Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie"Nicolae Testemianu"Catedra de Medicina Interna nr. 4

efa catedrei: d.h..m., prof. un. Vlada - Tatiana Dumbrav

Conductorul grupei:dr.t.med.Botnaru Vasile

Fia de observaie clinica pacientului:Anatolie Vilcu

Diagnostic clinic:Hepatit cronic de etiologie viral HCV cu activitate moderat.

Curator:Abdelhadi Abdelhadi,gr 1516

Chiinu 2013

I. DATE GENERALE

Numele si prenumele:Anatolie VilcuVirsta: 56 aniSexul:MasculinDomiciliu:ChisinauProfesia:inginerData internrii:05.12.2013Diagnosticul clinic :Hepatit cronic de etiologie viral HCV cu activitate moderat.

II. ANAMNEZAAcuzele la internare:Dureri surde periodice in hipocondrul drept

Senzaie degreutate n hipocondrul drept

Xerostomie

Balonri abdominale

Durere n epigastru, ce apar postprandial

Astenie fizic moderat

III. ISTORICUL BOLII

Se considera bolnav din aprilie 2002, cnd starea general a sntaii s-a nrautait i auaprut urmtoarele acuze: senzaie de greutate n hipocondrul drept, fatigabilitate. Aceasta a determinat pacientul s se adreseze la medicul de familie, unde n urma investigaiilor de laborator s-a depistat Hepatita de etilogie viral HCV. A fost indreptat la Chisinau in SCR s hepatologie,unde a efectuat repetat investigatii si a fost internat cu diagnosticul de Hepatita cronica HCV activitate moderata Pacientul la moment s-a internat programat pentru investigatii suplimentare si tratament.

IV. ANTECEDENTELE PERSONALE

Date biografice: nascut pe 04.07.1957

Dezvoltare :dezvoltare normala

Conditiile de munca si de trai: inginer

Alimentatia :evit alimentele grase i picante.Nu are regim alimentar.

Antecedente patologice:

1980-herniotomie inghinala pe dreapta

1988-apendectomie

Antecedente eredo-colaterale :neagravate.

Anamneza alergologic : Alergie la medicamente, vaccinuri, alimente, polen, ali alergeni - neag.

Deprinderi duntoare :alcool, tutun, droguri - neag

V. EXAMENUL OBIECTIV

Inspectia generala

Starea generala :satisfctoare

Starea de contiin: clara

Facies :obisnuita

Pozitia bolnavului :activa

Tipul constitutional:normostenic

Tegumentele :curate, de culoare roz-pala

Musculatura :Muchii snt dezvoltai satisfacator , tonusul este moderat , puterea muchilor satisfacatoare , senzaii dureroase lipsesc.

Ganglionii limfatici :Ganglionii limfatici palpator nu se determin

Sistemul osteo-articular :fr deformri vizibile, la palpare senzaii dureroase nu se determin.

Inspectia pe sisteme:Aparatul respiratorInspecia

Nasul: respiratie nazala normala,aripile nasului nu participa in actul de respiratie.Cutia toracic:normostenica in forma de con .Dimensiunea antero-posterioara este mai mica ca cea laterala.Excursia respiratorie a cutiei toracice:miscari respiratorii ritmice,frecventamiscarilor respiratorii este de 16/min. Fazele inspiratiei si expiratiei sunt uniforme dupa amplitudine si durata lor. Nu se observa participarea in respiratie a muschilor respiratori auxiliari.Palpaia

Cutia toracic elastic, nu se atest puncte dolore intercostal i paravertebral.Percuia

Sunet clar pulmonar bilateral.Auscultaia

Murmur vezicular bilateral.Aparatul cardiovascularInspectie

Regiunea precordiala nu prezinta modificari patologice.Pulsatii patologice la nivelul vaselor gitului (aa. carotide, vv. jugulare) nu se identifica.Palpare

ocul apexian situat cu 1 cm medial de linia medioclavicular stng n spaiul intercostal V.Percuieam determinatmatitatea relativaa cordului:

limita dreapta-1cm spre exterior de marginea dreapta a sternuluilimita stinga-1-2cm spre interior de la linia medio-claviculara stinga,coincide cu socul apexianlimita superioara-coasta a III pe linie parasternala stingaAuscultatie

Zgomotelecardiace I si II in focarele de auscultatie mitral, aortic, pulmonar si tricuspidian sunt ritmice.FCC = 75 b/min. Puls = 73 b/min. TA = 130/90 mm Hg.

Aparatul digestiv

Inspecia-Cavitatea bucal: mucoasa este roz, fr ulceraii sau pete.Limba umed, puin saburat.Forma abdomenului-obisnuita,abdomenul simetric,participa in actul de respiratie,pilozitatea masculina.

Palpaia

Palpatia superficiala-Abdomenul este moale, usor sensibil la palpare in reg hipocondrului drept.

Palpaia profund dup Obrazov Strajesco-Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaa neted, indolor. Cecul - cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Sectorul teminal al ileonului - cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Colonul ascendent - cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil. Colonul descendent - cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil.

