BOLI FEBRILE ERUPTIVE

CURS 2.1.

1. FEBRĂ+ ERUPȚIE= ASOCIERE NESPECIFICĂ; - ÎN BOLI INFECȚIOASE

- BOLI NEINFECȚIOASE

2. POT FI AFECȚIUNI SEVERE, AMENINȚĂTOARE DE VIAȚĂ; - EVALUARE RAPIDĂ ȘI CORECTĂ

3. SE EXCLUD RAPID AFECȚIUNILE TRATABILE, AMENINȚĂTOARE DE VIAȚĂ

4. DIAGNOSTIC CORECT= ANAMNEZĂ+ CLASIFICARE CORECTĂ A ERUPȚIEI. TESTELE DE LABORATOR SUNT UTILE ÎN UNELE BOLI DAR AU VALOARE LIMITATĂ ÎN MULTE ALTELE

5. INIȚIEREA TRATAMENTUL DE PRIMĂ INTENȚIE POATE CONSTITUI O URGENȚĂ

6. IZOLAREA PACIENTULUI POTENȚIAL CONTAGIOS POATE CONSTITUI O URGENȚĂ

Boli febrile eruptive

Febră + erupție= asociere nespecifică (boală infecțioasă sau neinfecțioasă)

1. Cît de grav este tabloul clinic? (evaluare rapidă și corectă)2. Sunt necesare măsuri de izolare ? 3. Se impune inițierea terapiei cu antibiotice?4. Boală exotică/bioterorism?

ANAMNEZĂ

1. Medicamente utilizate în ultimele 30 zile2. Călătorii în afara zonei locale3. Expunere profesională4. Expunere la soare5. Imunizări6. Expunere la boli cu transmitere sexuală (inclusiv HIV)7. Factori care afectează statusul imun (chemoterapie, corticosteroizi,

boli maligne, asplenia funcțională sau anatomică)8. Boli cardiace valvulare9. Boli în antecedente, inclusiv alergii la antibiotice10. Contact cu persoane febrile în trecutul recent11. Expunere la animale, insecte, artropode, etc12. Condiții de locuit (rural)

Examenul fizic

1. Semne vitale2. Aspect general3. Semne de toxicitate4. Prezența și localizarea adenopatiilor5. Prezența și tipul leziunilor genitale, mucoase /conjunctivale6. Detecția hepatosplenomegaliei7. Detecția artritei8. Detecția semnelor de iritație meningială sau a disfuncțiilor

neurologice

Erupția propriu-zisă

1. Tipul primar de erupție2. Distribuție și număr de leziuni3. Pattern-ul de progresie al erupției4. Momentul apariției erupției în raport cu debutul febrei și al

altor semne de boală

TIP DE ERUPȚIE

1. Maculară/maculopapuloasă

2. Veziculoasă 3. Peteșială/purpurică/pustuloasă

ERUPȚIE MACULOASĂ/MACULOPAPULOASĂ

VIRALĂ Rujeolă, rubeolă, mononucleoză, enteroviroză, CMV, parvovirus B19, VHB, HIV

BACTERIANĂ Scarlatină, sifilis secundar, sepsis, sindromul șocului toxic, leptospiroză

RICKETTSIANĂ Febra pătată a Munților Stîncoși, etc (la debut)

FUNGICĂ Infecții fungice diseminate (candidemie, etc)

ALTELE Reacții medicamentoase, boala serului, eritem polimorf, boli de țesut conjunctiv

ERUPȚIE VEZICULOASĂ

VIRALĂ Herpes simplex, varicelă, herpes zoster

BACTERIANĂ Sindromul de piele opărită stafilococic, sepsis

RICKETTSIANĂ Tifosul varicelos

FUNGICĂ -

ALTELE Reacții medicamentoase (sd. Stevens-Johnson), boli inflamatorii intestinale, pemfigus

ERUPȚIE PETEȘIALĂ/PURPURICĂ/PUSTULOASĂ

VIRALĂ Febre hemoragice, enteroviroze

BACTERIANĂ Meningococemie, sepsis cu CIVD, endocardită infecțioasă

RICKETTSIANĂ Febra pătată a Munților Stîncoși

FUNGICĂ -

ALTELE Reacții medicamentoase, purpură trombotică trombocitopenică

RUJEOLA

1. AGENTUL PATOGEN:

• Virusul rujeolic aparţine genului Morbillivirus din familia Paramyxoviridae

2. EPIDEMIOLOGIA

• Rujeola este o boală infecţioasă răspândită pe tot globul.

• În ţările în care vaccinarea este larg utilizată s-a constatat o reducere marcată a incidenţei bolii.

