56yt

7/25/2019 56yt

http://slidepdf.com/reader/full/56yt 1/33

Mai devreme decat iti inchipui, te vei gasi in situatia de tanar medic care incepeanul de stagiu, pe parcursul caruia vei purta o mare responsabilitate.Parcurgand urmatorul studiu de caz, te vei putea pregati pentru astfel deresponsabilitati, urmarind istoricul si diagnosticul crampelor abdominale laun pacient tanar .

Acest caz demonstreaza faptul ca pentru a gasi cauza simptomelor, uneoritrebuie sa lucrezi intr-o echipa multidisciplinara pentru a depista agentul cauzalsau circumstantele ce explica o suferinta.Iti dorim distractie placuta si succes!Crearea urmatorului caz a fost sponsorizata de catre Fundatia Klaus-Tschira,eidelberg-ermania.In prezent, efectuezi anul de stagiu intr-o sectie de chirurgie.Muschii tai devin antrenati pe masura utilizarii departatoarelor chirurgicale incampul operator, tinute timp indelungat "la fel si propria vezica urinara... #.$a sala te simti priceput in a-ti imbraca hainele %de spital% si de %sala%, cat si a

taia firele chirurgicale.&e vei intelege bine cu doamna doctor - medic primar si poti invata multe de laea. 'ei fi de acord s-o a(uti cu garzile de sfarsit de saptamana dindepartamentul chirurgical A+E cu putin timp inainte de sfarsitul propriului stagiu.)eoarece ai dovedit multa implicare acolo, iti este permis sa examinezi pacientulpe cont propriu, inainte de a-l chema pe medicul de garda.

*ste duminica dimineata.+n pacient de sex masculin, in varsta de 23 de ani, cu crampeabdominale puternice si varsatura, aparuta in seara precedenta si devenita maisevera peste noapte, este adus in departamentul A* de catre ambulanta.

QuestionCe boli cu risc vital sau suferinte cauzatoare de deces va amintiti in primul rand,avand in vedere simptomele descriseFreetext Anser!

*xpert anser is displa/ed in green color.

A abdomen acut Abdomen acut

"omment!

Abdomenul acut este un termen clinic pentru o boala acuta abdominala care esteinsotita de durere, spasm si aparare musculara, avand multiple cauze, incluzandperforatia de viscere, iritatia peritoneala.

&ablou clinic0 durere difuza sau localizata, abdomen tensionat, apararemusculara, sensibilitate la palpare, probleme de defecatie si meteorism. +neori0greata, varsatura, febra. Cele mai des intalnite cauze0 apendicita acuta,gastroenterita acuta, colecistita acuta, diverticulita acuta, pancreatita acuta, ileus,stomac sau duoden perforat, infarct mezenteric, probleme ginecologice "lafemei#.

&anarul pacient pare a fi chinuit de durere, suferinta i se citeste pe chip.

7/25/2019 56yt


In acest moment poti sa-ti testezi simtul clinic. $a inceputul stagiului te-ai fipierdut cu firea intr-o situatie similara. Acum stii ca trebuie sa nu-ti pierzi sangelerece si sa-ti programezi ce urmeaza sa faci. 1igur ca nu e rau daca chemiimediat in a(utor medicul de salon. Poate ca in aceasta situatie e linistitor sa stiica ai langa tine un medic competent caruia i te poti adresa.

Question

In acest caz esti oricum sigur si cunosti primele masuri care trebuie luate inaintede a-ti chema colegii.#anagementul imediat include primele masuri generale care trebuie luate.Procedurile ce urmeaza sunt efectuate in functie de primele rezultate si senumesc proceduri secundare.#ultiple "hoice Anser!


A Prima impresie generala

B Determinarea parametrilor vitali

C Istoricul medical al evolutiei bolii actuale

D Istoricul bolilor avute in antecedente

E Asigurarea abordului iv

F Recoltarea sangelui pentru laborator

G Sa administrezi iv 2mg !"Butil scopolamina #$ % amp& Buscopan'

( Sa administrezi )mg Petidina #$ % amp& Dolantin'

I Sa administrezi per*uzabil solutie de +ml de !aCl

, E-amen clinic

. Sa rezervi un pat in sectia de terapie intensiva

/ E-aminare neurologica e-tinsa

0 E-aminare urologica

! ECG

1 Consultul unui medic internist

P Consult ginecologic

Radiogra*ia abdominala din incidenta laterala stanga

R Radiogra*ie pulmonara

S Ecogra*ie abdominala

3 C3 abdominal

4 Gastroscopie

5 /aparoscopie

"omment!

In departmentul A* este esential sa-ti dai seama cat mai repede cu putinta,daca pacientul trebuie internat si daca trebuie efectuata interventia chirurgicalade urgenta. Analizele efectuate trebuie sa se adreseze unor probleme tintite si safie relevante pentru programarea procedurilor ulterioare.

Ca o masura de rutina, anga(atii departamentului A* i-au facut de(a pacientuluiun *C. Acesta este mai ales important in cazul pacientilor in varsta si este

http://networm.casus.net/pmw2/app/extern_temp/210177.html


7/25/2019 56yt


intotdeauna esential inaintea efectuarii oricarei operatii. 1ingura problema esteaceea ca luand in considerare o examinare tehnica largita, se pierde timpulinainte de a face o trecere in revista.)e aceea, conform opiniei tale, primele masuri ce se iau vizeaza obtinerea uneiprime impresii insotite de determinarea parametrilor vitali, un istoric al bolii

pacientului facut amanuntit, asigurarea accesului i.v., obtinerea unor mostre desange pentru examinarile de laborator, posibil administrarea de lichideparenteral, precum si examen clinic. *xamenul rectului este esential in toatecazurile de durere abdominala "ex. apararea musculara in timpul examenuluirectului poate constitui singurul rezultat observabil! Pot fi recoltate probe descaun "pentru testul prezentei urmelor de sange in scaun#.Mai multe masuri din lista de mai sus se pot lua in functie de rezultateleexaminarilor in scop diagnostic, obtinute pana in prezent "examen ecografic#.2iind oricum inca rezident, trebuie sa prezinti cazul medicului de salon. &rebuiesa fii precaut in utilizarea medicatiei si a analgezicelor inainte de efectuareaintegrala a explorarilor in scop diagnostic. 3- 4ut/l scopolamina este un

parasimpatolitic ce e utilizat ca spasmolitic, pentidina este un opiogen utilizat caanalgezic. Avanta(ul pentidinei fata de alti opioizi este faptul ca cauzeaza doar ousoara crestere a tonusului sfincterului 5ddi, asa ca poate fi folosit, deasemenea, pentru durerea colicativa.

Interventia chirurgicala de urgenta este indicata deseori in cazul unei astfel desimptomatologii abdominale acute. &ocmai pentru acest motiv, pacientul s-arputea sa trebuiasca sa ramana nemancat!! Chiar in cazul in care interventiachirurgicala nu se impune, un viitor diagnostic pus, de exemplu pe ecografiaabdominala, poate fi dificil chiar datorita ingestiei unor mici cantitati de lichide.

