hds rezidenti 2013

HEMORAGIILOR DIGESTIVE SUPERIOARE

Prof. Dr. Mircea DiculescuCentrul de Gastroenterologie si

Hepatologie Fundeni – BucurestiDepartamentul 5 UMF “Carol

Davila “

Clasificarea hemoragiilor digestive

Hemoragii digestive superioare (HDS) Sangerare de la nivelul esofagului pana la nivelul

unghiului Treitz Hemoragii digestive medii (HDM)

Unghiul Treitz Valva ileocecala Hemoragii digestive inferioare (HDI)

Valva ileocecala Anus Hemoragii digestive oculte

Reactia Adler (1.5 – 2.5 ml sange in scaun) Hemocult (> 5 ml sange in scaun) Hemoquant

Importanta HDS

Acute = urgenta majora = internare obligatorie

Cronice = diagnostic tardiv

NB nu trebuie tratata o anemie feripriva fara sa cuoastem cauza

NB anemie feripriva poate fi si prin deficit de absorbtie in Boala Celiaca

Importanta HDS

Generalitati Frecventa - 1/ 2000 locuitori (UK)

Mortalitate 10 % (recent 4 %)

De 2 ori mai frecvente la varste > 60 ani

50 % prin ULCER 1/ 3 AINS

4 % prin VARICE 1 / 3 DECES !

De ce se produc sangerarile digestive?

Leziune mucozala inflamatorie injurie

Leziune vasculara Responsabil -

tubul digestiv

Deficit al hemostazei Factori de

coagulare Trombocitele Vasele sangvine

Deficit al procesului de reparare al injuriei

Responsabil - ficatul

Abordarea unei HDS

Diagnosticul pozitiv

Evaluarea gravitatii

Stabilizarea efectelor hemodinamice

Diagnosticul etiologic

Tratamentul hemostatic

Etiologia HDS

Leziuni ale tubului digestiv Patologie esofagiana

o Hemoragie variceala – explozie sau eroziune (85%) – sunt hemoragii medii sau severe

o Esofagita de reflux – sunt hemoragii usoareo Hernie gastrica transhiatalao Ulcere esofagieneo Cancere esofagieneo Tumori benigne esofagiene

Etiologia HDS Patologie gastricao Ulcer gastric

• Mica curbura, unghi gastric, sub cardial• Prepiloric, fata anterioara 30% sunt severe

o Gastrita eroziva• Stress chirurgical, arsuri intinse• Medicamente (AINS)• HDS moderate

o Cancer gastric operat – HDS moderateo Polipi/polipoze – HDS usoareo Cauze rare

• Angiodisplazia gastrica (malformatii vasculare)• Sd. Mallory-Weiss (alcool + varsaturi)

o Stomac operat• Sutura / ulcer / cancer gastric

Etiologia HDS

Patologie duodenalao Ulcere duodenale mai ales de fata posterioara –

sangerari moderate sau severe (70%)o Duodenita acuta + gastrita acuta hemoragicao Tumori duodenale – raro Cauze rare

• Varice duodenale• Pancreas ectopic

Etiologia HDS

Afectiuni ale glandelor anexe Patologie hepatica

o Hipertensiune portalao Hemobilia

• singe la nivelul cailor biliare manifestat prin triada COLICA + MELENA + ICTER

• Origine – ficat / vezicula biliara / cai biliare / pancreas

Patologie pancreaticao Cauze “benigne” PAC, PCRo Cancere pancreatice invaziveo HTP segmentara

Etiologia HDS

Cauze extradigestive

Sindroame hemoragipare prin:

Coagulopatii

Purpure

Hemofilie

Atitudinea terapeutica in HDS

Conditii necesare Personal medical calificat / interdisciplinaritate:

gastroenterolog, endoscopist, anestezist, chirurg, asitent medical

Camera de garda – dotare ATI adecvata Posibilitate de a institui transfuzii sangvine Laborator aceesibil 24 ore din 24 Posibilitatea de a efectua EDS 24 h din 24 Existenta unor protocoale de inteventie si

monitorizare a bolnavilor Accesul la serviciul de chirurgie

Protocol HDS

Diagnostic pozitiv – hematemeza + melena – Tuseu Rectal + sonda

Da Nu acasa Evaluarea gravitatii

Usoara / Medie + pacient < 60 ani, Hb>10, TA (N) Sectie boli interne sau gastroenterologie, EDS 5 zile

Grava + pacient > 60 ani, Hb < 10, hipovolemie, boli asociate ATI, PEV, chirurgie

