INFECȚII ALE SNC

CURS 6

CONSIDERAŢII ANATOMICE

• SNC este învelit de 3 structuri membranoase fine, care împreună cu LCR asigură protecţia mecanică şi biologică.

• Dura mater: infecţiile localizate la acest nivel se numesc epi (extra)durale, de obicei abcese.

• Arahnoida Are 2 foiţe: viscerală şi parietală între care se află spaţiul subarahnoidian. Infecţiile acestui spaţiu= meningite

• Pia mater aderă intim la substanţa nervoasă.

• LCR este secretat la nivelul plexurilor coroide, circulă prin ventriculii cerebrali → spaţiul subarahnoidian şi este resorbit în sistemul venos.

LCR normal:• lichid steril, clar ("apă de stîncă") • 2-5 elemente/mmc • proteinorahia: 5-45 mg% • glicorahia=1/2 din valoarea glicemiei (aproxim. 50

mg%) • clorurorahia (690-760 mg%)

MENINGITE ACUTE

ETIOLOGIA

Virusuri:- ADN: herpesvirusuri (simplex 1 şi 2; varicelo-

zosterian, VEB, CMV); adenovirusuri;- ARN:• Picornavirusuri (polio, Coxackie, Echo),• Arenavirusuri (V. coriomeningitei limfocitare),• Rhabdovirusuri (v. rabic),• Myxo şi paramyxovirusuri (v. gripale şi paragripale,

v. urlian, v. rujeolic),• Retrovirusuri (HIV).

Bacterii:

• Coci gram-pozitivi: pneumococ, stafilococ• Coci gram-negativi: meningococ• Bacili gram-pozitivi: listeria, b. cărbunos• Bacili gram-negativi: enterobacteriacee,

pseudomonas• Mycobacterii• Spirochete: T. palidum, Borrelia, leptospire

Fungi: Cryptococcus neoformans, Candida

Protozoare: Toxoplasma gondii

Metazoare: Cysticercus celularae,

Chlamydii, mycoplasme, rickettsii

EPIDEMIOLOGIE• Boli sporadice sau în mici epidemii. • Meningita meningococică evoluează endemic în

Africa.

Sursa de infecţie:• omul (purtător, bolnav), • animale ( M. virale, leptospirotice).

Calea de transmitere: • aerogenă (meningococ), • digestivă (enterovirusuri), • cutaneo-mucoasă (leptospirotică, herpes simplex).

Receptivitatea: în funcţie de vîrstă, sistemul imunitar, factorii favorizanţi.

Imunitatea slabă sau absentă.

Meningita meningococică

PATOGENIEMeningitele bacteriene:Un germene pătrunde în spaţiul subarahnoidian după

ce străbate:• bariera "anatomică": mucoase şi mecanisme de

apărare locală la poarta de intrare;• bariera "imunologică": nespecifică şi specifică;• bariera "hemato-meningee"- parţial alterată prin

eliberarea de citokine (IL-1, TNF alfa), lipopolizaharide.

Ajunşi în spaţiul subarahnoidian germenii supravieţuiesc datorită condiţiilor locale favorabile:

• nivelul scăzut de complement şi imunoglobuline, • leucocitele sunt parţial ineficiente datorită

opsonizării scăzute.

PATOGENIEMeningitele bacteriene:

Căile de însămînţare pot fi:

• calea hematogenă: arterială, venoasă;

• calea limfatică: limfaticele care înconjură filetele olfactive;

• calea directă: iatrogenă, post-traumatică, abces cerebral fistulizat, osteomielită de vecinătate.

Meningite virale:Căile de însămînţare:• hematogenă (viremie) • nervoasă ( nv. olfactivi, nv. periferici →v. rabic, v.

poliomielitic)

Meningite fungice:Fungii endogeni şi exogeni însămînţează meningele:• pe cale hematogenă• limfatică • directă

TABLOU CLINIC

A. Sd. infecţios: febră, frisoane, mialgii;

B. Sd. meningian:- Simptome:

• cefalee (violentă, continuă sau cu paroxisme, cu rahialgii, dureri lombare iradiind spre membre),

• vărsături în jet,• fotofobie.

