sindroame hemoragice

SINDROAME HEMORAGICE(SH)

Definiţie

SH = stări patologice rezultate din incapacitatea menţinerii hemostazei, având drept consecinţe sângerări la nivelul tegumentelor, mucoaselor şi ţesuturilor.

Etiopatogenie

Hemostaza spontana = mecanism major de apărare locală care asigură oprirea sângerării rezultate în urma lezării unui vas mic / mijlociu.

Timpii hemostazei:

1. Hemostaza primară (HP)– Vasoconstricţia– Formarea trombului plachetar (cheagul primar)

2. Hemostaza secundară (HS)– Activarea cascadei coagulării– Depunerea & stabilizarea fibrinei (cheagul stabil)

3. Hemostaza terţiară (fibrinoliza, HT)– Dizolvarea cheagului de fibrină (dependentă de

activarea plasminogenului la plasmină).

SH se datorează tulburărilor apărute în primii 2 timpi ai hemostazei!

SH

1. Tulburări ale HP (purpure)2. Tulburări ale HS (coagulopatii3. Tulburări hemostatice mixte (coagulopatia de consum)

1.1. SH prin afecţiuni vasculare:1.1.1. Congenitale1.1.2. Dobândite

1.2. SH prin afecţiuni trombocitare:1.2.1. Trombocitopenii – în majoritate dobândite1.2.2. Trombocitopatii (tulburări funcţionale

trombocitare) – în majoritate dobândite.

1.3. Boala von Willebrand – deficit cantitativ / funcţional de F vW cu transmitere AR/AD

1. Purpure

1.1. THP prin afecţiuni vasculare

1.1.1. Afecţiuni congenitale: Telangiectazia hemoragică ereditară (boala/sindromul

Rendu-Weber-Osler) Boli ereditare ale ţesutului conjunctiv (ex sindromul

Ehlers-Danlos)1.1.2. Afecţiuni dobândite: Infecţii - meningococemia Substanţe chimice/medicamentoase (aspirina, penicilina,

tetraciclina) Deficitul de vitamină C (scorbut) sau P Ateroscleroza Bolile de colagen Alergii: purpura alergică Henoch - Schönlein Alte purpure: purpura simplex, purpura senilă, purpura

mecanică, paraproteinemii.

1.2. SH prin afecţiuni trombocitare

1.2.1. Trombocitopenii:1.2.1.1. Tulburări de producţie: Scăderea numărului MK din MRH: aplazie medulară,

înlocuire (leucemii, mielom multiplu, cancere, fibroză), toxice, infecţii virale, trombocitopenii congenitale

Trombocitopoieză “inefectivă”: deficit B12, acid folic, sindroame mielodisplazice

1.2.1.2. Tulburări de distribuţie: splenomegalie congestivă / infiltrativă

1.2.1.3. Tulburări de distrucţie: Imună: autoimună (purpura trombocitopenică idiopatică = PTI,

indusă de medicamente) sau alloimună (post – transfuzională, feto – maternă)

Neimună: CID, purpura trombotică trombocitopenică (PTT) sindromul hemolitic uremic (SHU), vasculite, proteze valvulare

1.2.2. Trombocitopatii:1.2.2.1. Congenitale: Boala Bernard-Soulier (Tr mari, deficit de adeziune) Trombastenia Glanzmann (Tr de dimensiuni normale,

deficit de agregare)

1.2.2.2. Dobândite: acid acetilsalicilic, alcool, uremie.

Calea comună

2. Coagulopatii

2.1. SH prin tulburarea căii intrinseci 2.2. SH prin tulburarea căii comune2.3. SH prin tulburarea formării fibrinei.

2.1.

2.2.

2.3.

2.1. SH prin tulburarea căii intrinseci (formarea complexului de convertire a F X) sunt întotdeuna ereditare

Hemofilia A – defect de F VIII cu transmitere GR X-linked (reprezintă 80% din cazurile de hemofilie)

Hemofilia B (boala Christmas) – defect de F IX Hemofilia C (sindromul Rosenthal) - deficitul de

factor XI

2.2. SH prin tulburarea căii comune de activare (deficitele complexului protrombinic) pot fi:

Ereditare:- Hipotrombinemia ereditară - deficit F II cu transmitere

AR- Parahemofilia Owren – deficit F V (proaccelerina) cu

transmitere AR- Parahemofilia Alexander – deficit F VII (proconvertina)

cu transmitere AR Dobândite:- Insuficienţa hepatică- Hipovitaminoza K din scăderea sintezei de către flora

intestinală, malabsorbţia prin accelerarea tranzitului intestinal sau obstrucţii biliare etc

- Tratamentul cu anticoagulante orale.

