ed asma med1

Medicaţia antiastmatică

Fl.Mihălţan

Antiastmatice-”controller”

Corticoizi inhalatorii Corticoizi sistemici Cromone Teofiline retard Beta 2 agonişti de lungă durată Anti-leucotriene

Medicaţia “controller”

Medicaţie zilnică Tratament de durată,controlul la

distanţă al bolii Agenţii antiinflamatori,agenţii

antialergici-cei mai eficaci Măsură de profilaxie secundară Nu în criză

Antiastmatice-”reliever”

Beta 2 agonişti de scurtă durată

Beta 2 agonişti orali de scurtă durată

Corticoizi sistemici Anticolinergice Teofiline cu durată scurtă de

acţiune i.v.

Medicaţia -”reliever”

Acţionează rapid

Administrate la nevoie

Terapia de bază pentru cuparea crizei

Nu au efecte de lungă durată

Corticoizii inhalatori-“controller”

Beclometazon dipropionat Budesonid Triamcinolon acetonid Fluticasone propionat Flunisolide

Corticoizii inhalatori-“controller”

Cei mai puternici antiinflamatori

Acţionează pe celule proinflamatorii,mediatori,etc.

Creşte răspunsul la beta agonist

Corticoizii inhalatori-“controller”

Dozele(g) Beclometazonă diprop.-200-1000 Budesonid-200-600 Flunisolide-500-2000 Fluticasone prop.-100-650 Triamcinolone acet.-400-2000

Corticoizii inhalatori-“controller”

Virtual eficace indiferent de vârstă şi severitate bolii

Reduce: simptomele de astm,hi- perreactivitatea,frecvenţa ata curilor,spitalizărilor,mortalitate

Ameliorează: funcţia; previne îngustarea căilor aeriene

Diminuă necesarul de corticoid oral Efecte reversibile după stopare

Corticoizii inhalatori-“controller”

Efecte secundare locale disfonie,răguşeală candidoză orofaringiană iritarea gât,tuse( datorită

aditivi,pudră) Legate de: doză,sensibilitatea

pacient,depunere orofaringe Reduse de: spacer,spălare gură

Corticoizii inhalatori-“controller”

Efecte sistemice: foarte rare, legate de absorbţia tract gastro-intest.

Efecte sistemice excepţionale-suprarenale, os,oculare

Medicaţie de elecţie în astmul bronşic

Corticoizii inhalatori-“controller”

Consideraţii generale: tratamentul de lungă durată administrare regulată postefect efectele adverse minore,nu impun

întrerupere terapie medicaţie de elecţie în toate

stadiile de astm(discutabil stad.I)-doze crescânde stadiul II-III

Corticoizii inhalatori-“controller”

Concluzii: Riscurile mici legate de utiliza rea

lor trebuie comparate cu riscul existenţei unui astm necontrolat

Poate contribui la diminuarea necesarului sau sevrarea de corticosteroid oral

Se pot utiliza în asociere cu corticoizii sistemici

Corticoizii sistemici-“controller”

Produse orale-tablete sau sirop prednison,prednisolon,metilprednis

olon,etc. efecte mineralcorticoide minime

Produse injectabile i.m.,i.v. metilprednisolon etc. hemisuccinat de hidrocortizon

Corticoizii sistemici-“controller”

Acţiune antiinflamatorie puternică Mecanismele de acţiune simi- lare

cu ale corticoizilor topici

Efectele secundare mult mai evidente

Corticoizii sistemici-“controller”

Indicaţiile: exacerbările de astm tratamentul scurt “ de şoc” -con trolul

rapid al astmului cronic declinul gradual al unui astm cu

tratament corect tratamentul pe termen lung al

astmului cronic în stadiul IV,status astmaticus

Corticoizii sistemici-“controller”

Doze: 0,5-1 mg per kgcorp folosire doze minime schimbare doze gradual şi lent creştere doze la infecţii

severe,traume,intervenţii chirurgicale,tratament dentar

tratament zilnic sau alternativ administrare matinală

Corticoizii sistemici-“controller”

