Examenul sistemului muscular şi osteoarticular

Pacientul in picioare:Notam mersul si postura. Cerem pacientului sa meargă cel puţin 10 m si notam mersul, postura si miscarile articulatiilor la mers:Evaluam coloana vertebrala, muschii paravertebrali, scapula, bazinul. Notam simetria si alinierea sacpulei si crestelor iliace. Inspectam coloana vertebrala pentru curburi laterale. Inspectam profilul coloanei din pozite laterala. Notam curburile cervicale, toracale si lombare. Cerem pacientului sa se aplece înainte din talie. Notăm mobilitatea, orientarea coloanei si scapulei precum si curbura coloanei. Palpam coloana vertebrala si notam orice deformitate osoasa si zone dureroase. Testarea mobilitatii coloanei. Cerem pacientului sa se aplece din bazin si evaluam flexia anterioara. Cerem pacientului sa se aplece spre spate si evaluam extensia coloanei vertebrale. Cerem pacientului sa se incline lateral si evaluam inclinarea laterala. Cerem pacientului sa se roteze din bazin si evaluam rotatia coloanei vertebrale. Pronatia, supinaţia membrelor.

Pacientul Sezand: Mainile si articulatia radiocarpiana:Inspectam mainile si incheietura mainilor. Palpam articulatiile interfalangiene. Palpam articulatiile metacarpofalangiene. Notam amplitudinea miscarilor la degete. Palpam articulatia radiocarpiana Evaluam amplitudinea miscarilor la articulatia radiocarpiana Evaluam forta musculara la incheietura maini. Testam forta de strangere a maini. Examinatorul incruciseaza degetul-3 cu degetul-2 al pacientuli si îi cere sa tina strans, dupa care, examinatorul incearca sa scoata degetul apreciind forta degetelor si a mâinii

 Antebrat, Brat , Umar:Inspectam si palpam muschii si oasele atebratului. Cerem pacientului sa execute pronatia si supinatia antebraţului Inspectam si palpam articulatia cotului. Palpam depresiunea de la nivelul olecranului si epicondililor. Palpam articulatia cotului pentru crepitatii in timpul flexiei si extensiei. Palpăm articulatia acromioclaviculară, articulatia sternoclaviculara. Prindem umarul in palma si mobilizam articulatia umarului pasiv notand orice crepitatie. Notam amplitudinea miscarii articulaţiei umărului. Cerem pacientului sa ridice mâinile deasupra capului. Cerem pacientului sa-si puna mainile in spatele gatului cu coatele departate. Cerem pacientului sa-si puna mâinile in spatele taliei. Cerem pacientului sa extinda bratele cu palmele in sus Testam forţa musculara a membrelor superioare.

Gatul:Inspectam musculatura gatului anterior si posterior. Palpam coloana vertebrala cervicala si musculatura corespunzatoare. Testam amplitudinea miscarii gâtului. Cerem pacientului sa flecteze barbia pe torace, sa facă extensia gatului, sa atinga cu urechea umarul de fiecare parte, sa intoarca privirea către fiecare umar.

Pacientul in decubit dorsalGlezne si Picioare:

Inspectam membrele inferioare pentru forma musculara si simetria Inspectam gleznele si picioarele. Palpam articulatiile metatarsofalangiene. Palpam gleznele si tendonul Achile. Testam amplitudinea miscarii pasive din articulatia gleznelor. Testam pasiv amplitudinea miscarii la glezne Totul se repeta contralateral Simultan se testeaza dorsiflexia si flexia plantara la glezna. Cerem pacientului sa flecteze picioarele si ne opunem flexiei cu mainile.