*ste dificil in situatia data sa te implici in actiune. &u ai in minte un plan clar0Aspectul general, semnele vitale, obtinerea unui istoric medicalamanuntit, obtinerea unui abord i$v$, recoltarea de probe desange , inlocuirea iv a volumului si examen clinic "incluzand examenulrectului#.)oar inca o intrebare inainte de a merge sa vezi pacientul "care a fost de(a dus inrezerva sa#0 care sunt functiile vitale

Question

Care parametrii constituie functiile vitaleFreetext Anser!


A Frecventa cardiaca Frecventa cardiaca

B Frecventa respiratorie Frecventa respiratorie

C 3ensiunea arteriala 3ensiunea arteriala

D 3emperatura corporala

7/25/2019 56yt


3ot recognized ansers0,&emperatura corpului"omment!

2unctiile vitale sunt frecventa cardiaca, tensiunea arteriala, frecventa respiratoriesi temperatura corpului.+neori, concentratia oxigenului in sange, cunoscuta ca saturatia in oxigen estede asemenea, inclusa.

Pe drumul spre rezerva, asistentul din departamentul A* va informeaza despreparametrii care de(a au fost masurati0 %)omnul euberger din rezerva 6 estehemodinamic stabil%, %&e rog poti tu sa-i asiguri linie venoasa, seringa a fost de(apregatita.%, %Ar fi mai bine sa-i recoltezi sange acum.% , %)e(a am pregatiteprubetele.%In timp ce te prezinti pacientului, observa faptul ca e reactiv si trea&. 1a-i spuica e pe maini bune aici si ca-i vei recolta niste sange, pune-i cateva intrebari siapoi examineaza-l inainte de sosirea medicului de garda.

Au fost inregistrate in fisa de observatie a pacientului, tensiunea, saturatia inoxigen si temperatura corporala0TA! '3()*( mmg pulsul! .)min reg$ saturatia in oxigen! /*0temperatura! 3.o"$)upa parerea ta, toate valorile se incadreaza in intervalul de valori normale.)eoarece pacientul simte durere, tensiunea poate fi putin mai crescuta decat inmod obisnuit.)omnul euberger sta spri1init pe scaunul de examinare intr-o po&itieaplecata. Ii vei cere sa faca extensia bratului pentru o clipa, ii vei recolta sange,ii vei conecta perfuzia si vei lasa foarte incet sa curga, in asa fel incat abordul i.v.sa ramana deschis.

7/25/2019 56yt


&rebuie sa lasi pacientul sa-ti descrie durerea in detaliu si in mod special saintrebi cu luare-aminte despre felul si caracterul durerii.)urerea a inceput cu '. ore in urma, mai intai in zona hipogastrica. *ste subforma de crampa, surda si difuza7 nu are caracter fluctuant si a ramas constanta.)urerea se mai amelioreaza atunci cand pacientul isi tine picioarele indoite.Esti interesat in particular de simptomatologia dureroasa!ocali&area durerii! unde este localizata durerea, cu exactitate, acum

radierea durerii! iradiaza undeva durerea, de exemplu, in umeri, in spate sau insale4urata! Cand a inceput durereanceperea durerii ! Cum a inceput durerea"aracterul durerii! *ste durerea ca o arsura sau este colicativaTipul durerii! )urerea este constanta sau fluctuantaEvolutia durerii! 1-a modificat durerea, s-a agravat sau s-a amelioratAgravare! )urerea se agraveaza la miscare, tuse, respiratie, sau din alta cauzaAmeliorare! *xista ceva care amelioreaza durerea, de exemplu nemiscarea,indoirea picioarelor, varsatura

7/25/2019 56yt


Acum esti curios sa a5li daca are simptome gastrointestinale! Ai greturi Ai vomitat 6arsatura a precedat durerea sau a aparut dupa ea*xista inapetenta)ar constipatie sau diaree

Ai remarcat modi5icari ale scaunului, schibale, melena, sange proaspat saumucus in fecale

Ai pierdut recent in greutate7

Acum urmea&a sa il intrebi despre su5erinte, boli anterioare, internari inspital, interventii chirurgicale, in ordine cronologica.&rebuie sa afli care sunt tratamentele urmate "in general si in special daca a luatceva pentru durerea din prezent#, despre calatorii in strainatate si rutaprofesionala.)upa acestea va urma examenul fizic si daca este necesar, se vor efectuapregatirile preoperatorii.

Il vei intreba pe domnul euberger mai multe despre istoricul lui medical0%Ati avut in trecut probleme asemanatoare %%3u, nu cred.%

%Ce suferinte sau boli ati avut pana in prezent Ati fost vreodata internat sau atisuferit vreo interventie chirurgicala%

7/25/2019 56yt


%*u n-am fost niciodata internat, nici operat si nici nu am avut vreo boala, cuexceptia rubeolei si po(arului cand eram copil.%

%Cand ati mancat, baut sau fumat ultima data%%Am consumat un ceai seara trecuta si nimic altceva de atunci.%

%$uati ceva medicamente in mod obisnuit Ati luat ceva analgezice%%3u, nu am luat nimic.%

%Care este ocupatia dumneavoastra%%$ucrez in prezent de o (umatate de an ca a(utor al unui vopsitor. In prezent, neocupam de protectia antirugina a unui pod din oras.%

%Ati calatorit in tari straine in ultimii 8 ani%%In urma cu 9 ani am colindat : saptamani prin India si anul trecut am fost inCroatia, timp de o saptamana, intr-o excursie cu cortul.%

#anagementul pacientului suspect de apendicita acuta!)aca, dupa ce ati facut istoricul bolii, examenul clinic, hemoleucograma,examenul de urina, radiografia abdominala "si testul de sarcina, daca este cazul#,diagnosticul de apendicita acuta pare posibil, pacientul este internat,consultat si este perfuzat. )aca rezultatul examinarii obiective si paraclinicesugereaza un tablou clasic de apendicita acuta , interventiachirurgicala trebuie efectuata sub protectie cu antibiotice.Interventia chirurgicala de urgenta si profilaxia cu antibiotice cu spectrul larg vorfi necesare, in cazul in care sunt de(a prezente semnele perforatiei.

)aca tabloul clinic nu esteevident, dar sugerea&a diagnosticul de apendicita,

pacientul trebuie observat indeaproape si monitori&at cu regularitate$

*xaminarile repetate timp de ; pana la <9 ore vor oferi clarificarea diagnosticanecesara, pe masura evolutiei bolii. Monitorizarea zilnica este (ustificata dacasimptomele diminua sau se modifica.Ecogra5ia de inalta re&olutie poate oferi, de asemenea, indicii in acest caz.

Aceasta conduita poate preveni aproximativ (umatate din laparotomiile negative.)aca etiologia suferintei nu poate fi elucidata prin investigatiile de mai sus, seimpune diagnosticul laparoscopic.

2aceti un examen clinic rapid si minutios.Capul, gatul, toracele si sistemul nervos central nu prezinta modificari obiective.=ezultatele examenului abdomenului se vad pe imaginile alaturate, aflate indreapta.

Auscultatia, percutia0 durere, hipersonoritate. Palparea0 sensibilitate crescuta, cu aparare musculara"sensibilitate in dreapta#, fara iradiere. =ect0 tonus sfincterian crescut, examinarea foarte dureroasa, farascaun negru, fara sange

Inspectia0 fara urme de incizii chirurgicale Auscultatia0 numai rare zgomote intestinale

7/25/2019 56yt


Question

Cum interpretezi rezultatele hemoleucogramei de urgenta

=ezultatele analizelor de laborator...#ultiple "hoice Anser!


