foaia de observatie(1)

Universitatea de Medicina si Farmacie "Gr. T. Popa“ IASI

COLEGIUL UNIVERSITAR MEDICAL

DR. ILEA CIPRIAN

2014

FOAIA DE OBSERVATIE CLINICA IN OBSTETRICA

Foaia de observatie obstetricala – document medico-legal care contine intregul bagaj informational cu privire la istoricul si starea sarcinii prezente, impreuna cu date privind antecedentele fiziologice, fiziopatologice personale si heredo colaterale, ce vizeaza afectiuni atat generale cat si obstetricale si ginecologice.

Intocmirea foii de observatie obstetricala-obligatia de a completa cu exactitate si responsabilitate profesionala cerintele acestui inscris.

Valoarea FO- consta in faptul ca reprezinta un document medico-legal care sta la baza analizei corectitudinii atitudinii terapeutice, un document administrativ economic de justificare a cheltuielilor, precum si un document stiintific decanaliza a cazurilor clinice.

AnamnezaConsta in a sta de vorba cu gravida despre sarcina si istoricul ei. Se face in conditii de confort si liniste; Se saluta, se prezenta scopul discutiei; Expresia fetei, tonul, miscarile corpului; Sa nu-i minimalizam problemele de la inceput; Sa nu intrerupem brusc discutia;  Sa-i cerem date suplimentare cu tact;

Metode in anamneza: Interviu pacientă:

- anamneza pasiva (se lasa pacienta sa vorbesca)- anamneza activa (i se pun intrebari tintite)

Se pot folosi bilete de iesire din spital sau alte acte medicale.Se verifica exactitatea datelor (nu si-a schimbat adresa?)Sa i se explice de ce sunt necesare informatiile;

Datele personale

Se consemneaza:

Data si ora imternarii; Numele, data nasterii, adresa, numar de telefon, cod numeric personal, (religie) ; Profesia, locul de munca; Asigurarea medicala, numele medicului de familie; Daca pacientul nu poate comunica, se iau date de la persoana care il insoteste; Se observa acuratetea si obiectivitatea pacientei;

Conditii de viata si munca:

•conditiile de locuit necorespunzatoare (igrasie, frig, aglomeratie, alimentarea cu apa de la fântâni necontrolate);• conditiile de alimentatie: carente alimentare, dezechilibre alimentare (vegetarieni), excese alimentare; • somajul ;• starea civila: casatorită, vaduvă, divortată;Factori de risc profesionali: frigul, umezeala, zgomotul, trepidatiile;stresul psihic;toxice la locul de munca: favorizeaza bolile profesionale (silicoza);

Alcoolul: creste riscul pentru hepatita cronica si ciroza hepatica, TBC pulmonar (prin carente alimentare), cardiomiopatie alcoolica si boli neurologice.

Pacientele pot fi: neconsumatori; consumatori ocazionali; consumatori "sociali": consuma zilnic cantitati mici, fara a se îmbata; consumatori mari: consuma zilnic >100 g alcool;   Fumatul: creste de 5x riscul pentru boala coronariana, ulcer si pentru cancer pulmonar, laringian, gastric, pancreatic. Utilizarea de lunga durata a anumitor medicamente: Antinevralgice (toxic renal si hematologic); Contraceptive orale;Antireumatice cresc TA si riscul cardiovascular;Droguri: morfina, cocaina, heroina etc.

Motivele internarii

Sunt problemele pentru care pacienta s-a prezentat la spital, cabinet.Sa se identifice care este problema cea mai importanta.Sunt simptome sau semne. Cum priveste pacienta aceasta problema ? (frica, vinovatie, nepasare).Intrebari potrivite"ASA DA" Cu ce va pot ajuta? Pentru ce motiv ati venit la spital"ASA NU"Ce v-a adus aici ? (autobusul)De ce esti aici ? (o dai afara)

De cit timp are simptomele ?Sa o lasam sa vorbeasca liber, sa nu o influentam;Se noteaza ce a spus pacienta si cuvintele ei se pun in ghilimele;

Antecedente personale fiziologice:

vârsta la care a apărut menarha;

caracterul ciclului, intervalul;

durata, data ultimei menstruaţii;

începutul vieţii sexuale;

intervalul de la primul contact sexual până la prima sarcină;

nr.total de sarcini; avorturi spontane sau provocate; evoluţia altor sarcini;

nr.de naşteri, premature sau la termen, naturale, sau cu intervenţii ;

fiziologică, sau patologică( hemoragii, infecţii), felul alăptării;

copii – nr.total, născuti vii, morţi, masa corpului la naştere, modul cum s-au dezvoltat;

Antecedente heredocolaterale

Ce boli au membrii familiei ?

Sunt boli cu predispozitie genetica;

HTA, accident vascular cerebral, diabet, guta, obezitate;

litiaza renala, boli ale tiroidei;

astm, alergii, neoplasme ;

epilepsie, boli psihice, boli reumatice;

alcoolism, hemofilie.

