sindroame pleurale
DESCRIPTION
semio pantelimonTRANSCRIPT
SINDROAME PLEURALE
• - pleurite
• - pahipleurite
• - acumulari lichidiene pleurale
• - pneumotorax
Pleura- origine mezenchimala: celule mezoteliale,-microvili,acid hialuronic,retea de tesut conjunctiv,retea limfatica,vase sanguine
Cavitatile pleurale sunt separate
• Pleura viscerala: imbraca toata suprafata plaminului cu exceptia zonelor hilare; prezinta vase sanguine cu originea in circulatia pulmonara si bronsica,fara terminatii nervoase
• Pleura parietala- acopera toracele, mediastinul ,diafragmul- vase sanguine din circulatia sistemica; limfatice parietale( cale majora de drenaj limfatic pentru plamin-) dreneaza in gg parasternali si paravertebrali (pleura costala),gg traheobronsici( pl.mediastinala)
Formarea lichidului pleural- ultrafiltrat plasmatic (pH,glucoza,proteine<2g/dl)-produs de pleura parietala,cu un turn-over foarte rapid-1,5-2 l/24 ore
• F=K[(Pcap-Ppl)-τ(Poncotica cap.-Poncotica pl.)]-
- rezultatul echilibrului dintre aceste presiuni este filtrarea lichidului pleural din pleura parietala si reabsorbtia acestui lichid la nivelul pleurei viscerale
• nivelul lichidului este tinut la un minim constant ( 5-15ml)
Factori care influenteaza formarea lichidului pleural:
• 1.presiune hidrostatica crescuta in circulatia sistemica (ICC)
• 2.scaderea presiunii oncotice in circulatia sistemica(SN,CH)
• 3.presiune scazuta in spatiul pleural (pn ex v)
• 4.cresterea permeabilitatii in microcirculatie ( inflamatie)
• 5.Drenaj limfatic diminuat (neoplasme)
• 6.Drenaj limfatic peritoneal in spatiul pleural ( ascita)
Pleurita (pleurezie uscata) – caracterizata de prezenta depozitelor de fibrina la nivelul pleurei ,asociata cu un infiltrat inflamator minim nespecific
Simptome:
• - durere toracica cu iradiere tipica in functie de zona afectata
• - tuse iritativa ( sau expectoratie redusa in functie de procesul pulmonar prezent)
• - febra
• -simptome sistemice: astenie, inapetenta ,mialgii
Semne:
- inspectie- pozitie antalgica,respiratie superficiala
- - palpare- vv uneori diminuate
- - ascultatie: frecaturi pleurale,+/- raluri crepitante
Radiologie: mobilitate redusa adiafragmului,ingrosari pleurale,+ semne ale afectiunii asociate
Cauze :
Traumatisme toracice Afectiuni inflamatorii( LES,AR,..) Infarct pulmonar Pneumonie Abces pulmonar Tbc pulmonar- pleurita apicala,cu evolutie spre pahipleurita( durere,tuse,iritatie
simpatica-inegalitate pupilara,midriaza) Mialgia epidemica (v.Coxackie B)
Sindroame lichidiene pleurale- acumulari lichidiene in cavitatea pleurala,cu etiologii diferite, diferentiate de caractere clinice/biologice
Simptome comune:
• Debut- insidios, brusc
• Durere – uni sau bilaterala,intensitate variabila,absenta in transudate/pacientii cu afectiuni severe- iradierea durerii este determinata de terminatiile senzitiva de la nivelul pleurei parietale
• Tuse- iritativa ,cu expectoratie (purulenta, vomica, hemoptoica..)
• Dispnee –rezultat al relatiei cantitate/ timp de acumulare/ afectare pulmonara anterioara
• Simptome asociate: legate de etiologie ( febra, transpiratii, scadere ponderala,artralgii,..