Efecte secundare:

folosire scurtă durată :perturbare metabolism glucoză, apetit,greutate,TA,retenţie apă, schimbare dispoziţie,ulcer gastric, necroza capului femural

Corticoizii sistemici-“controller”

Efecte secundare: folosire îndelungată osteoporoză,fracturi spontane HTA,diabet zaharat,obezitate,

cataractă,subţiere piele, simpto me gastro-intesinale,tulburări mentale(euforie,depresii,manii),Cushing,slăbiciune musculară,oprire creştere,

Supresia suprarenalei

Corticoizii sistemici-“controller”

Precauţii pacienţii care prezintă astfel de

tulburări sechele tuberculoză infecţii cu herpes virus,varicelă induce dependenţă

Corticoizii sistemici-“controller”

Consideraţii terapeutice nu este terapie de primă inten- ţie

decât în mod excepţional efectul terapeutic persistă mai mult

decât cele metabolice 7-14 zile suficiente pentru eva luarea

prezenţei răspunsului astmul corticodependent-cu 5 mg

săptămână

Corticoizii sistemici-“controller”

Concluzii lipsa răspuns la corticoizi-astm

corticorezistent,complianţă săracă,farmacocinetică anormală,leziuni căi aeriene ireversibile,anomalii de gluco receptori,

în cazuri extreme administrare în exces de preferat decît sub dozare “switch” terapia

Cromone-“controller”

Cromoglicat disodic (administrare via aerosol dozator-20 mg/puf,Spinhaler ,nebulizator)

Nedocromil sodic(administrare via aerosol dozator

2mg/puf)

Cromone-“controller”

Acţiune slabă antiinflamatorie Acţiune puternică antialergică Stabilizatori mastocitari Inhibă activarea nervi senzoriali Inhibă celule inflamatorii(eozino

fil,macrofag,neutrofil) Inhibă indirect efect alergen, efort,aer

rece,SO2, bradikinină

Teofiline retard-“controller”

Cele mai importante metilxantine utilizate în astm

Efect antiinflamator mai mic şi imunomodulator la doze mai mari

Efect bronhodilatator la dozele obişnuite

Efect pe hiperreactivitatea bronşică

Teofiline retard-“controller”

Administrare-orală sau parenterală Forme de prezentare-tablete de la

100-600 mg Recomandarea de familiarizare cu

un produs şi a nu se încerca trecerea de la un produs la altul

Teofiline retard-“controller”

Inhibă fosfodiesterazele Inhibă reacţia imediată şi tardi vă Relaxează musculatura netedă, stimulează contracţia diafrag mului

Teofiline retard-“controller”

Concentraţia serică-5-15g/ml Doza toxică apropiată de cea

terapeutică Efecte secundare în trepte:-greaţă,vomă,tahiaritmii,agitaţie-cefalee,hiperxcitabilitate neuro

musculară,,insomnii,gastralgii, diureză crescută,tulburări de comportament-convulsii

Teofiline retard-“controller”

Monitorizare Clearance crescut de :inductori

enzimatici(RMP,fenobarbiturice),fumat,vârste mici,diete bogate proteine,sărace în carbohidraţi

Clearance scăzut de :inhibitori enzimatici(macrolide,cimetidina.Insuficienţe cardiace, hepatice, pneumonii,infecţii virale, vacci nări,bătrâni

Teofiline retard-“controller”

Bronhodilatator adiţional la cei cu steroizi inhalatori

Ameliorează funcţia pulmonară Astmul nocturn Astmul în treapta a II-a,aIII-a,a-IV-a După ce corticoizii topici şi beta2

agoniştii au eşuat

Teofiline retard-“controller”

Dozare riguroasă creştere treptată a dozelor scăderea lor cu 25% din doza dacă

apar efecte adverse monitorizare clinică,PEF ,teofili

nemiei de preferat administrările unice sau

de două ori pe zi-complianţa

Beta 2 agoniştii de lungă durată-”controller”

Salmeterol

Formoterol

Bambuterol

Beta 2 agoniştii de lungă durată-”controller”