2.3. SH prin tulburarea formării fibrinei: Ereditare:- Hipofibrinogenemia- Disfibrinogenemia (fibrinogen cu structură

anormală) Dobândite:- Insuficienţa hepatică- CID- Boli sistemice.

Coagulopatia de consum = complicație a numeroase boli caracterizată printr-o stare de hipercoagulabilitate care epuizează mecanismele hemostatice: Consumul factorilor de coagulare (I, II, V, VIII, XIII)Consumul trombocitelorConsumul unor inhibitori naturali ai coagularii (AT III, proteina C, proteina S)Fragmentarea intravasculara a eritrocitelor (hemoliza microangiopatica cu apariţia de schizocite)Activarea secundara a fibrinolizei biodegradarea factorilor Ia, I, V, VIII, FDP

3. Coagulopatia de consum (sindromul de defibrinare, coagularea intravasculară

diseminată, CID)

Principalele cauze de CID

Stări septice 20 - 29 %Neoplazii 18 - 24 %Interventii chirurgicale 18 - 20 %Hepatopatii cronice 8 - 10 %Cauze obstetricale 4 - 6 %Traumatisme 2 - 5%Diverse 18 - 23 %

Tablou clinic

1. Purpură

2. Hematoame

3. Hemartroze.

1. Purpura = pete hemoragice care nu dispar la vitropresiune (spre deosebire de eriteme), produse prin extravazarea sângelui în derm / submucoase.

Se poate prezenta sub formă de: Peteşii: leziuni cu aspect punctiform (2-3 mm) sau

lenticular care se datorează extravazării sîngelui în dermul superficial;

Echimoze: suprafeţe de dimensiuni mari de coloraţie albastru-violaceu, datorate extravazării sângelui în ţesutul lax sub-dermic;

Vibices: pete cu aspect liniar, în lovitură de bici, situate la nivelul pliurilor de flexiune sau zonelor de presiune externă (ex. elasticul lenjeriei).

Peteşii

Echimoze

Peteşii şi echimoze

În evoluţie leziunile îşi schimbă culoarea din violaceu în brun şi apoi gălbui.

Purpura evoluează de obicei în pusee succesive, putând coexista leziuni cu vechime diferită.

Leziunile dispar fără sechele sau lasă o discromie brună în caz de recidive multiple sau o cicatrice albă atunci când purpura este necrotică.

Echimoze de vârste diferite

Purpura nu este vizibil reliefată, fapt care o deosebeşte de hematoamele subcutanate.

Purpurele vasculare sunt însă palpabile datorită inflamaţiei leucocitoclazice imune a pereţilor vasculari şi ţesuturilor învecinate.

Purpura din cadrul CID (mai ales purpura fulminans din septicemia meningococică a copilului mic) se însoţeşte de leziuni necrotice (purpură necrotică) prin infarctizări cutanate.

Necroza se poate extinde ocazional la ţesutul celular subcutanat , muşchi şi oase.

Peteşii pe mucoasa palatului dur

• Echimoză pe mucoasa palatului dur

Atunci când leziunile mucoase se însoţesc de hemoragii patente (epistaxis, gingivoragii, HDS, hematurii, metroragii, hemoragii cerebrale) – aşa cum se întâmplă în purpurele trombocitopenice - purpura este considerată umedă, prin contrast cu cea limitată la tegumente, considerată purpură uscată.

2. Hematomul = colecţie de sânge produsă prin efracţie vasculară, care poate apare în orice ţesut (subcutanat, inter- sau intramuscular, visceral)

Hematomul subcutanat este o leziune reliefată, de culoare iniţial albastru închis. Ulterior, pe măsura degradării Hb, culoarea virează spre verde şi apoi spre galben.

