febre hemoragice 2

Febre hemoragice Cauze: infecţii bacteriene/protozoare cu prognostic favorabil sub

tratament: meningococemii, leptospiroză, malarie, rickettsioze, infecţii virale (dengă, febră galbenă, Ebola)

rar contractate de călători, importanţa epidemiologice

FEBRE HEMORAGICE VIRALEFEBRE HEMORAGICE VIRALE1. Febra hemoragică virală (VHF) este o boală severă, care afectează mai multe organe simultan, provoacă disfuncţionalităţi ale sistemului vascular, cu tulb. de reechilibrare. Boala se manifestă prin episoade violente de hemoragie

2. arenavirusuri, filovirusuri, bunyavirusuri şi flavivirusuri despre care se ştie că provoacă febra hemoragică.

-Infecţiile sunt zoonotice sau arbovirale şi depind de un animal sau insectă gazdă pentru transmitere. Virusurile sunt limitate la zonele în care trăiesc speciile gazdă.

3. Omul nu constituie rezervorul natural al acestor virusuri, dar se poate infecta dacă intră în contact cu speciile gazdă. În plus, o mare parte din aceste virusuri se pot transmite interuman, de obicei prin contact direct cu sânge infectat sau fluide corporale, sau indirect prin intermediul unui mediu contaminat cu picături sau stropi de sânge sau fluide corporale.

VIRUSURI ALE FEBRELOR VIRUSURI ALE FEBRELOR HEMORAGICEHEMORAGICE

1.Arenaviridae 1.1 Arenavirusurile lumii vechi 1.1.1 Lassa -Febra Lassa- Africa Centrală şi de Vest . În mod

special în: Guinea, Liberia, Sierra Leone, Nigeria. Contact cu excreţii sau materiale contaminate cu excreţii provenite de la şobolanul multimamat infectat (Mastomys spp).

Contact cu sânge sau fluide corporale provenite de la pacienţi infectaţi sau prin contact sexual.

1.1.2 Lujo -Africa de Sud Un focar până la ora actuală (5 cazuri, 4 decese), Contact direct cu pacientul infectat, sânge sau fluide corporale.

VIRUSURI ALE FEBRELOR VIRUSURI ALE FEBRELOR HEMORAGICE 2HEMORAGICE 2

1.2. Arenavirusurile lumii noi (Tacaribe complex) 1.2.1.Chapare-Febra hemoragică de Chapare (Bolivia) în

Cochabamba. Contact direct (prin muşcătură) cu o rozătoare infectată (şoarece

sau şobolan) sau contact direct cu excreţiile şobolanului sau şoarecelui infectat

Contact cu materiale (alimente) contaminate cu excreţii provenite de la şoareci sau şobolani infectaţi.

Inhalare a particulelor din excreţii (de cele mai multe ori din praf) provenite de la şobolani sau şoareci..

1.2.2. Guanarito-Febra hemoragică (Venezuela) 1.2.3. Machupo- Febra hemoragica (Bolivia NE, dep. Beni) Contact cu sânge sau fluide corporale provenite de la pacienţi

infectaţi 1.2.4. Junin -Febra hemoragica (Argentina-pampas) 1.2.5. Sabiá -Febra hemoragică (Brazilia) Un singur caz până la ora actuală Contact cu sânge sau fluide corporale provenite de la pacienţii

infectaţi.


2. Bunyaviridae 2.1 Nairovirusuri 2.1.1Virusul febrei hemoragice de Crimeea- Congo = Prin muşcătura unei căpuşe infectate (cele mai întâlnite Hyalomma) Contact cu pacienţi infectaţi, cu sânge sau fluide corporale provenite

de la aceşti pacienţi. Contact cu sânge sau ţesuturi provenite de la turme de animale. 2.2 Hantavirusuri -Febra hemoragica cu sindrom renal 2.2.1.Puumala –nefropatia epidemica. -Clethrionomys glareolus

(soarecele scurmator sau rosu,in Europa) 2.2.2.Dobrava 2.2.3.Saaremaa: Transmiterea se face prin inhalarea de excremente de

rozatoare. Gazda este reprezentata de rozatoare. -Pentru Dobrava si Saaremaa- Apodemus flavicolis (soarecele de camp cu

gat galben) si A. agrarius (soarecele de camp dungat) raspanditi in Europa centrala si de est.

