FIZIOLOGIA STOMACULUI

Stomacul – organ cavitar între esofag şi duoden. Se compune din:- Porţiune verticală (stomacul acid) – format din fundul şi corpul stomacului, aici

glandele secretă HCl şi pepsinogen în cantitate mare. Are funcţie de depozitare, funcţia motorize a acestei porţiuni fiind diminuată.

- Porţiune orizontală (stomacul alcalin) – format din antrul piloric şi canalul piloric, glandele de aici secretă mucus şi gastrină în cantitate mare; activitate motorie – mişcări de amestecare şi propulsie a alimentelor.

Stomacul are trei funcţii majore:- Secretorie – mucoasa gastrică conţine celule glandulare care secretă substanţe

organice (enzime, mucus, factor intrinsec Castle) şi anorganice (HCl, apă, electroliţi). Sucul gastric este un amestec format din produsul de secreţie a glandelor gastrice şi a celulelor epiteliale din mucoasa gastrică.

- Motorie – amestecă alimentele solide cu sucul gastric şi eliminarea intermitentă în duoden duoden cu chimul gastric format.

- Endocrină – glandele din mucoasa antro-pilorică şi cele din mucoasa duodenală sintetizează peptide reglatorii cu rol de hormoni locali (gastrină, VIP, bombesina, somatostatin).

Caracteristici fizice şi chimice ale sucului gastric- Aspect – lichid incolor, uşor opalescent, rar cu aspect gri perlat;- Miros – inodor sau are un miros acru, înţepător. - Gust - acru- Ph – la adult 1 – 3,5, la sugar 4,5- Densitate – 1,002 – 1,009 g/cm3;- Punct crioscopic între -1,55 0C – 0,600C;- Volumul secreţiei în 24 h : 2 – 2,5 litri

Sucul gastric conţine:- Apă 99%- Reziduu uscat 1% din care: - 0,6% substanţe anorganice

-0,4% substanţe organice

Cele mai importante substanţe din sucul gastric sunt:- HCl- Enzime proteolitice: pepsina, labfermentul, gelatinaza;- Enzime lipolitice: lipaza;- Mucus- Factor intrinsec- Hormoni: gastrina, somatostatin

- Electroliţi- apă

Tabel

Recoltarea sucului gastric

Tehnica tubajului gastricSucul gastric se extrage dimineaţa pe nemâncate ( a jeun) cu ajutorul unei sonde Einhorn (tub flexibil). Se recoltează mai întâi secreţia bazală (sucul gastric produs peste noapte) şi apoi sucul gastric după stimularea cu substanţe secretagoge administrate injectabil (parenteral) sau pe sondă.Substanţele secretagoge sunt:

- histamina injectabil pentru stimularea secreţiei gastrice prin stimularea receptorilor H2;

- pentagastrina - stimulează secreţia gastrică prin creşterea eliberării de gastrină;

- insulina – induce hipoglicemie care stimulează creşterea gastrinei;- alcoolul, cafeina administrate pe sondă acţionează asupra mucoasei.

Endoscopia gastricăSe realizează cu un gastrofibroscop dotat cu un tub subţire şi flexibil prevăzut cu sistem optic, sistem de insuflaţie şi aspiraţie.Asfel se vizualizează mucoasa esofagiană, gastrică şi o porţiune incipientă a duodenului şi se poate recolta prin aspiraţie sucul gastric, precum şi ţesut gastric pentru biopsie. Din sucul gastric recoltat se pot face investigaţii biochimice, citologice sau bacteriologice,

Spălături gastriceSe efectuează pentru aspirarea conţinutului stomacului în cazul ingerării voluntare sau accidentale a unor substanţe toxice. Aspirarea conţinutului gastric se face printr-o sondă Fauchet şi tot prin sondă se introduce apă, care apoi se aspiră.

Recoltarea experimentală de suc gastric

Modul de funcţionare al stomacului a fost lămurit prin folosirea animalelor (câini) care au ajutat la descrierea fazelor secreţiei gastrice. Sunt cunoscute modelele lui Pavlov: – „micul stomac” prin care s-a obţinut secreţie gastrică atât pe cale nervoasă, vagală cât şi umorală;

- “prânzul fictiv” – a evidenţiat mecanismul nervos al al secreţiei gastrice (faza cefalică).

S-a demonstrat că faza cefalică este declanşată de contactul alimentelor cu receptorii din cavitatea orală (reflex necondiţionat) dar şi la văzul şi mirosul alimentelor (reflex condiţionat).