Hematoame subcutanate

Hematom lingual (tratament cu anticoagulant oral + traumatism minor)

Hematom mamar bilateral sub tratament anticoagulant post chirurgie cardiacă

CT abdominală: hematom al muşchiului psoas

Intracerebral

Epidural Subdural

Hematoame cerebrale

Gravitatea hematoamelor este dictată deMărimea sângerării: hipovolemie,

compresiunea unor structuri vitaleComplicaţii: migrare, suprainfecţie.

3. Hemartroza = sângerare intra-articulară din vasele sinoviale, apărută spontan sau ca urmare a unor traumatisme minore.

Tablou clinic al hemartrozei:Senzaţie de căldură la nivelul articulaţiei (aura

hemofilică) – inconstantăDurere violentă în formele acuteEx fizic: contractură musculară + limitarea

mişcării în articulaţia afectată + articulaţie caldă.

Cea mai afectată articulaţie în hemofilii = genunchiul.

Alte articulaţii frecvent afectate: şoldul, cotul.

Evoluţie:Sângele intraarticular este incomplet resorbit. Cel rămas produce inflamaţie cronică a membranei sinoviale, cu tumefacţia articulaţiei, durere şi impotenţă funcţională timp de luni – ani după episodul acut.Repetarea hemartrozelor acute ► îngroşarea sinovialei (sinovită cronică proliferativă). Stadiul final: artropatia cronică hemofilică cu anchiloza articulaţiilor mari şi distrucţia celor mici.

Diagnosticul diferenţial clinic între purpure și coagulopatii

PURPURA(TULBURĂRI ALE HP)

COAGULOPATIE(TULBURĂRI ALE HS)

PURPURĂ Caracteristică Rară

HEMATOAME Rare Caracteristice

HEMARTROZE Rare Caracteristice

SÂNGERAREA POST-TRAUMATICĂ

Imediată Tardivă

SÂNGERAREA DIN LEZIUNI SUPERFICIALE

Persistentă, profuză Minimă

SEX F:B ˃ 1 B = 90% din cazuri

ISTORIC FAMILIAL POZITIV

Rar Obișnuit

Explorarea de laborator a SH

1. Teste screening: prescrise în 3 situaţii clinice: SH la pacientul index sau în familia sa Monitorizarea tratamentor anticoagulante Bilanţul pre-operator2. Teste speciale: prescrise în cazul depistării unei

anomalii hemostatice prin testele screening.

1. Teste screening:

1.1. Numărătoarea trombocitelor

1.2. Timpul de sângerare (TS)

1.3. Timpul de protrombină (TP)

1.4. Timpul de tromboplastină parțială activat cu caolin (aPTT)

1.1. Numărătoarea trombocitelor (automată)

N = 150 000-350 000/mm³

Tr / mm3 Manifestari hemoragice

> 100.000

50.000 – 100.000

Absente

După traumatisme grave/ intervenţii chirurgicale

30.000 – 50. 000

< 30.000

< 10.000

După traume minore

Sângerări spontane – rareori

Sângerări spontane – frecvent

Risc crescut de sângerări severe

(SNC)

Artefacte (pseudotrombocitopenii)

În condiţiile numărătorii automate, falsa trombocitopenie poate surveni în cazul:

Prelevării inadecvate a eşantionului de sânge

Acidului etilen diamino tetra-acetic (EDTA)

Macrotrombocitopeniei nerecunoscute ca atare de coulter.

Prelevarea inadecvată a eşantionului de sânge

Accesul venos dificil (nou născuţi, obezi), care presupune o ligatură prelungită, determină agregarea plachetară şi o numărătoare automată inferioară realităţii. Prezenţa agregării TR pe frotiu impune repetarea prelevării !

Aglutinare TR

Satelizare TR

EDTA

EDTA este un chelator al Ca2+ care produce disoluţia complexului GP IIb/IIIa (factorul de agregare). Astfel sunt expuşi pe membrana Tr Ag care în mod normal sunt ascunse în interior. Când pacientul posedă Ac EDTA-dependenţi, aceştia atrag aglutinarea TR sau dispunerea TR în jurul monocitelor sau granulocitelor (satelizare). Rezultă o numărătoare automată falsă prin mecanism imun.

Satelism trombocitar EDTA indus

Trombocitopenia raportată de numărătoarea automată impune numărătoarea TR pe frotiul de sânge periferic !