Examen clinic (semne)- date se obtin pentru o cantitate minima de 300ml
Inspectie- pacient culcat pe partea pleureziei ( acumulare unilaterala)
- ortopnee (bilaterala)
- bombarea hemitoracelui
Palpare: abolirea /diminuarea vibratiilor vocale,durere parietala localizata(pp)
Percutie – submatitate- l.p.300ml
- matitate->500ml-in pozitie culcata ,ascensioneaza matitatea hepatica,dispare zona de timpanism sting
- marginea superioara orizontala –hidrotorax, sau
curba parabolica -pl.exudative
- matitate contralaterala adiacenta coloanei vertebrale (pleureziile importante care deplaseaza mediastinul)
- hipersonoritate la limita superioara a lichidului
Pleurezii inchistate/pleurezii libere- …
Ascultatie: mv diminuat sau absent,frecaturi pleurale,suflu pleuretic, suflu tubopleuretic
Ascultatia vocii: egofonie,pectorilocvie afona
Examenul radiologic:-pleurezii libere in cavitatea pl
• -lp 200ml- opacifierea sinusului costodiafragmatic
• - lp >500 ml- opacitate omogena
- pleurezii inchistate: scizuri, perete lateral,diafragm,
- Leziuni parenchimatoase pulmonare
- Adenopatii
- Anevrisme de aorta
- Fixitatea mediastinului in pleureziile mari indica atelectazie
CT
Ecografie
Examenul lichidului pleural - toracenteza ( diagnostica, terapeutica)Indicatii: prezenta unei colectii lichidiene pleurale fara cauza cunoscutaComplicatii : pneumotorax, hemotorax, edem pulmonar-unilateral,embolie aeriana
Aspectul macroscopic
- Seros- transudate
- Serocitrin clar- majoritatea pleureziilor
- Opalescent- pleurezii parapneumonice
- Purulent- empieme pleurale
- Chilos- traumatisme de canal toracic,neoplasme
- Chiliform-detritus celular- empiem
Caracterele lichidului pleural normal:
• Incolor
• Clar
• Volum-0,1-0,2 ml/kgc
• Proteine 1-2g%
• Albumina 50-70%
• Glucoza nivel plasmatic
• LDH- <50% nivel plasmatic
• Celule /mm3- 1000-5000
• Celule mezoteliale3-70%
• Monocite- 30-75%
• Limfocite 2-30%
• Granulocite 10%
• Examen bacteriologic- steril
Transudate (hidrotorax)- debut insidios, indolor,matitate cu margine superioara orizontala; unilateral drept,sau bilateral
• Caractere:
- clar, serocitrin
- proteine <3g%
- proteine lp/ser <0,5
- LDH<200 LDHlp/ser<0,6
- celule <1000/mm3
Conditii de aparitie
• Cresterea presiunii hidrostatice sistemice ICC ( cauza cea mai frecventa ,+ semne ale ICC)
• Cresterea presiunii hidrostatice pulmonare HTP
• Scaderea presiunii c-o a plasmei SN,CH
• Scaderea marcata a presiunii intrapleurale - ex vacuo( dupa pn in care plaminul nu s-a reexpandat normal (aderente)-prin absorbtia continuua a gazelor apar presiuni pleurale negative care favorizeaza acumularea lichidului pleural
• Alte cauze: migrarea ascitei, sindrom Demon-Meigs( ascita + hidrotorax bilateral,+tumora ovariana benigna- fibrom,tecom), dializa( lp are o compozitie similara cu a
dializatului), urinotorax ( hidronefroza importanta urina diseca spatiul retroperitoneal si apare in spatiul pleural- lp cu creatinina crescuta)
Pleurezii exudative- urmare a modificarilor permeabilitatii de membrana a capilarelor sau afectarea drenajului limfatic
Caractere lp
• Proteine >3g% plp/pser >0,5
• LDH >200ui LDHlp/LDHser >0,6- nivelul se coreleaza cu nivelul inflamatiei
• Amilaze- crescute -pancreatita acuta, rupturi de esofag
• Glucoza normala sau <60mg% tuberculoza, AR, infectii bacteriene
• Acid hialuronic -mezoteliom
• ADA >35ui/l tuberculoza
• Eritrocite >100.000/mm3 neoplasme, infarcte pulmonare, traumatisme
• Leucocite >100.000/mm3
• Neutrofile >50%- proces acut: pleurezii purulente, empiem pl, tbc incipient Eozinofile>10%( CS,) azbestoza, sindrom Loffler, limfoame, parazitoze, traumatisme ( nu neoplasme!)