A 6sunt normale corespunzator varstei

B 6pun in evidenta o reactie in*lamatorie

C 6pun in evidenta o anemie usoara

D 6pun in evidenta o anemie timpurie

E 6indica prezenta unei boli metabolice

F 6indica prezenta unei 7epatite virale cronice

"omment!

"A# Pana in prezent rezultatele analizelor de laborator sunt in limite normale."4# 'aloarea de > ?$ a numaratorii leucocitelor este apropiata de limita maxima.

7/25/2019 56yt


Cum valoarea lui C=P nu este disponibila, aceasta nu poate fi interpretata ca oreactie inflamatorie. 3etinand seama de acest lucru, o reactie locala inflamatorieacuta "ex. apendicita# poate sa apara, de asemenea, fara a exista modificari alehemoleucogramei."C# emoglobina si hematocritul sunt in limite normale, deci nu este vorba

despre anemie.")# )e asemenea, creatinina din aceasta proba de sange prelevata in urgentaeste in apropiere de limita maxima. Creatinina plasmatica din insuficienta renalacronica creste doar in cazul in care functia renala e redusa mai mult de 8@,totusi la tinerii pacienti %voinici% se gasesc adesea astfel de valori, ce pot fiexplicate de masa musculara bine dezvoltata."*# 3u exista nici un indiciu de boala metabolica."2# 1unt multe cauze posibile de usoara crestere a gamma-&-ului. 2iind unparametru sensibil, gamma-& este crescut in fiecare forma de colestaza.)eseori o asemenea valoare mare poate fi explicata prin consumul crescut dealcool.

'i se clarifica intre timp faptul ca simptomele au avut un debut acut. Ati duspacientul la medicul specialist care i-a efectuat o ecogra5ie abdominala. 3-afost pusa in evidenta prezenta lichidului in cavitatea abdominala. )in pacate,apendicele n-a putut fi vizualizat din cauza aerocoliei.)atorita starii acute si simptomelor nerelevante, s-a decis internarea pacientuluisi efectuarea laparoscopiei in scop diagnostic. Anestezistul de servici a fostinformat si au fost facute pregatirile pentru *C.Consimtamantul pacientului pentru efectuare laparoscopiei abdominale a fostobtinut, de catre medicul primar, in prezenta ta. In timpul examinarii,organeleabdominale aratau normal$ Pentru o conduita preventiva, apendicele normal a

fost scos si domnul euberg a fost trimis inapoi in salon. Postoperator, durerea ascazut in intensitate.

)esi cauza durerii n-a putut fi elucidata, ati demonstrat ca puteti face fata si sava descurcati in cazul unui abdomen acut si ca ati castigat multa experientapractica pe parcursul celor : luni de stagiu in departamentul de chirurgie. Acumtrebuie sa va luati ramas bun, caci schimbati acest stagiu cu cel dindepartamentul de medicina interna.Apendicele normal "fara a prezenta o afectare evidenta# a fost scos pentru a seputea exclude apendicita in cazul reaparitiei simptomelor.

&abloul clinic al unui abdomen acut este frecvent intalnit, "cu o incidenta de<0<@@@# si este necesara experienta profesionala in cazul deciziei de interventiechirurgicala. 5ricum, rata diagnosticelor false puse preoperator este foarte inalta"aprox. 9@-6@#, cauzata de vecinatatea altor organe "indeosebi ureter, ovar,trompe uterine si anexe#.)ecizia nu este totdeauna usoara, pentru chirurgi0 rata interventiilor negative"care nu au fost necesare# creste atunci cand exista risc de patologie asociata



7/25/2019 56yt


"ascita,aderente, ileus etc# si pregatirea interventiei nu este documentatasuficient.=iscul complicatiilor "ex. perforatii# este mai mare daca indicatiile operatoriiimplica proceduri invazive. )e asemenea, variantele anatomice ale pozitieinormale a diverselor structuri si imunosupresia "mai ales la copii si varstnici, la

femeile gravide# favorizeaza complicatiile. 5 cauza a acestora sunt si tentativelediagnostice de %apendicita acuta% ca rezultat al evaluarii subiective a elementelor diagnostice izolate. 1uspiciunea de apendicita este indicatie pentru realizareaecografiei.

In prima ta zi de lucru din sectia de medicina interna , te vei prezenta. &i se vaparea totul haotic.1ingurul lucru care ti se va cere este daca sti sa recoltezi sange7 apoi mediculprimar va dispare imediat. In timpul vi&itei tot ce vei intelege va fi faptul cadoza(ul medicamentelor se schimba.%3u-ti fa gri(i! Maine vei cunoaste mai indeaproape pacientii pentru ca tu insuti ii

vei interna, acum va trebui sa le recoltezi sange%, spune medicul primarincercand sa-ti ridice moralul. In acest moment iti promiti in gand ca tuintotdeauna ii vei primi pe tinerii rezidenti intr-o maniera prieteneasca si ca veiavea gri(a de ei. Apoi, vei continua sa visezi la chirurgie. Procedand in acest modvei intelege ca ai luat-o de la inceput in acest loc, unde totul ti-a fost nou si ca adurat ceva pana sa incepi sa te simti comfortabil.Pauza de pranz iti ofera oportunitatea de a discuta cu medicii de medicinainterna, care iti explica rutina zilnica de pe salon, precum si indatoririle tale, carevor fi la inceput recoltatul sangelui si internarea pacientilor .)upa amiaza, va avea loc contravi&ita$ Aceasta presupune discutii privindanalizele de sange si argumentarea rezultatelor gasite si a altor analize. Medicul

primar iti va explica ca pe schimbul sau intotdeauna trebuie sa gandesti ca lasah. Bocul de sah devine interesant doar atunci cand a(ungi sa-l intelegi. &edecizi sa folosesti urmatoarele : luni din pregatirea practica in sectia de medicinainterna pentru a cerceta aceast domeniu necunoscut, inainte de a rota stagiul pedepartamentul ales.

7/25/2019 56yt


)aca pacientul este diagnosticat cu anemie trebuie evidentiat caracterulanemiei0 hipocroma, normocroma sau macrocitara$Anemia hipocroma este de obicei datorata tulburarii sinte&ei hemoglobinei inmaduva osoasa. )aca pe frotiul de sange periferic hematiile contin doar ocantitate redusa de hemoglobina in periferie, sunt hipocrome. Cea mai comunacauza a acestui fenomen este de5icitul de 5ier .Cauzele anemiei normocrome sunt hemoragiile acute, anemiahemolitica, anaemia de cau&a renala, hipotiroidismul sau anemiasideroblastica$Anemiile macrocitare sunt cauzate de disfunctia proliferarii celulare dindeficienta de 'itamina 4<9, sau de acid folic, sau poate fi cauzata de afectiuni

hematologice.Insuficienta renala cronica determina deficitul de eritropoetina, carecauzeaza anemia secundara$ipo5unctia tiroidiana se numeste hipotiroidism.2enomene clinice specifice ulterioara pot fi0 mononeuropatia, slabiciuneamusculara, reflexele incetinite, intoleranta la frig, tegumentele uscate, aspre,constipatia, disfonia sau mixedemul "fara godeu, aspect cerat, edem uscat,pre/ent in hipotiroidism#.











