Sindroame pleurale

- pleurite- pahipleurite- acumulari lichidiene pleurale- pneumotorax

Pleura- origine mezenchimala: celule mezoteliale,-microvili,acid hialuronic,retea de tesut conjunctiv,retea limfatica,vase sanguine-cavitatile pleurale sunt separate

Pleura viscerala: imbraca toata suprafata plaminului cu exceptia zonelor hilare; prezinta vase sanguine cu originea in circulatia pulmonara si bronsica,fara terminatii nervoase

Pleura parietala- acopera toracele, mediastinul ,diafragmul- vase sanguine din circulatia sistemica; limfatice parietale( cale majora de drenaj limfatic pentru plamin-) dreneaza in gg parasternali si paravertebrali (pleura costala),gg traheobronsici( pl.mediastinala)

Formarea lichidului pleural- ultrafiltrat plasmatic (pH,glucoza,proteine

Factori care influenteaza formarea lichidului pleural1.presiune hidrostatica crescuta in circulatia sistemica (ICC)2.scaderea presiunii oncotice in circulatia sistemica(SN,CH)3.presiune scazuta in spatiul pleural (pn ex v)4.cresterea permeabilitatii in microcirculatie ( inflamatie)5.Drenaj limfatic diminuat (neoplasme)6.Drenaj limfatic peritoneal in spatiul pleural ( ascita)

Pleurita (pleurezie uscata) caracterizata de prezenta depozitelor de fibrina la nivelul pleurei ,asociata cu un infiltrat inflamator minim nespecificSimptome:- durere toracica cu iradiere tipica in functie de zona afectata- tuse iritativa ( sau expectoratie redusa in functie de procesul pulmonar prezent)- febra-simptome sistemice: astenie, inapetenta ,mialgiiSemne:inspectie- pozitie antalgica,respiratie superficiala- palpare- vv uneori diminuate- ascultatie: frecaturi pleurale,+/- raluri crepitanteRadiologie: mobilitate redusa adiafragmului,ingrosari pleurale,+ semne ale afectiunii asociate

Cauze de pleurita Traumatisme toracice Afectiuni inflamatorii( LES,AR,..) Infarct pulmonar Pneumonie Abces pulmonar Tbc pulmonar- pleurita apicala,cu evolutie spre pahipleurita( durere,tuse,iritatie simpatica-inegalitate pupilara,midriaza) Mialgia epidemica (v.Coxackie B)

Sindroame lichidiene pleurale- acumulari lichidiene in cavitatea pleurala,cu etiologii diferite, diferentiate de caractere clinice/biologiceSimptome comune:Debut- insidios, bruscDurere uni sau bilaterala,intensitate variabila,absenta in transudate/pacientii cu afectiuni severe- iradierea durerii este determinata de terminatiile senzitiva de la nivelul pleurei parietaleTuse- iritativa ,cu expectoratie (purulenta, vomica, hemoptoica..)Dispnee rezultat al relatiei cantitate/ timp de acumulare/ afectare pulmonara anterioaraSimptome asociate: legate de etiologie ( febra, transpiratii, scadere ponderala,artralgii,..

Examen clinic (semne)- date se obtin pentru o cantitate minima de 300mlInspectie- pacient culcat pe partea pleureziei ( acumulare unilaterala)- ortopnee (bilaterala)- bombarea hemitoraceluiPalpare: abolirea /diminuarea vibratiilor vocale,durere parietala localizata(pp)Percutie submatitate- l.p.300ml- matitate->500ml-in pozitie culcata ,ascensioneaza matitatea hepatica,dispare zona de timpanism sting- marginea superioara orizontala hidrotorax, saucurba parabolica -pl.exudative- matitate contralaterala adiacenta coloanei vertebrale (pleureziile importante care deplaseaza mediastinul)- hipersonoritate la limita superioara a lichiduluiPleurezii inchistate/pleurezii libere-

Ascultatie: mv diminuat sau absent,frecaturi pleurale,suflu pleuretic, suflu tubopleureticAscultatia vocii: egofonie,pectorilocvie afona

Examenul radiologic:-pleurezii libere in cavitatea pl-lp 200ml- opacifierea sinusului costodiafragmatic- lp >500 ml- opacitate omogena - pleurezii inchistate: scizuri, perete lateral,diafragm,- Leziuni parenchimatoase pulmonare- Adenopatii- Anevrisme de aorta- Fixitatea mediastinului in pleureziile mari indica atelectazieCTecografie