Membrele inferioare:Palpam musculatura membrelor inferioare, intai in dreapta si apoi stanga. Testam forta musculara a picioarelor si soldului in flexie. Abductia din sold: examinatorul tine mainile pe zona laterala a genunchilor si cere pacientului sa faca abductia – amplitudinea, forţa musculară, durere. Abducţia forţată este dureroasă în iritaţia sciaticuluiAdductia soldului: examinatorul cere, pacientului cu membrele inferioare in abductie, sa faca adductia, tinand palmele pe partea interna a geunchilor. – amplitudinea, forţa musculară, durere. Adducţia forţată este dureroasă în coxartroză. Palpam articulatia genunchilor, bursa suprarotuliana de fiecare parte a tendonului quadriceps Flectăm genunchii si palpam crepitatii osoase, testam flexia genunchilor. Examinarea se face bilateral, simetric Testam amplitudinea şi durerea miscării în genunchi şi solduri.

Pacientul in ortostatismCerem pacientului sa se ridice in picioare. Coordonare si mers:Mers stepat – pareză de sciatic popliteu externMers schiopătat – lez. osoaseMers ebrios cu bază de sustentaţie largă- lez. cerebeloase, etilism acutMers cu paşi mici aplecat înainte – B. Parchinson, ATSMers legănat, de raţă – miopatiiPareză, alte deficite motorii şa.

EXAMINAREA NEUROLOGICĂ

EchipamentnNecesar:

Ciocan de reflexe Diapazon de 128 si 512 (sau 1024) Hz Otoscop şi sursă de lumina Vata

Examenul neurologic constă din urmărirea:1.Statusul mental 2.Nervii cranieni3.Examen motor, coordonarea şi mersul4.Reflexele:

-Reflexe profunde -Reflexul Babinski -Reflexul palmar

5. Sensibilitatea:- Generală

Vibratorie, termică, tactila, dureroasăProprioceptivă sa simţul poziţiei

6. Semne de iritaţie meningeală

1. Status mintalNivelul de atenţie, cooperareOrientareaLimbajulCalcule mentale, orientare stânga-dreapta, agnozii, agrafiaApraxiaSemne de leziuni corticale frontale

Gândire logică

2. Nervii cranieni: I – Olfactiv; II – Optic; III – Oculomotor; IV – Trohlear; V – Trigemen; VI – Abducens; VII – Facial; VIII – Acustic; IX – Glosofaringian; X – Vag; XI – Accesor; XII – Hipoglos.

Observăm :Ptoza palpebrală (III) Asimetria facială (VII) Răguşeala (X) Articularea cuvintelor (V, VII, X, XII) Poziţia anormala a ochilor (III, IV, VI) Pupile anormale sau asimetrice (II, III)

- N. oculomotor (III): Observam daca pacientul prezintă ptoză palpebrală. Testam mişcările extraoculare. Ne aşezăm Stăm la 90 – 180cm în faţa pacientului. Cerem pacientului sa urmărească degetul cu ochii fără să mişte capul. Verificam privirea in cele 6 directii cardinale. Ne oprim câteva momente in timpul privirii in sus si lateral ca sa verificam nistagmusul (nistagmusul este o oscilaţie ritmică a ochilor; componenta rapidă dă direcţia nistagmusului). Verificam convergenta, mişcând degetul către rădăcina nasului pacientului. Testam reacţia pupilara la lumina ( ca mai sus).

- N. trohlear IV: mişcările oculare către înăuntru şi în jos. (ca mai sus)- N. trigemen V: testăm forţa musculaturii temporale şi maseterine

Cerem pacientului sa deschidă gura si apoi sa o închidă complet. Palpăm muşchii temporali si maseteri in timpul acestor mişcări. Testam senzaţia de durere pentru cele 3 ramificaţii ale nervului trigemen. Explicăm pacientului intenţia noastră.

Folosim un obiect ascuţit şi testăm fruntea, obrajii si maxilarele de ambele parti. Ocazional folosim un obiect bont si cerem pacientului sa recunoască dacă este ascuţit sau bont. Daca testul este anormal continuam cu: testarea senzaţiei de cald si

rece pentru ramificaţiile trigemenului; testarea senzaţiei tactile pentru ramificaţiile trigeminale folosind o atingere uşoară cu vata; testăm reflexul cornean.