Antecedente personale patologice:

Ce boli si cind le-a avut ?

Boli infectioase: varicela, rujeola, tuse convulsiva, parotidita epidemica, pneumonii, TBC, scarlatina, amigdalite, RAA, hepatite, boli venerice, boli parazitare, tropicale;

Alergii: polen, alimente, medicamente;

Bolii psihice, tratament la psihiatru sau psiholog;

Operatii, daca au fost complicatii;

Boli cronice-a avut alte internari, cu ce diagnostic?

Examenul pe aparate si sisteme

Sistemul muscular-tonusul si forta musculara: activa si pasiva; perimetrul brahial;

Sistem osteoarticular– coloana: aspect, deformari, anomalii, mobilitate, puncte dureroase;– extremitati: mobilizarea articulatiilor, redoare articulara, clacmente, edem, caldura locala; - anomalii : de forma, modificari in ax sa., durere spontana sau provocata, mobilitate activa si pasiva;

Sistemul limfoganglionar– sediul adenopatiilor palpabile;–marime/ duritatea;– sensibilitatea/ mobilitatea (uri, superficiale, profunde);– aspectul tegumentului supraiacent;

Aparatul respiratorAnamneza pentru simptome specifice: tuse (tip, frecventa, intensitate, durata, caracteristici, particularitati), expectoratie (cantitate, aspect), dispnee, durere toracica sa.

Examenul toraceluiInspectie: simetrie/ anomalii de forma/ excursii costale/ circulatie colaterala;Palpare: anterior, posterior, axile, fosele supraclaviculare, bilateral simetric: puncte dureroase, freamat pectoral, ampliatii respiratorii la varf si baze - bilateral simetric ;Percutie: anterior si posterior, axile, fosele supraclaviculare/ Sonoritate pulmonara - anterior, posterior, axile, fosele supraclaviculare, bilateral simetric; Auscultatie: anterior, posterior, axile, fosele supraclaviculare, bilateral simetric!

Aparatul cardio-vascular

Anamneza pentru simptome specifice: dispnee, durere precordiala, palpitatii, tulburari ale ritmului cardiac, edeme saInspectie generala: cianoza/edeme/ extremitati (culoare, caldura, timp de umplere capilara)/ortopnee sa+Inspectia locala a zonei precordiale: asimetrii, bombari, soc apexian vizibil, retractii sa.Palpare : matitate cardiaca/ socul apexian/ puls periferic: caracter, amplitudine, regularitate, radial si femural Percutie: aria matitatii cardiace;Auscultatie:zgomote cardiace (ritm, frecventa)/ sufluri: sediul intensitatii maxime, timbru, caractere, grad, iradiere, auscultatie in decubit, procubit, ortostatism, dupa ispir sau expir fortat/auscultarea vaselor mari: carotide, aorta abdominala, arterele renale paraombilical, artere iliace bilateral. Masurarea TA: in decubit, ortostatism, membre superioare si inferioare, bilateral.

Aparatul digestivAnamneza pentru simptome specifice: scadere ponderala/ tulburari de apetit/ greturi, varsaturi/ durere: conditii de declansare, sediul, intensitate, iradiere / tulburari de deglutitie/tulburari de tranzit intestinal gazos si fecal/ scaun/ sangerari digestive: hematemeza, melena, rectoragii.Inspectie: cavitatea bucala,dentitia, limba/ modificari de forma ale abdomenului/punctele herniare / circulatie venoasa colaterala/ mobilitate cu respiratia/masurarea perimetrului abdominalPalpare superficila si profunda : puncte dureroase abdominale, sensibilitate, suplete, aparare musculara, reflex cutanat abdominalFicat: percutia marginii superioare, palparea marginii inferioare a ficatului, forma, consistenta, durere/diametrul prehepatic/ suprafata, consistenta, forma, sensibilitate/ daca exista modificari de volum si circulatie colaterala, se va face o percutie pentru depistarea ascitei, percutie si palpare, semnul valului.Splina: palparea : dimensiuni, consistenta, durere / percutia in decubit semilateral drept Rect: tuseul rectal : hemoroizi, sangerari

Aparatul urinarAnamneza pentru simptome specifice: polakiurie, disurie, durere in lojele renale, caracter, iradiere, fenomene asociate Mictiuni: nr., tulburari, nicturie, poliurie/ Urina: cantitate, aspect, sa.Inspectia: examenul lojelor renale, aspectPalpare: puncte dureroase ale tractului urinar/palparea rinichilor: prin metoda bimanuala; monomanuala

Sistemul nervosStarea de constienta : normala, somnolenta, areactivitate, coma sa/ orientare temporo-spatiala, starea de constienta/ dezvoltare neuropsihica/ reflexe osteotendinoase, reflexe cutanate/ semne de iritatie meningiana, redoarea cefei Kerning I si Brudzinschi I, II Semnul Chwosteck.