2.3 Phlebovirusuri –Febra vaii Riftului 2.4 Orthobunyavirusuri 2.4.1 v.Garissa 2.4.2 v.Illesha


3.Filoviridae 3.1 Ebola - Febra hemoragică Ebola -Ebola Zaïr; -Ebola Sudan; -Ebola Coasta de Fildeş; -Bundibugyo;

-Reston/Siena -Africa de Vest, Centrală şi de Est. Transmitere la cazul de referinţă, probabil prin animale infectate

Contact cu sânge sau fluide corporale. 3.2. Marburg -Febra hemoragică Marburg => Africa Centrală şi

de Est. Transmiterea prin contact cu un animal infectat (lilieci

fructivori). Contact cu sânge infectat sau fluide corporale.


4. Flaviviridae 4.1 V. Padurii Kyasanur –Boala Padurii Kyasanur India ; Muşcătura unei

căpuşe infectate, Haemaphysalis spinigera. Contact cu un animal infectat ( maimuţe sau rozătoare).La adulţii tineri expuşi. Aproximativ 100-500 de cazuri/an. Rata fatalităţii 2-10%.

4.2 V. Febrei hemoragice Alkhurma -Arabia Saudită . Contact cu un animal infectat (oaie, cămilă).

Muşcătura unei căpuşe infectate sau a unui ţanţar infectat . 4.3 V. Febrei hemoragice de Omsk. Muşcătură de insectă, cel mai

adesea Dermacentor reticulates. Exista transmitere interumana Virusul se găseşte la bizam şi alte animale din pădurile de silvostepă.

Infecţia se manifestă cu precădere la fermieri şi familiile acestora. 4.4 V. Dengue 4.5 V. febrei galbene5. Rhabdoviridae In sept. 2012 s-a raportat izolarea unui Rhabdovirus

responsabil pentru 4 cazuri de febra hemoragica, in Congo, care nu pare a avea legature cu Rhabdovirusurile cunoscute anterior.

EBOLA EBOLA

Virus zoonotic- liliecii sunt considerati rezervorul si sursa primara de infectie.Liliecii infecteaza cimpanzeii, gorileleantilopele si alte animale salbatice -omul manevreaza aceste animale infectate si le mananca incomplet preparate termicEbola se poate transmite prin contact cu Ebola se poate transmite prin contact cu sangele, excretiile si carnea sangele, excretiile si carnea animalelor infectate animalelor infectate (lilieci, antilope, cimpanzei, porci spinosi, gorile)(lilieci, antilope, cimpanzei, porci spinosi, gorile)

EBOLA EBOLA Rezervor si transmitere si transmitere

http://www.uptodate.com/contents/search?search=ebola&x=0&y=0

Rezervor si transmitere si transmitere

www.cdc.gov/ebola.

Transmiterea interumana-Contact direct cu sangele, excretiile sau alte fluide ale pacientilor infectati (prin solutii de continuitate la nivelul pielii

sau prin mucoasele neprotejate sau lezate) - Ranire sau intepare (cu ace contaminate cu sange ale pacientilor sau

alte obiecte ascutite contaminate)- Contact direct cu cadavrele pacientilor decedati (manipularea

cadavrelor sau ritual de inmormantare)- Contact indirect cu sangele si fluidele pacientilor infectati via obiecte

contaminate (ustensile/suprafete)- Este posibila transmiterea prin aerosoli in incinte puternic

contaminate (pesteri, mine)Persoanele infectate NU sunt contagioase pana la debutul simptomatologieiInfectiozitatea (viremia) sangelui si a fluidelor corpului creste pe masura evolutiei bolii si a aparitiei manifestarilor severe -cadavrele persoanelor infectate sunt extrem de contagioaseBarbatii convalescenti transmit virusul prin sperma timp de 3 luni de la debutul simptomatologiei

