2.6. DIAGNOSTICUL

In vederea realizării unei terapii de restaurare protetică fixă, pe prim plan se situează elaborarea unui diagnostic cât mai exact, care vizează atât statusul ţesuturilor dento—parodontale, cât şi toate formaţiunile conexe ale ADM. Pe baza informaţilor culese in cadrul etapelor de diagnostic, este posibilă ulterior elaborarea unui plan de tratament în conformitate cu statusul ' clinic şi doleanţele pacientului.

Pentru obţinerea unui succes în terapia cu restaurări protetice fixe (domeniu încărcat cu o tehnicitate şi precizie deosebite), trebuie acordată o atenţie deosebită fiecărei etape clinico-tehnice, începând cu anamneza şi stabilirea diagnosticului.

2.6.1. DATE ANAMNESTICE

Este foarte importantă realizarea unei anamneze exacte înainte de începerea propriu-zisă a tratamentului. Există o serie de cazuri care reclamă măsuri speciale de precauţie. Astfel, unele procedee care se impun unui anumit caz trebuiesc eliminate sau amânate din considerente psihice, biologice sau emoţionale ale pacientului. De asemenea o serie de pacienţi necesită adeseori administrarea unei premedicaţii.

Nu face obiectul acestei lucrări descrierea tuturor condiţiilor care pot influenţa planul terapeutic, însă unele sunt frecvente in practică, astfel că merită să fie, cel puţin menţionate. 0 anamneză care descoperă o posibilă hepatită B sau un sindrom al imunodeficienţei umane dobândit poate avertiza cadrele medicale şi medii în legătură cu necesitatea unor măsuri de protecţie.

Ne confruntăm în practica curentă cu numeroase stări patologice neinfecţioase care pot marca starea generală a pacientului. Dacă acesta relatează despre unele reacţii la anumite produse medicamentoase, trebuie determinat dacă respectivele episoade au fost de cauză alergică sau au fost datorate anxietăţii faţa de stomatolog. Dacă există posibilitatea unei reacţii de natură alergică, aceasta trebuie consemnată în fişa pacientului (cap. 2.6.8.). Anestezicele locale şi antibioticele sunt medicamentele utilizate cabinetul de stomatologie, care dau cel mai frecvent reacţii alergice. Pacientul poate relata apariţia unor reacţii alergice chiar la unele materiale dentare. In acest sens de menţionat sunt materialele de amprentă, unele aliaje dentare, dezinfectante, polimeri etc.

De asemenea în cadrul anamnezei pacientul trebuie chestionat despre eventualele medicaţii curente pe care le ia. Acestea se consemnează în fişe înainte de începerea tratamentului pentru a evita o serie de accidente ulterioare.

Pacienţii care prezintă in antecedente afecţiuni cardiovasculare necesită un tratament special. Se indică amânarea tratamentului la pacienţii cu hipertensiune arterială, până când aceasta nu este controlată sau adusă la valori normale. în general pacienţii cu o tensiune sistolică de peste 160 mmHg şi o tensiune diastolică de peste 95 mmHg trebuie să fie trataţi după un prealabil consult cu medicul internist. Pacienţii hipertensivi sau cu afecţiuni ale arterelor coronare nu trebuie să primească epinefrină (deoarece aceasta creşte frecvenţa cardiacă - efect tahicardic, şi creşte tensiunea arterială — efect hipertensiv).

Majorităţii pacienţilor cu proteze valvulare li se administrează o terapie cu anticoagulante (ex. Coumadin). In această situaţie medicii curanţi ai acestor pacienţi trebuie

consultaţi pentru întreruperea terapiei anticoagulante în vederea prevenirii apariţiei hemoragiilor (2,3).

Epilepsia este o altă afecţiune de care medicul stomatolog trebuie să fie avertizat pentrua se putea lua măsurile corespunzătoare: evitarea şedinţelor lungi şi solicitante, controlul anxietăţii etc.

Pacienţii diabetici sunt predispuşi la boli parodontale cu evoluţie acută sau la formarea de abcese. Un diabetic aflat sub control poate să urmeze un tratament stomatologic. în cazul când boala nu este sub control poate apare, datorită şedinţelor de tratament lungi şi solicitante, chiar posibilitatea comei diabetice (2,3).

Hipoglicemia poate de asemenea creea probleme. La un diabetic aflat sub control (sub medicaţie) care a omis o masă sau nu a mâncat de câteva ore poate apare brusc paloarea şi instalarea unei stări asemănătoare cu cea întâlnită în intoxicaţii. Pentru a preveni aceasta, şedinţele de tratament nu trebuie să interfere cu programul alimentar al pacientului. Acestor bolnavi trebuie să li se administreze rapid un aliment cu un conţinut bogat în glucide (în lipsă de altceva o linguriţă de zahăr dizolvată în puţină apă).

