32_moartecerebrala
DESCRIPTION
aTRANSCRIPT
GAVRILIUC Mihail,
Institutul de Neurologie și Neurochirurgie
MOARTEA CEREBRALĂ
DATE
ISTORICE:
”Moartea cerebrală” este un termen folosit
pentru definirea morții ființei umane
determinată prin teste care demonstrează o
încetare ireversibilă a funciilor clinice ale
creierului. Conceptul de moarte cerebrală își
are originea din observațiile făcute de
neurologii francezi la sfârșitul anilor 50 ai
secolului XX, în conformitate cu care
pacienții cu creierul vătămat, menținuți prin
ventilare artificială, trec într-o stare de ”comă
depășită” cu apnee deosebit de severă.
(Mollaret and Goulon 1959).
MOARTEA CEREBRALĂ
DATE ISTORICE
și
TERMINOLOGIE:
În lucrarea fundamentală din 1968
comitetul din Harvard Medical School a
propus prima baterie de teste ce demonstrau
încetarea ireversibilă a funcțiilor creierului
(Ad Hoc Committee 1968). Din acel moment
conceptul a fost preluat de majoritatea țărilor
apusene, fiind acceptat faptul, că persoana a
cărei funcții clinice cerebrale sunt ireversibil
încetate este considerată decedată în aspect
medical și în aspect legal, indiferent de faptul
dacă funcția de respirație și de circulație
sanguină este menținută artificial
(President's Commission 1981).
MOARTEA CEREBRALĂ
MANIFESTĂRI
CLINICE:
Moartea cerebrală poate fi suspectată
la orice pacient în stare de comă profundă cu
apnee, rezultată dintr-o leziune cerebrală
profundă sau difuză.
Criteriile cardinale de diagnostic ale
morții cerebrale sunt:
(1) coma profundă cu areactivitate completă,
(2) stare de apnee, indiferent de hipercapnie,
(3) absența tuturor refelexelor trunchilui
cerebral și a celor susținute de nervii
cranieni,
(4) prezența leziunilor cerebrale structurale,
suficiente pentru producerea manifestărilor
clinice,
(5) ireversibilitatea stării pacientului
(Medical Consultants 1981; Wijdicks 1995).
MOARTEA CEREBRALĂ
MANIFESTĂRI
CLINICE:
Coma determinată de moartea
cerebrală este cea mai profundă comă
posibilă. Mișcările spontane lipsesc, pacienții
sunt atonici în lipsa ventilației artificiale.
Pacienții cu moarte cerebrală sunt
completamente iresponsivi la stimulare
senzitivă-senzorială. Aplicarea luminii
strălucitoare, zgomotelor puternice nu este
urmată nici de un răspuns. Postura
pacientului nu respectă niciun șablon
motoriu. Reflexele tendinoase profunde de
obicei sunt absente, în unele cazuri, însă,
pot fi prezente. Deoarece reflexele
tendinoase profunde sunt realizate exclusiv
de măduva spinării, prezența sau absența lor
nu are o legărtură directă cu funcționarea
encefalului.
MOARTEA CEREBRALĂ
MANIFESTĂRI
CLINICE:
Un reflex dramatic cunsocut sub
denumirea de reflexul lui Lazăr poate fi
observat la pacienții cu moarte cerebrală, în
special în timpul testului de apnee și constă
în ridicarea, aducerea lentă progresivă și
încrucișarea brațelor înaintea pieptulu. Se
consideră că acest reflex bizar are loc în
rezultatul descărcării neuronilor motori
periferici din coarnele anterioare ale măduvei
spinării cervicale, indusă de hipoxie în timpul
testului de apnee. (Turmel et al 1991).
MOARTEA CEREBRALĂ
TESTUL DE
APNEE:
Apneea este semnul cardinal al morții
cerebrale, majoritatea clinicienilor, însă, nu-l
testează corect (Earnest et al 1986; Mejia
and Pollack 1995). Deconectarea pentru
câteva minute a ventilării pulmonare
artificiale pentru constatarea lipsei efortului
respiratoriu nu este suficientă pentru
constatarea apneei. O asemenea testare
este inoportună, deoarece la toți pacienții, cu
excepția celor cu maladii pulmonare cronice
care au o retenție cronică de CO2, anume
hipercapnia și nu hipoexemia este stimulul
primar al respirației.
MOARTEA CEREBRALĂ
TESTUL DE
APNEE:
Durata perioadei de apnee necesară
pentru creșterea PACO2 mai mult de 60 mm
Hg poate fi estimată cunoscând PACO2 la
începutul testului de apnee, utilizând formula
de creștere a PACO2 cu 3 mm Hg pe minut.
În așa mod, observarea pacientului timp de 7
minute de apnee este suficientă pentru
creșterea PACO2 mai mult de 60 mm Hg, în
caz că PACO2 a fost de 40 mm Hg la
debutul testării. Presupunerea unei PAO2 de
la 300 până 400 mm Hg la începutul testului,
scăderea ei mai jos de 200 mm Hg în 7
minute, este imposibilă chiar și în condițiile
unei oxigenări adecvate (Ropper et al 1981;
Marks and Zisfein 1990).