• În prezent rujeola este raportată la copiii preşcolari, mulţi dintre aceştia fiind prea mici pentru a putea fi vaccinaţi.

Rezervorul de infecţie. Căi de transmitere

• Omul bolnav (cu forme tipice sau atipice) este singurul rezervor de virus; nu există purtători sănătoşi

• Incidenţa bolii este crescută în timpul iernii

• Virusul este răspândit - direct, prin contact cu picăturile de secreţii respiratorii ale persoanelor infectate,- indirect, prin contact cu obiecte proaspăt contaminate

Contagiozitatea• Este una dintre cele mai contagioase boli infecţioase

(IC: 98%)

Receptivitatea este generală. • Sugarii sunt protejaţi de anticorpii materni până la

vârsta de 6-9 luni

3. MANIFESTĂRI CLINICE

Boala este simptomatică în 90% din cazuri

3. 1. INCUBAŢIA• Are o durată de 10-14 zile (medie:11 zile), fiind mai

lungă la adult

3.2. PERIOADA PREERUPTIVĂ (faza prodromală):

• durează câteva zile (3-4)Cuprinde:

1). Manifestări generale: • febră; • după 24 de ore se asociază triplul catar (enantem)• aceste simptome se accentuează progresiv până în

momentul apariţiei exantemului

2). Triplu catar:a). enantem ocular: conjunctivită

b). enantemul respirator: congestie nazală cu secreţie mucoasă→ mucopurulentă abundentă, tuse seacă, deseori lătrătoare (sugerează afectarea laringiană şi traheală), care poate persista 1-2 săptămâni

c). enantemul bucofaringian: hiperemie difuză a mucoasei bucofaringiene, pe fondul căreia apar:

- picheteul hemoragic- semnul Koplik

picheteul hemoragic: puncte congestive sau hemoragice dispuse pe palatul moale

semnul Koplik: - leziuni proeminente albe, dispuse pe un fond eritematos la nivelul mucoasei bucale, în dreptul molarilor- apare cu 2 zile înaintea erupţiei de rujeolă şi în 24 ore elementele devin numeroase, afectând mare parte din mucoasa bucală şi gingivală- leziunile pălesc rapid şi sunt greu de observat după ziua a 3-a; epiteliul care le acoperă se erodează şi rămân mici ulceraţii care dispar apoi fără urmă

• Enantemul se poate extinde la restul tubului digestiv (mai frecvent la copii): vărsături, diaree, dureri abdominale.

3.3. PERIOADA ERUPTIVĂ (de stare)

1). Exantemul

Este constituit din maculo-papule congestive, iniţial de culoare roz, apoi de culoare roşie, nepruriginoase, cu dimensiuni variabile, cu marginile neregulate, catifelate la pipăit

Debutează retroauricular, pe ceafă, pe frunte, pe obraji şi peribucal, coborând pe gât

Se generalizează în 3 zile

Leziunile, iniţiale izolate, confluează în placarde, lăsând între ele zone de tegument indemn

Elementele eruptive pălesc după 3 zile în ordinea în care au apărut, lăsând pete pigmentate brun-gălbui, vizibile încă o săptămână

Poate fi urmată de o descuamaţie fină (mai intensă la nivelul zonelor unde erupţia a prezentat zone confluente)

2). Manifestări însoţitoare

Febră Astenie Anorexie

3.4. PERIOADA DE CONVALESCENŢĂ

• temperatura revine la normal odată cu pălirea erupţiei iar bolnavul îşi revine treptat la starea anterioară.

• există riscul de complicaţii bacteriene.

4. FORME CLINICE PARTICULARE

4.1. Rujeola modificată

• Este o formă uşoară care apare la persoane parţial imunizate

• Perioada de incubaţie poate fi mai lungă (14-21 zile)• Triplul catar şi febra sunt minime iar semnul Koplik

este reprezentat de câteva elemente sau poate fi chiar absent

• Exantemul are intensitate uşoară iar leziunile nu

confluează.

4.2. Rujeola la gravide

• Rujeola apărută în timpul sarcinii nu pare să determine malformaţii congenitale dar se poate asocia cu avort spontan sau naştere prematură.

• Tabloul clinic la femeia gravidă poate să fie sever (dezvoltă complicaţii respiratorii, cel mai adesea pneumonie primară rujeoloasă).

• Boala care apare la nou-născutul din mamă cu rujeolă activă poate să fie uşoară sau severă. Se recomandă ca toţi nou-născuţii din mamă cu rujeolă activă să fie imunizaţi pasiv cu imunoglobuline în momentul naşterii.