Există o serie de afecţiuni generale în care terapia protetică fixă se contraindică:psihozele acute, maladii cardio-vasculare (infarct miocardic recent, bradicardie sau tahicardii severe, fibrilaţie atrială, angină pectorală gravă cu crize anginoase frecvente şi greu controlabile etc), afecţiuni infecto-contagioase curente, bolnavii cu astm bronşic care nu au asupra lor o medicamentaţie beta stimulantă (gen aerosoli de tipul Berotec sau Asmoprent), bolnavii cu neoplazii în perioada terapiei de iradiere sau în cursul administrării citostaticelor.

Alte afecţiuni generale sau sarcina necesită doar temporizarea terapiei protetice. Dintre acestea amintim: insuficenţă renală cronică cu valori crescute ale hipertensiunii arteriale sau bolnavi hemodializaţi cronic supuşi unei terapii anticoagulante (aceasta se întrerupe cu cel puţin 24 de ore înaintea de şedinţa de tratament, care nu se va efectua niciodată după hemodializă).

0 menţiune specială pentru bolnavii confirmaţi cu HIV care nu trebuie refuzaţi: ei pot fi programaţi in afara celorlalţi pacienţi când toate cadrele din cabinet îşi vor lua măsurile de precauţie cuvenite.

Prezenţa pe o perioadă mai lungă a xerostomiei (datorită radioterapiei, sindrom Sjogren etc.), duce la susceptibilitatea crescută la carie. Xerostomia este un simptom de care trebuie ţinut cont m cursul terapiei de restaurare protetică. De asemenea să nu uităm că există la ora actuală aproximativ 375 de medicamente capabile să producă xerostomie (anticolinergice, anirectice, antihipertensive, antihistamine etc.).

Pacientului îi trebuie explicat detaliat planul de tratament în conformitate cu statusul clinic, pentru a preveni o supraevaluare din punct de vedere funcţional şi estetic a rezultatelor de către acesta.

În primul rând, i se va preciza scopul şi necesitatea instituirii tratamentului, insistându-se că celelalte metode de restaurare (directe, cu materiale de obturaţie) nu mai prezintă in cazul lui garanţii de rezistenţă în timp. De mare ajutor pentru medic sunt metodele modeme ca şi camera intraorală prin care pacientului i se oferă posibilitatea să urmărească pe un ecran status-ul său clinic(dento-parodontal). Camerele intraorale au revoluţionat dialogul medic-pacient influenţând decisiv înţelegerea diagnosticului şi a planului de tratament de către pacient.

Camera intraorală permite şi pacientului să-şi privească status-ul dento-parodontal, mai mult, el poate vedea o imagine mărită de 30-50 ori. Leziuni şi detalii de fineţe (fisuri, carii secundare, fracturi etc.), greu de explicat devin o realitate pe care pacientul o percepe foarte clar. Majoritatea instalaţiilor pot păstra o serie de imagini iniţiale care se pot compara ulterior cu rezultatele finale ale reconstituirilor, ceea ce elimină discuţii ulterioare în contradictoriu cu pacienţii dificili. Medicul poate apela la o serie de modele cu diferite proteze fixe. explicând şi demonstrând pacientului cum va arăta viitoarea reconstituire protetică.

Fig. 2.3. Aspect din cursul dialogului medic - pacient cu ajutorul unei camere intraorale (Telicam)

Una din problemele abordate frecvent în această etapă este viitorul aspect al restaurării protetice, în sensul că ea va fi confecţionată dintr-un material care imită cromatica dinţilor sau va fi realizată din metale şi/sau aliaje placate cu materiale fizionomice.

Dacă piesa protetică trebuie să fie exclusiv metalică este important de explicat dacă poate fi placată cu un material fizionomic sau dacă din anumite considerente (gnatologice sau de altă natură) acest lucru este recomandabil.

Alegerea materialului din care se confecţionează restaurarea protetică este o altă problemă importantă şi mai ales costul acesteia, precum şi costul final al restaurării (cât din acesta va fi suportat de pacient şi cât de casele de asigurări, care este costul laboratorului de tehnică dentară). Dacă se apelează la procedee şi tehnologii modeme sau sofisticate, este bine ca o serie de detalii şi costuri ale aparaturii să fie descrise succint pentru ca pacienţii să înţeleagă de unde provin diferenţele de preţ ca şi avantajele acestor grupuri de restaurări protetice. In final pacientului i se vor aduce la cunoştinţă etapele pe care le va parcurge terapia protetică şi durata acesteia, date asupra cărora el trebuie să-şi dea consimţământul.