- Semne fizice:

• Hiperestezie cutanată,

• Semne de iritaţie meningială: - Se datoresc inflamaţiei meningelor care învelesc rădăcinile nv. spinali compresia rădăcinilor nervoase în mod spontan şi în cursul încercărilor de elongaţie a coloanei.

Bolnavul adoptă spontan "poziţii antalgice", care uşurează durerea:

• în decubit lateral poziţie de triplă flexie moderată "poziţia în cocoş de puşcă".

• "poziţia trepiedului", în şezut.

La manevrele de elongaţie a coloanei, f. dureroase, bolnavul se opune prin contractura antalgică a mm. cefei, jgheaburilor vertebrale, mm. membrelor inferioare.

• Redoare de ceafă• Semnul Kernig 1• Semnul Kernig 2• Semnul Brudzinski al cefei• Semnul Brudzinski contralateral

C. Sindrom de hipertensiune intracraniană

• Cefalee, vărsături în jet, somnolenţă, bradicardie, tulburări ale stării de conştienţă, convulsii

• Se poate obiectiva prin edem papilar la ex. FO.; contraindică puncţia rahidiană risc de angajare a substanţei cerebrale.

E. Sindrom encefalitic• Tulburarea stării de conştienţă comă,

convulsii generalizate, manifestări psihice (halucinaţii, agitaţie), sd. piramidal şi extrapiramidal, de trunchi cerebral sau sd. cerebelos deficite motorii, senzitive, tulb. de reflexe.

DATE DE LABORATOR

1. Ex. de laborator ţintite:

A. Ex. LCR:• recoltare: lombar (L4-L5), suboccipital• ex. macroscopic: aspect (LCR clar, hemoragic,

opalescent, purulent, xantocrom), presiune LCR (normotensiv, hipo-, hipertensiv)

• Reacţia Pandy: cu soluţie suprasaturată fenolică; reacţie calitativă pentru aprecierea proteinorahiei (- ++++)

• Ex. citologic:- numărătoarea elementelor/mmc. Pe lama Fuchs-

Rosenthal, după liza hematiilor cu ac. acetic- efectuarea formulei citologice pe frotiuri colorate din

sediment.

• Ex. bacteriologic:

a). examinarea sedimentului după centrifugarea LCR frotiuri colorate cu coloraţii uzuale (gram, albastru de metilen), speciale (Ziehl Nielsen, tuş de China), coloraţii citologice (Giemsa, Field), coloraţii fluorescente

b). culturi efectuate la patul bolnavului, în condiţii sterile : geloză-sânge (simplă, chocolat), Muller-Hinton, Loewenstein, Sabouraud, bulion.

• Ex. imunologic (detectarea antigenelor bacteriene):

a). Contraimunelectroforeza (imunodifuzie în gel cu aplicarea curentului electric)

b). Coaglutinarea: foloseşte o reacţie de aglutinare a tulpinilor Cowan 1 de stafilococ auriu cuplat cu IG, în prezenţa Ag. corespunzător,

c). latex aglutinarea: AgLCR/Ac. fixat pe suport din latex,

d). ELISA,

e). Tehnici de imunofluorescenţă,

f). Detectarea secvenţei de ADN specific prin PCR

• Ex. virusologic

• Ex. biochimic: proteinorahia, glicorahia, clorurorahia.

B. Alte ex. de laborator:

• Ex. bacteriologice, virusologice, fungice din alte produse patologice (sânge, spută, elemente peteşiale etc)

• Ex. serologice (repetate) pt. leptospiroză, borelioză, sifilis, virusuri, rickettsii.

• Rx. cord-pulmon,• Ex. ORL • Ex. CT, RMN• Ex. de laborator orientative:

hemoleucogramă, probe inflamatorii, probe hepatice, probe imunologice.

Dg. diferenţial:1. înainte de efectuarea PL: procese expansive

intracraniene (abcese, tumori) care pot avea evoluţie febrilă FO CT PL

2. după efectuarea PL:• meningism (sd. meningian+ LCR normal) • reacţie meningiană (sd. meningian+LCR uşor

modificat),3. dg. de boală infecţioasă diferenţierea

meningitele infecţioase şi cele noninfecţioase4. dg. diferenţial patogenic: meningite primare şi m.

secundare ( de la un focar de vecinătate)5. dg. diferenţial etiologic: m. virale, bacteriene,

TBC, fungice, etc.