Examenul lichidului pleural - toracenteza ( diagnostica, terapeutica)Indicatii: prezenta unei colectii lichidiene pleurale fara cauza cunoscutaComplicatii : pneumotorax, hemotorax, edem pulmonar-unilateral,embolie aerianaAspectul macroscopic - Seros- transudate- Serocitrin clar- majoritatea pleureziilor- Opalescent- pleurezii parapneumonice- Purulent- empieme pleurale- Chilos- traumatisme de canal toracic,neoplasme- Chiliform-detritus celular- empiem

Caracterele lichidului pleural normalIncolorClarVolum-0,1-0,2 ml/kgcProteine 1-2g%Albumina 50-70%Glucoza nivel plasmaticLDH-

Transudate (hidrotorax)- debut insidios, indolor,matitate cu margine superioara orizontala; unilateral drept,sau bilateralCaractere: - clar, serocitrin- proteine

Conditii de aparitieCresterea presiunii hidrostatice sistemice ICC ( cauza cea mai frecventa ,+ semne ale ICC)Cresterea presiunii hidrostatice pulmonare HTPScaderea presiunii c-o a plasmei SN,CHScaderea marcata a presiunii intrapleurale - ex vacuo( dupa pn in care plaminul nu s-a reexpandat normal (aderente)-prin absorbtia continuua a gazelor apar presiuni pleurale negative care favorizeaza acumularea lichidului pleuralAlte cauze: migrarea ascitei, sindrom Demon-Meigs( ascita + hidrotorax bilateral,+tumora ovariana benigna- fibrom,tecom), dializa( lp are o compozitie similara cu a dializatului), urinotorax ( hidronefroza importanta urina diseca spatiul retroperitoneal si apare in spatiul pleural- lp cu creatinina crescuta)

Pleurezii exudative- urmare a modificarilor permeabilitatii de membrana a capilarelor sau afectarea drenajului limfaticCaractere lpProteine >3g% plp/pser >0,5LDH >200ui LDHlp/LDHser >0,6- nivelul se coreleaza cu nivelul inflamatieiAmilaze- crescute -pancreatita acuta, rupturi de esofagGlucoza normala sau 35ui/l tuberculozaEritrocite >100.000/mm3 neoplasme, infarcte pulmonare, traumatismeLeucocite >100.000/mm3Neutrofile >50%- proces acut: pleurezii purulente, empiem pl, tbc incipient Eozinofile>10%( CS,) azbestoza, sindrom Loffler, limfoame, parazitoze, traumatisme ( nu neoplasme!)Limfocite >90% ( celule mononucleare - proces cronic) tbc, infarct pulmonar,colagenoze, neoplasmeCelule atipice neoplasme( mezoteliom,metastaze,limfoame..)pH: normal,scazut sub 7,2- pleurezii purulente- drenaj!-,neoplasme- grav!Teste imune- ineficiente,fals pozitive

Cauze de pleurezii exudativePleurezii parapneumonice- in 30-40 % din cazuri de pn sau abces pulmonar- ,deprimare imunologica,pn.de aspiratie,germeni virulenti (Str.pn, E.Colli, Leg.,Klebsiella)Clinic:reaparitia ascensiunii febrile,alterarea starii generale, 1.Pleurezii parapneumonice necomplicate: lp.putin,pH >7,3, celularitate moderat crescuta- neutrofile, steril tratament antibiotic 2.Pleurezii complicate( empiem)- extensia directa a infectiei pulmonare parenchimatoase/fistula bronho-pleurala, traumatisme, infectii post chirurgicale,infectii abdominale de vecinatate (lp crescut,pH 1000 ui/l, celularitate crescuta,ex.bacteriologic +,tendinta crescuta la inchistare ( septuri defibrina) tratament chirurgical

Pleurezia tbcVirsta- sub 35-40 ani- manifestare in cadrul infectiei primare(50%) :contiguitate cu leziuni parenchimatoase/gg,diseminare hematogena/limfatica- secundara- coexista cu leziuni pulmonare active/ inactive , prin diseminare limfatica, contiguitate, deversare de continut cazeos in focare juxtapleuraleLimfocitele pleurale sensibilizate la tuberculina produc cantitati mari de citokineClinic: pleurezie unilaterala,debut insidios,febra, tuse iritativa,dureri toracice,scadere ponderala