Se determina: Hb, uree, grup sg., coagulograma, teste hepatice

Protocol HDS

Rechilibrare hidroelectrolitica Detectarea sursei de sangerare Selectarea tipului de tratament:

Medical Endoscopic Interventional (TIPS) Chirugical

HDS non - variceala

Tratamentul HDS nonvariceala

Gastrite, duodenite, sindroame hemoragipare – tratament medical

Sindromul Mallory Weiss – injectare de alcool clips

Ulcer gastric, cancer gastric – trat. chirurgical

Ulcer duodenal < 40 ani

la prima sangerare – trat. medical a doua sangerare – trat. chirurgical

> 40 ani, recidiva la 48 ore – trat. chirurgical

Tehnici de hemostaza endoscopica

Injectii Metode topice Metode

mecanice Metode termice Combinatii

Injectarea I

Adrenalina in dilutie 1 / 10.000. In 4 cadrane 10 ml ( 20 ml nu induc leziuni

tisulare) Opreste hemoragia prin efect

vasoconstrictor si compresiv De obicei resangereaza Trebuie dublata cu alta tehnica

Injectarea submucoasa

induce albirea ariei injectate cu adrenalina

Hemostaza prin injectare in 4 cadrane

Injectarea II Agenti sclerozanti

Alcool absolut Polidocanol Tetradecil sulfat Etanolamina oleat Glucoza hipertona

Induc necroza tisulara Induc tromboza vasculara Aceeasi ca in scleroterapia variceala Cantitati mici Necroze uneori extinse greu de controlat Cantitati f.f.mici ( ex alcool absolut 0,2- 0,4

ml = siringa mica de insulina)

Metode topice ( injectare) I

Trombina Nu da necroze Accelereaza cicatrizarea Riscuri

La injectare intravasculara – tromboza sistemica

Soc anafilactic Transmisie hepatita

E mai bine topic Dupa adrenalina pt oprirea sangerarii

Metode topice ( injectare) II

Fibrina Doua canale Marcate pt a nu le confunda Unul cu trombina 0,5 ml Unul cu fibrinogen in CaCl 0,5 ml Forta mare pt injectare Injectare submucoasa In 4 cadrane

Aplicare de fibrina ce necesta doua canale

Metode termice

Contact direct Electrod multipolar = 2 mm diametre +

compresie BICAP = trei perechi de electrozi in

contact cu tesutul Somda Gold ( microvasive)

Noncontact Laser Coagulare in plasma de argon (APC )

Tehnica termocoagularii

Proba calda si unitate centrala

Proba calda

Proba calda cu cap teflonat si jet de apa

Electrod multipolar cu jet de apa

Metode mecanice

Clips-uri Aplicator + clips-uri Pentru vase vizibile Metalice Aplicare greu

in retroflexie La sangerari tangentiale

Montare de clips hemostatic

Proba mixta – injectare + termala

Etapele hemostazei endoscopice

Momentul Pregatirea pacientului Alegerea endoscopului Alegerea procedurii Monitorizarea pacientului HEMOSTAZA Urmarirea postinterventie

Alegera momentului

URGENTA Hemoragie activa pacient stabil

hemodinamic Hemoragie activa pacient instabil

hemodinamic Se stabilizeaza apoi EDST Se efectueaza EDST in sectie de ATI cu

pacient intubat

NONURGENTA Hemoragie activa Hemoragie oprita

Pregatirea pacientului

Stabilizarea hemodinamica Echilibrare hematolgica ( optional) IOT la pacientul instabil Monitorizare O2, puls, TA, PVC Sonda nazogastrica spalatura (decubit lateral stang)

Alegerea endoscopului

Endoscop operator Endoscop cu 2 canale Endoscop cu canal larg 3,2 mm pt

aspiratie Endoscop standard = mai flexibil,

mai usor de manevrat

Alegerea procedurii

Functie de leziunea de asteptat Functie de debit Functie de starea hemodinmica a

pacientului Functie de tarele asociate Functie de aparatura Functie de accesoriile disponibile

Monitorizarea pacientului

Linie venoasa ( 2 ?) Puls TA O2 IOT Anestezist Coleg gastroenterolog / internist Chirurg avizat

Clasificarea Forrest a HDS (gastrice)