• Limfocite >90% ( celule mononucleare - proces cronic) tbc, infarct pulmonar,colagenoze, neoplasme
• Celule atipice – neoplasme( mezoteliom,metastaze,limfoame..)
• pH: normal,scazut sub 7,2- pleurezii purulente- drenaj!-,neoplasme- grav!
• Teste imune- ineficiente,fals pozitive
Cauze de pleurezii exudative:
• Pleurezii parapneumonice- in 30-40 % din cazuri de pn sau abces pulmonar- ,deprimare imunologica,pn.de aspiratie,germeni virulenti (Str.pn, E.Colli, Leg.,Klebsiella)
• Clinic:
- reaparitia ascensiunii febrile,alterarea starii generale,
1.Pleurezii parapneumonice necomplicate: lp.putin,pH >7,3, celularitate moderat crescuta- neutrofile, steril – tratament antibiotic
2.Pleurezii complicate( empiem)- extensia directa a infectiei pulmonare parenchimatoase/fistula bronho-pleurala, traumatisme, infectii post chirurgicale,infectii abdominale de vecinatate (lp crescut,pH <7,2,glucoza scazuta,LDH >1000 ui/l, celularitate crescuta,ex.bacteriologic +,tendinta crescuta la inchistare ( septuri defibrina)
– tratament chirurgical
Pleurezia tbc
• Virsta- sub 35-40 ani
• - manifestare in cadrul infectiei primare(50%) :contiguitate cu leziuni parenchimatoase/gg,diseminare hematogena/limfatica
• - secundara- coexista cu leziuni pulmonare active/ inactive , prin diseminare limfatica, contiguitate, deversare de continut cazeos in focare juxtapleurale
Limfocitele pleurale sensibilizate la tuberculina produc cantitati mari de citokine
Clinic: pleurezie unilaterala,debut insidios,febra, tuse iritativa,dureri toracice,scadere ponderala
Caracterele lichidului pleural tbc :
• Macroscopic: serocitrin,serohemoragic, chiliform
• Densitate: >1025
• pH intre 7-7,3
• Proteine >5g%
• Glucoza <60mg%
• ADA >35ui/lizozim pleural crescut >1,2
• INF-γ >140pg/ml
• Celularitate >50,000 cu viraj limfocitar
• Fara celule mezoteliale
• PCR ( polimerase chain reaction) pentru mycobacterii
• culturi + ( mediu Lowenstein,inoculare la cobai)-
• Biopsie pleurala diagnostica: leziuni granulomatoase( + necroza cazeoasa)
• IDR la PPD +/sau se pozitiveaza tardiv
Evolutie: favorabila, sechele pleurale, pleurezie inchistata, osteite tbc.,abcese paravertebrale
Pleurezii virale- rare, insotite de pericardita,tendinte la recidive,in pl predomina celulele mononucleare,- adenovirusuri,v EB,v CM
Pleurezii fungice :pleurezii unilaterale, trenante,purulente,cu evolutie nefavorabila (Aspergilus fumigatus- lichid pleural brun-, Actinomices Israelli, Norcardia, Coccidioides,Criptoccocus neoformans) invadarea spatiului pleural este secundara afectarii pulmonare ( fistula bronho-pleurala,post chirurgie,) la pacienti cu afectiuni severe : neoplasme,limfoame, SIDA, diabet,ciroza..