Percuia-La percuie se determin sunet timpanic n toate regiunile abdomenului. n cavitatea abdominal nu se determin lichid liber.

Auscultaia-La auscultaie se determin garguimentul intestinal.

Pancreasul palpator nu se determin.

Ficatul:Inspecia-Proeminen sau pulsaie n rebordul costal drept i hipocondrul drept nu se determin.

Percuia-Dimensiunile ficatului dup Kurlov:12x8,5x10cm;

Palpaia-Ficatulse determina cu 3cm sub rebordul costal,cu suprafaa neted, consistena moale,margine rotungita, indolor la palpare.

Splina:Inspecia-La inspecie nu se determin proeminen n hipocondrul stng.

Percuia-Dimensiunile splinei longitudinal aproximativ7cm, transversal aproximativ6cm.

Palpaia-Palpator splina nu se determin.

Aparatul urogenitalMicii libere, nedureroase.Inspecia-La inspecia regiunii lombare eritem i tumefiere nu se determin.

Percuia-Simptomul Giordani ( de topotament ) pozitiv bilateral.

Palpaia-La palpaia bimanual rinichii nu se determin.

Sistemul endocrin

Modificari functionale sau obiective din partea glandelor endocrine nu se atesta.

Sistemul nervos

Contiina este clar, dispoziia echilibrat. Micrile membrelor sunt bine coordonate. Orientare temporo-spaial adecvat.

VI. DIAGNOSTIC PREZUMTIVIn baza acuzelor i a prezenei urmtoarelor sindroame:

Sindromului algic:dureri surde in hipocondrul drept

Sindrom dispeptic: senzaie de greutate n hipocondrul drept, xerostomie, balonarea abdomenului

Sindrom asteno-vegetativ: astenie fizic moderat

Precum i n baza istoricului bolii: Se consider bolnav din aprilie 2002, cnd starea general a sntaii s-a nrautait i au aprut urmtoarele acuze: senzaie de greutaten hipocondrul drept, fatigabilitate. Aceasta a determinat pacientul s se adreseze la medicul de familie, unde n urma investigaiilor de laborator s-a depistat Hepatita de etilogie viral HCV.i n baza examenului clinic : La percuia ficatului dup Kurlov 12*8.5*10, la palpare ficatul se determina cu 3cm sub rebordul costal,cu suprafaa neted, consistena moale, margine rotungita, indolor la palpare, putem presupunediagnosticul prezumtivde :Hepatit cronic etiologie viral HCV.

VII. PLANUL INVESTIGAIILOR

Analiza general a sngelui pentru aprecierea modificrilor hematologice

Biochimia:

pentru apreciereasdr. citolitic(ALT, AST, LDH, Fe seric, arginaza, histidaza, glucozo-6-fosfataza);

pentru apreciereasdr. de colestaza(Bilirubina total, bilirubina direct,fosfataza alcalin, GGTP, Colesterol total, 5-nucleotidaza)

pentru apreciereasdr.imunoinflamator(globulinele serice)

pentru apreciera sdr. hepatopriv(proteina totala, albumina serica, fibrinogen, protrombina, timpul de protrombina, ceruloplasmina)

Amilaza, lipaza pentru evaluarea funciei pancreatice

Markeri virali (AgHBs, AgHBe, anti-HBc, anti-HBs, anti-Hbe, anti-VHC, anti-VHD), genotipul viral

Viremia (ADN-HBV)

Autoanticorpi pentru excluderea bolilor autoimune

Analiza general a urinei

Coprograma pentru aprecierea funciei exocrine a ficatului

Cercetarea elastazei-1 specifice pancreatice n materiile fecale

USG a organelor cavitii abdominale i a pancreasului

USG Doppler a sistemului portal

Sondaj duodenal cuexamenul microscopic i nsamnarea bilei (pentru excluderea patologiei vezicii biliare)

Scintigrama hepatosplenic cu izotopi de Tc99 diagnosticul diferenial al hepatomegaliei i splenomegaliei

Fibro-Scan evaluarea activitaii histologie i stadiului fibrozei

ECG pentru doagnosticarea complicaiilor

VIII. REZULTATELE INVESTIGAIILOR1.Analiza general a sngeluiIndiciiRezultatulNormaInterpretare

Hemoglobina137g/l 130-160g/lNorma

Eritrocite4,6*1012/l 4-5*1012/lNorma

Leucocite5.1*109/l4-9*109/lNorma

nesegmentate2%1-6%Norma

segmentate58%47-72%Norma

Eozinofile4%0.5-5%Norma

bazofile1%0-1%Norma

Limfocite25%19-37%Norma

Monocite10%3-11%Norma

Trombocite260180-360Norma

VSH2mm/h2-10mm/hNorma

Concluzie:Hemoleucograma fr modificri.2. Analiza biochimic a sngeluiIndiciRezultatulNormaInterpretare