Modificări ale secreţiei gastrice

Secreţia gastrică poate fi mărită, micşorată sau abolită.Hiperclorhidria – creşterea valorilor HCl peste limitele superioare fiziologice.Hiperaciditate – depăşirea valorilor normale ale acidităţii totale.Hipoclorhidria – scăderea valorilor HCl.Hipoaciditate -scăderea valorii acidităţii totale.Anaciditate – lipsa acidităţii.Achilia gastrică – lipsa secreţiei peptice.Boala ulceroasă – creşte aciditatea sucului gastric şi scade capacitatea protectoare a mucoasei. Bariera de protecţie a mucoasei gastrice formată din mucus şi bicarbonat poate fi degradată de :

- Pepsinogen şi HCl în exces;- Infecţia cu Helicobacter pylori;- Alterarea secreţiei de mucus cantitativ şi calitativ;- Administratrea aspirinei şi a altor antiinflamatoare.

FIZIOLOGIA PANCREASULUI

Pancreasul este o glandă anexă a tubului digestiv, situată retroperitoneal la nivelul vertebrelor L1 – L2. Structura pancreasului este asemănătoare cu cea a glandelor salivare fiind formată din celule acinoase şi de un sistem canalicular care se termină ântr-un canal principal Wirsung şi unul accesoriu Santorini. Canalul Wirsung se varsă în duoden la nivelul ampulei Vater, în vecinătatea canalului coledoc.Pancreasul are o dublă secreţie:

- Exocrină – sucul pancreatic este produsul de secreţie al pancreasului exocrin;

- Endocrină – produsă de insulele Langerhans – este formată din hormonii: insulină, glucagon, somatostatină, gastrină etc.

Secreţia exocrină are două componente:- Secreţie hidrelatică – bogată în apă şi bicarbonat de sodiu, cu o cantitate

redusă de enzime; este produsă în epiteliile canaliculare şi este dependentă de secretină;

- Secreţie ecbolică – secreşie bogată în enzime redusă cantitativ; este produsă de celulele acinilor glandulari şi este dependentă de colecistochinină, serotonină şi stimulare vagală.

Sucul pancreatic are un rol important în digestie deoarece prin conţinutul bogat în bicarbonat contribuie la reducerea acidităţii chimului gastric şi creează condiţiile pentru activarea enzimelor digestive.

Caracteristici fizice şi chimice ale sucului pancreatic

- Aspect – lichid limpede sau uşor opalescent, inodor, vâscouitate redusă;- Cantitate – la adult 700 – 1500 ml/24h, cant. max. 4000 ml/24h, Secreţia

este discontinuă;- Densitate – 1,008 – 1,014 g/cm3;- Punct crioscopic – de la -0,55 la -0,630C;- pH – 7,5 – 8. Este lichidul cel mai alcalin din organism datorită

conţinutului ridicat de bicarbonat de sodiu;- compoziţia sucului pancreatic:

- apă 98,5%

-reziduu uscat 1,5%: - 50-60% substanţe anorganice:- bicarbonat de sodiu: 25 – 150mEq/l- cloruri: 4 – 129 mEq/l- fosfaţi, K, Na, Ca, Mg, S, Cu, Zn.

- 40-50% substanţe organice - proteine în cant. 1g/l până la 30g/l

Principalele proteine sunt enzimele sintetizate în celulele acinoase şi depozitate intracelular în granule zimogene.

Enzime proteolitice:- endopeptidaze: tripsina, chimotripsina, elastaza, colagenaza; hidrolizează

legăturile peptidice din interiorul lanţurilor peptidice;- exopeptidaze: carboxipeptidaze; acţionează la capetele lanţurilor

polipeptidice.- nucleaze: ribonucleaze şi dezoxiribonucleaze; desfac legăturile interne

ale nucleoproteinelor eliberând oligonucleotide.Enterokinaza – enzimă secretată de mucoasa duodenală care activează tripsinogenul rezultând tripsină activă care acţionează autocatalitic precum şi asupra celorlalte enzime proteolitice pe care le activează.

Enzime lipolitice:- lipaza – acţionează asupra lipidelor- fosfolipaze- colesterolesteraza

Enzime glicolitice:- amilaza pancreatică – secretată sub formă activă în sucul pancreatic;

acţionează asupra amidonului transformându-l în dextrine şi maltoză.