Pleurezii parazitare: rare (amebiaza,echinoccocoza)
Pleurezii secundare unor afectiuni digestive:
- Procese infectioase subdiafragmatice ; abces frenic ( cauzat de colecistita acuta,afectiuni hepatice,abcese splenice,perforatii gastro-intestinale,diverticuloze,traumatisme,postoperator)- pleurezia este unilaterala, lichid in cantitate variabila,frecvent inchistari; exudat cu pH scazut, glucoza scazuta,celularitate crescuta cu predominenta neutrofilelor
- Drenaj chirurgical
Pleurezia secundara rupturilor esofagiene
Apare in urma:
-dilatatiilor esofagiene, corpi straini ,traumatisme, endoscopii, ruptura spontana- sindrom Boerhaave
Debut brusc, disfagie,febra,emfizem subcutanat ,hematemeza
Lichid pleural cu pH scazut ( sub 6),neutrofile,amilaze crescute,germeni anaerobi
Radiologic: imagine lichidiana asociata cu pneumomediastin, pneumotorax,mediastin largit,- solutie de continuitate la examenul baritat
Pleurezia din pancreatita acuta si chisturile pseudopancreatice-
• -pleurezie bilaterala/hemitorace sting determinata de contactul pleurei cu licidul peripancreatic cu nivel crescut de enzime care ajung in spatiul pleural prin discontinuitatea diafragmului, limfatice transdiafragmatice
• Clinic: dureri abdominale, aparare, meteorism abdominal,asociatecu durere toracica,dispnee, tuse,..
• Lichid pleural- serohemoragic,amilaze crescute, celularitate pleiomorfa (predomina PMN)
• - remisie dificila,prin tratamentul afectiunii pancreatice
Pleurezia din infarctul pulmonar
• Pleurezie unilaterala, hemoragica,LDH crescut,limfocite debut brusc, junghi toracic, tuse, dispnee,hipotensiune Semne clinice, electrice, ecografice,scintigrafice, biologice de infarct pulmonar + semne de tromboza venoasa profunda
• Tratament anticoagulant
Hemotoraxul- singe in cavitatea pleurala
Cauze: traumatisme,afectiuni hematologice,chirurgie toracica,malignitati pleurale ( mezoteliom,metastaze), disectie /ruptura de aorta
Tendinta la inchistare , fibrotorax,suprainfectie
Drenaj chirurgical
Chilotorax
• Cauze: absenta congenitala a canalului toracic neoplasme mediastinale, limfoame,chirurgie toracica, traumatisme cu lezarea canalului toracic; limfa tinde sa se acumuleze in mediastinul posterior,chiltoraxul apare tardiv,prin ruperea pleurei mediastinale
• -lichid pleural cu aspect lactescent ,alcalin,trigliceride crescute in general peste 100mg% ( lichid chiliform –trigliceride sub 50mg%)-chilimicroni
• Complicatii: malnutritia, scaderea imunitatii ( toracenteze repetate)
• Tratament:toracenteza, hiperalimentare parenterala, scaderea aportului oral,corectie chirurgicala, tratamentul neoplasmului
Pleurezia cu cholesterol
• Cauze: inflamatii cronice pleurale, colesterolul >1000mg/dl, produs de celulele din lichidul pleural ( tbc, artrita reumatoida..
• Pleurezia din afectiuni imunologice..LES,AR, sarcoidoza
• Sindromul Dressler: reactie pleurala asociata frecvent si cu reactie pericardica,care
apare la un interval de saptamini-luni- de la IMA,chirurgie cardiaca
• Recurenta,evolutie favorabila, tratament antiinflamator
• Pleurezie neoplazica: maligne, paramaligne mezotelioame,metastaze, nn pulmonar,limfoame
• Frecvent asimptomatica,hemoragica,nu se remite,prognostic prost , diagnostic dificil, asociata cu simptomatologie diferita
• Biopsie pleurala+/- toracoscopie
Pahipleurita- simfiza pleurala- ingrosarea pleurei
• Pahipleurita adeziva – mod de evolutie al pleureziilor serofibrinoase, purulente, pneumotorax terapeutic
• Simfiza pleurala- totala
- partiala ( cu zone pleurale libere)
Clinic: durere minora accentuata de miscarile respiratorii
- deformare retractila a hemitoracelui cu deformare secundara de coloana vertebrala
- diminuarea murmurului vezicular
- frecaturi pleurale in zonele de simfiza laxa
Radiologic: opacifierea s.cd.,scizurite,pahipleurita mediastinala,retractie de mediastin,leziuni pulmonare schelare
Complicatii: modificari de ventilatie- IRC
Fibrotoraxul- caracterizat de prezenta unui strat gros fibros la nivelul pleurei visceral
Cauze:
• Post hemotorax
• Post empiem pleural
Clinic:
- Semne si simptome similar cu simfiza pulmonara
- Torace cu mobilitate redusa
- Spatii intercostale ingustate
- Mediastin deplasat
Radiologic: zona radiodensa ce inconjura plaminul+/- calcificari
Functie ventilatorie compromisa
Decorticare chirurgicala – ajuta la imbunatatirea performantei pulmonare
Pneumotorax
• - sindrom clinic determinat de prezenta aerului in cavitatea pleurala.