Modalităţi de administrare inhalatorie-aerosol

dozator,nebulizare orală-tablete sau sirop Durata de acţiune: 12 h Forme de prezentare:aerosol

dozatoare,tablete

Beta 2 agoniştii de lungă durată-”controller”

Mecanisme de acţiune relaxează musculatura netedă inhibă răspunsul imediat şi tardiv scade permeabilitatea vasculară efect antiinflamator mai mic,creşte

clearance mucocialiar modulează eliberarea de mediatori din

bazofil,mastocit

Beta 2 agoniştii de lungă durată-”controller”

Administrare 1-2 pufuri la 12 h Trebuie însoţiţi de antiinflamat oare Nu se administrează în criză Tabletele -dacă nu acceptă sau nu

administrează corect aerosolii

Beta 2 agoniştii de lungă durată-”controller”

Efectele secundare similare cu beta 2 agoniştii de

scurtă durată stimulare cardiovasculară stimulare musculatură-tremor hipokaliemie efecte mai mici pentru aerosoli

Beta 2 agoniştii de lungă durată-”controller”

Indicaţii: ca tratament de lungă durată asociat corticoizilor topici pentru a economisi administra rea

de beta 2 agonişti de scurtă durată astmul nocturn astmul la efort; astm necontro lat

Anti-leucotriene-”controller”

Agenţi folosiţi relativ recent

Montelukast Zafirlukast

Anti-leucotriene -”controller”

Acţiune: inhibă receptorii leucotrienelor inhibă bronhoconstricţia reduc răspunsul indus de aler -gen,

efort,aer rece şi aspirină efecte antiinflamatoare uşoare reduc inflamaţia eozinofilică

Anti-leucotriene -”controller”

Formă orală Dozare Administrare- Montelukast-o tabletă 10 mg pe zi Zafirlukast-2 tablete

Beta 2 agonişti de scurtă durată-”reliever”

Salbutamol(albuterol) Fenoterol Terbutalina,etc

Beta 2 agonişti de scurtă durată-”reliever”

Sub formă de aerosol dozatoare,turbohaler

Tablete(slow-release),sirop-Salbutamol,Terbutalina

Nebulizare Pudră

Fiole cu administrare s.c(terbutalina)

Beta 2 agonişti de scurtă durată-”reliever”

Doze: astmul stabil doze minime 100-200g astmul cu obstrucţii severe-4000 g-

până la 20 de pufuri relaţie doză-răspuns administrare la nevoie tendinţa de supradozare

Beta 2 agonişti de scurtă durată-”reliever”

Pe receptori-relaxare musc.netedă căi mari şi mici

Stabilizator mastocitar (protejant reacţia imediată şi tardivă şi efort)

exudarea plasma,reflexele colinergice,elib,peptide inflam.

clearance mucociliar fără efect pe astmul cronic

Beta 2 agonişti de scurtă durată-”reliever”

Toleranţă foarte bună-poate induce tahifilaxie Contraindicate:tulburări de ritm grave Efecte adverse: tremurături, tahicardie,palpitaţii,agitaţie Hipokaliemie Hipoxemie(vasodilataţie) Agravare astm la doze foarte mari

Beta 2 agonişti de scurtă durată-”reliever”

Beta 2 agoniştii orali au efecte adverse ca de ex.stimularea cardiovasculară,tremurăturile,hipokaliemia şi iritabilitatea mai semnificative ca la alte terapii

Indicaţi la bolnavii care nu sunt capabili să utilizeze medicaţia inhalatorie

Beta 2 agonişti de scurtă durată-”reliever”

Anterior unor stimuli declanşatori-efort,alergen

Înlăturare imediată simptome Marker de severitate(posibil

creştere morbiditate, mortalitate) i.v-astmul sever-pericol deces

Beta 2 agonişti de scurtă durată-”reliever”

Concluzii: nu există incompatibilitate cu beta

2 agoniştii de lungă durată anxietatea indusă pacienţilor

nefondată comparativ cu efectele corticoterapiei parenterale

Corticoizi sistemici-i.v.”reliever”