7/25/2019 56yt


Persoanele in varsta prezinta modificari clinice care se diferentiaza cu dificultatede suferintele comune inaintarii in varsta, precum dementa si depresia,fenomene la care trebuie sa ne gandim in hipotiroidism.+n element de diagnostic al anemiei sideroblastice este acumularea de fiercare determina un inel de granulatii albastre in (urul nucleului eritroblastilor care

poate fi evidentiat printr-o coloratie specifica. Acest fenomen poate fi intalnit in alcoolism, in intoxicatia cronica cu plumb,dar si in diverse tipuri de mielodisplazii.

)upa trei zile de munca in sectia de medicina interna, ti-ai format o vagaimpresie generala despre modul de desfasurare a lucrurilor si despre pacienti.Cu cat te implici mai mult, cu atat te gandesti mai putin la timpul petrecut indepartamentul de chirurgie. Asta pana ce pe neasteptate, suna telefonul.2ostul medic de garda din sectia de chirurgie e la telefon.*ste vorba despre domnul euberger 0 crampele sale abdominale evolueazafavorabil.

&otusi, postoperator, el a dezvoltat anemie cu un nivel actualal hemoglobinei de <@,: g?l. Acestea sugereaza ca domnul euberger sa fie transferat sectiei %tale% medicalepentru investigarea in continuare a anemiei sale.Anemia e definita ca o scadere a concentratiei de hemoglobina, a numaruluide celule rosii sangvine sau a hematocritului, sub valorile normale.

*xista patru mari cau&e de anemie0<# 8roductia de5icitara a celulelor rosii9# emoli&a "rata crescuta a distructiei celulelor rosii#6# emoragia

:#4istributia de&ordonata

6alori normale!

pentru hemoglobina 9b:020 <9.6 - <8.6 g?dlM0<6.8 - <.8 g?dl

pentru hematocrit 9t:020 6; - :8M :9 - 8@

pentru numaratoarea celulelor rosii020 :.@ - 8.< <@DE?$

)omnul euberger este adus pe sectia ta de catre brancardier. Acum sarcina ta este sa-i faci internarea. +n istoric al bolii detaliat, examinareaclinica si recoltarea sangelui fac parte din indatoririle tale.)upa aceea, il prezinti medicului primar si dupa consult, va necesita efectuareamai multor investigatii.





7/25/2019 56yt


Question

"are anali&e de laborator sunt esentiale pentru descoperirea cau&eiascunse a acestei anemii7Freetext Anser!


A !umaratoarea elementelor *igurate ale sangelui !umaratoarea elementelor *igurate ale sangelui

"omment!

3umaratoarea elementelor figurate include mai multi parametrii care suntimportanti pentru a afla cauza de pornire a anemiei. 1e pot efectua in plus fatade numaratoarea elementelor figurate, formula leucocitara "ex. inflamatie#,reticulocitele, fierul plasmatic, transferina "deficienta de fier#, creatininaplasmatica "anemie de cauza renala#, bilirubinemia si $) "hemoliza#.2iind de garda, exista posibilitatea de a-ti face o prima impresie despre pacient01tarea generala a sanatatii 1tarea de constienta * vorba de o suferinta acuta2unctiile vitale 5xigenare buna Perfuzia *ste treaz Alte semne diferite denormal

Functiile vitale sunt normale. Pe parcursul istoricului bolii, obtineti noi indicii, elrar a mai avut crampe abdominale dupa terapia simptomatica cu ;-butilscopolamina.

In afara faptului ca arata palid, "cu o culoare a pielii gri-albastruie si sclerelegalbene# si ca are 6 mici incizii fara reactie inflamatorie de la laparoscopie, tu nuai mai remarcat nici o modificare in timpul efectuarii examinarii clinice.

Apoi, vei incepe examinarea neurologica$

;-butilscopolamina "4uscopan#, un parasimpaticolitic si spasmolitic

nitial examinarea neurologica pare normala$In timpul testarii 5ortei mainilor, observi ca miscarile mainii drepte sunt putinincetinite.*xaminand mainile cu atentie sporita, observi ca forta este diminuata in manadreapta in timpul miscarii de extensie, in comparatie cu mana stanga "observatifilmuletul din partea dreapta#.+rmatoarele examinari neurologice ale nervilor cranieni si ale reflexelormusculare sunt normale.

Question

8entru moment ia o pau&a si gandeste-te! care nerv inervea&a extensoriimainii7#ultiple "hoice Anser!


A 6 nervul ulnar

B 6 nervul median

C 6 nervul radial





7/25/2019 56yt


"omment!

Completa pierdere a functionalitatii extensorilor mainii va duce la fenomenul decadere a pumnului. )eci este afectat nervul radial.

Cunoasterea diferitelor tipuri de anemie "care pot fi diferentiate pe baza valorilorMC' si MC# este foarte importanta pentru descoperirea cauzelor anemiei si adiagnosticului diferential al anaemiei.

Ai primit re&ultatele anali&elor de sange in acea dupa-amiaza.

Acum poti con5irma anemia pacientului.

Question

"um ai descrie aceasta 5orma de anemie7#ultiple "hoice Anser!


A Anemie 7ipocroma microcitara

B Anemie 7ipocroma normocitara

C Anemie normocroma normocitara

7/25/2019 56yt


D Anemie 7ipercroma macrocitara

E Anemie megaloblastica

"omment!

Pe baza valorilor '*M si *M concluzionezi ca este vorba despre o anemie "bsi t scazute# hipocroma "*M mult scazut#, normocitara "'*M normal#. Anemia

megaloblastica este cauzata de disfunctia sintezei A)3-ului, care poate fidatorata deficientei de vitamina 4<9 "ex. lipsa factorului intrinsec# sau deficienteide acid folic.

* vorba despre anemie hipocroma, dupa cum corect ai diagnosticat. Aceasta inseamna ca nu se sintetizeaza suficienta hemoglobina, desi se potproduce suficiente eritrocite in maduva osoasa.'ei cauta toate cauzele posibile de anemie hipocroma intr-un tratat cuprinzanddiagnosticele diferentiale si te vei intreba daca exista o posibila legatura intrecrampele abdominale si anemie.

Question

"are sunt urmatoarele investigatii pe care le sugere&i7#ultiple "hoice Anser!


A testul absorbtiei *ierului

B eso*agogastroduodenoscopie

7/25/2019 56yt


C determinarea nivelului de *ier in sange

D determinarea nivelului acidului delta"aminolevulinic in urina

E e*ectuarea a trei teste de sangerari oculte

"omment! Atata timp cat anemia nu se poate atribui carentei de fier si a inceput intr-o maimare sau mai mica masura ca o stare acuta, trebuie mai departe sa poti excludeposibilitatea intoxicatiei cu plumb determinand nivelul plumbemiei si a aciduluidelta aminolevulinic in urina. &estul reabsorbtiei fierului si testul sangerarii oculte"repetat de 6 ori# poate fi un bun indicator al cauzei anemiei feriprive. &otusi,acest lucru poate fi evidentiat de un nivel de fier in sange mai crescut decatnormalul si de un nivel mai scazut al transferinei. *sofagogastroduodenoscopiapoate fi de a(utor in evidentierea unei hemoragii acute, dar daca este o anemiemicrocitara, pierderea acuta de sange este o cauza putin probabila.

