME  PARANEOPLAZICE

PRINCIPALELE SINDROAME PARANEOPLAZICE

-ENDOCRINE -METABOLICE -NEUROLOGICE -NEURO- MUSCULARE -OSTEO-ARTICULARE -CUTANATE - HEMATOLOGICE

Page 22: SINDROAME  PARANEOPLAZICE

-ENDOCRINE -SINDROMUL SECRETIEI INADECVATE DE HORMON ANTIDIURETIC ( SIADH )

Hormonul ADH sau arginin –vasopresina ( AVP )

- secretat de hipotalamus ; rol in mentinerea constanta a osmolaritatii plasmatice

Page 23: SINDROAME  PARANEOPLAZICE

Este inmagazinat in hipofiza posterioara si este eliberat in caz de hipovolemie sau hiperosmolaritate plasmatica.

Page 24: SINDROAME  PARANEOPLAZICE

ADH actioneaza asupra tubulilor renali inhiband excretia apei si astfel se reface volumul plasmatic sau osmolaritatea.

Page 25: SINDROAME  PARANEOPLAZICE

SIADH se caracterizeaza prin :

-hiponatremie - hipoosmolaritate plasmatica

- hiperosmolaritate urinara datorita unei eliminari continue de sodiu.

Page 26: SINDROAME  PARANEOPLAZICE

Clinic se produce o intoxicatie cu apa si tulburari neuropsihice diverse ce pot simula metastaze cerebrale : cefalee,

stari confuzionale letargie, modificari psihice, convulsii , coma.

Page 27: SINDROAME  PARANEOPLAZICE

-cauza cea mai obisnuita a SIADH este cancerul pulmonar microcelular.

-Se mai intalneste in limfoame

cc . din sfera cap-gat sarcom Ewing

cancer pancreatic

Page 28: SINDROAME  PARANEOPLAZICE

Diagnosticul se poate stabili cu mult inainte de instalarea tabloului clinic prin :

determinarea electrolitilor serici

Page 29: SINDROAME  PARANEOPLAZICE

-hipoosmolaritate plasmatica -

sub 280 mmol/l -osmolaritate urinara superioara celei plasmatice

-excretie urinara continua de sodiu -

peste 20 mmol/l

Page 30: SINDROAME  PARANEOPLAZICE

Diagnosticul diferential

se face cu: -hiponatremia asociata cu depletia volemica si

sodiul urinar sub 20mEq/l intalnita in :

varsaturi , diaree , sechestrare de lichide , transpiratii excesive.

Page 31: SINDROAME  PARANEOPLAZICE

Diagnosticul diferential se mai face cu: hiponatremia cu sodiul urinar peste 20 mEq/l cu depletie volemica -

consecinta a utilizarii diureticelor , pierderii de sare, deficiente de mineralocorticoizi, etc.

Page 32: SINDROAME  PARANEOPLAZICE

-hiponatremia asociata cu expansiuni volemice cu Na urinar

sub 20 mEq /l din : insuficienta cardiaca ,

ciroza , sindrom nefrotic ;

Page 33: SINDROAME  PARANEOPLAZICE

-hiponatremia cu expansiuni volemice

cu Na urinar peste20 mEq/l - in insuficienta renala

acuta sau cronica ;

Page 34: SINDROAME  PARANEOPLAZICE

-stari euvolemice –cu hiponatremie-

se pot intalni in: -hipotiroidism -polidipsia psihogena -stress emotional , fizic

Page 35: SINDROAME  PARANEOPLAZICE

-

Cisplatinul –poate fi cauza unei nefrite cu pierdere de sare- consecutiva hipovolemiei si eliberarii

de AVP intracelular datorita necrozei tumorale indusa de citostatic.

Page 36: SINDROAME  PARANEOPLAZICE

TRATAMENTUL SIADH :-refacerea echilibrului electrolitic prin restrictia

aportului de lichide la cca.