I = sangerare Activa a = in jet

continuu pulsatil

b = in panza capilara II = stigmate de sangerare

a. vas vizibil b. cheag aderent c. spot hemoragic plat

III = leziune potential hemoragica

HEMOSTAZA ENDOSCOPICA

Injectare : prima 1976 Soehendra polidocanol

Adrenalina Agenti sclerozanti Trombina fibrina

Urmarirea postinterventie

Monitorizare Tratament antisecretor Tratament anti - HP Endoscopia de control 48 h 7

zile Reinterventie

Maxim o data Alta tehnica

Chirurgie

Experienta CGH Fundeni 1998 – 2002 – nr. internari

53405860

6840

8250 8531

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

Internari 5340 5860 6840 8250 8531

1998 1999 2000 2001 2002

Experienta CGH Fundeni 1998 – 2002 – nr. internari ciroze hepatice

12731372

19672151 2221

0

500

1000

1500

2000

2500

Internari CH 1273 1372 1967 2151 2221

1998 1999 2000 2001 2002

Experienta CGH Fundeni 1998 – 2002 – nr. internari pacienti cu HDS vs.

pacienti cu anemie511

491

412

325

312

236

195

221

172

151

0 200 400 600

1998

1999

2000

2001

2002

HDS(antecedente+acut)

151 172 221 195 236

Pacienti cu anemie 312 325 412 491 511

1998 1999 2000 2001 2002

Experienta CGH Fundeni 1998 – 2002 – HDS de cauza non-variceala

110

148

311298 311

0

50

100

150

200

250

300

350

HDS non-variceala 110 148 311 298 311

1998 1999 2000 2001 2002

Experienta CGH Fundeni in tratamentul HDS acute

HDS Variceala HDS

Non-Variceala

Trat. endoscopic Trat. HTP

Terlipresina Octreotid

Endoscopic Medical

Toti pacientii primesc tratament antisecretor

Rezultate Pacienti internati cu HDS non-variceale

71%

29%

Cauza ulcer Leziune difuza

Rezultate Rata de resangerare in cazul hemoragiei

digestive prin ulcer gastric

87

26

47

22

6 0.6

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Rata de resangerare 87 26 47 22 6 0.6

Forrest Ia

Forrest Ib

Forrest IIa

Forrest IIb

Forrest IIc

Forrest III

% Forrest Ia – Sangerare arteriala in jet

Forrest Ib – Sangerare “in panza”

Forrest IIa – Vas vizibil nesangerand

Forrest IIb – Cheag aderent proaspat

Forrest IIc – cheag vechi

Forrest III – baza ulcerului curata

Concluzii

1. HDS reprezinta inca o cauza importanta de morbiditate si mortalitate la populatia adulta.

2. Modalitatile terapeutice sunt diferite in HDS variceale si non-variceale.

3. Terapia endoscopica a produs modificari majore in mortalitatea prin HDS indiferent de cauza; tratamentul antisecretor reprezinta una din cele mai importante solutii adjuvante ale terapiei endoscopice.

5. Tratamentul antisecretor reprezinta o masura profilactica utila, atat primara cat si secundara.

HDS variceala

Criterii minime de apreciere a HTP

Ecografie abdominala Diametrul venei porte > 14 mm Splenomegalie ( > 11 cm )

Endoscopie digestiva Prezenta varicelor esofagiene Prezenta (posibila) a gastropatiei portal

hipertensive

Protocol de abordare a pacientului cirotic cu HDS

Arteriografie selectiva

Hemoragie digestiva superioara manifestaEDS - T

EDI - T

Fara semne clinice de HDS Fara Anemie

Cu anemie prezentaHemoragie oculta ?Tuseu rectal

EDS( + )( - ) Rectosigmoidoscopie

( + )( - )

Colonoscopie( + )( - )