2.6.2. EXAMENUL EXOBUCAL ŞI AL ARTICULAŢIEI TEMPORO - MANDIBULARE

Examenul exobucal va interesa, în general, extremitatea cefalică şi în special faţa şi figura. Examinarea va începe in normă frontală (în care se va urmări cu precădere simetria etajelor) şi, ulterior, in normă laterală, când vom remarca profilul (convex, plan sau concav).

Ne interesează culoarea tegumentelor, ca şi eventualele deformaţii sau traiecte dureroase, evidenţiabile prin palpare. Hipertrofiile musculare uni sau bilaterale (de exemplu a maseterului, care eversează gonionul), trădează existenţa unei parafuncţii (de obicei bruxism). Buzele pot îmbrăca o serie de aspecte (egale, pronunţate subţiri, ondulate, desfăcute, strânse etc.).

44

Examinarea buzelor este importantă, deoarece, în dinamică, ele dezvelesc mai mult sau mai puţin arcadele dentare. Se poate aprecia hipo sau hipertonia orbicularului buzei. După palparea grupelor ganglionare, se trece la examinarea ATM. Se va urmări prin inspecţie examinarea comparativă a regiunilor pretragiene, apoi prin palpare (introducerea indexelor în conductele auditive exteme), policele stâng şi drept fiind situate pretragian, bolnavul va executa câteva mişcări lente de deschidere - închidere a cavităţii bucale (5).

a b c

Fig. 2.4. Diferite linii importante în aprecierea esteticii şi simetriei fetei şi figurii: a. - linii de orientare, b. - liniile care delimitează cele trei etaje ale figurii; c. - linia intercomisurală împarte etajul inferior în două compartimente,

cu o proportie de 2:1.

Se va urmări amplitudinea deschiderii gurii (normal - 4 cm; limitată - 2-3 cm; redusă -1-2 cm), după care vom decela excursia mentonului, care poate fi normală (în arc), în baionetă sau sacadată.

Auscultatoric, se pot percepe diferite zgomote, ce pot avea uneori semnificaţie patologică: cracmentele (asemănătoare pocnetelor) şi crepitaţiile (sunete asemănătoare „scrâşnetului zâpezii"). Cracmentele pot fi reciproce şi nereciproce, incipiente, medii şi terminale (5).

Examenul ATM trebuie corelat obligatoriu cu o serie de date culese la examenul endobucal: uzura coronară, gradul de supraacoperire frontală, breşe edentate, contacte premature şi interferenţe. Un examen radiologic poate completa investigaţia clinică a ATM (5).

2.6.3. EVALUAREA OCLUZO - ARTICULARĂ SI A MUSCHILOR MOBILIZATORI AI MANDIBULEI

Vom verifica prezenţa sau absenţa contactelor simultane pe ambele părţi ale arcadelor. Existenţa şi amplitudinea ghidajelor este de asemenea importantă. Restaurările dinţilor anteriori trebuie să respecte ghidajul existent.

Examenul ocluziei urmăreşte atât aspectul morfologic, cât şi pe cel funcţional. Examenul funcţional este un timp esenţial în analiza funcţiei ocluzale, permiţând determinarea contactelor premature şi a interferenţelor ocluzale. Pentru marcarea contactelor ocluzale sunt utilizate materiale specifice (hârtie de articulaţie, folie, spray, panglică de mătase) pentru a putea localizacu precizie panta, fosa, creasta, vârful cuspidului care intră în contact cu antagonistul.

în PIM, contactele ocluzale trebuie să fie punctiforme, simultane de intensitate egală. Un contact prematur in PIM poate fi descoperit prin: obiectivarea ocluziei în PIM, observarea alunecării mandibulei după stabilirea primului contact ocluzal pe un traseu mai lung de 1,5 mm;descoperirea şi aprecierea mobilităţii dentare, aprecierea zgomotolui ocluzal.