Hemisuccinat de hidrocortizon

Metilprednisolon

Corticoizi sistemici-”reliever”

Acţiune-efectele corticoterapiei sistemice

Administrare i.v. Doze-200 mg la 4-6 h-hemisucci

nat -100 mg la 6 h

metilprednisolon

Corticoizi sistemici-”reliever”

Efecte adverse-vezi corticoizi orali Utilizare: astmul sever-terapia

bronhodilatatorie inadecvată exacerbarea de astm ,astm

ameninţător de viaţă

Corticoizi sistemici -”reliever”

Concluzii este vorba de o terapie utilizată în

exces-nemotivată durata utilizării şi reducerea

dozelor depinde de răspunsul pacientului şi de trecutul său

se poate trece ulterior pe corticoterapie orală sau inhalatorie

Anticolinergice-”reliever”

Ipratropium bromid(20/40/g/puf) Oxitropium bromid(100 g/puf)

Asocieri-cu fenoterol,

Anticolinergice-”reliever”

Antagonist de receptori muscarinici

Inhibă bronhoconstricţia reflexă Efect mic antiinflamator,pe mas

tocite,exudarea vasculară, mediatori

Anticolinergice-”reliever”

Administrare în aerosoli, nebulizare Doze: 1-2 pufuri la nevoie până la 8 pufuri de 20g-0,5 mg

Administrare regulat sau la nevoie Relaţie doză-răspuns

Anticolinergice-”reliever”

Toleranţă foarte bună,fără fenomene de tahifilaxie

Efecte adverse:uscăciunea gurii,disurie,constipaţie

creştere vâscozitate spută gust amărui glaucom bronhoconstricţie

paradoxală(nebulizare)

Anticolinergice-”reliever”

Utilizare:astm nocturn În astmul sever ca alternativă

pentru beta 2 agonişti La pacienţii cu doze mari corticoizi

inhalatori-efect adiţional La bătrâni cu probleme diagnostic

diferenţial cu BPOC

Anticolinergice-”-”reliever”

Concluzii: astmul bronşic nu reprezintă

indicaţia de elecţie avantajul uneori al asocierii cu

beta 2 agonişti mai puţin eficace în astmul

cronic,utilizabil în astmul acut

Teofiline de scurtă durată i.v.-”reliever”

Aminofilina

Teofiline de scurtă durată i.v.-”reliever”

Mecanisme de acţiune similare cu teofilinele

Efectul se instalează mult mai rapid

Bronhodilatator mai slab decât beta 2 agoniştiFluctuaţii ale concentraţiei serice

Teofiline de scurtă durată -”reliever”

Administrare-i.v.,orală? Doze de încărcare 7mg/kg până la

250 mg în 20 min menţinere 0,5-1 mg/kg Se poate asocia cu teofiline retard

dar atenţie la monitorizarea teofilinemiei şi a reacţiilor adverse

Teofiline de scurtă durată i.v.-”reliever”

Toleranţă bună Reacţii minore -

tahicardie ,tremurături,hipotensiune la injecţii rapide

Efecte adverse similare cu teofilinele Supradozare-

greaţă,vomă,aritmii ,convulsii

Teofiline de scurtă durată i.v.-”reliever”

Indicaţii în caz de inaccesabilitate beta 2

agonişti pretratament la astmul la efort controversate în exacerbarea de

astm

Teofiline de scurtă durată -”reliever”

Concluzii adăugarea lor poate creşte mortalitatea nu se pretează la tratament cronic poate susţine funcţia între prizele de beta2 agonişti creşte efectele secundare adăugată beta 2 agoniştilor se exagerează utilizarea şi sunt subdozate

Terapia ideală-I

Controlul şi nu vindecarea astmului

Simptome minime(nocturne) Minimalizarea exacerbări Diminuare solicitări servicii de

urgenţă

Terapia ideală-II

Minim necesar de medicaţie (beta 2 agonişti)

Fără limitarea activităţilor,efort Variaţie PEF circadian sub 20% Normalizare PEF Minimalizarea efecte adverse