Cu putin timp dupa aceea, va sunt furnizate rezultatele concentratiei plumbului insange0Concentratia plumbului in sange0 <<@ g?l

Acidul delta-aminolevulinic in urina0 6F,> mg?l

7/25/2019 56yt


Question

"um interprete&i aceste re&ultate7ab values anser!


A Plumbemia elevated elevated

B Acidul deltaaminolevulinic elevated elevated"omment!

Atat plumbemia cat si acidul delta-aminolevulinic sunt semnificativ crescute fatade normal.Plumbemia la populatia generala este G @ g?l, valoarea in ermania pentru $4&"limita biotoxicologica# este :@@ g?l pentru barbati si 6@@ g?l pentru femeile cuvarsta mai mica de :8 de ani.

Acidul delta-aminolevulinic fiind mai crescut "valoarea anterioara0 <8 mg?l# poateindica o posibila intoxicatie cu plumb.6F,> mg?l este o valoarea crescuta.

In =omania, valoarea biologica tolerabila in expunerea la plumb este0

- plumbemia - :@g?<@@ ml- acidul delta-aminolevulinic - <@ mg?l

$aboratorul central ia legatura cu tine0 granulatii bazofile au fost observate innumaratoarea microscopica a elementelor figurate sangvine, ceea ce reprezintao trasatura destul de nespecifica7 aceasta poate fi uneori vazuta in cazurile decrestere sau perturbare a eritropoezei "ex. infectii sautalasemii #.)in exces granulatiile ba&o5ile au fost descrise ca fiind specifice intoxicatiei cuplumb in manualele de medicina "si in intrebarile de examen#, desi acestea nusunt neaparat prezente in cazul fiecarui diagnostic de intoxicatie cu plumb.

)iagnosticul intoxicatiei cu plumb poate fi confirmat de valorile crescute de aciddelta aminolevulinic in urina.)e aceea, nu mai exista dubii in privinta cazului domnului euberger.

Acum esti interesat de modul in care in zilele noastre poate apareainca intoxicatia cu plumb0 luandu-se precautiile necesare, intoxicatia cuplumb a devenit din fericire o boala 5orte rara .)e aceea e foarte important sa cercetam sursa intoxicatiei$Iti amintesti de un caz despre care ai citit, in care o familie s-a intoxicat cu plumbdin cauza faptului ca tineau sucurile de fructe in recipienti de ceramicasmaltuiti cu o pelicula continand plumb$

&u decizi daca sa intrebi mai detaliat pacientul despre posibile expuneri ...

Talasemia care apare mai cu seama la populatia din (urul marii Mediterane si inestul apropiat este un defect autozomal recesiv mostenit al sintezei hemoglobineicare duce la sinteza redusa a lanturilor alfa sau beta ale hemoglobinei.

Acest fapt duce la productia compensatorie de de lanturi gamma si delta si la oeritropoieza ineficienta cu hemoliza intra si extra-medulara.





7/25/2019 56yt


epatosplenomegalia si hiperplazia maduvei osoase, urmata de " -H %par lacapat%- imagine de pe radiografia craniana#.

Talasemia ma1ora "homozigoti0 ambele alele fiind afectate# este tratata etiologiccu transplant alogenic de maduva osoasa sau simptomatic "prognostic

nefavorabil# cu administrarea de transfuzii de sange si tratamentulsupraproductiei de fier remanente "hemosideroza#<ranulatiile ba&o5ile sunt datorate agregatelor de A=3 in eritrocite, din cauzainhibarii pirimidin-8-nucleotidazei de catre plumb.

1unt un pic nefericit ca au fost gasite granulatii bazofile0Cand intrebi medicii tineri sau pe studentii medicinisti ce stiu despre intoxicatiasaturnina, ei mentioneaza intotdeauna granulatiile bazofile si lizereul 4urton...

ematiile cu granulatii bazofile reprezinta modificari nespecifice care seinregistreaza in alterari sau exacerbari ale eritropoezei "ex. infectii si talasemie,

uneori in intoxicatia cu plumb#.i&ereul =urton devine raritate, cu rol %istoric%.i&ereul =urton este un simptom istoric al intoxicatiei cu plumb. Cel mai adesapare in cursurile de medicina muncii si in intrebarile de examen.In vremuri trecute, in conditiile unei igiene orale deficitare era frecvent intalnit. Inprezenta florei bucale, bacteriile produceau hidrogen sulfurat in spatiulinterdentar care determina precipitarea plumbului la nivelul gingiei ca sulfura deplumb bruna.Pe parcursul unei rute profesionale detaliate, domnul euberger iti spune ca el alucrat ca a1utor de vopsitor timp de sase luni si ca in prezent lucreaza in cadrulproiectului de prote1are anti-ruginire a podului ac>er$ Acest post de munca

presupune inlocuirea protectiei anti-rugina veche si a ultimelor resturi de vopseacu un arzator cu flacara si aplicarea dupa aceea a unei noi protectii anti-rugina.In afara hainelor de protectie el poarta o masca impotriva pra5ului cu re&ervade aer proaspat.

Acum domnul euberger descrie detaliat locul sau de munca0Cand ne-am inceput lucrul la capatul podului, aerul proaspat pe care-l inhalam cua(utorul mastilor noastre a fost indreptat dinspre mi(locul podului prin intermediulunui tub ingust. 2unctiona bine0 produceam multa mizerie si aburi fierbinti, dartotusi puteam inhala aer proaspat prin mastile noastre.+ltimele doua saptamani ni le-am petrecut pregatind mi(locul podului pentrumunca de prote(are anti-ruginire.3u stiu daca cineva a schimbat tubul pentru aer proaspat, dar cand ma gandescla asta mi se pare ca in ultimele zile aerul nu mai era asa proaspat. Cand i s-aucerut detalii el a raspuns0

Ar fi fost posibil ca noi sa fi respirat aerul direct din arzatorul cu flacara prinintermediul rezervei de aer proaspat. Aerul continea protectie veche anti-rugina,ar fi posibil ca aceasta sa contina plumb rosu.



7/25/2019 56yt


In acest caz cauza expunerii la plumb poate fi explicata prin contaminareaaerului proaspat care a fost inhalat, caci tubul pentru aer proaspat a fost viciatde aerosoli continand plumb, produsi de ar&atorul cu 5lacara$ 'echeaprotectie anti-rugina care trebuia inlocuita cu a(utorul arzatorului cu flacaracontine in principal plumb rosu "Pb65:#.

8lumbul rosu a fost folosit ca invelis protector anti-coroziune pentru fier si otel"culoare portocalie#.*l contine in principal oxid de plumb. "Pb65:#



7/25/2019 56yt


7/25/2019 56yt


Question

6a puteti imagina care dintre aceste grupuri pro5esionale sunt sau pot 5iexpuse la o concentratie de plumb crescuta7#ultiple "hoice Anser!