Interferenţele ocluzale pot apare în cursul mişcărilor mandibulare şi pot fi după Schilimburg(ll):

- interferenţe nelucrătoare în propulsie - orice contact prezent la nivelul dinţilor posteriori in cursul mişcării de propulsie;

- interferenţe lucrătoare în propulsie - dacă mişcarea de propulsie se face prin ghidaj pe un singur dinte frontal sau dacă contactul pe un dinte este mai puternic;

- interferenţe nelucrătoare în lateralitate;- interferenţe lucrătoare în lateralitate;Trebuiesc examinate cu grijă faţetele de uzură, deoarece pe de o parte, ele dau indicaţii

privind bruxismul, iar pe de altă parte, acompaniază prezenţa contactelor premature şi interferenţele. Faţetele de uzură apar de cele mai multe ori in următoarele situaţii:

- în retropulsie pe panta mezială a versantului intern al cuspizilor palatinali superiori;- în lateropulsie pe panta mezială a versantului intern al cuspizilor vestibulari superiori;- în mediotruzie pe panta distală a versantului intem al cuspizilor palatinali superiori;

- în propulsie laterotruzivă pe versantul intern al cuspizilor vestibulari ai dinţilor laterali superiori şi pe marginea incizală a incisivilor superiori;

- în propulsie mediotruzivă pe panta distală a cuspizilor palatinali superiori. Dacă faţetele de uzură acompaniază un bruxism centric, ele se situează pe cuspizii de sprijin sau pe crestele marginale. Suprapunerea faţetelor superioare şi inferioare este utilă pentru a cunoaşte in ce moment şi in care poziţie apare uzura. .

De cele mai multe ori, pacienţii care solicită o protezare fixă, prezintă o serie de modificări în sfera stopurilor ocluzale, a modalităţii de realizare a ariilor de contact, migrări dentare, egresii, extruzii, basculări dentare. Acestea, ca şi leziunile coronare asociate, pot provoca instalarea unei disfuncţii ocluzale sau pot întreţine o disfuncţie preexistentă. Pierderea ariei de contact determină migrarea dinţilor spre leziune (fîg.2.5.). Migrările dentare pot fi verticale şi orizontale. pot apare şi basculări (fig. 2.5.), uneori greu de redresat doar prin preparaţii cu instrumente rotative.

Fig. 2.5. Denivelarea planului de ocluzie datorită pierderii ariilor de contact şi a migrărilor dentare, consecinţa unor leziuni coronare şi a pierderii unor unităţi dentare, pungi gingivale cu acumulări de tartru şi placă.

46

Reechilibrările ocluzale constau în şlefuiri selective (fig.2.6.), eliminarea contactelor premature, a interferenţelor, care se fac conform regulilor cunoscute in ocluzologie. Adeseori, pentru crearea unui spaţiu protetic suficient, se impune efectuarea unor coronoplastii, care uneori necesită devitalizarea dinţilor, cu tratamente endodontice consecutive. Alteori apare necesitatea gingivo-alveolo-plastiei.

c b

Fig. 2.6. Şlefuiri selective: a şi b - refacerea curbei lui von Spee, c - nivelarea planului de ocluzie în zona frontală.

Înaintea debutului oricărei terapii restaurative fixe, ocluzia pacientului trebuie să fie evaluată pentru a se verifica dacă aceasta permite realizarea unor restaurări protetice de acest gen. Dacă ocluzia se încadrează in limite normale, atunci planul de tratament trebuie să aibă în vedere menţinerea ei. Dacă ocluzia este disfuncţionalizată., se investighează eventualele posibilităţi de corectare ale acesteia prin restaurări protetice fixe provizorii. La examenul ocluziei, se asociază obligatoriu examenul muşchilor mobilizatori ai mandibulei.

Suferă pacientul frecvent dureri de cap, gât sau umăr . Dacă da, trebuie determinată originea acestor dureri. Referitor la caracterul durerii se apreciază sediul, iradierea, intensitatea, frecvenţa, calitatea, parcursul, cine o declanşează, de cine este modificată şi în ce circumstanţe a debutat. Mulţi pacienţi suferă de disfuncţii temporo-mandibulare şi/sau musculare nediagnosticate.

Mulţi pacienţi acuză dureri musculare ca rezultat al unei activităţi mandibulare parafuncţionale pe bază de stress sau determinate de prezenţa unor interferenţe ocluzale. Bruxismul diurn sau alte parafuncţii pot avea drept rezultat oboseală şi spasme musculare. De aceea trebuie observată fizionomia şi activitatea pacienţilor din acest grup. Adeseori aceşti bolnavi pot avea un aspect caracteristic - tipului somatic muscular cu maseterii măriţi de volum, fapt datorat hipereactivităţii care duce la hipertrofie musculară. Aceşti bolnavi pot face parafuncţii chiar şi în timpul discuţiei cu clinicianul. Vom fi mai atenţi cu aceste cazuri, m alegerea soluţiilor terapeutice şi a materialelor din care se confecţionează restaurările protetice fixe.