Numărătoarea TR în microscopia optică (MO):

MO cu imersie, obiectiv 100x Se numără Tr din 5 câmpuri microscopice succesive

a câte aproximativ 200 He fiecare. Nr total de Tr se înmulţeşte cu numărul de He în mii

(nu milioane).

Pacientul are 3 800 000/mm3 He (3.8x1012/L).

În 5 câmpuri succesive a câte 200 He (aşadar la 1000 He) sunt prezente 7, 2, 6, 7 şi 5 Tr, în total 27.

Nr final de TR = 27 x 3 800 = 102 600/mm3

(102,6 x 109/L)

Exemplu

15 TR/55 He = Aprox.

1 200 000 TR/mm3

Nr HE = 4.5x1012/L

La 33 HE…….............3 TR

La 4.5x1012/L.............400.000 TR

Trombocitoză

1.2. TS = timpul necesar opririi sângerării unei incizii standardizate.

Apreciază eficienţa HP►depinde de:Starea peretelui vascularNumărul și calitatea Tr.

TS METODA DUKE: Tehnica: dezinfectarea lobului

urechii sau pulpei degetului inelar; întepatura de 3-4 mm adâncime; tamponare cu hârtie de filtru din 30 în 30 sec până la oprirea sângerării.

Normal = 2-4 min Patologic: ˃ 6 min

Corelaţia dintre TS şi numărul Tr

0

50

100

150

200

250

300

350

400

3,5 4 4,5 5 5,5 7 9 12 15 25 30

Minutes

Pla

tele

t cou

nt (x

100

0)

TS:Reproductibilitate scăzută, standardizare dificilăEste inconstant modificat în anomaliile vasculareScade uşor pe măsura înaintării în vârstăNu exista corelaţii intre TS şi pierderile de sânge

intraviscerale ▼ Tinde să fie abandonat.

1.3. TP = timpul scurs între adaugarea unei mixturi standardizate de tromboplastină tisulara si calciu la o plasma anticoagulata cu citrat și detecția formării cheagului (polimerizării fibrinei).

Tromboplastina tisulară era obținută în mod tradițional din extracte tisulare animale (creier, placentă, plămân). Astăzi sunt disponibile mixturi de factor tisular uman recombinant și fosfolipide purificate, care permit prepararea de tromboplastine bine definite, prezentând avantajul lipsei de contaminare cu factori de coagulare, ceea ce ameliorează sensibilitatea TP.

TP evaluează calea extrinsecă şi cea comună = factorii complexului protrombinic dependenţi de vitamina K (II, VII, X, proteina S, proteina C) cu excepția factorului IX.

Rezultatele TP pot fi exprimate:Ca valoare absolută (N = 13-15 sec)Ca procent din activitatea normală (indice Quick, N > 70%;  valorile > 100% nu au semnificație clinică)Ca INR (International Normalized Ratio) = (TP pacient / TP plasmă normală) x ISI, unde ISI = indice internațional de sensibilitate (International Sensitivity Index) a tromboplastinei folosite, calculat în raport cu tromboplastina de referință pentru care ISI=1. Valorile ISI variază intre 1 si 3 și sunt stabilite de producatori pentru fiecare lot de reactiv.

Fischbach F. Blood Studies. Hematology and Coagulation, A Manual of Laboratory and Diagnostic Test, 7th ed, Philadelphia, 2004, 164-7.

INR este util numai pentru monitorizarea terapiei anticoagulante orale și nu are nici o valoare pentru diagnosticul pacienților cu TP prelungit din alte cauze.

Sensibilitatea cea mai mare: pentru factorul VII.

La pacienţii cu boli hepatice, nivelul factorilor K-dependenţi trebuie să scadă la >50-60% pentru a creşte TP. Regulă:

TP = 1,5-2 x N = nivelul plasmatic al factorilor <20% faţă de normal.

TP >2x normalul= nivel plasmatic <10% al factorilor.

1.4. aPTT =  timpul scurs de la activarea F XII prin adaugarea unei tromboplastine partiale*, a unui activator de suprafață încărcat negativ (caolin) și a clorurii de calciu, până la formarea cheagului.

N = 25-40 sec

Valori critice (risc sângerare spontană) ˃ 70 sec.

