Patologia stomacului

Stomacul este un organ in forma de J, impartita intr-o portiune verticala, fundusul sau fundul stomacului si o portiune orizontala, antrul. Partea superioara a fundusului comunica cu esofagul prin cardia si formeaza marea tuberozitate. Antrul este separat de duoden prin pilor, dotat cu un sfincter puternic ce deschide si inchide comunicarea spre intestin. Cauzele afectiunilor gastrice pot include factori interni, cum ar fi dereglarea nivelului de acid gastric secretat, instalandu-se conditiile de hiperaciditate sau hipoaciditate, precum si evacuarea intarziata sau prea lenta a conținutului gastric. De asemenea factorii externi, precum stresul, dieta necorespunzătoare, consum excesiv de alcool și tutun, anumite medicamente, în special antiinflamatoarele non-steroidiene sau diverse infecții de etiologie bacteriană, sunt de cele mai multe ori responsabili cu dezvoltarea diferitelor afecțiuni gastrice. Gastrita acuta este cauzata frecvent de ingestia unor medicamente (aspirina, antiinflamatorii - gastrita postconsum de AINS), de abuzul de bauturi alcoolice - gastrita etanolica, meselor copioase, condimentelor sau alimentelor dificil de digerat. In unele cazuri se instaleaza secundar ingestiei de substante caustice precum acidul sulfuric, clorhidric, acetic, substante care provoaca rani pe diferite portiuni ale mucoasei gastrice - gastrita acuta postingestionala. In alte cazuri poate fi provocata de refluxul bilei din duoden in stomac, in special dupa anumite interventii chirurgicale la nivelul stomacului ce favorizeaza refluxul bilios. Gastritele acute pot fi clasificate in: gastrita acuta simpla, coroziva si alergica. Evolutia gastritei acute poate fi de scurta durata cu tendinta rapida spre vindecare dupa administrarea tratamentului adecvat sau dupa indepartarea cauzelor. Neglijarea gastritei acute poate duce la cronicizare sau complicatii severe. Gastritele cronice se caracterizeaza prin prezenta unor simptome dispeptice de lunga durata resimtite de bolnav la nivelul abdomenului superior si sensibilitate dureroasa epigastrica moderata. Gastrita cronica are o evolutie indelungata de obicei progresiva si poate duce in timp la atrofia mucoasei gastrice. O complicatie severa a oricarei forme de gastrita este reprezentata de hemoragia de la nivelul mucoasei gastrice, manifestarile clinice fiind diferite in functie de cantitatea sangelui pierdut - de la usoara anemie, la scaune melenice si soc hemoragic. Semnele clinice ale gastritei cronice sunt caracterizate prin senzatii de presiune si arsura in epigastru, dureri surde permanente, uneori cu iradieri dorsale ce pot fi influentate mai ales de schimbarea de pozitie sau de miscari. Gastrita cronica de multe ori, este nemanifesta si se descopera intamplator. Unele cercetari medicale au aratat ca numai o treime din adulti au o mucoasa gastrica absolut normala, restul de doua treimi prezentand semne de gastrita. Atunci cand sunt prezente simptomele, acestea sunt reprezentate la debut de dureri epigastrice de intensitate variabila si initial fara ritmicitate, care apar de obicei dupa mese mai condimentate, dupa consumul alimentelor mai acide sau mai greu digerabile, alcool, etc. Durerile sunt insotite de senzatie de balonare, satietate, mai rar apar chiar varsaturi postprandiale. Printre cauzele gastritei cronice se mai numara infectia cu Helicobacter Pylori, refluxul biliar, utilizarea pe termen lung a medicamentelor de tip aspirina si auto-imunitatea (boala Biermer).