Muşchilor mobilizatori ai mandibulei li se va evalua structura, consistenţa şi volumul, precum şi puterea şi ritmul de contracţie. O palpare a maseterului, temporalului, pterigoidianului medial, pterigoidianului lateral, trapezului şi stemocleidomastoidianului pot evidenţia un anumit grad de sensibilitate. Palparea permite evaluarea hipertrofiilor musculare, a spasticităţii, tonicitâţii, sensibilităţii şi a spasmelor musculare. Trebuie palpate in mod egal inserţiile muşchilor mobilizatori ai mandibulei şi determinate punctele dureroase (dacă e cazul). Pentru palparea musculară Travel şi Simmous (1983) propun patru modalităţi de examinare:

palpare prin rulare, palpare plată, palpare prin ciupire, palpare declanşatoare.Pacientul poate să prezinte mişcări de deschidere limitate datorită spasmelor maseterului

şi/sau ale temporalului. Acest simptom se observă indicând pacientului să efectueze o deschidere maximă a gurii. Dacă deschiderea este limitată, se cere pacientului să indice zona dureroasă.

47

Dacă pacientul indică regiunea musculară de pe partea opusă ATM, el prezintă probabil şi o disfuncţie a sistemului neuromuscular.

Existenţa durerilor sau a disfuncţiilor fie in articulaţie fie la nivelul muşchilor asociaţi capului şi gâtului constituie o indicaţie pentru investigaţii consecutive înaintea începerii oricărei proceduri terapeutice protetice fixe.

Ori de câte ori suntem în faţa unui caz care prezintă o disfuncţie temporo-mandibulară, aceasta se poate aprecia şi conform indicelui D, propus de Marti Helkimo, care se bazează pe analiza a cinci grupe de simptome:

1. diminuarea libertăţii de mişcare a mandibulei;2. modificări ale funcţiei ATM;3. durere în cursul efectuării mişcărilor mandibulei;4. durere la palparea muşchilor mobilizatori;5. durere la palparea ATM.

În funcţie de gradul de interesare a celor cinci simtoame se pot da trei nivele de punctaj:0 puncte - asimptomatică; 1 punct - simptome reduse; 5 puncte - simptome severe.

2.6.4. EXAMENUL ENDOBUCAL

Examenul endobucal începe cu observarea mucoaselor bucale (aspect normal sau nu, culoare, iritate, fisurate, umede, uscate etc.) şi continuă cu bolta palatină, vălul palatin, planşeul bucal şi limba (aspect, mărime, tonicitate, inserţie). Urmează examenul arcadelor dentare, al restaurărilor protetice existente şi statusul parodontal.

Se verifică existenţa ataşamentului gingival de la nivelul tuturor dinţilor, în special la nivelul celor ce urmează să fie restauraţi cu ajutorul coroanelor. Frecvent, molarii trei mandibulari nu prezintă ataşament gingival în porţiunea distală (30%-60%). Un dinte care nu prezintă un minim necesar de ţesut gingival de ataşare nu poate fi considerat un potenţial stâlp şi pe el nu poate fi aplicată o restaurare protetică unidentară.

Prezenţa sau absenţa inflamaţiei trebuie notată împreună cu aspectul şi culoarea gingiei. Existenţa pungilor parodontale trebuie consemnate in fişă, iar localizarea şi adâncimea trebuie înregistrate. Prezenţa şi amploarea mobilităţii dentare trebuie de asemenea înregistrate, acordând o atenţie specială contactelor ocluzale premature şi interferenţelor prezente pe dinţii mobili.

Examenul clinic parodontal se va corela cu examenul radiologic parodontal. De asemenea, vom da o atenţie deosebită indicelui de sângerare a papilelor şi vom aprecia starea de igienă bucală. Congestionarea festonului gingival este, de obicei, expresia existenţei unei inflamaţii gingivale, datorată unei igiene bio-dentare deficitare. Retracţiile gingivale, ghirlandele McCall, fisurile Stillmann şi pungile false sau adevărate vor fi consemnate în foaia de observaţie.

48

2.6.5. EXAMENUL MODELELOR

Examenul modelelor este o etapă obligatorie în majoritatea terapiilor de restaurare protetică fixă. Orice practician, chiar şi cel cu o experienţă îndelungată, observă mult mai multe

detalii atunci când examinează în linişte modelele, fără să fie presat de timp ca şi în decursul examenului endobucal. Multe elemente ale viitorului plan de tratament se desprind încă din cursul examenului de model. Modelele de studiu se pot confecţiona nu doar la prezentarea pacientului, ci şi pentru a evidenţia diferite rezultate ale etapelor din cursul evoluţiei tratamentului.