Recoltarea sucului pancreatic- recoltarea experimentală – prin fistule pancreatice permanente pentru

recoltarea sucului pancreatic direct din canalul Wirsung;- recoltarea la om:

1. prin tubaj duodenal cu sonda Einhorn se recoltează suc duodenal care conţine un amestec de suc gastric, pancreatic, intestinal şi

bilă; pentru a obţine un suc pancreatic cu compoziţie cât mai pură se folosesc sonde cu dublu sau triplu lumen care permit aspiraţia separată asucului gastric şi duodenal.

2. Prin cateterizare endoscopică a canalului Wirsung.

Substratul de acţiune al tripsinei – cazeina (substrat proteic).Substratul de acţiune al lipazei – ulei de măsline (acizi graşi).Substratul de acşiune al amilazei – amidonul.

Modificări ale secreţiei pancreatice

- Obstrucţia canalelor pancreatice – duce la creşterea enzimelor pancreatice în sînge şi urină şi implicit la scăderea acestora în sucul duodenal.

- Pancreatitele acute – inflamaţia pancreasului care duce la activarea enzimelor proteolitice în interstiţiul pancreatic şi creşterea enzimelor pancreatice în sânge.

- Pancreatite cronice – afecţiuni cu evoluţie lentă ireversibilă; scad enzimele pancreatice din sânge şi urină, scade volumul sucului pancreatic; scăderea enzimelor pancreatice duce la o digestie insuficientă a proteinelor, lipidelor şi glucidelor.Creatoree – proteine rămase nedigerate eliminate în cantităţi crescute prin fecale.Steatoree – grăsimi rămase nedigerate eliminate în cantităţi crescute prin fecale.

Metode de explorare a funcţiei pancreasului exocrin:- Stimularea directă a secreţiei pancreatice prin administrare de secretină

(Hormon polipeptidic secretat de mucoasa duodenala sub influenta continutului gastric acid. Are rol stimulator asupra secretiei pancreatice.)

- Stimularea directă a secreţiei pancreatice cu secretină şi colecistokinină (hormon).

- Stimularea indirectă a secreţiei pancreatice prin administrare de alimente sub forma prânzului Lundh (grăsimi, hidraţi de carbon şi proteine).

- Testul benzoil-tirozil-p-aminobenzoic.- Testul cu pancreolauril.- Examinarea microscopică a materiilor fecale.- Determinarea azotului în materiile fecale.- Determinarea chimotripsinei şi elastazei în materiile fecale.- Testul Schilling dublu marcat.- Raportul clearance amilază/creatinină.- Determinarea izoamilazelor P- Determinarea lipazei serice- Imunoreactivitatea serică tripsin-like- Polipeptidul pancreatic.

FIZIOLOGIA FICATULUI

Ficatul este organ situat în partea dreaptă a abdomenului superior, sub diafragm, are o greutate de 1 – 1,5kg; se compune din 4 lobiş stâng, drept, caudat, pătrat.

Structura ficatului este lobulară, un lobul fiind format din:- Hepatocite- Vase arteriale, venoase, limfatice- Porţiunea incipientă a canaculiculelor biliare. Canaliculele biliare

intrahepatice converg →formează canalele biliare perilobulare → formează canalele hepatice drept şi stâng → la nivelul hilului cele două canale se unesc formând canalul hepatic comun → se continuă prin canalul coledoc → canalul cistic → bila.

Principalele funcţii hepatice sunt:- Funcţia de glandă exocrină (secreţia bilei) – rol în digestie şi absorbţie

intestinală;- Funcţia excretoare- Funcţia de rezervor de sânge- Rol în termoreglare- Funcţia de laborator central al organismului – intervine în metabolismul

intermediar al carbohidraţilor, lipidelor şi proteinelor;- Funcţia de menţinere a homeostaziei hidroelectrolitice;- Funcţia hematopoietică - doar antepartum- Funcţia de depozit de vitamine (A, B12, D,E,K) şi ioni de Fe şi Cu;- Funcţia antitoxică- Funcţia de apărare – prin celulele Kupffer.

Bila :- Produs de secreţie exocrină având rol în digestia şi absorbţia intestinală.- Secreţia biliară (800 – 1000 ml/zi) este colectată în canalul hepatic şi apoi

prin canalul coledoc se varsă în duoden.- Este cale de eliminare pentru anumiţi produşi endogeni, substanţe

exogene, sărurile acizilor biliari.

- Bila nu conţine nici o enzimă, totuşi prin sărurile biliare deţine rol în digestia şi absorbţia lipidelor.

Caracteristicile fizice şi chimice ale bilei

- Aspect – culoare galben-auriu limpede - bila hepatică C.- brun închis sau verde tulbure (din cauza resturilor epiteliale şi sărurilor de calciu) şi filantă (prin mucus) – bila veziculară B .