Detectarea virusului Ebola in fluidele umane la un anumit moment de timp pe parcursul infectiei

Infectarea directa a tesuturilor cu necroza focala tisulara Sunt infectate marea majoritate a tesuturilor Celule dendritice sunt locul principal de replicare a filovirusurilor

-produce apoptoza acestor celule-esec in prezentarea antigenului

Supresie imuna a organismului Simptimatologie:Debut acut; tipic la 8–10 zile dupa expunere (2–21 zile)Semne si simptome

Initial -simptomatologie nespecifica “flu-like”: febra, frisoane, mialgii, stare generala modificata, bradicardie, anorexie

Dupa 5 zile: simptome gastrointestinale: greata, voma, diaree, dureri abdominale

Altele: cefalee, fotofobie, conjunctivita, adenopatii, dispnee, convulsii, confuzie, icter ,coma

Rash nepruriginos maculopapular la nivelul fetei, trunchiului si membrelor

Patogenie

Hemoragiile apar doar in 18% din cazuri: epistaxis, hematemeza, hemoragii intestinale, hematurie

In saptamana a2a, boala progreseaza si pacientul moare prin soc cu MSOF, acompaniata de CID.

In convalescenta pot fi prezente artralgiile (aparitia cx imune Ag-Ac). Se imbunatateste treptat starea generala

Simptomatologie

http://jvi.asm.org/content/78/2/958.full

Leucopenie asociata cu neutrofilie Trombocitopenie 50.000-100.000/mmc Sindrom citolitic hepatic (AST>ALT) Modificari electrolitice ulterior pierderilor de fluide Anomalii de coagulare Renal: proteinurie, creatinina↑, hematurie Altele: ↑amilazemie, ↓proteinelor totale

Diagnostic de laborator

http://www.cdc.gov/vhf/ebola/

Real Time PCR (RT-PCR) Folosit pentru diagnosticarea infectiei acute Mai sensibil decat detectia Ag prin ELISA Identifica fragmentele genetice specifice ale virusului

Izolarea virala

Necesita laborator de biosiguranta nivel 4; Poate dura cateva zile

Teste serologice pentru Ac IgM si IgG (ELISA)

Detecteaza Ac in sange Monitorizeaza raspunsul imun la pacientii confirmati

Diagnostic serologic

http://www.cdc.gov/vhf/ebola/

Boli cu simptomatologie asemanatoare:

Malaria

Febra tifoida (febra asociata cu bradicardie, leucopenie)

Meningococemia

Gripa

Abdomenul acut

Febra Lassa

Alte febre hemoragice (Marburg, Crimeea-Congo)

Diagnostic diferential

Suport hemodinamic prin rehidratare- inlocuirea fluidelor pierdute Corectarea dezechilibrelor acido-bazice si electrolitice Se vor evita AINS Ventilatie mecanica si oxigen pe masca Corectarea coagulopatiei prin suplimentarea factorilor de coagulare→

plasma sau transfuzii de sange

Tratament patogenic: suportiv, dar agresiv

Reference: Fowler RA et al. Am J Respir Crit Care Med. 2014

Nu exista tratament sau profilaxie antivirala specifica pentru virusul Ebola Terapii- la nivel de cercetare cu limitarile studiilor clinice umane

Serul convalescentilor cu Ac Medicatie experimentala

Zmapp – Ac monoclonali impotriva glicoproteinelor virale

Tekmira – Nanoparticule lipidice mici care interfera replicarea

Brincidofovir – Nucleotid analog oral cu activitate antivirala (antiCMV dar cu actiune antiEbola in vitro)