4.3. Rujeola la imunodeprimaţi

• Forme severe, cu risc de deces (prin pneumonii şi encefalită acută)

• Se recomandă protecţia cu imunglobuline specifice (chiar dacă au fost imunizaţi activ anterior)

4.4. Rujeola la adulţi

• Forme clinice mai severe (la cei peste 20 ani): pot dezvolta pneumonie rujeoloasă, suprainfecţii bacteriene, bronhospasm și hepatită

5. COMPLICAŢII

• Sunt cauzate de virusul rujeolic sau de suprainfecţia bacteriană

• Ele se întâlnesc mai frecvent la copiii sub 2 ani, la

rahitici, distrofici sau la cei cu focare infecţioase latente preexistente

5.1. Complicaţiile respiratorii:

Sunt cele mai frecvente şi cele mai severe:• Laringită acută rujeolică• Laringită secundară, prin suprainfecţie bacteriană • Pneumonie interstiţială rujeolică• Pneumonie cu celule gigante la imunodeprimaţi

(fără rash) • Bronşiolită capilară (catarul sufocant), o bronho-

alveolită generalizată,• Pneumonie şi bronhopneumonie prin suprainfecţie

bacteriană

5.2. Complicaţii digestive:• Hepatita rujeolică• Gastroenterite• Apendicită

5.3. Complicaţii otice, oculare şi cutanate

5.4. Complicaţii nervoase:• Meningita rujeolică apare rar

• Encefalita acută autoimună este o complicaţie rară (1 caz la 1000-2000 bolnavi cu rujeolă); apare către sfârşitul perioadei eruptive sau în convalescenţă

• Debutul este brusc cu hipertermie, delir, alterarea stării de conştienţă, convulsii, paralizii şi uneori comă

• Evoluţia este letală în 20-30% din cazuri iar bolnavii care supravieţuiesc rămân adesea cu sechele motorii sau psihice

• Panencefalita sclerozantă subacută (PESS) este o boală neurologică cronic degenerativă care apare la câţiva ani după un episod de rujeolă, în mod particular la copilul care a avut rujeolă înainte de vârsta de 2 ani.

• Boala evoluează de regulă letal în 3-36 luni

6. DIAGNOSTICUL

• În rujeola clasică diagnosticul pozitiv se bazează pe datele epidemiologice şi clinice.

• Diagnosticul de laborator poate fi pus prin:- Izolarea virusului (din secreţii nazo-faringiene,

sânge sau urină)- Identificarea antigenului viral în ţesuturile

infectate prin imunofluorescenţă- Identificarea RNA prin RT-PCR.

- Diagnosticul serologic: ELISA permite identificarea anticorpilor specifici de tip IgM pe o singură probă de sânge

7. TRATAMENT

• Nu există un tratament etiologic

• Rujeola necomplicată se izolează şi se tratează la domiciliu, prin asigurarea condiţiilor de igienă, alimentaţie şi medicaţie simptomatică şi de susţinere

• Spitalizarea este indicată în formele severe, complicate sau în situaţii de necesitate (imposibilitatea de a asigura izolarea bolnavului)

7. TRATAMENT

• Regim igieno-dietetic • Igiena tegumentelor şi a mucoaselor• Tratament medicamentos simptomatic• Tratamentul complicaţiilor: laringită acută,

bronhopneumonie, encefalită rujeolică• Vitamina A: 200.000U oral, 2 zile ar reduce

severitatea• Ribavirina (aerosoli sau IV, în formele severe) nu s-

a dovedit eficientă

8. PROFILAXIA

1. Imunizarea pasivă• Imunizarea pasivă cu imunglobuline este

recomandată persoanelor susceptibile, expuse la rujeolă, cu risc crescut de a dezvolta forme severe sau letale de infecţie

Indicaţii pentru imunizare pasivă:- copil sub vârsta de 12 luni, - persoane cu boli cronice, în special copilul cu

boală malignă care primeşte chimioterapie şi/sau radioterapie,

- persoane imunodeprimate, inclusiv cei cu infecţie HIV simptomatică,

- femeia gravidă.

- Imunglobulinele umane s-au dovedit eficiente dacă se administrează IM în primele 6 zile după contactul infectant (previn sau atenuează infecţia)

• Dacă boala activă a fost prevenită după administrarea de imunoglobuline este necesară imunizarea activă, la 3 luni interval (Nu la cei cu imunodepresie şi la femeia gravidă ‼).

2. Imunizarea activă

• Imunizarea activă se realizează prin vaccinarea cu vaccin cu virus rujeolic viu atenuat.

• Recomandările internaţionale prevăd două doze de vaccin pentru toţi copiii.

- Prima imunizare se aplică la 12-15 luni- A doua imunizarea este recomandată la 6-7

ani. - Copilul care a fost vaccinat înainte de vârsta

de 1 an trebuie să primească o altă doză la 15 luni de viaţă.