Bilirubina total13,2 mkmol/l4,5-20,5 mkmol/lNorma

Bilirubina direct6,6 mkmol/l0-8,6Norma

Glucoza5,5 m mol/l3.5-5.5mmol/lNorma

ALAT78,00 U/lASTAST>ALT

Sdr. de colestazGGTP-31,0 U/l (norma)GGTP n limitele normei sua puin crescutGGTP crete semnificativ

Sdr. hepatoprivAlbumina-42% (norma)Protrombina-99%(norma)NormaNorma10 mmvarice esofagienevarice gastricesplenomegaliecap de meduza

X. DIAGNOSTIC CLINIC

n baza urmatoarelor date:- Acuze la internare:Dureri surde periodice in hipocondrul drept

Senzaie de greutate n hipocondrul drept

XerostomieBalonri abdominale

Durere n epigastru, ce apar postprandial

Astenie fizic moderat

- Date anamnestice :Se consider bolnav din 2002, cnd starea general a sntaii s-a nrautait i au aprut urmtoarele acuze: senzaie de greutate n hipocondrul drept, fatigabilitate. Aceasta a determinat pacientul s se adreseze la medicul de familie, unde n urma investigaiilor de laborator s-a depistat Hepatita de etilogie viral HCV.-Datele examenului obiectiv :La percuia ficatului dup Kurlov 12*8.5*10, la palpare ficatul se determina cu 3cm sub rebordul costal,cu suprafaa neted, consistena moale, margine rotungita, indolor la palpare.-Rezultatele investigatiilor paraclinice:Analiza biochimic a sngelui: prezena sindromului citoliticUSG a organelor cavitii abdominale :Hepatomegalie mai mult pe contul lobului sting.Modificari difuze in parenchimul ficatului.chimbari neinsemnate la pancreas.Scintigrama hepatosplenic cu Tc99 :Imaginea ficatului cu forma neschimbat, dimensiuni marite,mai mult lobul sting. Acumulare Rf neuniform. Splina cu fon sporit.Scintigrafic schimbari difuze pronuntate in ficat.Test FibroScan:Coeficientul mediu de elasticitate hepatica = 17,6 kPa ,ce corespunde stadiului F 4 de fibroza hepatica.

Precum i n baza diagnosticului difereniat ntre Hepatita cronic de etiologie viral HBV i Ciroza hepatic de etiologie viral am stabilit urmatoruldiagnostic clinic:Hepatit cronic de etiologie viral HCV cu activitate moderat.

XI. TRATAMENTNon-medicamentos

Munca cu efort minim.

Excluderea surmenajului fizic i psihic.

Odihna scurt n timpul zilei.

Renunarea la medicamentele hepatotoxice, extractelehepatice, fizioterapia cu nclzirea regiuniificatului, tratamentul balnear.

Alimentaia raional cu evitarea meselor abundente, fracionat de 4-5 ori/zi (masa 5 dup Pevzner)

1.consumul produselor de origine vegetal2.consumul depine, produsedin cereale, paste finoase, orez sau cartofi de cteva ori n zi3.nlocuireacrniigrasei derivailorei cu fasole, leguminoase (mazre, nut, linte, soia), pete, carne de pasre sau carne slabpreparat la aburi sau fiart4.consumulproduselorlactate (chefir, brnz, iaurt, lapte acru, telemea) degresate i nesrate.Evitarea strict a consumului de alcool.

Medicamentos

Ribavirin n doz de 1000 mg/zi, 24 de saptamini, tinind cont de faptul ca pacientul are ogreutate corporala de 74 kg.HepatoprotectoareCapsule Ursosan 250 mg 2 capsule seara

AntifibrozanteSol. Pentoxifilin 5,0ml + Sol. NaCl 0,9% - 200 ml perfuzie i/v

Inhibitorii pompei de protoniCapsule Lansoprazol 30 mg 2 ori/zi

ProkineticeSol.Metoclopramid 2,0 i/m 2 ori/zi

XII. RECOMANDARIMunca cu efort minim

Excluderea surmenajului fizic i psihic.

Alimentaia raional cu evitarea meselor abundente, fracionat de 4-5 ori/zi

Evitarea strict a consumului de alcool

Continuarea la domiciliu a tratamentului medicamentos:

Capsule Ursosan 250 mg-2 capsule seara timp de 3 luni

Pentoxifilina (forma retard) 400mg de 2 ori/zi timp de 1 luna

Capsule Lansoprazol 30 mg de 2 ori/zi timp de 1 luna

Comprimate Metoclopramid 10 mg de 3-4 ori/zi, cu 30minute nainte de mas, a 4-a priz nainte de culcare timp de 1 lun

Comprimate Mezim forte 10000 UI 3 ori/zi n timpul mesei timp de 14 zile

XIII. PROGNOSTIC

Pronosticul nefavorabil cuevoluia n 50-90% din cazuri spre cronicizare, ciroz, hepatocarcinom. Aceasta evolutie a bolii poate fi influientata prin mai multi factori:agresivitatea virusului, tratamentul efectuat, starea imunitii pacientului, prezena unor patologii somatice,afeciunile hepatice de alt origine i