foaia de observatie in neurologie

24
FOAIA DE OBSERVATIE IN NEUROLOGIE Examenul neurologic Cuprinde 12 puncte : 1.Atitudini particulare 2.Ortostatismul si mersul 3.Motilitatea activa 4.Forta segmentara 5.Coordonarea 6.Motilitatea pasiva. Tonusul muscular.Semnele meningeale. 7.Motilitatea involuntara ( miscari involuntare ) 8.Reflexele 9.Tulburari vegetative si trofice 10.Sensibilitatea 11.Nervii cranieni 12.Tulburarile de limbaj si praxie 1.Atitudini particulare - pozitie, postura -pot interesa : - intregul corp : atitudini particulare generale - anumite segmente ale corpului : atitudini particulare segmentare a) Atitudini particulare generale : - hemiplegia flasca - membre paralizate = inerte, imobile - hemiplegia spastica – atitudinea Wernicke- Mann – la cateva saptamani de la debut : -membrul superior semiflectat -membrul inferior hiperextins -pozitia “in cocos de pusca” – in meningite – decubit lateral – capul in hiperextensie ( prin contractura musculaturii cefei si paravertebrale ) – realizand retrocolis sau opistotonus, membre inferioare flectate pe abdomen, membre superioare flectate pe torace.

Upload: andreeaa15

Post on 24-Jul-2015

714 views

Category:

Documents


11 download

TRANSCRIPT

Page 1: Foaia de Observatie in Neurologie

FOAIA DE OBSERVATIE IN NEUROLOGIE

Examenul neurologic

Cuprinde 12 puncte : 1.Atitudini particulare2.Ortostatismul si mersul3.Motilitatea activa4.Forta segmentara5.Coordonarea6.Motilitatea pasiva. Tonusul muscular.Semnele meningeale.7.Motilitatea involuntara ( miscari involuntare ) 8.Reflexele9.Tulburari vegetative si trofice10.Sensibilitatea11.Nervii cranieni12.Tulburarile de limbaj si praxie

1.Atitudini particulare- pozitie, postura-pot interesa : - intregul corp : atitudini particulare generale

- anumite segmente ale corpului : atitudini particulare segmentarea) Atitudini particulare generale :- hemiplegia flasca - membre paralizate = inerte, imobile- hemiplegia spastica – atitudinea Wernicke- Mann – la cateva saptamani de la debut :

-membrul superior semiflectat-membrul inferior hiperextins

-pozitia “in cocos de pusca” – in meningite – decubit lateral – capul in hiperextensie ( prin contractura musculaturii cefei si paravertebrale ) – realizand retrocolis sau opistotonus, membre inferioare flectate pe abdomen, membre superioare flectate pe torace.- boala Parkinson – corpul anteflectat ( “in semn de intrebare “ ) , semiflexie din articulatia cotului si genunchiului bilateral, rigid , facies amimic, inexpresiv, ca o masca, privire fixa, tremor static al mainilor, capului- boala Little ( parapareza spastica infantila) – coapsele in adductie si semiflexie pe bazin.- distrofia musculara progresiva – hiperlordoza lombara ( datorita atrofiei maselor musculare lombare ) b) Atitudini particulare segmentare : - Paralizia de nerv radial : mana “in gat de lebada” ( paralizia muschilor radiali extensori ) – mana cazuta – nu poate extinde mana pe antebrat.- Paralizia de nerv median : grifa ( gheara ) mediana – la inchiderea pumnului – policele, indexul raman extinse si mediusul semiflectat, ultimele 2 degete se flecteaza.

Page 2: Foaia de Observatie in Neurologie

- Paralizia de nerv cubital : grifa cubitala – la nivelul ultimelor 2 degete : falangele proximale in hiperextensie iar restul falangelor in semiflexie.- Amiotrofii mielopatice ( Aran Duchenne , SLA = scleroza laterala amiotrofica ) - “mana simiana” – atrofia muschilor tenari, policele pe acelasi plan cu restul degetelor; tardiv – prin atrofia intregii musculaturi a mainii – “mana scheletala” - Paralizia de plex brahial totala – monoplegia brahiala periferica – umar coborat, membru superior balant , inert.

2.Ortostatismul si mersulOrtostatismul ( statiunea verticala ) – se examineaza cu proba Romberg – bolnavul sta cu

baza de sustinere micsorata prin lipirea picioarelor, bratele intinse inainte si ochii inchisi. Daca nu poate mentine pozitia Proba Romberg + (pozitiva)Romberg patologic : - tip cerebelos : tendinta de cadere de partea emisferului cerebelos lezat

- nu este influentat de inchiderea ochilor, rotatia capului- tip tabetic ( proprioceptiv ) : oscilatii nesistematizate ; tendinta de cadere foarte accentuata la inchiderea ochilor – tulburarea sensibilitatii profunde mioartrokinetica- tip vestibular (labirintic) : tendinta de cadere spre partea vestibulului lezat ; se modifica cu schimbarea pozitiei capului.