Modelele de studiu reprezintă totodată şi importante documente medico-judiciare. Ele se confecţionează în laborator (de obicei pe baza unor amprente luate cu alginate), din gipsuri dure care redau cu fidelitate detalii de fineţe. Este recomandabil ca soclurile modelelor (superior şi inferior), să fie paralele cu planul de ocluzie. Soclurile nu se mai fazonează la piatra motoarelor, pentru confecţionarea lor existând conformatoare prefabricate din mase plastice care se prezintă de obicei în trei mărimi, atât pentru modelele maxilare, cât şi pentru mandibulă (vezi cap. 16).

Pentru ca rezultatele examenului modelelor de studiu să fie optime, acestea vor fi montate în simulatoare parţial programabile.

După poziţionarea cu ajutorul unui arc facial şi programarea simulatorului folosind înregistrarea ocluziei şi a mişcărilor de lateralitate, va fi posibilă simularea satisfăcătoare a mişcărilor mandibulei. Valorile înregistrate pe articulator trebuie notate în fişa pacientului, pentru a facilita posibile programări ulterioare ale articulatorului. Astfel, modelele de studiu montate în articulator, pot oferi, pe lângă un set de informaţii statice şi o serie informaţii în dinamică, utile atât în elaborarea diagnosticului, cât şi a planului de tratament.

În general, pe un model de studiu se analizează atât forma arcadelor dentare, cât şi dinţii restanţi (număr, poziţie, faţete de uzură, migrări, raporturi de angrenare etc.). Tot pe modele, vom analiza topografic breşele edentate (formă, grad de atrofie, profil pe secţiune, înălţime, lăţime, versanţi etc)

Modelele vor fi privite dinspre ocluzal (pe masă), dinspre vestibular, se va aprecia overbite-ul şi overjet-ul, în uşoară dezangrenare, in angrenaj static şi dinamic (după ce au fost montate in simulatoare)

2.6.6. EXAMENUL RADIOLOGIC

Investigarea radiologică este indispensabilă în cursul realizării unei reconstituiri protetice fixe. Ea se execută de obicei înainte de începerea tratamentului, dar adeseori se poate practica şi în cursul desfăşurării acestuia.

Practicianul poate solicita atât radiografii endoorale, cât şi extraorale de tipul ortopantomografîei (OPT). Investigarea radiologică a pacientului ce urmează a fi protezat diferă în funcţie de prezenţa sau absenţa breşelor edentate. în general se urmăresc particularităţile de structură a oaselor maxilare, aspectul trabeculizării în zona breşelor edentate,

49

implantarea stâlpilor, direcţia rădăcinilor, prezenţa unor resturi radiculare, dinţi incluşi şi chiste reziduale în ţesutul osos corespunzător breşelor edentate (fig. 2.7.)

Fig. 2,7. Radiografic panoramică ce evidenţiază la mandibula doua breşe edentate aparent: A 35 inclus (profund în transpoziţie), 3.7. basculat, care a închis breşa. B. 4.5. inclus în poziţie verticală, care nu permite migrarea lui 4.6.

Pe ortopantomogramă se vor urmări atent particularităţile ambelor arcade, de la o ATM la alta, prezenţa dinţilor supranumerari, a dinţilor incluşi, topografia proceselor carioase, prezenţa unor chiste, rapoartele apexurilor cu formaţiunile cavitare sau nervoase etc.

Pe filme mici endoorale ne interesează dispoziţia spaţiului periodontal, lărgirea căruia trebuie corelată cu eventualele contacte premature, interferenţe şi/sau prezenţa traumelor ocluzale. De asemenea este important de observat prezenţa procesului de halistereză marginală sau de resorbţie radiculară (fig. 2.7.).

Atât ortopantomograma, cât şi filmele endoorale, vor fi depuse în folii transparente sau conformatoare speciale şi se vor păstra în filmotecă (pe litere alfabetice) sau se vor anexa fişei pacientului, în funcţie de regulile interioare ale cabinetului sau clinicii.

.

51

2.6.8. FOAIE DE OBSERVATIE ÎN PROTETICA FIXĂ

Această pagină trebuie completată de către pacienţi.

Nume.......................................... Prenume................................................................... Vârsta…………..

Profesia.................................. Adresa .........................:..................……………......... Tel...............……….

Toate informaţiile pe care ni le furnizaţi reprezintă secrete profesionale

I. Date anamnestice de medicină generală: Da Nu

1. Aţi avut vre-un accident de muncă?………………………………………………………... 2. Aţi fost în ultimii ani internat în spital sau aţi urmat tratamente medical…………………... 3. Mediculde familie .....................................................................................................………..4. Sângeraţi mai mult timp când vă râniţi?…………………………………..……………….