* compusă numai din fosfolipide, fără factor tisular, ca în tromboplastina completă utilizată pentru inițierea coagulării în TP.

aPTT evaluează calea intrinsecă şi calea comună (F XII, XI, IX, VIII, X, V, II și I).

aPTT nu este influențat de deficitul de F XIII.

Cauzele prelungirii aPTT: Deficit de factori de coagulare1. F VIII sau IX (hemofilia A şi B)2. Boala von Willebrand3. F XI, XII, prekalikreină (PK), kalikreină cu

pondere moleculară mare (high molecular weight kallikrein, HMWK)

4. Deficit de vitamină K / tratament cu anticoagulante orale (F IX, X)

Inhibitori circulanţi ai coagulării1. Anticoagulant lupic2. Inhibitori ai F VIII, IX3. Tratament cu heparină4. Inhibitori direcţi ai trombinei.

Prelungirea aPTT poate fi Fără risc hemoragic: anticoagulantul lupic,

deficitul de F XII, PK, HMWK Cu risc hemoragic: hemofilia A şi B, boala

von Willebrand, deficitul de F XI.

100 eşantioane cu aPTT prelungit

14% artefacte 36% fără risc hemoragic 50% cu risc hemoragic(în 81% din cazuri anamneză pozitivă)

18% SH uşor(boli hepatice cronice)

17% SH moderat(boală vW)

15% SH sever(deficit F VIII, IX, XI)

Depistarea unui aPTT prelungit este mai importantă decât severitatea acestei prelungiri !

Kitchens CS, Am J Hematol, 1988, 27: 38-45

 Scurtarea aPTT:Nivele crescute ale unui singur F (cel mai frecvent F VIII)Neoplasme diseminate (dar fărăr afectare hepatică), Imediat după o hemoragie acutăÎn stadiile inițiale ale CID.

Fischbach F, “Blood Studies. Hematology and Coagulation”, A Manual of Laboratory and Diagnostic Test, 8th ed, Philadelphia, 2009, 161-3

Rezultatele aPTT pot varia în funcţie deVariabile preanalitice: mărimea eşantionului de

recoltat, concentraţia citratului în recipientul colector, timpul de transport şi stocare, Ht pacientului, prezenţa hemolizei, hiperbilirubinemiei, hiperlipoproteinemiei etc

Variabile analitice: viteza de centrifugare, tipul de activator utilizat, temperatura de congelare etc

aPTT(sec)

Volumul eșantionului recoltat (ml)

Influența volumului eșantionului de sânge asupra valorii aPTT

Citrat 1 parte (0,5 ml)

Sânge 9 părți (4,5 ml)

Citratul se distribuieexclusiv în plasmă

Concentrația plasmatică de citrat ↑ neacoperită de cantitatea fixă de Ca Cl2

utilizată

Ht > 50%

Concentrație plasmatică de citrat N

Ht N

aPTT N aPTT ↑

Influența Ht crescut asupra valorii aPTT

Un rezultat patologic al aPTT trebuie obligatoriu confirmat prin repetarea testului!

Diagnosticul diferenţial al SH cu ajutorul testelor screening

Nr.TR TS TP aPTT

SH prin THP N/↓ N/↑ N N

SH prin THS N N N/↑ N/↑

SH mixt (CID) ↓ ↑ N/↑ ↑

TP aPTT

Deficit al căii intrinseci (HMWK, PK, F VIII, IX, XI, XII).

N ↑

Deficit al căii extrinseci (cel mai frecvent F VII, dar și F X)

↑ N

Deficit al căii comune (F I, II, V, X) ↑ ↑

Diagnosticul diferențial al SH prin THS cu ajutorul testelor screening

2. Testele speciale sunt indicate în funcţie de rezultatele testelor hemostatice screening:

2.1. Tr N, TS N/↑, TP N, aPTT N

2.2. Tr ↓, TS N/↑, TP N, aPTT N

2.3. Tr N, TS N, TP N/↑, aPTT N/↑

2.4. Tr ↓, TS ↑, TP N/↑, aPTT ↑

2.1. Tr N, TS N/↑, TP N, aPTT N

AFECŢIUNE VASCULARĂ?

TROMBOCITOPATIE?