500 ml /24 ore in cazurile usoare ;

in cazurile severe -administrarea de solutii saline hipertone cu furosemid.

Page 37: SINDROAME  PARANEOPLAZICE

-SINDROMUL CUSHING - este determinat de tumorile ce produc ACTH cu alta origine decat hipofiza.

Nivelul constant marit de ACTH

produce: -hiperplazie suprarenala cu secretie crescuta de - mineralocorticoizi ,

glucocorticoizi ,androgeni

Page 38: SINDROAME  PARANEOPLAZICE

Bolnavul prezinta : HTA, hiperpigmentare cutanata, edem, hiperglicemie, distributie anormala a grasimii alcaloza hipokaliemica

astenie scadere ponderala

Page 39: SINDROAME  PARANEOPLAZICE

BOALACUSHING

Page 40: SINDROAME  PARANEOPLAZICE

Sindromul Cushing asociat tumorilor ce produc ACTH non-pituitar dependent a fost descris in toate neoplaziile, mai putin sarcoame .

-Cauzele cele mai frecvente:

cancerul pulmonar microcelular tumorile timice

tumorile carcinoide feocromocitomul, etc.

Page 41: SINDROAME  PARANEOPLAZICE

Cele mai multe sindroame paraneoplazice in

CBP microcelular sunt caracterizate prin

secretie de ACTH insensibila la nivelul glucocorticoizilor circulanti, acesta atingand niveluri serice foarte inalte in contrast cu boala Cushing de cauza suprarenala .

Page 42: SINDROAME  PARANEOPLAZICE

DIAGNOSTICUL SD. CUSHING

-determinarea nivelului plasmatic al ACTH ;

-urmarirea variatiei diurne a cortizolului

-valori mari ale raportului cortizol/corticosteron seric

( > 80 )

Page 43: SINDROAME  PARANEOPLAZICE

Tratamentul –tratamentul afectiunii maligne

si al anomaliilor metabolice.

-ketoconazol 400-800mg/zi

-aminoglutetimida 1000-1500 mg/zi- controleaza excesul de corticoizi

-octreoctidul

Page 44: SINDROAME  PARANEOPLAZICE

HIPERCALCEMIA –se intalneste in: - CBP epidermoid -carcinomul renal -mielom multiplu -cancerul mamar -cancerele ale regiunii cap- gat

-cancer esofagian -limfom non-Hodgkin

Page 45: SINDROAME  PARANEOPLAZICE

HIPERCALCEMIA PATOGENEZA Secretia de catre celulele neoplazice de : -hormon-like paratiroidieni

-prostaglandine -factor activator al osteoclastelor

Page 46: SINDROAME  PARANEOPLAZICE

HIPERCALCEMIA Initial s-a considerat ca ar fi secundara bolii metastatice osoase ce determina resorbtia osoasa si eliberarea de calciu in ser.

Page 47: SINDROAME  PARANEOPLAZICE

S-a constatat , insa, ca dintre bolnavii cu cc. mamar

care au dezvoltat metastaze osoase, numai 15%

aveau hipercalcemie 85% din bolnavii cu cc.mamar

cu hipercalcemie neavand metastaze osoase.

Page 48: SINDROAME  PARANEOPLAZICE

Cancerul pulmonar epidermoid este responsabil de aproape toate hipercalcemiile asociate cu CBP, rareori cauza fiind metastazele osoase .

Hipercalcemia in cancer este datorata cel mai frecvent

factorilor umorali eliberati direct sau indirect de catre T.

Page 49: SINDROAME  PARANEOPLAZICE

Factorii circulanti indusi sau secretati de tumora care influenteaza functia osteoclastica includ: vitamina D3 , parathormon (PTH),

proteina inrudita cu PTH, IL-1, IL-6, Prostaglandina E2,

factor de activare a osteoclastelor

Page 50: SINDROAME  PARANEOPLAZICE

Celulele tumorale secreta factori de crestere care stimuleaza atat osteoclastele cat si osteoblastele. Atat osteoblastelecat si osteoclasteleelibereaza factori de crestere care stimuleaza cresterea tumorala.