Proba Romberg II sau sensibilizat – se ingusteaza si mai mult baza de sustinere prin asezarea picioarelor unul in fata celuilalt.

Mersul – tipuri patologice :- mersul cosit – in hemipareza spastica – membrul inferior hiperextins – miscari de circumductie din articulatia coxofemurala ( hipertonie piramidala pe extensorii membrului inferior ) -mersul paraparetic – hipertonie spastica la ambele membre inferioare ( = in adductie si extensie) – mersul cosit bilateral sau pe varful picioarelor ( “mers galinaceu” )-mersul cerebelos – ebrios, in zig-zag, baza de sustinere largita, nesigur-mersul cerebelo-spasmodic – combina mersul paraparetic cu cel cerebelos ( scleroza multipla)-mersul stepat – in paralizia de nerv sciatic popliteu extern – planta atinge solul initial cu varful si apoi cu calcaiul, ridica membrul inferior la fiecare pas mult din genunchi ( = paralizia muschilor lojei antero-externe a gambei)-mersul miopatic “de rata” – leganat , prin atrofia muschilor centurii pelvine si lombare, hiperlordoza lombara ( in DMP)-mersul tabetic – tulburarile sensibilitatii profunde mioartroki netice – nu exista simtul postural , el isi controleaza miscarile cu ochii ( “ochii sunt carja tabeticului”) ; pe intuneric – mers imposibil ; mers talonat – izbeste solul intai cu calcaiul; baza largita-mersul coreic – datorat miscarilor coreice – dansant, topait-mersul parkinsonian – pasi mici, aderenti de sol, trunchiul si capul anteflectate , tremor al mainilor; fara balansul fiziologic al bratelor pe langa trunchi

Page 3: Foaia de Observatie in Neurologie

-mersul pseudobulbar – similar celui parkinsonian, cu glisare a plantelor, insa fara tremor al mainilor.

3.Motilitatea activa ( voluntara )

- Bolnavul trebuie sa execute miscari din articulatiile membrelor superioare si inferioare ( flexie- extensie ; adductie – abductie, pronatie – supinatie, opozitie a policelui)- Scopul : de a evidentia un deficit motor ( paralizie partiala / totala ) - se face intotdeauna comparativ – se urmareste amplitudinea , viteza , forta de efectuare a miscarilor.Probele comparative de deficit motor : Statice : se mentine o anumita posturaDinamice : miscari rapide, repetitive

* La membrele superioare : Proba statica : ridicarea verticala a membrelor superioare extinse cu mentinerea pozitiei – dupa cateva secunde caderea membrului deficitarProba dinamica: efectuarea rapida si repetitiva de ridicare-coborare a membrelor superioare hiperextinse – membrul cu pareza ramane in urma

* La membrele inferioare: - Proba MINGAZZINI (statica) – decubit dorsal , membrele inferioare semiflectate din genunchi , gambele paralele cu planul patului , in unghi obtuz fata de coapse, coapsele semiflectate pe abdomen - membrul inferior paretic va cadea pe planul patului ( Mingazzini + )- Proba BARRÉ (statica ) – decubit ventral , gambele ridicate de pe planul patului, semiflectate , in unghi obtuz cu coapsele- membrul paretic va cadea pe planul patului ( Barré + )- Proba VASILESCU (dinamica) – decubit dorsal – miscari de flexie – extensie a gambelor pe coapse – membrul paretic ramane in urma. ( Vasilescu + )

Tulburarile motilitatii active se clasifica dupa : -intensitate : * paralizii totale – plegii

* paralizii partiale – pareze- teritoriul afectat :

-monopareza : 1 membru afectat ( superior sau inferior ) -hemipareza : 1 jumatate dreapta sau stanga a corpului-parapareza : 2 membre inferioare / superioare-tri/tetrapareza : 3-4 membre

- tonusul muscular : *paralizie flasca ( hipotona )*paralizie spastica ( hipertona)

Page 4: Foaia de Observatie in Neurologie

- neuronul motor lezat : NMC ( neuron motor central) sau NMP (neuron motor periferic)

4.Forta segmentara- modificata direct proportional cu deficitul motor precizat prin examinarea motilitatii active- se face comparativ, simetric , la orice muschi – bolnavul contracta muschiul ,iar examinatorul se opune acestei miscari- muschii anteriori ai bratului : bolnavul flecteaza antebratul pe brat – examinatorul se opune – se observa usurinta miscarii de partea parezei- muschii posteriori ai bratului: bolnavul extinde antebratul pe brat – examinatorul se opune- forta pensei polico – digitale – bolnavul face inel prin opozitia policelui cu celelalte degete ; examinatorul va incerca sa desfaca acest inel.-muschii lojei antero-externe a gambei : bolnavul flecteaza laba piciorului dorsal; examinatorul se opune