A scoaterea cu a8utorul unei unelte sau prin pulverizare a unei vopsele continand plumb

B procesarea deseurilor continand plumb9 a acumulatorilor si a productiei de baterii

C topirea plumbului: pentru *ormarea de alia8e

D topirea minereului continand plumb

E Procesarea;sudarea;separarea invelisului de plumb de acoperire a materialelor

"omment!

&oate aceste profesii prezinta un risc de expunere la plumb.5ricum topirea si lipirea "sudura# cu plumb nu se mai realizeaza astazi inermania. $a fel si in cazul benzinei cu plumb "tetraetilul de plumb# care este

mai putin periculos. &ratarea cu invelis de plumb cu rol anti-coroziv nu se maipractica in ermania..)e exemplu, in timpul procesarii, sudarii si separarii metalelor continand plumb"sau care sunt acoperite cu o vopsea continand plumb#, se pot produce aerosolicontinand plumb prin incalzire si pot fi inhalati.Populatia generala este expusa la plumb in principal prin intermediul alimentelor.Poluarea apei potabile este scazuta, exceptand gospodariile care au tevi de apacontinand plumb.

7/25/2019 56yt


7/25/2019 56yt


Iti amintesti faptul ca metalele grele pot 5orma complexe cu agentii chelanti si

de aceea trebuie sa te uiti in Agenda Medicala. Acolo vei gasi trei medicamente potrivite0 "a;a2-E4TA, 4-penicillinamina9oral: si 4#8? "iv sau oral#. In plus mai este si =A "Anti $eisita# care este cusemnificatie istorica si similar cu )MP1. "i.v. or oral#

Medicul primar iti spune ca aceasta terapie a fost uzual folosita pentru chelareaplumbului, ceea ce nu este recomandat in acest caz.

&rebuie sa hotarasti in 5unctie de individualitatea ca&ului, daca saefectuezi tratamentul chelant al plumbului in intoxicatia acuta$ Medicul primarhotaraste sa aplice aceasta terapie, care poate avea o multime de e5ecte

secundare, caci el se asteapta ca simptomele sa cedeze usor prin eliminarearapida a plumbului in sange.

4#8?0 3a-"=,1#-9,6-)imercaptopropan-<-sulfonatJ este folosit pentru a chelametalele grele in intoxicatii.

Contraindicatiile sunt de ex. insuficienta renala, alergia la penicillina "d-penicilinamina#







7/25/2019 56yt


E5ecte secundare!=eactii alergice "ex. reactii cutanate, febra indusa medicamentos#, neuropatia"ex. pareza scheletala sau a muschilor ochilor#, tulburari gastrointestinale "lipsapoftei de mancare, greata, varsatura, rareori diareea, sporadic colestaza#,

tulburarea hematopoiezei, a rinichilor "nefrita cu complexe imune#, reactiiautoimune.

3u exista in teren prea multa experienta privind tratamentul intoxicatiei acute cuplumb. &ratamentul combinat cu Ca-3a9-*)&A si )-Penicillamine ca agentichelanti concomitent cu terapia simptomatica pare sa fie adecvata pentrurezolvarea cazurilor cu intoxicatie care necesita tratament.Plumbul are o mare capacitate de a lega )isodium-*)&A inlocuieste calciul sieste eliminat pe cale renala ca si complex Pb-3a9-*)&A.In combinatie cu mai lipofilica )-penicillamina, care este un aminoacid sintetic"ex. Metalcaptaza# determina mobilizarea depozitelor de plumb intracelular.

&otdeauna trebuie tinut cont de faptul ca, daca exista o intoxicatie combinata deplumb si cadmiu, eliberarea de complexe care contin cadmiu poate duce laefecte nefrotoxice.

Pentru ermania0 In concordanta cu paragraful 4K' 9=eru5s>ran>heitenverordnung: medicii si dentistii sunt obligatisa raporteze suspiciunea de boala profesionala la Asigurarile l egale deaccidente sau la autoritatea responsabila de protectia sanatatii la locul demunca "serviciile de medicina muncii:$

7/25/2019 56yt


*sti convins ca acest caz este unul de boala pro5esionala@)esi cursul de medicina muncii a fost cu mai bine de un an in urma, tu inca itiamintesti ca suspiciunea unui astfel de caz trebuie raportata chiar daca cel incauza nu-si da consimtamantul. Iti amintesti ca exista un formular corespunzatorunei astfel de raportari.

Question

)upa ce ti-ai indeplinit atributiile si ai completat 5ormularul cu acuratete si l-ai trimis la adresa corecta te intrebi daca domnul euberger va primi vreocompensatie.In ermania sunt . boli pro5esionale acceptate. *le sunt definite si publicateca atare de guvernul federal. $ista include boli care sunt cauzate de factorispecifici pentru anumite grupuri profesionale, care sunt mai des expuse decatpopulatia generala, la locul de munca.

Aceasta inseamna ca nu toate problemele de sanatate cauzate de locul demunca pot fi considerate ca fiind boli profesionale.

In ermania ar fi de dorit sa folosesti 5ormularul pe care il poti lua de pe site-ul0http0??.hvbg.de.5ricum, raportarea poate fi, de asemenea, cu scop informativ, ea trebuie saincluda numele si data nasterii pacientului si care a fost ultimul anga(ator.Pacientul insusi poate informa asociatia profesionala, raportand suspiciunea boliiprofesionale "in ermania#.

=aportul medical va fi trimis ori la organul responsabil de asigurarea in caz deaccidente "asociatia profesionala industriala# sau la autoritatea responsabila deprote(area sanatatii la locul de munca "in 4avaria la medicul de medicina munciia organului supervizor al meseriilor#.

#ultiple "hoice Anser!


ADaca e recunoscuta o boala pro*esionala costurile tratamentului trebuie platite de organul responsabild&p&d&v& legal al asigurarii in caz de accidente #453'

B Daca e recunoscuta o boala pro*esionala: domnul (euberger va primi o mica pensie

CDaca e recunoscuta o boala pro*esionala: domnul (euberger va *i in stare sa *aca o cerere decompensare catre 453

"omment!

* adevarat ca domnul euberger nu va primi probabil nici o compensare de laasigurarea legala in caz de accident chiar daca boala sa este recunoscuta cafiind profesionala "atat timp cat n-a ramas cu sechele#. Asigurarea legala in cazde accidente va trebui sa plateasca totusi costurile tratamentului boliiprofesionale. In acest fel asigurarile de sanatate nu vor creea nereguli financiare.3u e posibil sa ceara compensatie din partea +'&.

Felicitari, ai fost in stare sa descoperi cau&a simptomelor unei boli, care adevenit 5oarte rara in &ilele noastre si ca urmare sa o poti trata$







7/25/2019 56yt


Medicul consultant e extrem de multumit de munca ta. &e intreaba direct daca aidori sa faci o prezentare de caz a pacientului in timpul urmatorului stagiu medicalpostuniversitar.Inca un pic confuz, accepti acest lucru fara a sta prea mult pe ganduri inprealabil. Medicul consultant iti da o bibliogra5ie mai extinsa si-ti inmaneaza

o cutie cu diapo&itive . )in curiozitate, te uiti peste diapozitive si citesti ceva inplus despre subiect.