Examinăm fundul de ochi.Testăm acuitatea vizuala. Testam reacţia pupilara la lumina: observam reacţiile la ambii ochi. Notam

mărimea pupilelor în cm si orice asimetrie sau neregularitate observata. Daca este anormal trecem la testul de acomodare.

Testul de acomodare a pupilelor: ţinem degetul la 10cm de nasul pacientului. Cerem pacientului să privească alternativ, la distanta si la deget Observam reacţiile pupilelor la fiecare ochi. În neurosifilis, sindromul Argyl-Robertson, întâlnim "semnul prostituatelor" al căror pupile" nu reacţionează dar se acomodează."

3. Examen motor (vezi examenul sistemului muscular şi osteoarticular):Tonus muscular Forţa musculara Pronaţia, supinaţia Coordonare si mers

Testul Romberg: cerem pacientului să stea cu picioarele apropiate, mâinile întinse înainte, ochii închişi şi urmărim devierile axiale. Stăm aproape în cazul că are tendinţa să cadă.

Când ochii sunt deschişi avem treui sisteme senzoriale care informează cerebelul asupra menţinerii stabilităţii posturale: simţul vizual, proprioceptiv şi vestibular. Dacă avem leziuni vestibulare sau a sistemului proprioceptiv uşoare pacientul le compensează prin simţul vizual când ochii sunt deschişi. Atunci când închide ochii dacă există leziuni vestibulare sau proprioceptive, cerebeloase severe pacientul este incapabil să menţină poziţia chiar cu ochii deschişi.

Testul Romberg sensibilizat: picioarele unul înaintea celuilalt decelează chiar tulburările de echilibru uşoare.

4. ROT profunde Se verifică cu ajutorul ciocanului de reflexe prin percuţia muşchiului şi a tendonului.

Membrele trebuie să fie relaxate şi poziţie simetrică, deoarece aceşti factori pot influenţa amplitudinea reflexelor. ROT se verifică simetric imediat contralateral pentru a determina orice simetrie.

Dacă nu determinăm reflexele se pot utiliza metode de amplificare: contractură uşoară a muşchiului , ridicarea uşoară a membrului, sau contracturi pe grupele musculare testate.

Când există hiperreflexie OT poate să apară: clonus – contracţie vibratorie musculară repetitivă în răspuns la percuţia musculară sau a tendonului; extinderea reflexelor la alte grupe musculare decât cele testate direct şi transmiterea încrucişată la membrul contralateral (genunchi).

Reflexe Tehnică Răspuns Nivel radicular

Bicipital Antebraţ semiflectat. Policele examniatorului pe tendonul bicipital şi percuţia degetului.

Flexia prin contracţie a bicepsului

C5 (C6)

Stilo-radial Antebraţ semiflectat, percuţia apofiyei stiloide radiale

Flexia antebraţului pe braţ prin conntracţia lungului supinator

C6

Tricipital Braţul în abducţie, antebraţul relaxat. Percuţia tendonului tricepsului deasupra olecranului.

Extensia antebraţului pe braţ prin contracţia tricepsului.

C7

Cubito-pronator

Antebraţ semiflectat, supinaţie uşoară. Percuţia apofizei stiloide cubitale.

Pronaţia mâinii C8

Flexia degetelor

Percuţia indexului examinatorului plasat pe articulaţia inter-falangiene distale.

Flexia distală a falangelor terminale

C8

Rotulian Pe pat: genughi demi-flectat. Aşezat: gambele atârnat. Percuţia tendonului rotulian.

Extensia gambei pe coapsă prin contracţia qvadricepsului.

L4

Ahilean Poziţia genunchiului: percuţia tendonului ahile.

Extensia piciorului prin contracţia tricepsului sural.

