5.2. boli eruptive-varicela
DESCRIPTION
infectioaseTRANSCRIPT
Infecţii cu virusul varicelo-zosterian
1. AGENT ETIOLOGIC:
• VVZ este membru al familiei Herpesviridae (3).
Virionii: structuri sferice cu diametrul de 150-200 nm, cu nucleocapsidă cu simetrie icosapentahedrică, ADN şi anvelopă lipidică (prevăzută cu spiculi
glicoproteici)
2. EPIDEMIOLOGIE
a). VARICELA• Omul este singurul rezervor de VVZ • Varicela este o infecţie a copilului (90% din cazuri
apar la copilul 13 ani) şi afectează egal ambele sexe
• Este endemică, cu episoade epidemice la persoanele susceptibile la sfârşitul iernii şi începutul primăverii
• Indicele de contagiozitate: 70-90% • Bolnavii sunt contagioşi cu 48 ore înainte de
apariţia erupţiei şi 4-5 zile după ce ultimul val de vezicule formează cruste
b). HERPES ZOSTER
• VVZ devine latent după infecţia primară la nivelul gg. senzitivi ai rădăcinilor dorsale
• Reactivarea conduce la apariţia herpesului zoster, o boală sporadică. Mecanismul biologic prin care VVZ îşi stabileşte latenţa rămâne necunoscut
• HZ este o boală care apare la toate vârstele dar afectează în principal persoanele în vârstă
• Apare la persoane seropozitive pentru VVZ (la cei care au făcut varicelă)
• Reactivarea pare să fie dependentă de echilibrul dintre virus şi factori care ţin de organismul gazdă
• Persoanele imunocompromise au o incidenţă crescută atât pentru varicelă cât şi pentru HZ. Orice episod la o persoană 60 ani impune testarea HIV
• HZ apare înainte de 2 ani la copilul născut din mamă care a avut varicelă în timpul sarcinii şi reflectă varicela in utero, cu reactivare precoce în cursul vieţii
3. MANIFESTĂRI CLINICE
A. VARICELA• Incubaţia: medie 15 zile (10-21 zile)
• Perioada preeruptivă: 1-2 zile, febră moderată (380C), cefalee, uneori erupţie scarlatiniformă fugace
• Perioada de stare durează 10-15 zile la imunocompetenţi şi este mai prelungită la imunodeprimaţi
Exantemul: • afectează tot tegumentul, domină pe trunchi şi se
extinde spre extremităţi, inclusiv palme şi plante;
• apare în valuri succesive (2-7), la interval de 1-2 zile însoţite de accentuarea manifestărilor generale (febră);
• ciclul evolutiv: maculă papulă veziculă cu lichid clar pustulă pustulă ombilicată crustă. Leziunile sunt pruriginoase. Crustele cad în 10-14 zile fără a lăsa cicatrici (uşoară depigmentare albă trecătoare). Infectarea leziunilor determină cicatrici.
• aspect polimorf al erupţiei
Enantemul• apar elemente veziculoase şi pe mucoase (bucală,
genitourinară) ulceraţii dureroaseAlte manifestări: febră, adenomegalie,
splenomegalie
• Varicela congenitală apare la copilul născut din mama care a avut varicelă în primele 3 luni de sarcină malformaţii neurocutanate (cerebral, ochi, cutanat cicatrici de deformare amputare de membre)
• La bolnavii imunodeprimaţi (leucemie): leziuni numeroase, cu componentă hemoragică, cu risc de complicaţii viscerale (30-50%) şi deces (15%)
COMPLICAŢII
1. Suprainfecţia bacteriană secundară (coci Gram-pozitivi),
2. SNC:• Encefalita: 0,1-0,2%, cu mortalitate de 5-20% şi
sechele neurologice la 15% dintre supravieţuitori.• Meningite• Mielită transversă
3. Sd. Reye: în stadiile tardive ale varicelei: vărsături, iritabilitate, scădere progresivă a stării de conştienţă cu edem cerebral encefalopatie.
• Asociată cu nivel crescut al amoniemiei, diateză hemoragică, hiperglicemie şi valori crescute ale transaminazelor.
• Administrarea de aspirină este asociată statistic cu dezvoltarea sd. Reye.
• Se contraindică administrarea de aspirină la persoane cu varicelă.
4. Pneumonia variceloasă apare mai frecvent la adulţi şi la imunodeprimaţi, la 3-5 zile de la debutul erupţiei: tuse, dispnee şi febră. Rx: pneumonie interstiţială. Este ameninţătoare de viaţă la gravida în trim. II şi III de sarcină.