E5ecte toxice ale plumbului!8lumbul a5ectea&a in principal urmatoarele sisteme!

'$nhibarea mai multor en&ime implicate in biosinte&a hemoglobinei sireducerea duratei medii de viata a eritrocitelor --- anemie.2$ ;eurotoxic

a. 3euronul motor periferic "extensorii mainii#b. Central "*ncefalopatie, la concentratii mari#c. ;euro-psihic0i. 6asomotor "spasmul arteriolelor -H paloare, hipertensiune arteriala, tonusmuscular crescut, distructii vasculare, distructii ale nervilor#ii. ntestine! colica, constipatie, ulcer, volvulus.



7/25/2019 56yt


A fost demonstart d.p.d.v. epidemiologic ca nivelele crescute de expunere laplumb sunt insotite de usoare cresteri ale tensiunii arteriale.'asoconstrictia este mecanismul ce sta la baza acestui fenomen, dar n-a fostinca sigur demonstrat.

Question

': Care parametri din urina pot demonstra intoxicatia cu plumb2: Care parametri de laborator sunt utili pentru supravegherea expunerii laplumb)eseori termenul expunere% poate fi inteles gresit ca sinonim cu pericol siamenintare.&ermenul Lexpunere% semnifica prezenta unei substante."ex. in organism, in organe, alimente, aer, apa si in pamant#, dar nu reprezintaautomat un pericol pentru sanatate.

Freetext Anser!


A acid delta"aminolevulinic Acid delta"aminolevulinic

B plumbemia

3ot recognized ansers0,Plumb in sange 8rotest

' o5 2 ansers ere recogni&ed and rated correctlB

"omment!)atorita faptului ca intoxicatia cu plumb duce la hemoliza si la blocarea partiala asintezei hemoglobinei, acidul delta aminolevulinic se acumuleaza in sange sieste excretat in urina.&otusi acest test nu este suficient de sensibil pentru supravegherea muncitorilorcare sunt expusi la plumb caci o crestere a A$A in sange indica de(a prezentaintoxicatiei cu plumb.+n nivel de :@@ g?l de plumb in sange a fost stabilit ca limita superioara pe bazastudiilor neurofiziologice.)eoarece >8 din plumb este legat de eritrocite, trebuie examinat sangele caintreg, nu numai plasma.

Cea mai crescuta valoare normala a nivelului plumbului pentru populatiagenerala este <@@ g?l. Pentru muncitorii expusi la plumb $4& este :@@ g?l si6@@ g?l pentru femeile sexual active "G:8 ani#. * foarte posibil sa existe efectteratogen.$imitele de mai sus sunt valabile in ermania.



http://printanno%28210369%29/



http://printanno%28210369%29/

7/25/2019 56yt


Plumbul metalic produce rar intoxicatie, daca nu se poate rezorbi bine prin tractulgastrointestinal. Calea orala de patrundere a sarurilor de plumb este mult maipericuloasa. Chiar si sarurile de plumb putin solubile "ex. sulfatul de plumb# se

7/25/2019 56yt


poate dizolva in sucul gastric acid, motiv pentru care toxicitatea depinde dedistributie si secundar de solubilitate.

Acetatul, clorura, nitratul si iodura de plumb sunt solubile in apa.1unt descrise cazuri de intoxicatie saturnina prin pastrarea sucului de fructe invase ceramice smaltuite "cu plumb#. 1ucul acid dizolva lent plumbul continut in

glazura.

In trecut au existat cazuri de retard mintal la copiii care au inghitit fragmente dinvopseaua de pe ziduri, care continea plumb alb "oxid de plumb#, in 1+A.

Mai periculoase sunt expunerile prin care plumbul este absorbit pe calerespiratorie. Activitati profesionale precum turnarea plumbului conduc laintoxicatii, chiar daca expunerea nu este relevanta pentru intoxicatie.

Absorbtia si distributia plumbului!

$a adulti cam C-'(0 din plumbul absorbit pe cale orala e resorbit, "foarte rapidmai ales la copii, pana la C(0#. Produsii de tipul sarurilor de plumb sunt cei maipericulosi, caci ma(oritatea se dizolva in sucul gastric.Particulele de plumb?aerosolii inhalati sunt absorbiti intr-o proportie deaproximativ D(-(0.*i patrund in caile respiratorii in timpul unor procese, ca0 topirea alia(elor sau intimpul muncii de executie a lipirii fierului sau a sudurii metalelor acoperite cu unstrat de plumb.

Aparitia pe piata a benzinei fara plumb a dus la reducerea expunerii si de aceeaa scazut absorbtia plumbului in randul populatiei.5M1 estimeaza aportul zilnic de plumb din alimentatie, apa potabila si aer,

pentru un adult, ca fiind de 6@-:@ g.8lumbul absorbit este mai ales legat de hemoglobina eritrocitelor "dar fara ainterfera transportul oxigenului#, si este distribuit in tesuturile moi sieste excretat sau depozitat in oase.

Question

"are din urmatoarele tipuri de expunere sunt responsabile pentru cel maimare aport de plumb mai ales la copii7&imp de in(umatatire0 9@ zilePlumbul a(unge in tesuturile moi. Aici el este mai ales legat de membranacelulara si de mitocondrie.'alori normale in ficat0 <mg?Ng7 rinichi @,F mg?Ng si tesut cerebral0 @,<mg?Ng

*l este in principal excretat de rinichi "vezi figura 9#

Continutul de plumb creste cu varsta.$a adult cam >@ din plumb este depus in os.Continutul de plumb in sange0 >-6: mg?Ng&imp de in(umatatire0 8-9@ ani








7/25/2019 56yt




A apa potabila

B alimente #varza: plante medicinale: maruntaie'

C 8ocul pe sol #pamant'

D contactul *izic

E rana prin impuscare

"omment!

Cu exceptia gospodariilor dotate cu tevi de apa potabila continand plumb, aportuldin apa potabila e mic "cam <,8 g?l cu o limita de varf de :@ g?l#. )e fapt,mancarea este sursa principala a expunerii la plumb "pana la 9@@g?zi#. In specialin cazul copiilor, aportul de plumb prin particulele de pamant este important "inzonele urbane - peste 8@@mg plumb?Ng pamant#. Contactul fizic nu are asa un rolimportant, doar in cazul ranilor prin impuscare "au existat cazuri de intoxicatie cuplumb, mai ales dupa raniri cu alice de pusti#, in cazul carora fragmentele n-auputut fi extrase chirurgical in intregime#.

+n exemplu impresionant de intoxicatie cu plumb este legat desoarta expeditiei "<F:8# lui 2ranNlin, care a fost din plin aprovizionata cumancare si combustibil suficiente pentru cel putin trei ani."onservele folosite - care erau o inventie relativ noua pentru acea vreme -fusesera cositorite cu plumb si inauntrul conservei. Acesta a fost dizolvat deacidul din mancare si a cauzat o intoxicatie severa0 nici unul din cei <6:participanti ai expeditiei nu s-a intors in viata. Cauza insuccesului expeditiei afost descoperita in <>F; dupa examinarea a trei cadavre apartinand marinarilor.)e asemenea, se banuieste ca $udig van =eethoven a murit intoxicat cu

plumb la varsta de 8; de ani. *l suferise de dureri abdominale timp de :@ deani, fiind cunoscut pentru schimbarile bruste de dispozitie. =ezultatul analizeichimice dintr-o suvita de par, care a fost taiata dupa moartea compozitorului, apus in evidenta continut in plumb de <@@ de ori mai mare decat se astepta. *stenecunoscut modul in care a putut fi expus.