5.Coordonarea- tulburarea ei = ATAXIE - examinarea functiilor cerebelului – asigura armonizarea contractiei tuturor muschilor care participa la actul motor voluntar ( muschii agonisti, antagonisti , sinergici, fixatori ) - Principalele tulburari de coordonare sunt :

DISMETRIA = nesiguranta in executarea miscarilor, cu deviere de la traiectoria propusaHIPERMETRIA = amplitudinea exagerata a miscarilor, depasind tinta, datorita interventiei tardive a muschilor antagonisti.DISDIADOCOKINEZIA /ADIADOCOKINEZIA = imposibilitatea de a executa rapid miscari alternative de sens contrar

* Proba marionetelor : miscari alternative rapide de supinatie-pronatie cu membrele superioare hiperextinse

* Proba inchiderii si deschiderii pumnuluiASINERGIA = imposibilitatea de a executa miscari complexe

Probe de coordonare : * Proba indice – nas* Proba indice-indice* Proba calcai- genunchi * Proba gatului sticlei (GRIGORESCU ) – bolnavul este invitat sa introduca un deget in gatul unei sticle sau sa apuce un obiect ( desface exagerat degetele mainii )

Probe de asinergie :*Proba asimetriei tonice dinamice ( DRAGANESCU – VOICULESCU ) -Bolnavul ridica membrele superioare intinse pana ajung la linia orizontala, cand i se cere sa le opreasca brusc ; membrul superior de partea leziunii cerebeloase se va ridica mai sus decat

Page 5: Foaia de Observatie in Neurologie

celalalt, deasupra liniei orizontale, prin intrarea intarziata in actiune a muschilor antagonisti frenatori.*Proba HOLMES – STEWART : bolnavul flecteaza antebratul pe brat , examinatorul se opune miscarii tragand de pumnul bolnavului in sens contrar, apoi ii da drumul brusc – pumnul de partea leziunii cerebeloase va izbi brusc toracele .* Proba flexiei dorsale a trunchiului ( podul ) : in mod normal se flecteaza genunchii pentru a nu cadea pe spate; in leziuni cerebeloase : bolnavul cade pe spate “ca un butuc”

Totalitatea tulburarilor de coordonare = ATAXIA= miscari disproportionate ale actului motor voluntar propus, fara existenta unui deficit motor. Exista 2 forme clinice mai impotante de ataxie : 1.cerebeloasa2.tabetiforma ( ale caii sensibilitatii profunde constiente )

Ataxia cerebeloasa : Tulburarile de coordonare se accentueaza putin dupa inchiderea ochilor – homolaterale- emisferul cerebelos lezat ( datorita dublei incrucisari a caii neocerebeloase in pedunculul cerebelos inferior si superior)

Arhicerebelul ( lobul floculonodular ) – rol in echilibruPaleocerebelul ( vermis ) – rol in tonusul muscularNeocerebelul ( emisfere cerebeloase ) – rol in coordonarea miscarilor

Scrisul – litere mari, inegale, linii festinateVorbire – sacadata, exploziva (dizartria cerebeloasa) – datorita asinergiei muschilor fonatori, prezenta in leziunile bilaterale de emisfere cerebeloaseTREMOR INTENTIONAL FINAL , hipotonie si pendularism rotulian – SINDROM CEREBELOS – exista in toate afectiunile cerebeloase+ in orice afectare a conexiunilor cerebelului.

Ataxia tabetiforma : -se accentueaza foarte mult la inchiderea ochilor + hipotonie, areflexie osteo-tendinoasa, uneori miscari pseudoatetozice ;-exista in : tabes ( sifilis medular ) , eredoataxii, mieloza funiculara ( anemia Biermer) ; unele polinevrite , poliradiculonevrite.

6.Motilitatea pasiva. Tonusul muscular.Semnele meningeale.-Examinarea miscarilor din articulatiile membrelor superioare/ inferioare – efectuate de examinator; se noteaza daca miscarile se fac liber sau cu dificultate- Astfel se apreciaza tonusul muscular ( = starea de contractie permanenta, bazala a muschiului in repaus )

Page 6: Foaia de Observatie in Neurologie

Modificari ale tonusului muscular : 1.HIPOTONIA- scaderea tonusului muscular- cresterea amplitudinii miscarilor pasive si scaderea rezistentei la efectuarea lor- apare in :

* leziuni de arc reflex spinal : pe calea aferenta ( tabes, radiculite posterioare, polineuropatii senzitive)pe calea eferenta (poliomielita acuta si cronica, radiculite anterioare, polinevrite

motorii )pe calea aferenta si eferenta ( mononevrite, multinevrite, poliradiculonevrite,

hernii de disc, neurinoame si meningioame spinale ) *leziuni cerebeloase*leziuni neostriate ( coree ) *leziuni masive piramidale – in stadiul initial*amiotrofii primitive