Teste de fragilitate vasculară

Teste funcţionale Tr

+ -

DIAGNOSTIC

+ - DEFICIT FvW?

Teste speciale VW+

Teste de fragilitate vasculară

1. Metoda de decompresiune (proba ventuzei): efectuarea unei decompresiuni de durată şi pe o suprafaţă cutanată determinată, urmărind apariţia peteşiilor. Test pozitiv:

a. apariţia peteşiilor la presiuni < 20–25 cm Hgb. nr peteşiilor > de 2 -3 pe o suprafaţă de 2 cm²2. Metoda „hiperpresiunii” în vasele antebraţului

(Proba Rumpell–Leede): cu manşeta tensiometrului pe braţ realizăm o presiune inferioară celei sistolice cu 10 – 15 mm Hg, urmărind apariţia peteşiilor la nivelul antebraţului timp de 5 min. Test pozitiv: peteşii pe antebraţ, încheietura mâinii şi suprafaţa dorsală a mâinii

Teste funcţionale trombocitare

1. Agregometria2. Citometria în flux

1. Agregometria

Principiu: agregarea plachetară declanşată prin adăugarea unui agonist în plasma îmbogăţită în Tr (PIT, prin centrifugarea sângelui citratat) sau în sângele integral poate fi măsurată optic şi respectiv prin impedanţă electrică.

Agonişti:ADPColagenAdrenalinaRistocetina

Ristocetina = antibiotic care induce agregarea TR prin legarea F vW la receptorul TR GP Ib

PIT care este turbidă este încălzită la 37°C şi amestecată cu ajutorul unei bare magnetice. Se înregistrează transmiterea luminii şi apoi se adaugă un activator care, producând agregarea Tr, va clarifica PIT şi va creşte gradul de transmitere a luminii. Variaţia semnalului optic este transformată în semnal electronic şi înregistrată sub formă de grafic.

Activator al agregării Tr

Sursălumină

Celulăfoto

Sângele integral este diluat cu ser fiziologic. În această suspensie sunt introduşi 2 electrozi acoperiţi cu colagen. Adăugarea unui agonist determină agregarea Tr pe suprafaţa electrozilor, conducând la scăderea intensităţii curentului electric din circuit. Agregometrul măsoară această variaţie, pe care o transformă în semnal electronic care este înregistrat grafic.

Nivelbazal

Eliberarea nucleotidelor

Agonist

1

2

3

Tr în repaus au formă discoidală. Activarea lor printr-un agonist determină o succesiune de evenimente:În primele 3 secunde se înregistrează modificarea formei Tr (1) care devin aproape sferice.În următoarele 10 sec Tr se agregă prin legarea agonistului la receptorii membranari (unda primară de agregare, 2) şi ulterior prin eliminarea nucleotidelor din granulele specifice (unda secundară de agregare, 3).

Agregometrie plachetară: absenţa agregării la toţi agoniştii, exceptând ristocetina, care produce o aglutinare incompletă. Diagnostic: trombastenie Glanzmann (defect al receptorului GpIIb/IIIA) sau afibrinogenemie (fibrinogenul este necesar agregării Tr, dar nu şi aglutinării induse de ristocetina; unda secundară a aglutinării induse de ristocetina necesită însă activarea receptorului GpIIb/IIIA şi legarea fibrinogenului)

Agregometrie plachetară: agregarea este prezentă la toţi agoniştii cu excepţia ristocetinei. Diagnostic: sindromul Bernard Soulier (deficit de receptor GpIb) sau boala von Willebrand (deficit de F vW).

2. Citometria în flux a Tr permite sortarea Tr cu ajutorul Ac monoclonali fluorescenţi.

Teste speciale pentru determinarea F vW

vWF antigen – ELISA

Valori normale: ˃ 50%. vWF activitate (RCoF) = gold standard pentru

diagnosticul bolii vW.

Tehnica: plasma pacientului este mixată cu plachete fixate in formol, în prezența ristocetinei. Extensia agregării plachetare este detectată foto-optic și este proporțională cu activitatea FvW din plasmă.

Valori normale: ˃ 50%.