Page 51: SINDROAME  PARANEOPLAZICE

CLINIC manifestari: -gastro -intestinale : anorexie,greturi,varsaturi

-neurologice:oboseala, astenie , depresie , letargie

Page 52: SINDROAME  PARANEOPLAZICE

CLINIC -renale : poliurie , polidipsie , insuficienta renala -cardiace: tulburari de ritm stop cardiac

Page 53: SINDROAME  PARANEOPLAZICE

Tratamentul: perfuzii cu solutii saline hidratare adecvata ; -se poate asocia un diuretic -furosemid

( nu se folosesc diuretice tiazidice deoarece induc absortia renala a calciului la schimb cu sodiul ).

Page 54: SINDROAME  PARANEOPLAZICE

Tratamentul: -Cand sunt prezente niveluri serice mult crescute ale Ca-

bifosfonati : clodronat ,pamidronat ( Aredia ), acid zoledronic ( Zometa );

-inhiba resorbtia osoasa prin inhibitia osteoclastelor si activarea citokinelor;

Page 55: SINDROAME  PARANEOPLAZICE

Tratamentul: Corticosteroizi - pot avea efect antitumoral direct ;

Calcitonina - inhiba degradarea osoasa prin legarea directa de receptorii osteoclastelor;

Page 56: SINDROAME  PARANEOPLAZICE

HIPOCALCEMIA - apare in boala metastatica osoasa din cc.prostatei

cc .mamar , cc .pulmonar . -Cauzele:-malnutritia -infectii -hipomagneziemia -chimioterapia

Page 57: SINDROAME  PARANEOPLAZICE

HIPOCALCEMIA -Clinic: -aritmii cardiace , HTA , insuficienta cardiaca , -edem papilar, cataracta ,

-iritabilitate ; interval ST prelungit pe EKG.

Page 58: SINDROAME  PARANEOPLAZICE

-Liza tumorala masiva determina scaderile cele mai mari ale calcemiei ; apare, in general ,

dupa tratamentul leucemiilor si limfoamelor sensibile la chimioterapie.

Page 59: SINDROAME  PARANEOPLAZICE

-Liza tumorala masiva

-Tratament : –solutii perfuzabile

(ser fiziologic 4 -6 l/zi dextroza )

allopurinol

Page 60: SINDROAME  PARANEOPLAZICE

OSTEOMALACIA -asociata neoplaziilor este rara ;

recunoscuta ca sd.paraneoplazic in cazul tumorilor mezenchimale

din sfera cap-gat si de la nivel osos.

Page 61: SINDROAME  PARANEOPLAZICE

OSTEOMALACIA -Se datoreaza factorilor osteolitici tumorali circulanti.

-Se caracterizeaza prin hipofosfatemie,hipocalcemie.

Tratament: -rezectie chirurgicala, fosfati,vit.D p.o.

Page 62: SINDROAME  PARANEOPLAZICE

HIPOGLICEMIA . ca paraneoplazie -se intalneste in tumorile voluminoase

mezenchimale retroperitoneale, hepatice , intratoracice

( fibrosarcom , rabdomiosarcom ,

liposarcom , mezoteliom leiomiosarcom )

Hepatom - hipoglicemia -complicatie

paraneoplazica frecventa - 21 %

Page 63: SINDROAME  PARANEOPLAZICE

HIPOGLICEMIA . Tumorile secreta factor de crestere insulin-like II determinand :

scaderea insulinei plasmatice,

proinsulinei, peptidului C plasmatic

Page 64: SINDROAME  PARANEOPLAZICE

HIPOGLICEMIA . -ca paraneoplazie-

Simptomatologia: -tremuraturi -paloare

-transpiratii -hTA -agitatie psihomotorie -convulsii , coma

Page 65: SINDROAME  PARANEOPLAZICE

HIPOGLICEMIA . -ca paraneoplazie- DIAGNOSTIC -anamneza -ex . clinic - hipoglicemie -scaderea concentratiei plsmatice a glucozei

Page 66: SINDROAME  PARANEOPLAZICE

HIPOGLICEMIA TRATAMENT forma acuta : solutie dextroza 50% I.v.

forma medie : cresterea nivelului de nutritie ;

hipoglicemia semnificativa : corticosteroizi , glucagon 1 mg. I.m.