COMPLICAŢII

1. Complicaţii precoce:• legate de boală: CIVD, şoc toxic, convulsii,

vasculite cerebrale, cloazonarea exudatului purulent hidrocefalie, colecţii subdurale, metastaze septice (articulare, endocardice, pericardice, pulmonare)

• legate de tratament şi manopere: alergie, dismicrobisme, infecţii de cateter, convulsii, infecţii urinare.

2. Complicaţii tardice şi sechele: tulburări de memorie, de concentrare, retard mental, deficit motor, surditate, hidrocefalie, epilepsie.

Meningita meningococică

• Etiologie: N. meningitidis, coc gram-negativ, ovalar (0,6-0,8 microni), in diplo, cu aspect de boabe de cafea intra sau extracelular, nesporulat, imobil.

• Se cultivă în aerobioză cu 5-10% CO2 (microaerofili), pe medii îmbogăţite (geloză sînge, geloză chocolat, geloză ser).

• Este f. sensibil la frig, la ag. dezinfectanţi uzuali.

• AB active: betalactamine, cloramfenicol, CTX, rifa, ciproflox.

Epidemiologie

• Boala evoluează sporadic, epidemic (colectivităţi strînse), endemic

• Sursa de infecţie: omul bolnav sau purtător sănătos• Calea de transmitere: directă (pic. nazofaringiene),

indirectă (f. rar)• Receptivitatea: universală• Forme de boală:

- Inf. asimptomatică- Inf. localizată : nazofaringite uşoare- Inf. sistemică: bacteriemie metastaze la nivelul meningelui sau/şi în alte organe- Inf. cronice, cu bacteriemii sporadice.

Tablou clinic

• Incubaţia: 3 zile (medie),• Debut: brusc, precedat sau nu de catar respirator,

cu stare de comă rapid instalată, convulsii. • Evoluţia poate fi şi progresivă cu sd. meningian

febril.

• P. de stare: sd. meningian febril (intens exprimat), sd. encefalitic, herpes simplex, artrite fugitive, purpură localizată tegumentar cu tendinţa de a conflua=embolii vasculare meningococice necroze locale.

• Forma supraacută= sd. Waterhouse-Friedericksen: septicemie complicată cu şoc toxico-septic şi CIVD colaps, hemoragii cutanate necroze, comă şi în final MSOF. În aceste forme, meningita nu are timp să evolueze clinic şi biologic dar meningele este însămânţat septic.

• Date de laborator: - sd. inflamator, - LCR purulent (descrie !!!), - hemocultură pozitivă, - ex. nazofaringian.

• Evoluţie: extrem de severă în absenţa tratamentului.

• Letalitate: 1-3% sub tratament; 30-50% în cele cu sd. W-F.

Meningita pneumococică

• Poate fi primară (poartă de intrare nazofaringiană) sau secundară (focar pneumonic, ORL)

• Sunt susceptibili: splenectomizaţii, după traumatisme craniene, boli cronice, bătrînii, fistule cu comunicare subarahnoidiană.

• Debut: brusc, evoluţie rapidă cu comă, convulsii, semne neurologice de focar.

• Letalitate: 30% (sub tratament).

Meningita cu H. influenzae• Apare la copii pînă la 3-5 ani. • Tablou clinic nespecific, insidios; se asociază

frecvent cu epiglotită, otită medie, artrită septică.

• Evoluţie favorabilă sub tratament.

Meningita cu leptospire

• Leptospiroza este o infecţie care evoluează difazic: iniţial cu manifestări sistemice, apoi cu localizări viscerale, inclusiv meningită.

• LCR zeci, sute elemente/mmc, cu 20-50% PMN şi restul mononucleare polimorfe; fără modificări biochimice.

• • Ev. favorabilă.

Meningoencefalita TBC

• Etiologie: M. tuberculosis, mai rar M. bovis, M. atipice.

• Meningoencefalita TBC este o meningită granulomatoasă localizată predominant la baza creierului, exudatul fibrinos poate înveli rădăcinile nv. cranieni sau se poate organiza rapid blocaje în scurgerea LCR cu apariţia hidrocefaliei caracteristice. Se însoţeşte de vasculită cerebrală deficite motorii.