)e asemenea, s-a spus ca Papa Clemens II, care a fost ingropat in domul din4amberg, a murit intoxicat cu plumb in timpul calatoriei prin ermania in anul<@:.

In oma Antica populatia se pare ca suferea de intoxicatie cronica cu plumb, din

cauza apei potabile. 1e cunostea ca, in general, sederea in capitala duceala paloare. "1eneca ep. 8;, <-9#

Expeditia condusa de ?ir ohn Fran>lin ar fi trebuit sa investigheze pasa(ul3ord-'est, o ruta maritima prin marea polara care ar fi trebuit sa accelerezecomertul in regiunea Pacificului.





7/25/2019 56yt


&rei dintre marinarii decedati ai expeditiei au fost ingropati in roenlanda.Mormintele lor au fost apoi gasite, corpurile fiind pastrate timp de zeci de anicongelate in solul inghetat bocna.8e ba&a simptomelor si a literaturii de specialitate, poti re5lecta asuprasubiectelor principale ale sinte&ei tale$

Pacientul suferea de intoxicatie acuta cu plumb, caz rar intalnit in zilele noastre.Praful de plumb fusese inhalat in timpul inlocuirii protectiei anti-rugina cu a(utorulunui arzator. Primele simptome au fost lipsa po5tei de mancare, constipatia sicrampele abdominale puternice care s-au inrautatit. 1imptomatologiagastrointestinala este cauzata de intrarea in actiune a sistemului nervosautonom. $aparoscopia in scop diagnostic a fost efectuata si a constituit deciziacorecta, date fiind simptomele irelevante si evolutia clinica sub forma acuta.Privind in retrospectiva, odata gasita cauza, o procedura chirurgicala ar fi putut fievitata, desi au fost cazuri de intoxicatii cu plumb cu evolutie spre volvulus siulcer.

)eoarece plumbul inhiba enzimele implicate in sinteza hemoglobinei,apare anemia microcitara "cu putina intarziere datorita eritrocitelorpreexistente#. 5ricum durata medie de viata a eritrocitelor s-a redus, de aceeaanemia a fost normocitara la inceput.# )e asemenea s-a observat o usoaraslabiciune a extensorilor mainii$ "caderea incheieturii pumnului#. =ezultateleanalizelor de laborator au evidentiat faptul caconcentratia de plumb in sange siconcentratia de acid delta aminolevulinic in urina , un produs intermediar alsinte&ei hemului, erau mai ridicate decat in modnormal. En&ima porfobilinogen-sintetaza este inhibata de plumb, fapt ce ducela acumularea acidului delta aminolevulinic.

Terapia consta in formarea de complexe cu plumbul ex.

E4TA sau 4-penicilinamina. Complexele sunt eliminate pe cale renala.

#ultumim ca ati lucrat cu acest studiu de ca&$

Aici aveti cateva intrebari ale examenelor trecute!

Question

+n muncitor smaltuitor de profesie se plange de fatigabilitate, lipsa apetitului,durere de cap, constipatie si colica abdominala, care se inrautatesc in cursulurmatoarelor saptamani. $a numaratoarea elementelor figurate ale pacientului,se pot observa granulatii bazofile in hematii.

"are dintre urmatoarele a5irmatii sunt adevarate7#ultiple "hoice Anser!


A Pacientul are semne tipice de into-icatie cu mercur

B 4n lava8 bron7o"alveolar trebuie e*ectuat in conditii sigure

C Este posibla con*irmarea diagnosticului e-ecutand o radiogra*ie pulmonara a pleurei

D Determinarea plumbului in sange si a acidului delta aminolaevulinic acid in urina este necesara

7/25/2019 56yt


E Patientul trebuie internat caci o embolie pulmonara poate surveni dupa o perioada de latenta de %"2 zile

"omment!

1maltuitul folosind galena prezinta de asemenea un risc de intoxicatie cu plumb.1emnele tipice ale intoxicatiei cronice cu plumb sunt de ex. paloarea, constipatia,

anemia care sunt de asemenea, si simptomele domnului euberger.40&ratamentul cu 4A$ "9,6 dimercaptopropanol, 4ritanicul-Anti-$eesit# nu semai face. 4A$ a fost fabricat in timpul celui de-al 9-lea razboi mondial caprotectie impotriva arsenalului cuprinzand arme chimice cu $eesite.*0Intoxicatia cu cadmiu poate cauza embolie pulmonara cu o perioada de latentade <-9 zile, si din aceasta cauza internarea e necesara.

Question

"are este mecanismul patogenic raspun&ator mai ales de anemia dinintoxicatia cu plumb7



ADezordine a sintezei 7emoglobinei cu substitutia a unui aminoacid datorita mutatiei ducand la aparitia7emoglobinei anormale

B Dezordinea metabolismului nucloproteinelor

C Dezordinea met7emoglobin reductazei

D Dezordinea sintezei 7emului catalizata de enzime

E Dezordinea sintezei bazate pe pierderea sintezei lanturilor de al*a sau beta polipeptide

"omment!

Plumbul inhiba mai ales urmatoarele enzime ale sintezei hemului0)ehidraza acidului delta-aminolevulinic, ferochelataza si decarboxilaza

coproporfirinogenului. Aceasta cauzeaza o eliminare crescuta de acid delta aminolevulinic in urina. Acesta din urma constituie cel mai bun parametru de observare a evolutiei clinicea intoxicatiei cu plumb.

Question

Excretia crescuta de acid delta aminolevulinic din urina este un criteriu alunei expuneri crescute la#ultiple "hoice Anser!


A p"amino*enol

B acid beta acetilpropionic

C nitrat de amoniu

D compusi anorganici ai plumbului

E compusi organici ai mercurului

"omment!

)atorita faptului ca acidul delta aminolevulinic implicat in sinteza hemului einhibat de plumb, intoxicatia cu plumb duce la eliminarea crescuta a aciduluidelta aminolevulinic." valorile normale0 pentru o persoana neexpusa0G;mg?dl.

7/25/2019 56yt


1unt acceptabile pentru femeile de peste :8 de ani si pentru barbati valori depana la <8mg?dl.#.In trecut, acidul delta aminolevulinic din urina a fost folosit pentru monitorizareaexpunerii la plumb. In zilele noastre valorile germane pentru MAK and 4A&pentru plumb au fost scazute, atata timp cat nu era manifest nici o simptom al

intoxicatiei. Acest lucru explica faptul ca acidul delta aminolevulinic n-ar trebui safie crescut. )e aceea, concentratia de plumb in sange este folosita pentrumonitorizarea expunerii.

A0 metabolitul anilinei40 a fost folosit in trecut pe post de exploziv, in zilele noastre utilizat ca aditivpentru ingasaminte.

6a multumim ca ati lucrat cu acest studiu de ca&$

56yt

Documents