2.HIPERTONIA- cresterea tonusului muscular- scaderea amplitudinii miscarilor pasive si cresterea rezistentei la efectuare lorTipuri de hipertonie : a)Hipertonia piramidala ( spasticitate ) - predomina pe flexori la membrele superioare si pe extensori la membrele inferioare= ELASTICA ( revine la pozitia initiala ) -fenomenul “lamei de briceag” (intampina la extindere rezistenta initial , apoi usurinta ) b) Hipertonia extrapiramidala ( rigiditate ) - apare in leziunile paleostriate, boala Parkinson, sindroame parkinsoniene- rezistenta musculara ceroasa, comparata cu indoirea unui tub de plumb-usoara predominenta pe flexori=PLASTICA – pastreaza pozitia care i s-a imprimat-semnul “rotii dintate “ ( NEGRO ) : miscari de extensie-flexie a antebratului pe brat – caracter sacadat al miscarii – examinatorul mentine o mana pe bicepsul brahial al pacientului si va percepe aceasta contractie si decontractie succesiva-semnul Noica ( semnul blocajului ) : miscari de flexie-extensie repetitive din articulatia radio-carpiana , efectuate de examinator in timp ce bolnavul este invitat sa ridice de pe planul patului, membrul inferior de acceasi parte ; in momentul ridicarii apare brusc blocajul articulatiei radiocarpiene.Alte tipuri de hipertonii: -rigiditatea prin decerebrare – hipertonie in extensie a membrelor – superioare in pronatie si inferioare in adductie si rotatie interna . Prognostic grav .

Semnele de iritatie meningeana ( semnele meningeale) :

Page 7: Foaia de Observatie in Neurologie

- in meningite, hemoragii subarahnoidiene-atitudinea in “cocos de pusca” – contractura musculaturii cefei ; redoare de ceafa – limiteaza flexia capului – barbia nu atinge toraceleKernig I : anteflexia pasiva a trunchiului din decubit dorsal in pozitie sezanda, sustinand capul, determina semiflexia genunchilorKernig II : ridicarea ambelor membre inferioare hiperextinse de pe planul patului, bolnavul fiind in decubit dorsal, determina o semiflexie din genunchi ( miscarea se blocheaza la un unghi mai mare de 130 grade)Brudzinski I :anteflexia capului bolnavului ,culcat in decubit dorsal, este urmata de semiflexie din genunchiBrudzinski II (semnul controlateralului) : se ridica un membru inferior hiperextins de pe planul patului aparela membrul inferior opus semiflexie din genunchi

7.Motilitatea involuntara ( miscari involuntare ) – Diskineziile- apar independent de vointa bolnavuluiConvulsiile- miscari bruste, ritmice deplaseaza segmentele- generalizate : epilepsia majora- localizate : crize jacksoniene

Tremorul- afecteaza membrele, capul, corpul* cerebelos – kinetic, intentional, se exagereaza spre sfarsitul miscarii active* parkinsonian - de postura : dispare la miscarea voluntara

-la membrele superioare : “numaratul banilor” ; “ rasucirea unei foite de tigara” -la membrele inferioare: miscare de pedalare-se amplifica la emotii, oboseala, dispare in somn

* etilic : rapid, diminua dupa ingestia de alcool

Miscari coreice-miscari bruste, aritmice, polimorfe, generalizate, asimetrice-la fata: grimace, vorbire exploziva-paraziteaza mersul, miscarile voluntare- in sindromul neostriat ( coree ) Miscari atetozice -lente, caracter torsionant, distal la nivelul degetelor-encefalopatii infantile; encefalite

Hemibalismul-miscare brusca de azvarlire a unui membru din articulatia proximala-exista in leziunile de corp subtalamic Luys

Page 8: Foaia de Observatie in Neurologie

Fasciculatiile-contractii sincrone ale fibrelor dintr-o unitate motorie=miscari vermiculare ( palpairi) sub piele, nu deplaseaza segmentele- pot fi declansate de percutia muschiului-exista in iritatia cronica a pericarionului motoneuronului periferic-la frig,oboseala sunt tranzitorii-caracteristice pentru SLA ( scleroza laterala amiotrofica)

Miocloniile-miscari bruste, ample, aritmice cu deplasarea segmentelor-nu dispar in somn-exista in encefalite

Ticurile-miscari stereotipe, pseudogestuale-pot fi controlate voluntar pentru un timp-au substrat organic sau functional

Crampele functionale-contractia tonica a unor muschi care participa constient la efectuarea unui act motor profesional, pe care il impiedica ( exemplu : crampa scriitorului, violonistului, pianistului)-pentru alte miscari acesti muschi functioneaza normal

8.ReflexeleReflexul = un raspuns la un excitantActul reflex are la baza arcul reflex.Arcul reflex elementar (bineuronal, monosinaptic) – un neuron senzitiv (ggl.spinal) care capteaza si transmite excitatia de la receptorii periferici spre neuronul motor eferent (coarne anterioare) – al carui axon transmite impulsuri efectorii spre periferie ( muschi striat )Arcul reflex complex (multineuronal, polisinaptic ) – intre cei doi neuroni exista si neuroni de asociatie.