5. Alte complicaţii: miocardită, nefrită, diateză hemoragică, hepatită.
• Varicela perinatală este asociată cu o rată mare a mortalităţii când mama face varicelă cu 5 zile înainte de naştere 48 ore după naştere. Mortalitatea la nou-născut 30%, cu afectare viscerală, în special pneumonie.
B. HERPES ZOSTER
• Se caracterizează prin erupţie veziculoasă
unilaterală, cu distribuţie dermatomerică
• Dermatomerele toracice şi lombare sunt cel mai frecvent interesate
• Afectarea ramurilor nv. V: oftalmic, maxilar şi mandibular
• Afectarea ramurii oftalmice: keratită care poate fi urmată de iridociclită severă, glaucom secundar sau keratită neuroparalitică
• În leziunile ramurilor II şi III de trigemen este interesată şi mucoasa bucală (palat, amigdale, limbă)
• Afectarea gg. geniculat sd. Ramsay Hunt: dureri + vezicule la nivelul meatului auditiv extern, pierderea gustului în 2/3 anterioare ale limbii şi paralizie facială ipsilaterală
COMPLICAŢII
• Cele mai frecvente (la adulţi şi la vârstnici): nevrita acută şi nevralgia postzonatoasă (25-50%), cu durere care persistă 1lună. Durerea este intensă noaptea sau la expunerea la frig.
• Alte complicaţii:- meningoencefalite sau encefalite,- paralizie motorie, prin extinderea leziunilor la coarnele anterioare,- sd. Guillain-Barre, mielită transversă, miozită
La persoanele imunodeprimate • HZ este mult mai sever. • Formarea de leziuni continuă 2 săptămâni şi
crustele nu apar decât după 3-4 săptămâni de boală.
• Există risc de diseminare şi afectare viscerală (pneumonie, hepatită, meningoencefalită).
• Apare la 8-11% din persoanele cu infecţie HIV.
4. DIAGNOSTIC
Epidemiologic + clinic + de laborator:• Citodiagnostic Tzanck: frotiu din baza leziunii
celule multinucleate gigante • Imunofluorescenţă directă pentru detectarea
anticorpilor.• ADN viral în LCR (PCR),• Izolarea virusului• Serologie: ELISA (IgM)
5. TRATAMENT
Are drept scop reducerea riscului de complicaţii
A. Varicelă:• Igiena este importantă, băi, soluţii astringente,
unghii tăiate scurt• Reducerea pruritului• NU aspirină!
B. HZ: • Soluţii astringente: acetat de aluminiu sau
soluţie Burow• Nu aspirină!
• Terapia cu Acyclovir oral la copilul normal, adolescent şi adult reduce durata formării leziunilor cu aproximativ 1 zi, reduce numărul total al leziunilor noi, reduce manifestările sistemice. Se recomandă tratament la adolescenţi, adulţi şi la grupuri cu risc crescut în 24 ore de la debutul bolii.
• La copilul de 2-16 ani doza orală: 20mg/kg x 4 ori/zi- 5 zile (800mgx4/zi).
• Adolescenţi şi adulţi: 800 mg x 5 ori/zi
• Concentraţia necesară pentru inhibarea replicării VVZ este uşor de atins după administrarea IV şi mai dificil după administrarea orală (chiar doze mari). Se recomandă IV doze de 5-10mg/kg la 8 ore.
• Se recomandă prodroguri de acyclovir şi penciclovir (Valaciclovir şi Famciclovir), cu biodisponibilitate superioară.
- Valaciclovir: 1g x 3/zi: 7-10 zile,
- Famciclovir: 500mg x 3/zi: 7-10 zile.
• Administrarea corticosteroizilor în HZ rămâne controversată; ameliorează calitatea vieţii.
• Se recomandă 800 mg acyclovir x 5 ori/zi+ prednison: 60 mg/zi- 7zile 30mg/zi-7 zile 15 mg/zi –7 zile.
• Analgezice, amitriptilină, gabapentin în cazul
nevralgiei postherpetice.
6. PROFILAXIE
• Izolarea bolnavilor până la căderea crustelor• Izolarea contacţilor susceptibili de a face varicelă
din ziua a 10-a până în ziua a 21-a de la contactul infectant
• Imunglobuline specifice: 0,3 ml/kg în doză unică până la maximum 4 zile de la contactul infectant. Se recomandă la cei susceptibili cu risc crescut de varicelă gravă
• Profilaxia activă: vaccin cu virus viu atenuat (tulpina OKA). Rata răspunsului serologic: la copiii imunodeprimaţi = 89-100%; la imunocompetenţi= 94-100%.