S1

Amplitudinea ROT se cuantifică după următoarea scală: 0: absente 1+: slabe sau prezente doar prin amplificare 2+: normale 3+: hiperrelfexie 4+: clonus nesusţinut 5+: clonus susţinut ROT 1-3 sunt considerate normale.Patologic: asimetria sau diferenţele semnificative între braţe şi picioare (0, 4,

5) sau hipereflexia.Diminuarea ROT (see Neuroanatomy Through Clinical Cases, Figure 2-21)

poate fi în:anomalii musclulare, afectări ale neuronilor senzitivi, neuronilor motori periferici, sau ale joncţiunilor neuromusculare; leziuni acute ale neuronilor motorifactori mecanici cum sunt bolile articulaţiilor.

Hiper ROT apare în leziuni ale neuronului motor central. De remarcat că amplitudinea ROT este influenţată de vârstă, factori metabolici

(disfuncţii tiroidiene, diselectrolitemii) şi nivelul de anxietate al pacientului.

Reflexe cutanate plantare

Se testează prin atingerea unui obiect ascuţit dar netăios de la călcâi la vârful halucelui pe partea externă a plantei. Răspunsul normal este contracţia degetelor.

Răspunsul anormal:extensia degetului – semnul Babinski prezent– ridicarea halucelui înaintea celorlalte degete. Prezenţa semnului Babinski este totdeauna anormală la adulţi, dar este deseori prezent la copii până la un an. Babinski indiferent – degetele sunt imobile la această manevră – considerat patologic. Asimetrie: normal pe o parte şi Babinski prezent sau indiferent în partea contralaterală.

Semnul Babinski este asociat cu leziuni de neuron motor central oriunde de-a lungul tractului corticospinal.

Reflex flexor plantar Se efectuează prin alunecarea uşoară a ciocanului de reflexe în palmă. Poate fi

considerat echivalentul reflexului plantar şi poate demonstra hiperreflexia la nivelul extremităţilor superioare – semnul Hoffmann. Putem ţine degetul mijlociu al pacientului cu apăsarea unghiei urmată de extensia uşoară a degetului. Dacă se produce flexia şi aducţia semnul Hoffmann este prezent.

Semnul Hoffmann sugerează leziuni de neuron motor central care afectează membrele superioare.

Reflexe cutanate abdominaleSe caută prin stimularea peretelui abdominal în suns transversal cu ajutorul unui fir,

cea ce antrenează contractura musculaturii subiacente.

Examenul neuro-motor poate diferenţia leziunile neuronului motor central (NMC- care se proiectează prin tractul corticospinal la meuronul periferic) de leziunile neuronului motor periferic (NMP - localizat în coarnele spinale anterioare).

Semne Leziuni NMC Leziuni NMP

Oboseală Da Da

Atrofie Nu Da

Fasciculaţii Nu Da

Reflexe Crescute Scăzute

Tonus Crescut Scăzut

5. Sensibilitatea – se testează bilateral simetric-Tactilă – atingerea cu o bucată de vată-Dureroasă - ace fine, fără traumatisme, simetric, nou pentru fiecare pacient-Termică – gheaţă, metal încălzit.

-Vibratorie – plasăm un obiect în vibraţie pe halucele pacientului, dar nu pe os, şi în cerem să raporteze când vibraţia se opreşte

-Proprioceptivă – se mişcă degetele de la picioare, pacientul cu ochii închişi şi trebuie să recunoască sensul mişcării (sus-jos).

-Stereodiagnosticul –pacientul trebuie să identifice diferite obiecte cu ochii închişi, sau litere cifre înscrise în palmă şa.

Deficitele somatosenzoriale pot fi produse de leziuni ale nevilor periferici, rădăcinilor nervoase, cordoanele medulare posterioare sistemul senzitiv anterolateral medular, cortex senzitiv sau talamus. Modelul tulburărilor neurosenzoriale dau informaţii importante care ajută la localizarea leziunilor nervoase.