Caracterele lichidului pleural tbc :Macroscopic: serocitrin,serohemoragic, chiliformDensitate: >1025pH intre 7-7,3Proteine >5g%Glucoza 35ui/lizozim pleural crescut >1,2INF- >140pg/mlCelularitate >50,000 cu viraj limfocitarFara celule mezotelialePCR ( polimerase chain reaction) pentru mycobacterii culturi + ( mediu Lowenstein,inoculare la cobai)- Biopsie pleurala diagnostica: leziuni granulomatoase( + necroza cazeoasa)IDR la PPD +/sau se pozitiveaza tardiv Evolutie: favorabila, sechele pleurale, pleurezie inchistata, osteite tbc.,abcese paravertebrale

Pleurezii virale- rare, insotite de pericardita,tendinte la recidive,in pl predomina celulele mononucleare,- adenovirusuri,v EB,v CMPleurezii fungice :pleurezii unilaterale, trenante,purulente,cu evolutie nefavorabila (Aspergilus fumigatus- lichid pleural brun-, Actinomices Israelli, Norcardia, Coccidioides,Criptoccocus neoformans) invadarea spatiului pleural este secundara afectarii pulmonare ( fistula bronho-pleurala,post chirurgie,) la pacienti cu afectiuni severe : neoplasme,limfoame, SIDA, diabet,ciroza..Pleurezii parazitare: rare (amebiaza,echinoccocoza)

Pleurezii secundare unor afectiuni digestive:Procese infectioase subdiafragmatice ; abces frenic ( cauzat de colecistita acuta,afectiuni hepatice,abcese splenice,perforatii gastro-intestinale,diverticuloze,traumatisme,postoperator)- pleurezia este unilaterala, lichid in cantitate variabila,frecvent inchistari; exudat cu pH scazut, glucoza scazuta,celularitate crescuta cu predominenta neutrofilelorDrenaj chirurgical

Pleurezia secundara rupturilor esofagieneapare in urma: dilatatiilor esofagiene, corpi straini ,traumatisme, endoscopii, ruptura spontana-Debut brusc, disfagie,febra,emfizem subcutanat ,hematemezaLichid pleural cu pH scazut ( sub 6),neutrofile,amilaze crescute,germeni anaerobiRadiologic: imagine lichidiana asociata cu pneumomediastin, pneumotorax,mediastin largit,- solutie de continuitate la examenul baritat

Pleurezia din pancreatita acuta si chisturile pseudopancreatice-

-pleurezie bilaterala/hemitorace sting determinata de contactul pleurei cu licidul peripancreatic cu nivel crescut de enzime care ajung in spatiul pleural prin discontinuitatea diafragmului, limfatice transdiafragmaticeClinic: dureri abdominale, aparare, meteorism abdominal,asociatecu durere toracica,dispnee, tuse,..Lichid pleural- serohemoragic,amilaze crescute, celularitate pleiomorfa (predomina PMN)- remisie dificila,prin tratamentul afectiunii pancreatice

Pleurezia din infarctul pulmonarPleurezie unilaterala, hemoragica,LDH crescut,limfocite debut brusc, junghi toracic, tuse, dispnee,hipotensiune Semne clinice, electrice, ecografice,scintigrafice, biologice de infarct pulmonar + semne de tromboza venoasa profundaTratament anticoagulantHemotoraxul- singe in cavitatea pleuralaCauze: traumatisme,afectiuni hematologice,chirurgie toracica,malignitati pleurale ( mezoteliom,metastaze), disectie /ruptura de aortaTendinta la inchistare , fibrotorax,suprainfectieDrenaj chirurgical

Chilotorax Cauze: absenta congenitala a canalului toracic neoplasme mediastinale, limfoame,chirurgie toracica, traumatisme cu lezarea canalului toracic; limfa tinde sa se acumuleze in mediastinul posterior,chiltoraxul apare tardiv,prin ruperea pleurei mediastinale-lichid pleural cu aspect lactescent ,alcalin,trigliceride crescute in general peste 100mg% ( lichid chiliform trigliceride sub 50mg%)-chilimicroniComplicatii: malnutritia, scaderea imunitatii ( toracenteze repetate)Tratament:toracenteza, hiperalimentare parenterala, scaderea aportului oral,corectie chirurgicala, tratamentul neoplasmului