MOARTEA CEREBRALĂ
REFLEXE de
NERVI
CRANIENI:
Determinarea morții cerebrale
presupune lipsa reflexelor vehiculate de
nervii cranieni:
1. Reflexul fotopupilar,
2. Reflexul vestibulo-ocular,
3. Reflexul corneal,
4. Reflexul faringian,
5. Reflexul de tuse.
MOARTEA CEREBRALĂ
REFLEXUL
VESTIBULO-
COHLEAR:
1. Examenul otoscopic va stabili
integritatea timpanului, iar canalul auditiv
extern permite pasajul apei reci spre
membrana timpanică.
2. Capul pacientului este ridicat la 30
de grade față de nivelul orizontal.
3. Cu ajutorul unui tub se introduce apă
rece în canalul auditiv extern în timp ce un
asistent supraveghează globii oculari ai
pacientului.
4. Nici un răspuns în moarte cerebrală
(mișcarea globilor oculari, mișcarea
extremităților, grimasă).
MOARTEA CEREBRALĂ
Coma, apnea, areflexia craniană sunt
semne elocvente de absență a funcției
cerebrale. Pentru a demonstra ireversibilitatea
acestor funcții medicul necesită să ateste
modificări cerebrale structurale prin examinări
imagistice după cum sunt examenul CT și/sau
RMN.
MOARTEA CEREBRALĂ
Moartea cerebrală de cele mai
fecvente ori este cauzată de traumatism cranio-
cerebral masiv, leziune neuronală hipoxică-
ischemică cauzată de stop cardio-pulmonar,
hemoragie intracerebrală masivă.
Mai rar moartea cerebrală poate
interveni în infarctul cerebral de proporții mari,
meningite, encefalite, procese înlocuitoare de
spațiu, sindromul Reye, anoxie (sufocare, înec).
MOARTEA CEREBRALĂ
Patogenia morții cerebrale de obicei
respectă trei faze de evoluție.
1.Faza întâia constă din lezarea cerebrală
primară care survine, de exemplu, în stopul
cardio-respirator.
2. Edemul cerebral conduce la creșterea
presiunii intracraniene care depășește tensinuea
arteială, sunt posibile hernierile cerebrale. În
această perioadă structurile neuronale care au
supraviețuit în prima fază își pierd integritatea și
devin non-funcționale.
3. Presiunea intracraniană scade, se
instalează reperfuzia structurilor cerebrale
(Schroder 1983).
MOARTEA CEREBRALĂ
La necropsie se constată autoliza
țesutului cerebral. Severitatea autolizei
apreciate în aspect macroscopic depinde de
durata înncetării supleanței sanguine cerebrale
(Walker et al 1975).
MOARTEA CEREBRALĂ
STARE
VEGETATIVĂ:
Starea vegetativă se va diferenția de
moartea cerebrală.
Pacienții în stare vegetativă pot sta cu ochii
deschiși sau închiși în dependență de gradul
lezării cerebrale emisferice, dar în același
timp respectă ciclul de somn-veghe, funcțiile
trunchiului cerebral sunt păstrate, la fel ca și
reflexele vehiculate de nervii cranieni
(Multisociety Task Force on PVS 1994).
MOARTEA CEREBRALĂ
DIAGNOSTICUL: 1. Diagnosticul de leziune.
2. Diagnosticul clinic.
3. Diagnosticul paraclinic.
MOARTEA CEREBRALĂ
DIAGNOSTICUL: 1. Diagnosticul de leziune:
- cauza leziunii cerebrale este cunoscuta si
ireversibila;
-cauza leziunii cerebrale este necunoscuta, dar
s-a scurs suficient timp pentru eliminarea
cauzelor reversibile (hipotermie, hipotensiune,
intoxicatii).
MOARTEA CEREBRALĂ
DIAGNOSTICUL: 2. Diagnosticul clinic:
- absența ventilatiei spontane.
- comă profundă, flască, areactivă;
- absența tuturor reflexelor de trunchi (ciliar, cornean,
fotomotor, oculocefalogir, oculovestibular, tuse,
deglutiție, vomă, absența clipitului, absența mișcărilor
oculare spontane sau provocate, pupile in poziție
intermediară sau dilatate);
Pot exista reflexe musculare de întindere sau reflexe
nociceptive.
MOARTEA CEREBRALĂ
DIAGNOSTICUL: 3. Diagnosticul paraclinic:
a. teste obligatorii:
- EEG - cu traseu plat (atestă lipsa
electrogenezei corticale);
- testul de apnee - este considerat diagnostic
când se constată absența ventilației spontane la
creșteri ale paCO2 >60 mmHg;
- testul la atropină - este considerat diagnostic
când frecvența cardiacă nu crește cu minimum
10% față de valoarea de bază după
administrarea de atropină 1 mg i.v.