1

Examenul radiologic poate releva pliuri de mucoasa ingrosata, iar investigatia gastroscopica cu biopsie va stabili diagnosticul de certitudine. Ulcerul gastric (ulcerul localizat la nivelul stomacului) este o boală cronică digestivă caracterizata prin apariția de eroziuni la nivelul mucoasei gastrice. Este cea mai întâlnită formă de ulcerație digestivă.Ulcerul apare ca urmare a unui dezechilibru în balanța dintre factorii protectori ai mucoasei stomacului (mucus, bicarbonați) și cei agresivi (secreția acidă, pepsină, acizi biliari, consumul de alcool, unele medicamente precum aspirina, etc.). Simptomele cele mai frecvente sunt crampele dureroase care apar în zona stomacului, dar pot să iradieze în spate sau spre partea dreaptă a abdomenului. Durerile au periodicitate dublă:-„mica periodicitate”, durerile apărând la aproximativ patru ore după masă;-„marea periodicitate”, durerile apărând în perioade de crize primăvara și toamna.Cel mai bun examen pentru depistarea și stabilirea tipului de ulcer este endoscopia gastro-duodenală, care poate fi efectuată în secțiile de gastroenterologie ale spitalelor. Clasificare Johnson a ulcerului pepticTip I: ulcer de-a lungul corpului stomacului, frecvent pe mica curbura, la nivelul incizurii angulare, de-a lungul zonelor de rezistenta minima Tip II: ulcer al corpului stomacului asociat cu ulcer duodenal. Se asociaza cu hipersecretie acida Tip III: ulcer la nivelul antrului piloric, la 3 cm de pilor. Asociat cu hipersecretie acida Tip IV: ulcer gastroesofageal proximal Tip V: ulcer in orice portiune a stomacului. Asociat cu consum cronic de AINS Hernia hiatală se caracterizează prin trecerea unei porţiuni a stomacului din cavitatea abdominală în cavitatea toracică, prin hiatusul esofagian al diafragmului, acesta fiind un orificiu anatomic traversat de esofag şi de formatiuni nervoase si limfatice. ClasificareTip I: hernia prin alunecare, sliding hernia – jonctiunea esogastrica migreaza la nivelul mediastinului posterior;Tip II: hernia paraesofagiana, rolling hernia – jonctiunea esogastrica ramane intraabdominala, dar fundusul gastric migreaza intratoracic anterior si lateral fata de esofag;Tip III: combinatia celor 2 tipuri;De asemenea herniile se clasifica in:Hernii congenitale;Hernia dobandite: traumatice si atraumatice; Epidemiologie: frecventa bolii este mai mare in statele vestice, incidenta ei crescand o data cu varsta (de la 10% sub 40 ani la 70% peste 70 ani). Se intalneste mai des la femei, explicatia putand fi cresterea presiunii abdominale din cursul sarcinii. Cauze: exista multipli factori ce predispun la migrarea transhiatala a stomacului:Slabiciunea musculara si pierderea elasticitatii caracteristica varstnicilor;Cresterea presiunii abdominale ( Glossary Link obezitate, graviditate, constipatie cronica, ascita);Esofagita cronica determina fibroza fibrelor longitudinale si scurtarea esofagului; Tuberculoza stomacului este o boală foarte rar întâlnită în practica medicală. Este de regulă secundară tuberculozei pulmonare. Este atât de rar întâlnită deoarece conţinutul gastric acid distruge bacilul, mucoasa gastrică reprezintă o barieră în calea germenilor, în pereţii stomacului există în mod natural foarte puţin ganglioni limfatici, iar conţinutul gastric este evacuat relativ repede.Se descriu cinci căi prin care bacilul Koch pătrunde în peretele stomacului: invazia directă a mucoasei, invazia pe cale sangvină, limfatică (mai greu datorită numărului redus de limfatice în perete), prin extensia directă din aproape în aproape sau prin suprainfectarea, grefarea bacililor pe leziuni ulcerative sau tumorale preexistente.