Pleurezia cu colesterolCauze: inflamatii cronice pleurale, colesterolul >1000mg/dl, produs de celulele din lichidul pleural ( tbc, artrita reumatoida..Pleurezia din afectiuni imunologice..LES,AR, sarcoidozaSindromul Dressler: reactie pleurala asociata frecvent si cu reactie pericardica,care apare la un interval de saptamini-luni- de la IMA,chirurgie cardiacaRecurenta,evolutie favorabila, tratament antiinflamatorPleurezie neoplazica: maligne, paramaligne mezotelioame,metastaze, nn pulmonar,limfoameFrecvent asimptomatica,hemoragica,nu se remite,prognostic prost , diagnostic dificil, asociata cu simptomatologie diferitaBiopsie pleurala+/- toracoscopie

Pahipleurita- simfiza pleurala- ingrosarea pleureiPahipleurita adeziva mod de evolutie al pleureziilor serofibrinoase, purulente, pneumotorax terapeuticSimfiza pleurala- totala - partiala ( cu zone pleurale libere)Clinic: durere minora accentuata de miscarile respiratorii- deformare retractila a hemitoracelui cu deformare secundara de coloana vertebrala- diminuarea murmurului vezicular- frecaturi pleurale in zonele de simfiza laxaRadiologic: opacifierea s.cd.,scizurite,pahipleurita mediastinala,retractie de mediastin,leziuni pulmonare schelareComplicatii: modificari de ventilatie- IRC

Fibrotoraxul- caracterizat de prezenta unui strat gros fibros la nivelul pleurei visceraleCauze: Post hemotoraxPost empiem pleuralClinic:Semne si simptome similar cu simfiza pulmonaraTorace cu mobilitate redusaSpatii intercostale ingustateMediastin deplasatRadiologic: zona radiodensa ce inconjura plaminul+/- calcificariFunctie ventilatorie compromisaDecorticare chirurgicala ajuta la imbunatatirea performantei pulmonare

Pneumotorax- sindrom clinic determinat de prezenta aerului in cavitatea pleurala.Plaminul este colabat in functie de reculul sau elastic Epidemiologie: - incidenta de 7,4-18/100.000 la barbati si 1,2-6 la femei pacient tipic: tinar,sex masculin,slab,inaltFumatul creste riscul de pneumotorax de 20 de ori

Clasificare:

1.Pneumotorax spontan:Primar :fara afectiune pulmonara clinic evidentaSecundar: complicatie a unei afectiuni pulmonare preexistente manifesta clinic2.Pneumotorax traumaticLeziuni penetrante toraciceLeziuni singerinde toracice3.Pneumotorax iatrogenAspiratie transtoracica percutanaPlasarea unui cateter in subclavieBiopsie pleuralaBarotrauma

Pneumotorax primar spontanPatogenie: prezenta bulelor de emfizem bilaterale ( 76-100% din cazuri)-evidentiate CT,RMN,RgrafieMecanism deformare al bulelor :Degradarea fibrelor elastice ( proteaze din celule inflamatorii) in urma fumatului,infectii subclinicePneumotorax: bule - obstructie indusa de inflamatie in cai aeriene mici - presiune alveolara crescuta- fuga aerului in interstitiul pulmonar- deplasare distala spre hil- pneumomediastin presiune mediastinala crescuta- ruperea pleurei mediastinale- pneumotoraxPleurezie: presiune pleurala mult crescuta inhiba miscarea lichidului pleural

Functie ventilatorie:CV scazuta( pn masiv), hipoxemie ( scade raportul ventilatie /perfuzie), paCo2 normala Pneumotorax inchis: - presiunea in cavitatea pleurala este la inceput in jur de 0,apoi pe masura ce aerul se resoarbe pe cale circulatorie apar presiuni negative 9 in inspir si expir, cu variatii respiratorii mari

Pneumotorax deschis :presiune in pleura este la nivelul presiunii atmosferice (0) cu variatii respiratorii mici