Tratament etiologic

http://www.uptodate.com/contents/diagnosis-and-treatment-of-ebola-and-marburg-virus-disease#H174842375

Medicii trebuie sa urmeze recomandarile date de CDC, OMS sau alte organizatii internationale specializate

Recomandarile includ: izolarea pacientilor internati cu Ebola sau a cazurilor suspecte utilizarea corecta a echipamentului individual de protectie personala

(PPE) evitarea pe cat posibil a procedurile generatoare de aerosoli proceduri minim invazive sunt prohibite interventiile chirurgicale

Prevenirea transmiterii bolii

http://www.cdc.gov/vhf/ebola/prevention/index.html

Tipul de echipament utilizat trebuie sa acopere toata suprafata corporala Echipamentul consta in manusi triple, combinezoane rezistente la fluide, casti de unica folosinta care acopera capul si gatul


http://www.cdc.gov/vhf/ebola/prevention/index.html

Se interzice alaptarea si ingrijirea bebelusilor de catre mamele infectate Se va educa populatia cu privire la riscul ritualurilor de inmormantare a decedati Carnea de vanat- manipulare cu protectie si bine preparata termic Virusul Ebola poate fi distrus prin incalzire (30-60 min la 60 grade C sau fierbere

5 min) Dezinfectarea suprafetelor cu produse pe baza de alcool, detergenti Prognostic: Rata de deces calculata pentru epidemia din 2014- 71%

Mortalitatea scade daca pacientul are acces la ingrijiri intensive corespunzatoare

Pacientii care supravietuiesc au semne de evolutie clinica favorabila din sapt 2 de boala ; Se asociaza cu dezvoltarea Ac specifici Anticorpii neutralizanti impotriva Ebola persista cel putin 12 ani dupa infectie


Malaria cea mai importantă cauză de sindrom febril la persoanele cu istoric

recent de călătorii

majoritatea cazurilor sunt determinate de Plasmodium falciparum

(30-44%) şi Plasmodium vivax

luată în considerare chiar şi la pacienţii febrili care au efectuat

profilaxie, (rezistenţa la antimalarice este larg răspândită şi în

creştere)

diagnostic precoce important (formele cu Plasmodium falciparum

sunt potenţial letale, chimiorezistenţă) Simptomatologia malariei: nespecifică, accese febrile intermitente/

febra continuă, sindrom algic (cefalee, mialgii, artralgii, dureri abdominale), *simptomatologe digestivă (anorexie greaţă, vărsături, diaree).

Accesul de malarie tipic lipseşte frecvent în formele cu Plasmodium falciparum, care sunt şi cele potenţial letale.

Răspândirea pe regiuni geografice şi rezistenţa la clorochină a malariei

Malaria-simptomatologie Faza de stare: febră 40-41C + tahicardie tulburări neurologice : • confuzie comă ( profundă, calmă, cu hipotonie musculară, uneori cu crize

convulsive).• frecvent semne meningeene şi LCR cu aspect de meningita limfocitară. Elementele clinice care pot orienta diagnosticul: anemia importantă,

icter, hepatoslenomegalie, oligurie, sindrom hemoragipar. Plasmodium Falciparum: 90% din dobândite în Africa Subsahariană debutul simptomatologiei în ~1 lună de la momentul infecţiei infecţia poate fi rapid fatală, mai ales la copii evoluţie imprevizibilă monitorizare in spital

Plasmodium vivaxPlasmodium vivax

70% din cazuri contactate în America de Sud/Asia debutul simptomelor este mai tardiv (doar 50% au debut în decurs de 1

lună de la infecţie, perioada de incubaţie putând să dureze până la 1 an la 2% din pacienţi)

episoadele febrile care reapar la 48 (febra terţă) sau 72 de ore (febra cuartă) sunt practic foarte sugestive pentru infecţia cu P. vivax/ovale respectiv P.malariae