- Cantitate – 250 – 1100 ml/zi- pH-ul – Bila C (hepatică) – p alcalin 7,8 – 8,6

-Bila C (veziculară) – pH mai acid 5,6 - 7- densitate: bila C – 1,010 – 1,012 g/cm3

bila B – 1,012 – 1,040 g/cm3

- punctul crioscopiv: bila B – de la -0,54 la -0,63 0C- compoziţia chimică a bilei: - acizi biliari şi săruri biliare

-pigmenţi biliari -colesterolul

Acizii biliari şi sărurile biliare

Acizii biliari sunt:- acidul colic- acidul chenodeoxicolic- acidul deoxicolic - acidul litocolicAcidul colic şi chenodeoxicolic se numesc acizi biliari primari care sub

influenţa florei intestinale se transformă în acizi secundari – acidul deoxicolic şi litocolic.

Acizii biliari formează împreună cu glicocolul şi taurina acidul glicolic şi acidul tauricolic care mai departe formează săruri de Na şi K numite săruri biliare, săruri care se elimină în duoden.Circuitul hepato-entero-hepatic – este realizat de 9/10 din sărurile biliare plecând din ficat trec în duoden şi apoi ajung în sânge şi reabsorbite apoi de celula hepatică.1-10 din săruri ajung în colon unde se transformă în acizi biliari secundari.

Rolul sărurilor biliare în digestia şi absorbţia lipidelor:- emulsionează lipidele (trigliceridele)- absorbţia lipidelor şi a vitaminelor liposolubile- cel mai puternic coleretic natural- acţiune laxativă- rol antiputrid- formează cu colesterolul complexe hidrosolubileLitogeneza – procesul prin care raportul de 20/1 dintre săruri biliare/colesterol scade în favoarea colesterolului şi bila devine litogenă.

Pigmenţii biliari – sunt produşi de degradare ai hemoglobinei.- bilirubina- urobilinogen

Bilirubina este produsă în macrofage, apoi circulă în sânge fiind transportată la ficat sub forma unui complex solubil bilirubină-albumină.Bilirubina totală = bilirubina neconjugată (indirectă) + bilirubina conjugată (directă)

Colesterolul Se găseşte în bila hepatică în concentraţie de 80 – 180 mg%, iar în bila colecistică în cantităţi de 10 ori mai mari. Colesterolul ajuns în intestin împreună cu bila este transformat sub acţiunea florei bacteriene în coprosterol şi eliminat prin fecale, iar în parte este reabsorbit din colon şi ajunge din nou în ficat.Lecitina – una din fosfolipidele conţinute de bilă. Lecitina în combinaţie cu sărurile biliare şi colesterolul împiedică formarea de calculi de colesterol.

Mecanismul reglării secreţiei biliare- mecanismul nervos – reprezentat de influenţe nervoase vegetative –

parasimpaticul creşte secreţia de bilă prin intermediul acetilcolinei iar simpaticul o inhibă prin adrenalină şi noradrenalină;

- mecanismul umoral – reprezentat de hormonii secretină ţi hepatocrinina care prin sânge ajung la hepatocit şi îi stimulează activitatea crescând astfel secreţia biliară.

Recoltarea bileiRecoltarea experimentală se face prin suturarea la piele a sfincterului

Odi, decupat cu o bucată de mucoasă duodenală din jurul lui sau prin fistule colecistice.

Recoltarea în clinică se face cu sonda Einhorn introdusă pe o distanţă de 60 - 70 cm. Se obţine mai întâi bila A – coledociană, apoi prin administrarea unei substanţe colagoge se obţine bila B – veziculară şi apoi bila C – hepatică de culoare galben aurie.

Modificări ale secreţiei biliare

Hiperbilirubinemia – creştere nivelului bilirubinei serice peste 2 – 2,5 mg/dl – duce la apariţia icterului 8colorarea în galmen a tegumentelor şi mucoaselor).

Tulburările metabolismului bilirubinei se împart în:- producţie crescută de pigment (prehepatic)- preluare hepatică scăzută (hepatic)- conjugare hepatică inadecvată (hepatic)- excreţie redusă de pigment conjugat (posthepatic)Primele trei tulburări se asociază cu bilirubinemie neconjugată, iar a patra

categorie cu bilirubinemie conjugată şi bilirubinurie.