Se examineaza urmatoarele reflexe : 1.OSTEO-TENDINOASE (ROT)2.IDIOMUSCULAR3.CLONUSUL4.CUTANATE5.DE POSTURA6.DE TRIPLA FLEXIE7.ARHAICE (TRANZITORII )

Page 9: Foaia de Observatie in Neurologie

1.Reflexele osteo-tendinoase ( ROT )-reflexe monosinaptice-se examineaza cu ciocanul de reflexe , percutand tendonul muschiului sau o epifiza osoasa contractia muschiului-intotdeauna simetric, comparativ,cu aceeasi intensitate-manevra JENDRASSIK – pentru distragerea atentiei bolnavului – pentru membrele inferioare – bolnavul este solicitat sa se traga de maini in sens contrar, cu degetele acrosate

a)la membrele superioare : 1.Reflexul bicipital : -neuromere (centrul ) :C5-C6-nerv: musculo-cutan-muschi: biceps brahial 2.Reflexul tricipital :-neuromere(centrul) : C6-C7-nerv: radial-muschi: triceps brahial3.Reflexul stiloradial : -neuromere (centrul) :C6-C7-nerv: radial-muschi: lung supinator4.Reflexul stilocubital(cubitopronator)-neuromere(centrul) : C8-T1-nerv:cubital-muschi: patrat si rotund pronator

b)la membrele inferioare:1.Reflexul rotulian-neuromere : L2-L3-L4-nerv:femoral-muschi: cvadriceps femoral2.Reflexul achilian-neuromere: L5-S1-S2-nerv: tibial posterior ( sciatic popliteu intern )-muschi:triceps sural

Patologie ROT : -modificari : cantitative si calitativea) Modificari cantitative : - Hipo/areflexia osteotendinoasa: -leziuni ale arcului reflex spinal

Page 10: Foaia de Observatie in Neurologie

*portiunea aferenta: tabes; scleroze combinate ;radiculite posterioare compresive ; polinevrite senzitive

*portiunea eferenta: poliomielita anterioara acuta si cronica, polinevrite motorii; radiculite anterioare

*portiunea aferenta+eferenta : polinevrite; poliradiculonevrite ; compresiuni extramedulare-leziuni brutale si masive ale cailor piramidale ( AVC , sectiuni medulare) : in prima faza : hipo/areflexie, apoi trece in cateva saptamani la hiperreflectivitate-leziuni ale organului efector periferic : DMP, miotonia Steinert, miozite

-Hiperreflectivitatea osteotendinoasa:Exista in leziunile piramidale vechi- ROT ample, marite, vii, uneori cu difuziune - se contracta si alti muschi pe langa cei excitati de percutie(= raspuns extins)=reflex polikinetic, cloniform = raspunsuri multiple, succesive ,obtinute la o singura excitatie (percutie)-apare in :AVC, tumori cerebrale si spinale, TCC, encefalite,scleroza in placi

b)Modificari calitative:Pendularismul rotulian – exista in leziuni cerebeloase ( hipotonie muscular ; muschii antagonisti intervin tardiv ) = oscilatii repetitive de extensie-flexie a gambei de amplitudine descrescenda, obtinute la o singura percutie a tendonului cvadricepsului.

2.Reflexul IDIOMUSCULAR=contractii musculare prin percutia muschiului directa cu ciocanul de reflexe-dispare precoce in amiotrofii primitive ( miopatice)-se mentine pana in stadii avansate in amiotrofiile secundare ( neurogene )

3.CLONUSUL-semn de leziune veche piramidala cu spasticitate – alungirea brusca a tendonului unui muschi este urmata de contractia ritmica a acestuia- Clonus rotulian – alungirea tendonului cvadricepsului- Clonus achilian – se intinde tendonul achilian

4.Reflexele CUTANATE- polisinaptice-aparitia unei contractii musculare la stimularea tegumentelor cu un ac de plastica)Reflexele abdominale:-decubit dorsal, membrele inferioare semiflectate din genunchi; se atinge cu acul suprafata abdomenului dinspre linia mediana spre lateral, la 3 nivele in raport cu ombilicul:

*Reflexul abdominal superior ( supraombilical) : neuromere T6-T8 – paralela la rebordul costal