Contraindicaţii:- persoane cu forme severe de alergie la ou,- persoane cu alergie la neomicină,- persoane cu imunitate alterată,- gravide,- persoane care au primit imunoglobuline umane sau

transfuzii de sânge în ultimele 3 luni.

• Vaccinul este bine tolerat dar 5-15% dintre copii pot să prezinte ascensiune termică tranzitorie şi exantem discret la o săptămână după vaccinare; manifestările neurologice sunt excepţional de rare.

RUBEOLA

1. AGENTUL ETIOLOGIC:

– Virusul rubeolic, clasificat în genul Rubivirus, familia Togaviridae.

2. EPIDEMIOLOGIE

• Este mai frecventă primăvara şi la copilul în vârstă de 5-9 ani.

• Indicele de contagiozitate este de 80-90% (comparativ cu 98% pentru rujeolă).

• Transmiterea: prin picături de secreţie respiratorie de la persoanele infectate.

• Copiii cu rubeolă congenitală răspândesc cantităţi mari de virus prin secreţiile organismului şi pentru multe luni de zile

• După rubeolă multe persoane dezvoltă protecţie pe toată durata vieţii.

• În ciuda prezenţei imunităţii specifice, reinfecţia poate să apară.

• Majoritatea reinfecţiilor sunt asimptomatice. Virusul se replică în tractul respirator superior dar viremia apare rareori, imunitatea blochează virusul înainte de a invada torentul sanguin.

3. MANIFESTĂRI CLINICE

a). RUBEOLA POSTNATALĂ• Multe cazuri (50%) sunt subclinice. • Copilul nu exprimă o fază prodromală dar adultul

are febră, astenie şi anorexie câteva zile (2 zile).

• Manifestările clinice majore sunt adenopatia (care durează câteva săptămâni) şi erupţia.

• Gg. interesaţi: retroauriculari, cervicali posteriori, suboccipitali; se poate asocia şi splenomegalie. Manifestările nu sunt specifice pentru rubeolă (rujeolă, toxoplasmoză, scarlatină, parvovirus B19, enterovirusuri).

• Erupţia începe la faţă şi coboară. Este maculopapuloasă, palidă ("floare de piersic"), nu confluează şi durează de regulă 3-5 zile. Poate fi însoţită de coriză uşoară şi conjunctivită.

• Enantemul constă din leziuni peteşiale la nivelul palatului moale.

• Febra rareori durează mai mult de prima zi de erupţie.

Complicaţii:

• Artrite sau artralgii: 1⁄3 din femeile cu rubeolă (rară la copil şi la bărbat). Afectează articulaţiile mici de la mâini, pumni şi genunchi şi apar cu erupţia sau imediat după aceasta. Se rezolvă într-o lună de zile.

• Manifestări hemoragipare apar prin trombocitopenie şi afectare vasculară, mai ales la copil; este mediată imunologic. Durează săptămâni sau luni de zile şi poate determina sângerări cerebrale, renale, oculare.

Complicaţii:

• Encefalita rubeolică: 1 caz la 5000 bolnavi; mai frecvent la adulţi; 20-50% mortalitate.

• Hepatită uşoară, rareori.

B. Rubeola congenitală• Efectele depind de momentul infecţiei:

- în primele 2 luni de sarcină: 65-85% şanse de a fi afectat, cu defecte congenitale multiple şi⁄sau avort spontan

- în luna a 3-a: 30-35% risc de a dezvolta un singur defect (surditate sau boală cardiacă congenitală)

- în luna a 4-a: risc de 10% de a dezvolta un singur defect congenital

• Cele mai frecvente manifestări sunt:- surditatea, - cataracta sau glaucomul, - boala cardiacă congenitală,- retardul psihic

4. Diagnostic• Epidemiologic + clinic + de laborator:

- leucopenie cu limfocite atipice şi plasmocite (5-10%),

- izolarea virusului din exudatul faringian, urină, sânge, lichid sinovial, lichid amniotic (în rubeola congenitală),

- serologie: tehnica ELISA evidenţiază IgM şi⁄sau IgG.

- în infecţia acută: IgM specifici; - în rubeola congenitală se efectuează teste

serologice în dinamică, la mamă şi la copil: IgM la copil= infecţie transplacentară

5. Tratament

- simptomatic- imunglobulinele nu au efect protector (nu împiedică

viremia)

6. Vaccinarea • Vaccinarea cu virus viu atenuat• Se recomandă:

- copiilor prepubertal- femeilor la vârstă fertilă care nu sunt

gravide (imediat după o naştere)

- fetelor la vârsta pubertăţii• Eficacitatea vaccinării este de 95%; rapelul nu este

necesar