• Plaminul este colabat in functie de reculul sau elastic
• Epidemiologie:
• - incidenta de 7,4-18/100.000 la barbati si 1,2-6 la femei pacient tipic: tinar,sex masculin,slab,inalt
• Fumatul creste riscul de pneumotorax de 20 de ori
Clasificare:
1.Pneumotorax spontan:
- Primar :fara afectiune pulmonara clinic evidenta
- Secundar: complicatie a unei afectiuni pulmonare preexistente manifesta clinic
2.Pneumotorax traumatic
- Leziuni penetrante toracice
- Leziuni singerinde toracice
3.Pneumotorax iatrogen
- Aspiratie transtoracica percutana
- Plasarea unui cateter in subclavie
- Biopsie pleurala
- Barotrauma
Pneumotorax primar spontan
• Patogenie: prezenta bulelor de emfizem bilaterale ( 76-100% din cazuri)-evidentiate CT,RMN,Rgrafie
Mecanism de formare al bulelor :
- Degradarea fibrelor elastice ( proteaze din celule inflamatorii) – in urma fumatului,infectii subclinice
Pneumotorax: bule - obstructie indusa de inflamatie in cai aeriene mici - presiune alveolara crescuta- fuga aerului in interstitiul pulmonar- deplasare distala spre hil- pneumomediastin – presiune mediastinala crescuta- ruperea pleurei mediastinale- pneumotorax
Pleurezie: presiune pleurala mult crescuta inhiba miscarea lichidului pleural
Functie ventilatorie:CV scazuta( pn masiv), hipoxemie ( scade raportul ventilatie /perfuzie), paCo2 normala
• Pneumotorax inchis: - presiunea in cavitatea pleurala este la inceput in jur de 0,apoi pe masura ce aerul se resoarbe pe cale circulatorie apar presiuni negative 9 in inspir si expir, cu variatii respiratorii mari
• Pneumotorax deschis :presiune in pleura este la nivelul presiunii atmosferice (0) cu variatii respiratorii mici
• Pneumotorax cu supapa: presiune in cavitatea pleuralapozitiva in expir si usor negativa in inspir; creste treptat ,si are consecinte grave la presiuni peste15-20mmHg
Clinic:
Simptome
• Debut acut , la un pacient in repaus
• durere intensa
• Dispnee severa
• Hipotensiune
• Tahicardie
• Cianoza
• Anxietate
Simptomatologia diminua in 24 ore,chiar fara remiterea pneumotoraxului
Semne
• 1.pneumotorax mic (<15% din hemitorace)- ex.fizic normal
• 2.pneumotorax important :
- hipotensiune
- Cianoza
- Tahicardie
- Miscari diminuate ale hemitoracelui
- Hipersonoritate
- Murmur vezicular absent
- Vv absente
- Suflu amforic,voce amforica,clinchet metalic la vorbire sau tuse,sucusiune hipocratica
- Gradient de oxigen alveolo/capilar crescut
- Alcaloza respiratorieacuta : pH crescut,PaO2normala,scazuta /crescuta,PaCO2 scazuta,HCO3 scazut
Diagnostic pozitiv :examen clinic,istoric,radiologie
-Evolutie benigna, recurente frecvente ( 20%,apar la6 luni,pina la 2 ani de episodul initial)
Factori de risc pentru recurente:
• - fibroza pulmonara
• - habitus astenic
• - fumat
• - virsta tinara
Pneumotorax secundar
• Evolutie severa,letala,
• Pacienti cu leziuni preexistente pulmonare (rezerva limitata cardio-pulmonara)
Cauze:
- Afectiuni ale cailor aeriene ( BPCO , fibroza chistica,status astmaticus,..