Page 11: Foaia de Observatie in Neurologie

*Reflexul abdominal mijlociu(ombilical) : neuromere T9-T10 – orizontala pe linia ombilicului*Reflexul abdominal inferior(subombilical): neuromere T11-T12- paralel cu arcada crurala

b)Reflexul palmo-mentonier ( Marinescu –Radovici)-zgarierea eminentei tenare contractia musculaturii mentoniere homolaterale ( chiar bilaterale)-exista in leziuni blaterale ale fasciculului geniculat pe fond aterosclerotic

c)Reflexul cutanat plantar - neuromere : L5-S1-zgarierea tegumentelor plantei pe marginea externa de la calcai spre degete-normal : flexia plantar a tuturor degetelor.-patologic: extensia halucelui (semnul BABINSKI) , rasfirarea in evantai a restului degetelorSemnul Babinski semnifica intotdeauna leziune de fascicul piramidal-la copil intre 1,5-2 ani – extensia halucelui este fiziologica ,datorita lipsei de mielinizarea fasciculului piramidal

d)Reflexul cutanat plantar indiferent :-nu apare nicio modificare a degetelor in leziunile caii aferente senzitive

Manevre echivalente semnului Babinski : Semnul Oppenheim : compresiunea crestei tibiale de sus in josSemnul Gordon: compresiunea musculaturii posterioare a gambeiSemnul Schäffer : ciupirea tendonului Achile

Determina extensia halucelui daca exista leziuni piramidale, chiar in absenta semnului Babinski

Manevra ROSSOLIMO – percutia fetei plantare a degetelor determina flexia lor plantara ( in leziunile piramidale ) Echivalent la membrele superioare : semnul HOFFMANN – ciupirea brusca a falangei distale a mediusului determina adductia policelui si flexia ultimei sale falange.5.Reflexul DE POSTURA-exagerat in hipertonia extrapiramidala-tendinta muschiului de a pastra pentru un scurt timp pozitia de scurtare imprimata de examinator prin apropierea capetelor de insertie ale muschiului-la nivel gambier anterior; biceps brahial

6.Reflexul DE TRIPLA FLEXIE ( tripla retractie ) -ciupirea tegumentelor pe fata dorsala a plantei ; flexie brusca a degetelor piciorului-flexia dorsala a piciorului pe gamba, gambei pe coapsa si coapsei pe abdomen, la stimulare nociceptiva-semnifica sectiunea medulara, cu aparitia automatismului medular sublezional-apare dupa cateva saptamani dupa faza de soc spinal

Page 12: Foaia de Observatie in Neurologie

-este intererupt controlul frenator al cailor descendente

7.Reflexele ARHAICE (TRANZITORII ) - tranzitorii : exista in primii ani de viata , dispar dupa maturizarea morfofunctionala a SNC-persistente : in leziunile piramidaleReflexul de sugere ( orbicularul buzelor, semnul Toulouse)-la adult : ateroscleroza cerebrala, lacunarism cerebral , atrofie corticala, leziuni prefrontale-dispare dupa 1 an de viata la copilReflexul Moro : -schimbarea pozitiei copilului abductie a membrelor in semiflexie si semipronatie-dispare dupa 10 luniReflexul de apucare fortata:-normal pana la 1-2 ani , pana la terminarea mielinizarii ariei 6 frontale-patologic: leziuni vasculare ischemice cerebrale frontale ; tumori frontale

9.Tulburari vegetative si trofice- determinate de leziuni ale SNV central si perifericTulburari vegetative : * vasomotorii : VC, VD periferica ( eritroza, cianoza, paloare) ; *secretorii: hipo/hipersecretie sebacee, sudoripara, lacrimala, salivara*sfincteriene si sexuale: retentive/ incontinentade urina si fecale; tulburari de erectie si ejaculatie (in leziunile de simpatico lombar si parasimpatic sacrat ) : tabes; traumatisme vertebra-medulare; Sindrom de coada de cal + intreruperea legaturilor cu centrii superiori

Aparat cardio-vascular: -tulburari de ritm cardiac: in afectiunile encefalului

- bradicardie in HIC-modificari TA: HTA – in tumori cerebrale

hipoTA ortostatica: primitiva :Sindrom Shy –Drager – degenerescenta la nivel medular secundara: leziuni medulare deasupra neuromerului T6

Aparat respirator : afectiuni encefalice, medulare , SN periferic- tahipnee – prognostic grav + hipertensiune de origine central + coma- perioade de apnee Cheyne-Stokes- suferinta centrilor respiratori bulbopontini

Aparat digestiv: in suferinte hipotalamice : acelerarea tranzitului / incetinirea tranzitului (ileus paralitic)-varsaturi matinale in jet fara greata: HIC

Tulburari trofice : afecteaza tegumente, fanere, musculatura striata, sistemul osteoarticular