F vW este un reactant de fază acută ► la pacienții cu deficit congenital nivelul său poate crește până la valori normale în:StresInflamațiiInfecții acuteEfort fizicPostchirurgicalTrimestrele II - III de sarcinăTratament cu estrogeni

Valori scăzute ale F vW în absența deficitului congenital:Tratament cu acid valproicHipotiroidiaValvulopatii.

2.2. Tr ↓, TS N/↑, TP N, aPTT N (= trombocitopenie)

2 GESTURI FUNDAMENTALE

Identificarea eventualei splenomegalii (clinic, ecografic)

Examenul MRH

TROMBOCITE

SPLENOMEGALIESPLENOMEGALIE SPLINA NORMALASPLINA NORMALA

MRH

ANORMALA

MRH

ANORMALA

MRH

NORMALA

MRH

NORMALA

MRH

NORMALA

MRH

NORMALA

MRH

ANORMALA

MRH

ANORMALA

SECHESTRARE

CRESCUTĂ

SECHESTRARE

CRESCUTĂ

SPLENOMEGALIECONGESTIVĂ

CIROZĂ HEPATICATEZAURISMOZECANCER

BOLIHEMATOLOGICELEUCEMIILIMFOAMEMIELOFIBROZĂ

BOLIHEMATOLOGICE

ANEMIE APLASTICĂANEMII REFRACTARESTĂRI PRELEUCEMICEMETASTAZE CANCER

TULBURĂRI

COMPLEXE

TULBURĂRI

COMPLEXETULBURARE

PRODUCŢIE

TULBURARE

PRODUCŢIE

DISTRUCTIE

CRESCUTĂ

DISTRUCTIE

CRESCUTĂ

IMUNAIDIOPATICALLOANTICORPIMEDICAMENTE

NEIMUNACIDPTT / SHUVASCULITE

PTT = purpură trombotică tromcitopenică; SHU = sindrom hemolitic uremic

2.3. Tr N, TS N, TP N/↑, aPTT N/↑(= coagulopatie)

Deficit de factori de coagulare

Prezenţa unui anticoagulant circulant

Dozarea F VIII,IX,XI(hemofilie)

Congenital?(aPTT +TP N)

Dobândit?(aPTT N +TP)

Tratament ACO?

Funcţiahepatică?

Tratamentheparină?

Anticoagulantpatologic(Ex: LES) ?

Teste de corecţie

87

Constau in normalizarea TP şi aPTT cu plasmă care conţine factorul deficitar:Plasmă proaspătă normală (PN) – conţine toţi factorii Plasmă proaspata normală adsorbită pe sulfat de bariu (PAD) – conţine F VIII şi XI Ser vechi (SV) – conţine F XI şi IX Cefalină în suspensie (C) – dacă se lucrează TP, aici participă şi Tr.

Eprubeta 1 Eprubeta 2 Eprubeta 3 Eprubeta 4

PN PAD SV C Deficit de factor

+ + - - VIIIHemofilia A

+ - + - IXHemofilia B

+ + + - XIHemofilia C

+/- - - + FP3

- - - - Inhibitoriprotrombinaza

2.4. Tr ↓, TS ↑, TP N/↑, aPTT ↑(= CID)

Fibrinogenul: valorile scăzute sunt sugestive, dar cum fibrinogenul este un reactant de fază acută, valorile lui sunt adesea normale.

Determinarea produşilor de degradare a fibrinogenului şi fibrinei (PDF) şi a D-dimerilor de fibrină: valori variabil crescute ca martor al fibrinolizei exagerate

Determinarea inhibitorilor coagulării: valori scăzute ale proteinei C şi antitrombinei III

Parametru Scor

Nr. Tr/mm3

>100 00050000-100000< 50000

012

Creşterea PDF, D-dimeriAbsentăModertăAccentuată

023

TP (sec)< 33-6> 6

012

Fibrinogenul (g/L)> 1< 1

01

Taylor FB Jr, Toh CH, Hoots WK şi col. Towards definition, clinical and laboratory criteria, and a scoring system for disseminated intravascular coagulation. Thromb Haemost 2001; 86:1327-30

CID ≥ 5 puncteSensibilitate 91-93%Specificitate 97-98%

Diagnosticul CID dupăInternational Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH)

Levi M, Meijers JC. DIC: which laboratory tests are most useful. Blood Rev. Jan 2011;25:33-7