Tablou clinic

• Incubaţia este lungă, de cîteva săptămâni.

• Debut insidios: cefalee, astenie, inapetenţă, somnolenţă, subfebrilitate.

• P. de stare: - sd. infecţios este moderat (subfebrilitate), - sd. meningian se accentuează treptat redoare de ceafă extremă ("ceafă de lemn"); - sd. encefalitic domină (somnolent, confuz, epuizat biologic); apar progresiv paralizii de nv. cranieni, în special abducens, oculomotor comun, trohlear); glob vezical, deficite motorii piramidale.- sd. de HTI prezent.

Ex. LCR:

• LCR clar, hipertensiv cu 2-4 sute cel/mmc, în majoritate limfocite mijlocii şi mici (aspect monomorf) şi 10-20% PMN; albuminorahie mult crescută, glicorahie scăzută, cloruri scăzute; face văl.

• Aspectul LCR devine caracteristic după prima săptămână de evoluţie.

• Culturile se pozitivează după 4-6 săptămâni;

• Frotiul evidenţiază rareori BK.

Ex. paraclinice care pot ajuta:• Rx. pulmonar: aspect de miliarie pulmonară,• CT cerebral: hidrocefalie; ramolismente

cerebrale.

Meningitele virale

• Epidemiologie: epidemii în colectivităţi închise (enterovirusuri), endemic (arbovirusuri) sau sporadic. Vara enterovirusuri; iarna adenovirusuri.

• Sursa de infecţie: omul sau animalul

• Calea de transmitere: aerogenă (myxovirusuri), digestivă (enterovirusuri), cutanată (arbovirusuri).

• Receptivitatea este generală.

Tablou clinic

• Evoluţie difazică şi stare generală relativ bună.

• Debut relativ brusc, după un prodrom respirator sau digestiv.

• P. de stare: - sd. infecţios (febră, mialgii) bine exprimat, - sd. meningian- moderat, - sd. HTI discret.

• Ex. LCR: clar, sute-mii elem/mmc, mononucleare polimorfe în 80-100% (în unele forme la debut există predominentă de PMN); albuminorahie variabil crescută, glico- şi clorurorahia=N.

• Ex. virusologice culturi, PCR (ADN-ul viral) din LCR şi din alte produse patologice.

• Serologii specifice (HIV, v. urlian, v. rujeolic, v. rubeolic, enterovirusuri)

• CT cerebral rareori necesar pt. diferenţierea de meningitele de vecinătate.

Meningitele fungice• F. rare, afectează în special bolnavii

imunodeprimaţi; evoluează clinic ca o meningită cronică cu LCR clar.

• Etiologie: Candida, Cryptococcus neoformans, Coccidioides, Histoplasma, Blastomices.

• Tablou clinic:- Evoluţie insidioasă, cronică; - sd. infecţios discret, - sd. meningian discret, - sd. encefalitic şi HTI accentuată. Apar paralizii de nv. cranieni, tulburări de vedere, demenţă.

• Ex. LCR: clar, zeci-sute elem/mmc, predomină limfocitele monomorfe, albuminorahie mare, glicorahie moderat scăzută.

• Pe frotiu fungi în col. Giemsa şi cu tuş de China. • Culturi + pe mediul Sabouraud.

TRATAMENTUL MENINGITELORPrincipii generale de tratament:• Tratamentul se începe de urgenţă, imediat după

efectuarea PL.• Măsuri de susţinere şi supraveghere a funcţiilor

vitale• Tratament igieno-dietetic;• Trat. patogenic:

- Scăderea edemului cerebral cu medicaţie depletivă: manitol 20%- 0,5mg/kg/zi, furosemid.

- Scăderea răspunsului inflamator: corticoterapie, AINS (în f. uşoare)

• Tratament simptomatic: antitermice, antiemetice, antialgice, anticonvulsivante, sedative, etc.

TRATAMENTUL MENINGITELORPrincipii generale de tratament:

• Tratament etiologic: se începe pe criterii de probabilitate etiologică (în funcţie de vârstă, modificări citobacteriologice, biochimie, imunologie) şi se completează sau se schimbă la nevoie după obţinerea dg. de certitudine.