Examenul sângelui periferic (picătură groasă şi frotiu) trebuie să fie realizat sistematic la orice persoană care a efectuat un sejur în zonă de endemie de malarie şi prezintă febră Clinica si laborator = *anemie, trombocitopenie, nr. leucocite=N, +/- uşoare anomalii hepatice) Repetarea acestui examen de câteva ori pentru a ne asigura că este negativ (sensibilitate scăzută)

Mai nou determinare de antigen de plasmodium

Denga flavivirus ce se transmite prin ţânţarul Aedes aegypti 4 serotipuri - contactul cu un serotip nu conferă imunitate la celelalte

serotipuri suprainfecţia cu un alt serotip ar favoriza formele severe de boală

(şoc, forma hemoragică) acestea sunt rare la călători şi mai frecvente la populaţia din zonele endemice

Clinic perioadă de incubaţie scurtă(7z.) sindrom pseudogripal (febră,

cefalee frontală, mialgii) limfadenopatii rash maculo-papular sau

peteşii care apar la 3-5 zile după debutul febrei, iniţial pe torace, apoi pe braţe, picioare şi faţă

1% evoluează spre denga hemoragică (hemoragii de severitate variabilă, CID, şoc prin permeabilităţii capilare)

Diagnostic detectarea anticorpilor IgM sau a titrului anticorpilor Ig G în dinamică

în timpul convalescenţei, prin ELISAAc IgM şi IgG- reacţii încrucişate cu Ac pentru alte flavivirusuri (West Nile, febră galbenă, encefalită japoneză) - lipsa de specificitate a testelor serologice

detectarea de antigene virale prin ELISA RT-PCR în timpul fazei acute, viremice

Tratament suportiv: antitermice, reechilibrare hidro-electrolitică (majoritatea cazurilor sunt autolimitate).

Depistarea precoce a semnelor de denga hemoragică (prin urmărirea pulsului, tensiunii, diurezei) este esenţială şi necesită hidratare agresivă.

Profilaxie: Nu există vaccin pentru febra denga Măsurile de prevenţie - măsuri de sănătate publică pentru controlul

vectorului

Febra galbenăFebra galbenă Transmisă prin ţânţarul Aedes Rezervorul - primatele non-umane Transmiterea interumană este responsabilă de epidemiile de “febră

galbenă urbană” Pacienţii sunt viremici cu 3-6 zile înainte de debutul simptomelor Mortalitate de 15-50% în populaţia nevaccinată

Clinic Multe cazuri sunt asimptomatice Perioada de incubaţie: 3-6 zile. Iniţial- sindrom nespecific influenza-like (febră, frisoane, mialgii,

cefalee, greaţă), urmat în 15% din cazuri de progresie spre faza toxică a bolii (icter, sindrom hemoragipar, şoc şi disfuncţii multiple de organ).

Febra galbenă- distribuţie geografică

Febra galbenă Diagnostic Evidenţierea IgM sau a unei creşteri în dinamică de minim 4 ori a

anticorpilor specifici IgG (ELISA). Metode PCR- disponibile doar în centre specializate.

TRATAMENT: nespecific (antitermice – nu AINS, reechilibrare hidroelectrolitică, controlul coagulopatiei)

PREVENTIE: Măsuri generale de evitare a înţepăturilor de ţânţar (insecticide cu

DEET pe pielea expusă sau cu permetrină pe haine, purtarea hainelor cu mâneci lungi, plase de ţânţari ) (spre deosebire de majoritatea ţânţarilor care sunt acitivi în pricipal la răsărit şi la apus, Aedes aegypti se hrăneşte pe timpul zilei)

Vaccin: Singurul vaccin considerat obligatoriu de către legislaţia de sănătate internaţională (viu atenuat)

febre hemoragice 2

Documents