Page 13: Foaia de Observatie in Neurologie

*tegumente: atrofii, edeme, flictene, ulceratii, hiperkeratoze,escare de decubit*osteo-articular: osteoporoza difuza, osteofitoza, fracturi spontane , artropatii*sistem muscular :

-atrofia musculara ( amiotrofia ) : clasificare : primare (miogene) – intotdeauna simetrice:

- Distrofii musculare progresive (miopatii) –proximal- Miotonia distrofica Steinert – distal

secundare(neurogene) – leziunile motoneuronului periferic : pericarion, axon-poliomielita anterioara cronica, SLA , Arann-Duchenne, siringomielieClinic: scaderea circumferintei membrelor, stergerea conturului muscular, tesutul adipos poate masca amiotrofia la femei, copii. Trebuie masurata comparativ circumferinta membrelor. Alte situatii : -imobilizare prelungita la pat ( =globale)-hemiplegia infantila – hipodezvoltarea hemicorpului-leziuni de lob parietal – amiotrofii distale ( interososii mainii)-hipertrofia musculara – miotonia congenitala Thomsen

10.Sensibilitatea-subiectiva-obiectivaa) Sensibilitatea subiectiva ( spontana ) 1.Parestezii ( amorteli, furnicaturi , intepaturi) -la nivelul extremitatilor distale : acroparestezii = parestezii somatice ( in polinevrite , poliradiculonevrite, scleroza in placi )Exista si parestezii viscerale (cenestopatii ) – senzatia de miscare a viscerelor ( cord, stomac, colon)2.Dureri – se urmareste : sediul, iradierea, intensitatea, durata, periodicitatea, asocierea cu fenomene vegetative ( secretorii, vasomotorii )-dupa localizare , exista : *nevralgia – durere pe traiectul unui nerv ( sciatica, intercostala, trigeminala, suboccipitala)*cauzalgia – caracter de arsura, continua, intensa, asociata cu tulburari vegetative ( edem, tumefactia tegumentelor ) – in leziunile de nervi micsti ( median, sciatic popliteu intern)*radiculalgia – pe teritoriul dermatoamelor , caracter fulgerator, continua, amplificata de tuse , stranut . – apare in : zona zoster , tumori vertebro-medulare, morb Pott, hernie de disc.*durerile cordonale – leziuni de fascicul spinotalamic-extinse,difuze, asociate cu parestezii*durerea talamica – apare in membrele superioare, de partea opusa leziunii talamice-are caracter cauzalgic + hiperpatic ( atingere distala → durere intensa in tot membrul)*durerea viscerala – in tabes : criza gastrica tabetica ; ulcer gastric-alte crize viscerale : intestin, laringe, ureterale, vaginale

Page 14: Foaia de Observatie in Neurologie

*cefaleea – durerea de cap*migrena – hemicranie pulsatila asociata cu tulburari vegetative ( greturi , varsaturi, transpiratii, poliurie )

b)Sensibilitatea obiectiva ( provocata ) – se clasifica in :A. Elementara (protopatica) - Sensibilitatea superficiala ( exteroceptiva ) -Sensibilitatea profunda (proprioceptiva)-Sensibilitatea viscerala(interoceptiva)B. Diferentiata ( epicritica, sintetica ) -simtul localizarii tactile si dureroase-simtul discriminarii tactile si dureroase-simtul dermolexic-simtul stereognozic ( simtul formelor)-simtul schemei corporale (somatognozie ) → se examineaza cu bolnavul cu ochii inchisi

A.Sensibilitatea elementara Sensibilitatea superficiala ( exteroceptiva ) -tactila – se ating tegumentele cu un tampon de vata-termica – 2 eprubete : apa calda si apa rece ; disestezie = inversarea senzatiei-algica – ac de plastic

Sensibilitatea profunda (proprioceptiva)-mioartrokinetica ,posturala, kinestezica ( simtul atitudinii si miscarilor segmentare )Examinare: deplasarea in sus sau in jos / flexie-extensie degetelor de la mana sau picior-vibratorie ( palestezia) – diapazonul in vibratie ( frecventa joasa) – se asazape eminentele osoase superficiale – caudo-cranial ; dispare inaintea sensibilitatii posturale→ ambele apar in : tabes, scleroze combinate, compresiuni medulare, leziuni de lob parietal, sindroame talamice-barestezica ( simtul greutatilor ) – 2 sfere/cuburi de greutati diferite , acelasi volum – bolnavul cu ajutorul mainilor trebuie sa aprecieze greutatea sferelor

Sensibilitatea viscerala(interoceptiva)-in viscere exista interoceptori ( chemo-, baro-, algo-,termo-,osmoreceptori) practic – numai sensibilitatea dureroasa viscerala – presiune la nivelul viscerelor situate mai la suprafata – stomac, ficat, splina

B. Sensibilitatea diferentiata ( epicritica, sintetica ) -cuprinde senzatii complexe rezultate din analiza si sinteza senzatiilor elementare → sensibilitatea elementara trebuie sa fie integra