Aţi avut vreodată:5. o reacţie neobişnuită la vreo injecţie sau medicament? (penicilină, iod, etc.)? 6. Astm, rinită alergică, sau alergii? 7. Boli de inimă sau hipertensiune arterială? 8. Reumatism (forme acute sau cronice)? 9. Afecţiuni articulare? 10.Boli ale ficatului(icter)? 11.Diabet? 12.Afecţiunirespiratorii? 13. Boli infecţioase(TBC, Hepatita, SIDA, boli dermato - venerice)? 14. Dacă sunteţi însărcinată (doar sexul feminin)

II. Anamneza de specialitate:

1. Aveţi dureri de dinţi ? Unde?............................................. ……….. 2. Aveţi dureri gingivale?Unde?....................................……………… 3. Este masticaţia d-voastrâ perturbată? 4. Consideraţicâexaminareadmţilorsauprezenţalastomatologesteoproblemă? 5. Aveţi uneori dureri sau alt tip de senzaţii la nivelul articulaţiei temporo-mandibularesau la nivelul feţei? 6. Aveţi dureri cronice de cap, gât sau umeri? 7. Folosiţi în afara periei şi pastei de dinţi si alte mijloace de igienă dentară? Care sunt acestea?............................................................8. Aţi fost în ultimul an în tratament stomatologic? 9. Care este numele stomatologului D-voastră? ........................................10. V-aţi prezentat la noi pentru:

- o consultaţie, în general - urgenţă sau repararea protezei - asanare, igienizare - aţi fost îndrumat de alt coleg

52

III. Examen clinic exobucal simetrie facială ..........................………………………………………..

• Normă frontală proporţia dintre etaje .............………………………………………….. şanţurile periorale......................…………………………………………

convex • Normă laterală (profil) concav drept •Culoare a tegumentelor......................................………………………………………………•Proeminenţe osoase (mai ales gonion - normal, eversat, inversat)……………………………• Tonusul muscular...............................................................…………………………………...

•Sistemul ganglionar limfatic .............................................……………………………………Fişa anatomică a zâmbetului

1. Buzele în repaus: Se încercuieşte diagrama care corespundevertical

Groase Medii Subţiri

Înguste

2. Gradul de vizibilitate al dinţilor

Doar dinţii maxilari Dinţii maxilari şi mandibulari Dinţii maxilari şi gingia

3. Vizibilitatea limbii………………..da…………..nu

orizontal

Medii Înguste

4. Silueta incizală (vedere frontală)

Convexă Concavă Orizontală

53IV.Examenul ATM normală (~4 cm)•Amplitudinea deschiderii gurii limitată (2 - 3 cm) . redusă (1-2 cm)

în arc • Excursia mentonului sacadată cu devieri fără devieri în baionetă • Palpare (durere ; crepitaţii )•Zgomote(Cracmente: la deschidere la închidere intermediare în diducţie ) • Distanţa dintre marginile superioare şi inferioare ale incisivilor centrali............ mm

V. Analiza funcţională

a)0cluzie

Tipul ocluziei: neutrală distalizată mezializată

Stopuri în ocluzia habituală

l.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8

4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8

Ghidaj în RC imposibil posibil difîcil

Overbite

Overjet

Spaţiul fiziologic de

inocluzie

Alunecarea din ocluzia mm mm mm mm de RC în PIM verical anterior dreapta stânga

Ghidaje în cursul mişcărilor mandibulei

(X=contacte ocluzale în timpul mişcârilor mandibulei)

l.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8

4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8

Laterodeviere dreaptă

l.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8

4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8

l.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8

4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8

Protruzie

Laterodeviere

dreaptă

Laterodeviere

stângă

54

b) Masticaţia-unilaterală -bilaterală - ritm, durată, eficienţă

c) Deglutiţie

- de tip adult - deglutiţie infantilă

d)Mimica

-mobilitatenormală - imobilă

h) Funcţia musculară: palparea muşchilor (tonus)

A - m. maseter

B - m. temporal

C - m. cervicali

D - m. stemocleidomastoidian

E - m. pterigoidian medinal

F - pântecele posterior al m. digastric

G -pn. pterigoidian lateral

e) Estetica- afectată neafectată

f) Fonaţia- afectată neafectată

g) Respiraţia- normală - cu gura deschisă

Este de dorit ca paîparea sâ se realizeze bilateral, simultan, cerându-i pacientului sâ precizeze diferenţele între partea stângâ şi partea dreaptâ

A B C D E F G

normotonie

hipotonie

hipertonie

VI. Examen endobucal

• Vestibul bucal (coloraţie, frenuri. bride, formaţiuni tumorale)………………………………………………………………………………………………………

•Bolta palatină -medie adâncă - ogivală plată - torus

• Planşeu normal eventuale formaţiuni •Văl palatin......................………………………………………………………………..• Limbâ (aspect, mărime, tonicitate, inserţie)……………………………………………………………………………………………