- Afectiuni infectioase:pneumonie cu pneumocistis,
pn.necrozante..
- Afectiuni pulmonare interstitiale: sarcoidoza, fibroza pulmonara idiopatica,granulomatoza Langerhans..
- Colagenoze :AR,spondilita,polimiozita, sclerodermie..
- Neoplasme: sarcoame,cancer pulmonar,
- Pleurodeza
- Pleurezii purulente + fistule bronhopleurale
- Tuberculoza pulmonara cu necroza
BPCO-afectiunea cu cel mai mare risc
• Pacientii cu FEV1<1,sau FEV1/FCV < 40% riscul crescut
• Mecanism: presiune alveolara > presiune din interstitiul pulmonar ( conditie care apare la BPOC dupa accese de tuse) + inflamatie : alveole rupte – aerul migreaza spre hil in plaminul ipsilateral- pneumomediastin /sau seduce directin spatiul pleural prin zone necrotice ( postinflamatorii )
Clinic:
- Dispnee severa
- Durere ipsilaterala
- Hipoxemie
- Hipercapnie (PaCo2>50mmHg)
- Hipotensiune severa
- +/- febra
- +/- emfizem subcutanat ( mediastinal)
Evolutie : severa,letala,nu se rezolva spontan
• Tratament:
- Evacuarea aerului din spatiul pleural
- Insertia unui tub pleural
- Chirurgie video asistata
- Toracotomie pentru rezectia bulelor de emfizem prin vizualizare directa
Sindromul de detresa respiratorie
• - insuficienta respiratorie acuta determinata de diferite injurii acute pulmonare,caracterizataprin edem pulmonar necardiogen,tulburare respiratorie,hipoxemie
• - infiltrate bilaterale ( radiografic)
Etiologie:
- Sepsis
- Pneumonii bacteriene/virale
- Aspiratii ale continutului gastric
- Traumatisme toracice
- Soc
- Arsuri
- Embolii grasoase
- Pancreatita acuta hemoragica
- Droguri,gaze toxice
- Bypass cardiopulmonar
Leziune initiala de endoteliu pulmonar – activare de leucocite si plachete din interstitiu, capilare,spatii aeriene.
• -- eliberare de prostaglandine , ROS,proteaze,citokine – inflamatie- bronhoconstrictie- vasoreactivitate-fibroza-
Rezultat : umplere alveolara si atelectazie (+ reducere de surfactant)
- leziunea nu este omogena in plamin
- in 1-2 zile apare inflamatia interstitial si bronhoalveolara proliferativa
• Colagen – acumulare rapida- scade complianta, capacitatea reziduala,dezechilibru ventilatie/perfuzie – hipertensiune pulmonara
Simptome si semne
• Debut acut 24 ore dupa leziunea initiala
• Dispnee de repaus,polipnee
• Tiraj costal si suprasternal in inspir
• Cianoza ( nu disparelaO2)
• Raluri crepitante,wheezing/ sau normal
Diagnostic
- radiologic- : infiltrate bilaterale
- Alcaloza respiratorie acuta cu PaO2 foarte scazuta, PaCO2 normala/scazuta
- Bronhoscopie cu lavaj bronhoalveolar
Complicatii
- Suprainfectie secundara (Klebsiela, stafilococ, pseudomonas ,proteus)
- Insuficienta multipla de organ
Insuficienta renala
Insuficienta cardiovasculara ( hipotensiune aresponsiva, bradicardie severa…
I.Hepatica
I.gastro-intestinala
Hematologica ( CID, leucopenie,anemie..
Coma
Insuficientanutritionala –hipoproteinemii
Pneumotorax
Stop respirator
Fibroza pulmonara ( supravietuitorii)