Page 67: SINDROAME  PARANEOPLAZICE

SINDROAME PARANEOPLAZICE NEUROLOGICE

-mecanism autoimun Apar datorita patrunderii de autoanticorpi

la nivel cerebral, nervi periferici, ganglionii radacinii dorsale.

Page 68: SINDROAME  PARANEOPLAZICE

SINDROAME PARANEOPLAZICE NEUROLOGICE

CEREBRALE SPINALE NERVI PERIFERICI MUSCULATURA SI JONCTIUNE NEUROMUSCULARA

Page 69: SINDROAME  PARANEOPLAZICE

SINDROAME PARANEOPLAZICE NEUROLOGICE

-nevrite senzitive si motorii -encefalomielite -degenerarea cerebeloasa (autoanticorpi-anti celule Purkinje)-

in cancerul mamar,endometrial.

Page 70: SINDROAME  PARANEOPLAZICE

DEGENERESCENTA CEREBELOASA

Page 71: SINDROAME  PARANEOPLAZICE

SINDROAME PARANEOPLAZICE NEUROLOGICE

neuroencefalopatiile- senzitive, motorii;

-retinopatia asociata cancerului

(autoanticorpi anti-antigen retinian 23 kd- cu distructia fotoreceptorilor) in cc.mamar,endometrial ,s.a..

Page 72: SINDROAME  PARANEOPLAZICE

SINDROAME PARANEOPLAZICE NEUROLOGICE

-sindromul Lambert-Eaton- 60% din bolnavi au un cancer pulmonar microcelular

cauzat de anticorpi ce interfera cu eliberarea de acetilcolina presinaptica la jonctiunea neuromusculara;

Page 73: SINDROAME  PARANEOPLAZICE

Sindromul Lambert-Eaton-Clinic:

deficite neurologice degenerari cerebeloase astenie hipotonie musculara diplopie,dizartrie, disfagie

parestezii

Page 74: SINDROAME  PARANEOPLAZICE

SINAPSA-SD.LAMBERT-EATON

Page 75: SINDROAME  PARANEOPLAZICE

Sindromul Lambert-Eaton- Tratament: -chimioterapie ,plasmafereza

corticoterapie, imunosupresie,

gamma globulina ; -plexopatiile mienterice gastro-intestinale-in CBPmicrocelular

Page 76: SINDROAME  PARANEOPLAZICE

SINDROAME PARANEOPLAZICE

NEURO -MUSCULARE Polimiozita/ Dermatomiozita -hipotonie musculara progresiva, disfagie ,rash;

Diagnostic - enzime musculare si VSH crescute; EMG ; biopsie musculara

Page 77: SINDROAME  PARANEOPLAZICE

DERMTOMIOZITA

Page 78: SINDROAME  PARANEOPLAZICE

SINDROAME PARANEOPLAZICE NEUROMUSCULARE Polimiozita/Dermatomiozita

cc.mamar CBP cc.ovarian Tratament : corticosteroizi -p.o.

doze mari ( 60-80 mg./zi )

Page 79: SINDROAME  PARANEOPLAZICE

SINDROAME PARANEOPLAZICE DERMATOLOGICE

-Rezultatul depozitarii anticorpilor policlonali autoimuni

in epiderm, vase sangvine cutanate.

Clinic:-rash, modificari vasculare.