Pneumotorax cu supapa: presiune in cavitatea pleuralapozitiva in expir si usor negativa in inspir; creste treptat ,si are consecinte grave la presiuni peste15-20mmHg

Clinic:

Simptome:Debut acut , la un pacient in repaus durere intensa Dispnee severaHipotensiuneTahicardieCianozaAnxietate Simptomatologia diminua in 24 ore,chiar fara remiterea pneumotoraxului

Semne:1.pneumotorax mic (

Diagnostic pozitiv :examen clinic,istoric,radiologieEvolutie benigna, recurente frecvente ( 20%,apar la6 luni,pina la 2 ani de episodul initial)Factori de risc pentru recurente:- fibroza pulmonara- habitus astenic- fumat- virsta tinara

Pneumotorax secundarEvolutie severa,letala,Pacienti cu leziuni preexistente pulmonare (rezerva limitata cardio-pulmonara)Cauze:Afectiuni ale cailor aeriene ( BPCO, fibroza chistica,status astmaticus,..Afectiuni infectioase:pneumonie cu pneumocistis, pn.necrozante..Afectiuni pulmonare interstitiale: sarcoidoza, fibroza pulmonara idiopatica,granulomatoza Langerhans..Colagenoze :AR,spondilita,polimiozita, sclerodermie..Neoplasme: sarcoame,cancer pulmonar,PleurodezaPleurezii purulente + fistule bronhopleuraleTuberculoza pulmonara cu necroza

BPCO- afectiunea cu cel mai mare risc Pacientii cu FEV1 presiune din interstitiul pulmonar ( conditie care apare la BPOC dupa accese de tuse) + inflamatie : alveole rupte aerul migreaza spre hil in plaminul ipsilateral- pneumomediastin /sau seduce directin spatiul pleural prin zone necrotice ( postinflamatorii )Clinic: Dispnee severaDurere ipsilateralaHipoxemieHipercapnie (PaCo2>50mmHg)Hipotensiune severa+/- febra+/- emfizem subcutanat ( mediastinal)

Evolutie : severa,letala,nu se rezolva spontanTratament:Evacuarea aerului din spatiul pleuralInsertia unui tub pleuralChirurgie video asistataToracotomie pentru rezectia bulelor de emfizem prin vizualizare directa

Sindromul de detresa respiratorie- insuficienta respiratorie acuta determinata de diferite injurii acute pulmonare,caracterizataprin edem pulmonar necardiogen,tulburare respiratorie,hipoxemie- infiltrate bilaterale ( radiografic)Etiologie:SepsisPneumonii bacteriene/viraleAspiratii ale continutului gastricTraumatisme toraciceSocArsuriEmbolii grasoasePancreatita acuta hemoragicaDroguri,gaze toxiceBypass cardiopulmonar

Leziune initiala de endoteliu pulmonar activare de leucocite si plachete din interstitiu, capilare,spatii aeriene---- eliberare de prostaglandine , ROS,proteaze,citokine inflamatie- bronhoconstrictie- vasoreactivitate-fibroza-Rezultat : umplere alveolara si atelectazie (+ reducere de surfactant)- leziunea nu esteomogena in plamin- in 1-2 zile apare inflamatia interstitialasi bronhoalveolara proliferativaColagen acumulare rapida- scade complianta, capacitatea reziduala,dezechilibru ventilatie/perfuzie hipertensiune pulmonara

Simptome si semneDebut acut 24 ore dupa leziunea initialaDispnee de repaus,polipneeTiraj costal si suprasternal in inspirCianoza ( nu disparelaO2)Raluri crepitante,wheezing/ sau normalDiagnosticradiologic- : infiltrate bilateraleAlcaloza respiratorie acuta cu PaO2 foarte scazuta, PaCO2 normala/scazutaBronhoscopie cu lavaj bronhoalveolar

complicatiiSuprainfectie secundara (Klebsiela, stafilococ, pseudomonas ,proteus)Insuficienta multipla de organInsuficienta renalaInsuficienta cardiovasculara ( hipotensiune aresponsiva, bradicardie severaI.HepaticaI.gastro-intestinalaHematologica ( CID, leucopenie,anemie..ComaInsuficientanutritionala hipoproteinemii PneumotoraxStop respiratorFibroza pulmonara ( supravietuitorii)