2

Uneori tuberculoza gastrică evoluează fără a produce simptome, iar alteori pacienţii manifestă dureri epigastrice similare celor din ulcer, vărsături, scădere în greutate, oboseală neexplicabilă, subfebrilitate, hemoragie digestivă exteriorizată prin hematemeză şi/sau melenă.Leziunile TBC de tip ulcerativ apar în 80% din cazuri şi sunt de obicei localizate la nivelul micii curburi a stomacului. Boala Crohn cu localizare gastrica, este rar intalnita, însă trebuie luată în considerare în special când pacienții cu enterită regională acuză perioade frecvente de vărsături și dureri epigastrice neregulate acompaniate cu alterarea stării generale, pirexie și uneori diaree sau artralgie. Recăderile sunt frecvente, iar complicațiile survenite conduc la stenoză antropilorică și fistule gastrocolice. Divertriculii gastrici, sunt asociați cu afecțiunea diverticulară, la nivel gastric manifestându-se rar, în 1 % din cazuri. De obicei, sunt asimptomatici, însă evoluția lor este în general benignă, în 16% din cazuri conducând la hemoragie, inflamație, torsionare sau învaginare în esofag. Gastropareza, atonia gastrica sau golirea gastrica intarziata, este o boala cronica a stomacului caracterizata prin tulburari de eliminare prin defecatie - contractiile musculare de la nivelul stomacului sunt slabe sau inexistente si nu pot impinge alimentele in intestinul subtire pentru realizarea procesului de defecatie. Nervul vag controleaza deplasarea alimentelor din stomac prin tractul digestiv. Gastropareza apare atunci cand nervul vag este deteriorat sau lezat iar muschii stomacului si ai intestinului nu functioneaza corespunzator, astfel alimentele ingerate se deplaseaza lent sau se opresc de-a lungul tractului digestiv. Hrana stationeaza in stomac si va fi descompusa de sucul gastric si enzimele digestive, iar gravitatia stimuleaza golirea stomacului. Dilatația acută gastrică, este distensia stomacului, care survine fie ca o consecinta a unui obstacol mecanic, fie, mai adesea, ca o consecinta a unei pareze reflexe. Dilatatia gastrica acuta consecutiva unui obstacol mecanic poate fi intilnita in urmatoarea imprejurare : instalarea unei stenoze organice la nilul pilorului sau duodenului in care s-a angajat un corp strain alimentar (un simbure, un cartilaj etc). Distensia paralitica a stomacului poate apare : in timpul evolutiei unei peritonite acute ; in perioada postoperatorie imediata dupa orice operatie abdominala (la 48-72 de ore), dar mai ales dupa o operatie pe stomac si in special dupa vagotomie ; dupa unele manevre nesingerinde (cateterism ureteral, colapsoterapie), nasteri laborioase, operatii extraabdominale, traumatisme abdominale, unele boli infectocontagioase (febra tifoida, poliomielita), boli pulmonare acute, intoxicatii gra, infarct de miocard, litiaza biliara, ulcer gastroduodenal, dupa ingestie de mari cantitati de alimente si, mai ales, de lichide reci. Pot interni cauze mixte, mecanice si functionale. Astfel, apare prin asocierea distensiei intestinale paralitice cu actiunea pensei aortomezenterice asupra duodenului 3, pe care-l stranguleaza. inchiderea pensei aortomezenterice este realizata de intestinul in ocluzie, care este greu si tractioneaza pe mezenter. Tumorile gastrice benigne, sunt relativ rare, rezultând din proliferarea celulară a diferitelor tipuri de celule constitutive ale ţesuturilor pereţilor, nervilor, vaselor sanguine şi limfatice ale stomacului. Astfel, prin proliferarea celulară la nivelul mucoasei se dezvoltă polipii, adenoamele, mixoamele şi lipoamele; prin proliferarea celulară la nivelul ţesutului conjunctiv se dezvoltă fibroamele; la nivelul ţesutului muscular se dezvoltă mioamele şi leiomioamele; la nivelul ţesutului nervos se dezvoltă schwanoamele iar din vasele stomacului provin hemangioamele şi limfadenoamele. Tumorile gastrice benigne produc o simptomatologie nespecifică, ştearsă sau chiar absentă, fiind de obicei depistate întâmplător, în cursul unui examen radiologic, endoscopic sau în cursul unei intervenţii chirurgicale pentru alte cauze. Alteori, cresc în dimensiune atât de mult încât devin palpabile. Rareori sângerează, ducând la pierderi cronice de sânge, manifestate prin instalarea unei anemii. Cauzele formării tumorilor benigne (etiologic) sunt incomplet elucidate. S-au invocat gastritele cronice atrofice (inflamabile cronice ale mucoasei stomacului cu subţierea ei) şi terenul predispozant (ereditatea).Dintre toate tumorile benigne ale stomacului, cele mai frecvente sunt polipii şi adenoamele.

3

Se prezintă sub forma unor tumorete mici, multiple, pe suprafaţa mucoasei gastrice, creând mucoasei un aspect mamelonat sau sub forma unor rumori mai mari cu bază de implantare mai mult sau mai puţin largă, realizând adesea un pedicul („un picioruş”) care permite o balansare a tumorii în toate sensurile.Celulele tumorale benigne nu infiltrează, nu invadează mucoasa adiacentă, aşa cum fac tumorile maligne, mucoasa din jurul tumorii având aspect normal. Tumorile benigne ale stomacului sunt depistate mai mult sau mai puţin accidental. Numai în rare situaţii aceste tumori produc manifestări clinice sub forma unui sindrom dispeptic.Durerile produse de tumorile benigne ale stomacului sunt mai degrabă senzaţii de apăsare sau de plenitudine gastrică, apărând fără un orar anume, fără legătură cu alimentaţia, neputând duce la o regularitate în ceea ce priveşte debutul şi finalul lor, şi, foarte important, nefiind influenţate de nici o medicaţie specifică ulcerului. Durerile sunt localizate în epigastru cu iradiere în spate şi sunt influenţate de modificarea poziţiei corpului – aşezarea bolnavului în poziţia culcat pe spate duce, prompt, la liniştirea durerilor. Unii bolnavi acuză vărsături ce survin după servirea mesei.Tumorile benigne rezultate în urma proliferării unui cuib de celule din mucoasa stomacului (polipi şi adenoame) se întâlnesc la persoane trecute de 50 ani. Polipii puri hipertrofici nu se transformă în cancer; în schimb adenoamele prezintă un risc de malignizare, putându-se transforma în cancer după 5-15 ani de evoluţie. Tumorile ajung palpabile la nivelul peretelui abdominal numai arunci când ating dimensiuni considerabile. De obicei sunt accesibile palpării în regiunea epigastrică, cu puţin la dreaptă liniei mediane. Sunt nedureroase şi uşor mobile la palpare, ceea ce le deosebeşte de cancer în care tumora se fixează la ţesuturile din jur. Starea generală a bolnavilor rămâne bună, o eventuală astenie şi scădere a forţei datorându-se anemiei prin pierderile cronice imperceptibile de sânge. Limfoamele maligne Hodgkin sau non-Hodgkin, sunt tumori ale sistemului limfatic, afectarea stomacului regasindu-se în peste 50% din cazuri, limfoamele gastrice constituind aproximativ 2-5%din totalul tumorilor maligne dezvoltate la acest nivel. Afecțiunea interesează persoanele cu vărsta peste 50 de ani, cu precădere sexul masculin. Tabloul clinic include durere epigastrică (54-90% din cazuri), hemoragie digestivă (9-30%), inapetență (5-30%) si scădere ponderală (21-31%). De cele mai multe ori, simptomele mimează ulcerul sau cancerul gastric. Cancerul gastric are ca si punct de plecare mucoasa gastrica (stratul cel mai intern al stomacului), si reprezinta una dintre cele mai frecvente localizari maligne.Incidenta este mai crescuta la sexul masculin, iar virsta medie la care survine este de 50-70 de ani.Factorii de risc in aparitia cancerului gastric :