Page 15: Foaia de Observatie in Neurologie

-Simtul localizarii tactile si dureroase= topognozia – imposibilitatea de a localiza sediul excitatiei = atopognozie-Simtul discriminarii tactile si dureroase-perceperea separata a 2 excitanti tactili sau algici aplicati concomitent pe tegument la o distanta variabila intre ei.-indicele de discriminare : distanta minima la care cei 2 excitanti aplicati concomitent sunt perceputi distinct [ buze, limba = 1-3 mm ; coapse, spate = 30-60mm ] -se poate examina cu compasul Weber-Simtul dermolexic- Dermolexia – consta in recunoasterea cifrelor, literelor sau desenelor geometrice simple efectuate de catre examinator cu un excitant tactil pe tegumentul bolnavului.Nerecunoasterea simbolului grafic = adermolexie .-Simtul stereognozic ( simtul formelor)- Stereognozia – capacitatea pacientului de a recunoaste cu ochii inchisi diverse obiecte plasate in mana lui (creion, cheie) ;-Nerecunoasterea obiectului = astereognozie – leziuni de arii 5,7 asociative-recunoasterea formei obiectului – morfognozie-recunoasterea materialului din care este confectionat – hilognozie-Simtul schemei corporale (somatognozie ) - recunoasterea cu ochii inchisi a diferitelor segmente corporale proprii – bolnavul identifica cu mana un segment din membrul superior de partea opusa-nerecunoastere = asomatognozie ; hemiasomatognozia

Tulburarile de sensibilitate obiective:-anestezie – globala sau partiala ( ale formelor de sensibilitate)

-leziunea totala a cailor sensibilitatilor; dupa intindere si participare se apreciaza sediul leziunii ( nerv, radacina medulara, trunchi cerebral, talamus, parietal)-hipoestezie – leziuni partiale-hiperestezie – dureroasa – atingerea tegumentelor ( meningita, hiperpatie talamica)

-compresiune in moleti ( polinevrite)-elongatie nervi ( Lasegue, Bonnet )

Dupa topografie, exista tipurile clinice de tulburari de sensibilitate : *NEVRITIC – anestezie/ hipoestezie pe teritoriul unui nerv periferic*RADICULAR – anestezie/ hipoestezie in benzi longitudinale ( la membre ) si transversale (la trunchi) corespunzatoare dermatoamelor ( arie inervata senzitiv de o radacina spinala posterioara)*POLINEVRITIC – distal, simetric bilateral, cu limita imprecisa de trecere spre zona normala

( limita superioara stearsa ) *PARAPLEGIC – la membrele inferioare + paraplegia motorie

Page 16: Foaia de Observatie in Neurologie

-nivelul superior al sensibilitatii corespunde nivelului leziunii medulare*HEMIPLEGIC – pe o ½ din corp – exista in leziuni unilaterale ale cailor sensibilitatilor:

-leziuni medulare (hemisectiune ) = Tulburare de tip BROWN – SEQUARD ( deficit motor ipsilateral + pierderea sensibilitatii profunde iar controlateral pierderea sensibilitatii termo-algice)

-leziuni de trunchi cerebral : *hemianestezie de partea opusa*anestezie pe hemifata controlaterala ( leziuni trigemen)*hemiplegie(hemipareza) de partea opusa leziunii

-leziuni talamice : hemianestezie profunda constienta si hiperpatie de partea opusa-leziuni parietale : hemianestezie de partea opusa ; intereseaza sensibilitatea profunda si

sintetica ( stereognozia )*PSIHOGEN – functional – in nevroze

DISOCIATIILE DE SENSIBILITATE (modificarile unei sensibilitati cu crutarea alteia) -2 tipuri:1.Disociatia siringomielica ( sindromul fibrelor scurte )-abolirea sensibilitatii termalgice-crutarea sensibilitatii tactile si profunde→in leziunile maduvei in regiunea canalului ependimar : siringomielie, hematomielie, tumori intramedulare→in leziunile unilaterale medulare (hemisectiune, sindrom Brown-Sequard ) si de trunchi cerebral(bulb, punte) – disociatie siringomielica de partea opusa prin leziunea fasciculului spinotalamic posterior→in siringomielie – tulburarile de sensibilitate = simetrice, bilaterale si corespund segmentului medular lezat

2.Disociatia tabetica -abolirea sensibilitatii profunde constiente-diminuarea sensibilitatii tactile-pastrarea sensibilitatii termalgice- exista leziuni de cordoane posterioare ale maduvei-apare in : tabes ; sindrom neuroanemic ; boala Friedreich, mielite ; polinevrite; poliradiculonevrite pseudotabetice ; compresiuni spinale posterioare

11.Nervii cranieni12.Tulburarile de limbaj si praxie