Agenţii etiologici ai meningitelor

Grupa de vârstă Microorganism

Meningite acute comunitare

< 1 lună Streptococi de grup BS. pneumoniaeL. monocytogenes

1- 23 luni S. pneumoniaeN. meningitidisStreptococi de grup BH. influenzae

2-18 ani N. meningitidisS. pneumoniaeH. influenzae

Agenţii etiologici ai meningitelor

Grupa de vârstă Microorganism

Meningite acute comunitare

19-59 ani S. pneumoniaeN. meningitidisH. influenzae

>60 ani S. pneumoniaeL. monocytogenes

Meningită nosocomială sau postraumatică

Orice vârstă < 10 zile post-traumatism: S. pneumoniaeH. influenzae

> 10 zile: K. pneumoniae, Ps. aeruginosa, E. coli, altă floră de spital

Tratamentul etiologic în meningitele bacteriene

Alegerea AB se face pe criterii de:• Sensibilitatea germenelui (presupus sau izolat);• Farmacocinetica AB:

- Absorbţie: se folosec AB cu administrare parenterala IV (în perfuzie continuă) sau intermitentă in bolus. Se folosesc doze mari;- Transport: se preferă AB puţin legate de proteinele serice;- Difuziune: permeabilitatea barirei hematoencefalice pt. AB (mare pentru AB liposolubile, cu moleculă mică, slab ionizate) Meningele inflamat este mai permeabil decât cel neinflamat. Introducerea intrarahidiană de AB nu se mai foloseşte. Se pot adm. intraventricular .

- T50 reglează intervalul dintre administrări (la 3-6 ore), la 12-24 ore –ceftriaxonă;

- Mod de acţiune: se folosesc AB bactericide; se preferă monoterapia; asocierile (dacă se folosesc) trebuie să fie sinergice

- Toxicitate

PROFILAXIE• AB la persoanele cu risc în colectivităţi, familii

(contact strîns).

• În m. meningococică: Rifa: 600mgx2/zi, 2 zile; Cipro: 500mgx2/zi, 2 zile, Ceftriaxonă: 250 mg, im, priză unică.

• În m. cu H. influenzae, la copii< 4 ani: Rifa: 600mg/zi-4 zile

• Vaccin antipneumococic, antimeningococic, anti H. inf. (nu este imunogen la copilul< 18 luni);

• Pretecţie cu AB 5-7 zile în cazul intervenţiilor chirurgicale pe meninge, ureche medie, sinusuri, traumatism cranio-cerebral deschis sau închis.

SINDROAME IN INFECȚIILE SNC

1. SD. MENINGITĂ ACUTĂ BACTERIANĂ

2. SD. MENINGITĂ ASEPTICĂ:- FEBRĂ, CEFALEE, GREAȚĂ, VĂRSĂTURI- LCR MODIFICAT- FROTIU GRAM+ CULTURI BACTERIENE/FUNGICE NEGATIVE

3. INFECȚII ALE SNC CU DEMENȚĂ:- ABCESE DE LOB FRONTAL- BOALA CREUTZFELDT-JAKOB

4. INFECȚII ALE SNC CU TABLOU DE AVC:- ENDOCARDITĂ BACTERIANĂ CU EMBOLIE CEREBRALĂ- INFECȚII FUNGICE SISTEMICE (CANDIDA, ASPERGILLUS, MUCOR) PREDILECȚIE PENTRU INVADAREA PERETELUI VASELOR CEREBRALE

SINDROAME IN INFECȚIILE SNC

5. INFECȚII CU MANIFESTĂRI DE FOCAR:- ENDOCARDITA BACTERIANĂ EMBOLICĂ- ENCEFALITA CU V. HERPES-SIMPLEX- ABCESUL CEREBRAL- EMPIEM SUBDURAL- TOXOPLASMOZA CEREBRALĂ- INFECȚII FUNGICE CU CANDIDA, ASPERGILLUS- INFECȚII ALE SINUSURILOR VENOASE CEREBRALE

- Sinus venos lateral: infecții ale urechii și mastoidei- Sinus cavernos: infecții ale sinusurilor etmoidal/sfenoid,

celulită facială (proptoză+paralizie nv. cranieni 3, 4 și 6)

- Sinus sagital superior: convulsii+paralizii ale mb. inferioare