Page 80: SINDROAME  PARANEOPLAZICE

ERITEM PALMAR

Page 81: SINDROAME  PARANEOPLAZICE

ERITEM NODULAR

Page 82: SINDROAME  PARANEOPLAZICE

SINDROAME PARANEOPLAZICE DERMATOLOGICE

-Sindrom pemfigus-like –eroziuni ale mucoaselor -eruptii cutanate

-apare in - limfom, leucemie limfocitara -Tratament: corticosteroizi.

Page 83: SINDROAME  PARANEOPLAZICE

DERMATITA ATOPICA/ PSORIAZIS

Page 84: SINDROAME  PARANEOPLAZICE

BOALA BAZEX rash

psoriaziform periferic

cc.scuamoase ale tractului

aero-digestiv superior.

Page 85: SINDROAME  PARANEOPLAZICE

ACANTOSIS NIGRICANS

-Acantosis nigricans-hiperpigmentare cutanata in zonele de flexie- asociere cu cancerul gastro-intestinal,

rar in cc.pulmonar.

Page 86: SINDROAME  PARANEOPLAZICE

ACANTOSIS NIGRICANS

Page 87: SINDROAME  PARANEOPLAZICE

ALTE SD. PARANEOPLAZICE -osteoartopatia hipertrofianta Pierre Marie -cc.pulmonare,

-cc.rinofaringe Clinic : -hipocratism digitalic , periostoza

-hipertrofie pseudoacromegalica -tumefactii articulare dureroase -sd. vasomotor -cianoza ,parestezii

Page 88: SINDROAME  PARANEOPLAZICE

OSTEOARTROPATIE

Page 89: SINDROAME  PARANEOPLAZICE

Osteoartopatia hipertrofianta Pierre Marie

Simptomele osteo-artropatiei pot

preceda simptomele pulmonare ,

respiratorii / pot apare concomitent sau pot sa le urmeze ; Tratamentul - chirurgical extirparea T (cand este posibil )

Page 90: SINDROAME  PARANEOPLAZICE

ALTE SD. PARANEOPLAZICE

HEMATOLOGICE -Anemiile aplastice -substanta secretata de T ce perturba eritropoeza ; -Anemii hemolitice autoimune-

limfoame ,cc.ovarian ,gastric , colon ,pancreas;

Page 91: SINDROAME  PARANEOPLAZICE

ALTE SD. PN . HEMATOLOGICE

- Reactii leucemoide -Trombocitoze -Tulburari de coagulare-tulburari de hemostaza- sangerari ;

-complicatii tromboembolice ;

mecanismele - incomplet cunoscute

Page 92: SINDROAME  PARANEOPLAZICE

ALTE SD . PARANEOPLAZICE

-tromboflebita migratorie -hepatopatia - din cc.renal -sd .nefrotic -din limfomul Hodgkin

-febra in cc.hepatice , cc . renale, osteosarcom

-casexia neoplazica

Page 93: SINDROAME  PARANEOPLAZICE

-IMPORTANTA PRACTICA

A SD. PARANEOPLAZICE

1 .pot reprezenta primul semn al bolii ,

permitand un diagnostic precoce , cu instituirea prompta a tratamentului ;

Page 94: SINDROAME  PARANEOPLAZICE

-IMPORTANTA PRACTICA A SP.

2. la bolnavii cunoscuti pot fi confundate cu evolutia metastatica a bolii si astfel sa se renunte la tratamentele curative , sau , invers , manifestarile metastatice sa fie considerate paraneoplazii si tratate ca atare ;

Page 95: SINDROAME  PARANEOPLAZICE

SD . PARANEOPLAZICE

3 . pot fi utilizate ca markeri tumorali pentru monitorizarea evolutiei ;

Page 96: SINDROAME  PARANEOPLAZICE

4 .SD . PARANEOPLAZICE sunt o problema clinica cu rasunet asupra starii generale

si confortului bolnavului , uneori chiar cu risc vital ; Tratamentul lor poate oferi ameliorari importante ale calitatii vietii .

Page 97: SINDROAME  PARANEOPLAZICE

MULTUMESC !