Bilirubina serică totală are valori crescute în:- hemoliză necomplicată- obstrucţie biliară extrahepatică- icter hepatocelular- hepatită virală- hepatită alcoolică

Cauzele creşterii valorilor bilirubinei indirecte în ser :- turnover-ul crescut datorită anemiilor hemolitice

- producţie crescută de pigment (icter) datorat infarctelor tisulare- preluare hepatică alterată produsă de unele medicamente- conjugare alterată a bilirubinei datorită activităţii scăzute a bilirubin-

glucuronil-transferazei.

Cauzele creşterii valorilor bilirubinei directe în ser:- obstrucţie intrahepatică - defecte familiale sau dobândite ale funcţiei

excretorii hepatice; -colestază indusă de medicamente; -icter postoperator; -hepatită; -ciroză.

- obstrucţie extrahepatică - obstrucţie mecanică a ductelor biliare din cauza calculilor, tumorilor sau stricturilor.

FIZIOLOGIA MUŞCHIULUI NETED

Muşchiul neted – nu are striaţii transversale, este alcătuit din fibre mici de 1 – 5 µm diametru şi 20 – 500 µm lungime.

Ţesutul muscular neted din componenţa organelor diferă de la un organ la altul prin dimensiuni, organizare, răspunsul la anumiţia stimuli, inervaţie, funcţii. Tunica musculară a tubului digestiv (fără porţiunea iniţială şi terminală) este reprezentată de musculatura netedă.

În funcţie de tipul excitaţiei, ţesutul muscular neted este împărţit în două tipuri:

- tip unitar – intră în alcătuirea viscerelor (stomac, intestine, vezică urinară, uretere, uter,etc.);

-fibrele musculare sunt interconectate prin joncţiuni gap care permit răspândirea excitaţiei în întreaga musculatură netedă a organului respectiv; -contracţia este independentă de impulsurile nervoase externe şi poate persists perioade mari de timp (tonus miogen).

- tip multiunitar – se întâlneşte la muşchii ciliari, iris, muşchii piloerectori, vase de sânge;

-compus din fibre musculare netede inervate de o singură terminaţie nervoasă; -se contractă independent iar contracţia este dată de impulsuri nervoase vegetative (externe) – tonus neurogen.

Spre deosebire de muşchiul striat scheletic, muşchiul neted nu conţine troponină ( conţine doar actină şi miozină). Filamentele de actină şi miozină nu sunt organizate în sarcomere şi de aici lipsa striaţiilor transversale.Corpi denşi – structuri la care sunt ataşate filamentele de actină la muşchiul neted.Unele din aceste structuri sunt ataşate de membrana celulară, altele dispersate în sarcoplasmă.La muşchiul neted reticulul sarcoplasmatic este mai puţin dezvoltat decât la muşchiul striat. Caveole – depresiuni situate pe sarcolemă în dreptul anumitor tubuli.

Când un potenţial de acţiune ajunge la nivelul caveolelor, determină eliberarea ionilor de CA din reticulul sarcoplasmatic şi trecerea lor în sarcoplasmă.

Potenţiale ale muşchiului neted:- potenţial de repaus – de la -50 la -60 mV;- potenţial de acţiune – potenţial de durată mică (spike) - 10 – 50ms;

-potenţial în platou de durată mare – de la câteva sute ms la 1000ms.

Sodiul participă mai puţin la potenţialul de acţiune al muşchiului neted care este dat mai ales de influxul de ioni de Ca, calciu care provine din exteriorul fibrei musculare. Potenţialul de repaus nu se poate menţine constant, el variind lent, putându-se declanşa spontan potenţiale de acţiune.Potenţialele de acţiune se pot declanşa şi atunci când un muşchi neted este tracţionat, tensionat.

Creşterea concentraţiei intracelulare de ioni de Ca duce la contracţia muşchiului. Scăderea concentraţiei determină relaxarea.

Spre deosebire de muşchiul striat muşchiul neted are o durată a contracţiei mult mai mare cu un consum minim de energie.

Energia necesară contracţiei este furnizată de ATP. Acţiunea sistemului nervos vegetativ asupra muşchiului neted:Simpaticul (adrenalina, noradrenalina):

- pe muşchiul neted vascular – contractă vasele din piele; -dilată vasele din muşchii scheletici.

- tract gastro-intestinal – scade motilitatea; -contractă sfincterele.

Parasimpaticul (acetilcolina):- tractul gastro-intestinal – creşte motilitate

-relaxează sfincterele.

Atropina blochează efectul parasimpatic.

Secusa – contracţie musculară provocată de aplicarea unui stimul electric unic.