Eritrocite marcate

Tratament HDS variceala

Varice

Tratament HDS

Tratament HTP

Tratament EPH

Protocol terapeutic pentru pacientul cu hemoragie variceala

Reechilibrare hidroelectrolotica

Reechilibrare hematologica

EDS terapeutica

Administrare de terlipresina / somatostatina

Tratament cronic al HTP cu propranolol and/or izosorbide 5 mononitrate

Tratament antisecretor cronic

Terapia endoscopica a HDS variceale in CGH Fundeni

65,5

58

34,5

42

0 50 100

Scle

rote

rapi

eBan

dare

Sex M Sex F

37,9

27,8

10,3

16,7

17,2

11,1

34,6

35,4

0 20 40

Scle

rote

rapi

eBan

dare

Etiologie alcool VHBVHC Mixt

Terapia endoscopica a HDS variceale in CGH Fundeni

3,4

0

27,6

25

69

66,7

0

8,3

0 50 100

Scle

rote

rapi

eBan

dare

VE gr. 2 VE gr. 3VE gr. 4 VE gr. 5

41,4

36,1

48,3

47,2

10,3

16,7

0 20 40 60

Scle

rote

rapi

eBan

dare

Child A Child B Child C

Rezultate Modalitatea de tratament in cazul

pacientilor internati cu HDS variceale acute

92

8

70

30

0

20

40

60

80

100

EDS + 92 70

EDS - 8 30

Internari cu HDS activa Internari cu HDS oprita

Trat. Medical

Trat. Medical+ sondaBlackmore

Scleroterapie vs. bandare

Resangerare la 24 h

41,4

16,7

59,6

83,3

0

20

40

60

80

100

DA NU

scleroterapie bandare

24,1

13,9

75,9

86,1

0

20

40

60

80

100

DA NU

scleroterapie bandare

Resangerare la 48 h

Concluzii – HDS variceala

Grupe populationale similare Scor Child comparabil Grad varice similar Preventie cu propranolol +/- ISDN +

antisecretor de rutina Bandarea - risc mai mic de

resangerare la 24 si 48 de ore Risc relativ similar de resangerare la

7 zile pentru cei internati cu sangerare activa sau oprita

Tipul de interventie in HDS variceale

Profilaxia primei sangerari EDS Trat HTP Antisecretor

Profilaxia resangerarii Tratamnetul HTP Antisecretor

Tratamentul HDS variceale acute Medical

(octreotid/vapreotid, antisecretor

manevre locale (sonda)

endoscopic radiologie

interventionala (TIPPS)

chirurgical

Profilaxia primei sangerari si preventia resangerarii

PROFILAXIE = Metaanaliza 9 trialuri cu 996 pacienti PROPRANOLOL indeosebi la pacienti fara ascita, cu varice mici = reduce riscul de sangerare si mortalitatea Alternativa = Isosorbid mononitrat

PREVENTIE RESANGERARE = Metaanaliza 11 studii cu 755 pacienti PROPRANOLOL reduce riscul de resangerare dar NU scade mortalitatea Efect similar SCLEROTERAPIEI ( 9 studii = 787

pacienti)

Efect mai bun PRO + SCL ( 9 studii = 459 pacienti)

PRO + ISMN = la fel de eficace ca procedurile invazive

Tratament antisecretor reduce riscul de sangerare

Indicatii Toti pacientii cu HDS V dovedita sau suspectata Necesar ocluzie TOATE pachetele varicoase Durata 1 - 2 Luni ! Controversata profilaxia primei sangerari

complicatii (indeosebi in cazul scleroterapiei)

Contraindicatii Pacienti necooperanti HDS recurente dupa proceduri repetate

chirurgie

Complicatii scleroterapie/ligatura

Scleroterapie

Ligatura

Ulcer 15% 3%

Febra 14% 5%

Stenoze 12% 0%

Bronhopneumonie

6% 4%

Peritonita 10% 6%

Perforatie 2% <1%

Tratamentul adjuvant

SCOP - oprirea hemoragiei pre EDS SCL

preventie resangerare din ulcer post preventie sepsis

favoriz vindecare ulcer post SCL

Propranolol trat de lunga durata Terlipresina (octreotid , vapreotid ?) pre EDS Tratament antisecretor Antibiotic NB - NU SUPRAINCARCARE VOLEMICA, NU Ht

> 25 % CACI RESANGEREAZA ! (Garcia-Tsao G - Gastroenterol 2001 ; 120:726 - 48)

Eficacitate URG = 90 % LIG = SCL RESANGERARE 20 % in primul an mai bine LIG ( 50

% ) Deschidere de colterale la 2 / 3 din pacienti

creste HTP SCL = MEDICAM = Blakemore = SUNT

CHIRURGICAL RESANGER LIG < SCL CONCLUZII

LIGATURA e mai buna pt EDS la rece SCLEROTERAPIA e mai buna in urgenta. PROFILAXIA

PRIMEI SANGERARI = NEDOVEDITA NB - Nadolol + IS5MN = mai bun ca ligatura in

preventia resangerarii ( Vilanueva C. New Engl J Med- 2001 345; 647-55)

Varice esofagiene

Ulcere postbandare

Bandare

Bandare

Inel 1 Inel 2

Inel 3

Ulcere postbandare

Ulcere postbandare

Ulcere postbandare

Cost

10,000 - 35,000 $ / EPISOD HDS VARICEALA Sharara A, Rockey D - New Engl J

Med, 2001; 345; 669 - 81

Concluzii

1. HDS reprezinta inca o cauza importanta de morbiditate si mortalitate la populatia adulta.

2. Modalitatile terapeutice sunt diferite in HDS variceale si non-variceale.

3. Terapia endoscopica a produs modificari majore in mortalitatea prin HDS indiferent de cauza