55

Examenul arcadelor dento-alveolare

Se va nota cu:

1. Carie simplă C

2. Carie dcntară complicată: pulpită = P; gangrenă= G

3. Obturaţie cu amalgam: ? cu localizarca sa topografică

4. Obturalie fizionomică cu materiale: foto sau autopolimcrizabile:

- foto = - vestibulară la colel =Vco

- auto = - palatinală : P

- vestibulară la un dinte frontal = V; - linguală: L

- vestibulară la un dinte fronlal cu refacerea - mezială: M

unghiului mezial sau distal = V<M; V<D - dislalâ: D

5. Dinte abrazat = A

6. Gradul de mobilitate al unui dinle: Ml, M2, M3

7. Dinte distrofic = Di

8. Fisura dentara = f

9. Fractură dentară = F

10. Diastemâ = (mm)

Examenul restaurărilor protetice existente

- Proteza(zele) Adecvatâ(e) Inadecvatâ(e)

M m M m M m

- Adaptare Retentivitate Dificultăti masticatorii - Linia surâsului înaltă medie adâncă

Examen radiologic parodontal

LHG = lâţimea hipertrofiei gingivale, MPJ =marginea pungii faţă de joncţiunea smalţ-cement, SS = sângerarea la sondare Sondarea Mobilitatea dentarâ Evidenţierea Evidenţierea Situarea limbusului pungilor în mm Gr, I, Gr, II, Gr. III trifurcaţiei coletului în mm alveolar d.p.d.v. Rx

56

Indice de sângerare a papilei

Maxilar 123456789

123456789

1Suma

Sedinta X IXX

VIII

VII VI V IV 111 II 1 1 II 111 IV V VI VII VIII

IX X

Suma

123456789

Mandibulă

Legenda pentru indicele de sângerare papilară

0 = absenţa sângerârii

1= sângerare punctiformă micâ

2 = sângerare punctiformâ multiplâ sau apariţia

unei zone unice mici de sângerare

3 = spaţiul interdentar se umple cu sânge imediat după sondare4 = sângerare difuza la sondare; sângele pâtrunde în şanţul gingival

Data, suma globalâ/şedinţâ ()şi media/dinte

Şedinţa Şedinţa

I VI

II VII

III VIII

IV IX

V X

Igiena bucală: satisfăcătoare medie nesatisfăcătoare Observaţii …………………………………………………………………………………………VII. Examenul modelelor de studiu

deschise pe masă

privite dinspre ocluzal

M

m

distanţa intercanină

distanţa interpremolară M

m

M

m

distanţa intermolară

în angrenare.................................…………………………………………………………………………..

curbele de ocluzie............................………………………………………………………………………..

cheia lui Angle - raport normal

- raport mezializat

- raport distalizat montate în simulator........................……………………………………………………………………….

VIII. Examenul Radiografic

- radiografii endoorale 3/4……………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………- ortopantomogramă……………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………….

IX. Diagnostic-General: ………………………………………………………………………………………..-Exobucal:………………………………………………………………………………………-Endooral:………………………………………………………………………………………-Odontal:………………………………………………………………………………………. -Al mucoasei bucale:……………………………………………………………………………- Parodontal/radiografic:……………………………………………………………………….-Protetic:……………………………………………………………………………………….-Funcţional:…………………………………………………………………………………….-Radiologic:…………………………………………………………………………………….-Date suplimentare:…………………………………………………………………………….-Prognostic …………………………………………………………………………………….

X. Măsuri terapeutice(Se marchează şi se clarifică aspectele semnificative)

Medicaţia patologiei generale Statusul funcţional Tratamentul preprotetic Indicaţii pentru menţinerea igienei orale

1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8

Extracţii

Detartraj

Chirurgie parod.

Endodonţie

Restaurări prot

Obturaţii

4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8

Extracţii

Detartraj

Chirurgie parod.

Endodonţie

Restaurări prot

Obturaţii

PLAN DE TRATAMENT PROTETIC

1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8-

4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8

Simboluri

Coroană

Coroană telescopatâ

Dinte absent

Intermediarul protezei

fixe

Proteză fixă

Protezare mobilizabilâ

Protezare provizorie

Protezare imediată

Proteză cu sprijin implantar

DCR

Solidarizare, barâ

de extensie

Croşet

Laborator:………………………………………………

Forma dinţilor:………………………………………….

Culoarea dinţilor:………………………………………

Aliaj:……………. …..Placaj…………………………

Student;………………… Asistent:…………………..

Me dic primar:

………………………………………..

Data ……………….Profesor:

……………………….