- Alimentatia consumul de alimente afumate sau uscate excesul de sare consumul scazut de fibre vegetale- Fumatul, consumul de alcool- Infectia cu helicobacter pylori- Interventiile chirurgicale la nivelul

stomacului in antecedente- Polipii gastrici- Ulcerul gastric- Gastrita atrofica- Sexul masculin si varsta inaintata- Antecedentele familiale

Exista posibilitatea ca un cancer de stomac sa nu prezinte nici un semn sau simptom in stadiile initiale, sau simptomatologie vaga pe care pacientul o poate ignora(simptomatologie nespecifica).

4

Cu timpul insa apre senzatia de satietate precoce, scadere ponderala, pierderea apetitului, arsuri gastrice, dureri in etajul abdominal superior, greturi, varsaturi,disfagie(dificultatea de a inghiti), tulburari ale tranzitului intestinal (diaree sau constipatie). In stadiile avansate pot apare ascita (acumularea de lichid in abdomen), icterul, hematemeza (pierderea de sange prin varsatura), melena (scaun negru ca pacura, lucios,cu miros de gudron-apare ca urmare a sangerarii tumorii gastrice, sange care trecand prin tubul digestiv este digerat si eliminat prin scaun ca melena), masa palpabila in regiunea epigastrica, etc. Afecțiunile stomacului operatProblemele ce pot sa apara imediat dupa operatie (complicatii precoce) sunt:◾Sangerarea cu diferite localizari ◾Sangerare in interiorul stomacului, pe linia de operatie sau in alta zona, care se manifesta la exterior prin durere si eventual varsaturi cu sange digerat (negru) sau nedigerat, si scaune negre si moi, lucioase◾Sangerare la exterior, pe linia de operatie, sau pe langa tubul de dren sau cicatricea unde a fost tubul de dren◾Desfacerea cusaturii chirurgicale◾Fistule interne sau externe cu scurgere de lichid limpede, galben, fecaloid , purulent sau sangeriu prin zona de operatie sau unde a fost tubul de dren◾Varsaturi alimentare, bilioase sau fecaloide, eventual cu lipsa scaunului, in caz de peritonita sau obstructia tranzitului alimentelor prin tubul digestiv (stenoza zonei de anastomoza, invaginatie jejuno-gastrica), pancreatita acuta, sau lezarea unui organ din vecinatate Aceste complicatii pot sa apara in prima luna de la operatia de rezectie gastrica.Dupa prima luna, este posibila aparita altor probleme la bolnavii operati de stomac (complicatii tardive). Aceste complicatii le constatam cam la un sfert dintre pacientii operati de stomac. Ele pot fi clasificate in felul urmator:◾Reaparitia bolii pentru care s-a facut operatia (ulcer, cancer, etc)◾Pareza gastrica – gastropareza (stomacul nu mai are functia de golire a continutului sau)◾Refluxul bilei din duoden in stomac, si eventual in esofag, cu apartia unor leziuni◾Sindromul de ansa aferenta◾Golirea rapida a stomacului cu sindrom dumping postprandial precoce sau tardiv◾Diareea cronica dupa vagotomie◾Tulburari de metabolism si carentiale (acid folic, Vitamina B12, fier)◾Cancerul gastric pe bontul stomacului ramas dupa operatie◾Eventratia postoperatorie

Bibliografie

5

Corneliu Borundel: MANUAL DE MEDICINA INTERNA pentru cadre medii, editura ALL, 1998.www.sfatulmedicului.rowww.romedic.ro

6