MOARTEA CEREBRALĂ
DIAGNOSTICUL: Examenul clinic, EEG-ul, testul de
apnee si testul la atropină sunt obligatorii
pentru diagnostic, conform legislației din
România. Ele trebuie obligatoriu efectuate de
două ori, la interval de minimum 6 ore pentru
a se putea formula diagnosticul de moarte
cerebrală;
La copii însă, intervalul dintre două
determinări trebuie să fie mai mare (peste 24
h la copii între 2 luni si 1 an, peste 12 h la
copii peste 1 an).
Examenul clinic trebuie efectuat de o comisie
formată din minimum doi medici primari
(neurologi, neurochirurgi sau intensiviști).
MOARTEA CEREBRALĂ
COMPLICAȚIILE: Incidența complicațiilor la pacienții cu moarte
cerebrală
Complicații Incidența
(%)
Hipotensiune 81
Diabet insipid 53
Tulburări de coagulare 28
Aritmii 27
Edem pulmonar acut 19
Hipoxie 11
Acidoză 11
MOARTEA CEREBRALĂ
MONiTORIZARE: 1. Determinare de grup sangvin si Rh.
2. Teste laborator efectuate în dinamică:
hemoleucograma completă, gaze sangvine, ionograma
serică și urinară, uree, creatinina serice și urinară,
bilirubina, transaminaze, γGTP, proteine, albumine,
glicemie, teste de coagulare, amilazemie (lipaza serică
este mai specifică pentru funcționalitatea pancreasului).
Testele biochimice se repetă ori de câte ori este nevoie
(cele necesare conducerii terapiei de susținere sau cele
care atestă funcționalitatea organelor care urmează să
fie transplantate).
3. Teste virusologice: HIV, AgHBs, Aganti- HVC, CMV
(cytomegalovirus), VDRL, toxoplasma, herpes simplex
(importante pentru criteriile de includere, excludere).
MOARTEA CEREBRALĂ
MONITORIZARE: 4. Teste Cross match: pentru compatibilitatea donor-
recipient.
5. Monitorizarea neinvazivă: EKG, tensiune arterială,
pulsoximetrie, temperatură, diureză orară, capnografie,
ecocardiografie transesofagiană.
6. Monitorizarea invazivă a tensiunii arteriale medii,
presiunii venoase centrale, a presiunii în artera
pulmonară (facultativ, in cazuri selecționate).
MOARTEA CEREBRALĂ
CRITERII ÎN EUROPA:
MOARTEA CEREBRALĂ
Țara Timpul de la debut (h)
Ore între testări
Nr. medici**
Tip de teste
Teste
Austria nedefinit 12 1 sau 2 Opț EEG, EcoDopl, Angio
Belgia 6 nedefinit 3 Opț EEG x 2,PE, Angio
Danemarca 6 (24 în anoxie)
2 2 Opț Angio
Finlanda nedefinit nedefinit 1 Opț EEG, Angio
Franța nedefinit nedefinit 2 Oblig EEG x 2, Angio
CRITERII ÎN EUROPA:
MOARTEA CEREBRALĂ
Țara Timpul de la debut (h)
Ore între testări
Nr. medici**
Tip de teste
Teste
Germania nedefinit (6 în anoxie)
12 sau teste de confir-mare
2 Opț EEG, PE, Angio, EcoDopl, teste nucleare
Grecia nedefinit 8 3 Oblig EEG, Angio, teste nucleare
Italia 6 (24 în anoxie)
6 1 sau mai mulți
Oblig EEG x 3
Luxemburg nedefinit nedefinit 1 Oblig EEG, PE, Teste nucleare, Angio
Olanda nedefinit nedefinit 1 sau mai mulți
- EEG , Angio
CRITERII ÎN EUROPA:
MOARTEA CEREBRALĂ
Țara Timpul de la debut (h)
Ore între testări
Nr. medici**
Tip de teste
Teste
Polonia nedefinit 3 2 Opț -
Portugalia nedefinit 2-24 3 Oblig EEG, PE, Angio
Slovacia nedefinit nedefinit 3 - EEG, Angio, EcoDopl
Spania 6 (24 în anoxie)
6 1 Opț EEG, Angio
Suedia nedefinit 2 2 Oblig Angio
CRITERII ÎN EUROPA:
MOARTEA CEREBRALĂ
Țara Timpul de la debut (h)
Ore între testări
Nr. medici**
Tip de teste
Teste
Elveția 5 (48 în anoxie)
6 2 - EEG, PE, Studii nucleare, Angio
Marea Britanie
6 (24 în anoxie)
Decizie medicală
2 - -
Yugoslavia nedefinit 3 3 Opț EEG, PE, Angio
*în toate țările enumerate sunt obligatorii: diagnosticul comei,
absența intoxicatiilor, a hipotermiei sau șocului, absența reflexelor de
trunchi, testul de apnee **neurolog sau neurochirurg
MOARTEA CEREBRALĂ