Psihoterapie curs Psihoterapii psihodinamice. Cercetri i tendine actuale n terapia psihodinamicProfesor universitar doctor Letiia Filimon

nceputurile activitii lui Freud Psihoterapia psihodinamic i are originile n eforturile lui Sigmund Freud de a nelege i de a trata psihopatologii severe Teoriile psihanalitice susin - complexitatea minii umane- importana proceselor mentale incontiente- valoarea experienei subiectiveEle s-au dezvoltat din practica clinic mai mult dect din cercetarea psihologic academic

Cadrul istoricE. Kraepelin mparte bolile mentale n dou categorii:1. nevroze (pacientul menine contactul cu realitatea) : fobii, tulburri obsesiv-compulsive, depresii nonpsihotice, isterie

2. psihoze: demena precoce (schizofrenia considerat organic i incurabil) i psihoza maniaco-depresiv (tulburarea bipolar cu aspecte psihotice) cu etiologie complex i parial tratabil

Freud a fost fascinat de nevroze Inspirat de Jean Charcot care a demonstrat c simptomele isteriei pot disprea prin sugestie hipnoticDescoper n activitatea terapeutic cu Anna O. tratat naintea sa de Josef Brauer - c asociaia liber este superioar hipnozei Ajunge mpreun cu Brauer la concluzia c simptomele isteriei exprim amintiri ce fac necesar abreacia (rememorarea i retrirea la intensitatea lor original)

Teoria clasic impuls-conflict Modelul topografic: psihicul asemenea unui iceberg (incontient eros i thanatos, precontient, contient)Concepia terapeutic timpurie a lui Freud implic identificarea materialului incontient care influeneaz negativ funcionarea persoanein terapia cu pacieni isterici descoper mpreun cu Brauer c acetia pstreaz experiene intolerabile, tulburtoare n afara contiinei, proces numit represie

Modelul topografic implic adncirea progresiv n straturile adnci ale minii

Structura Sinelui la Freud (dup N. Mrgineanu, 1944)Sinele - Instinctele vieii Ego catexis Iubirea corpului (nutriie, urinare, defecare, temperatur potrivit, respiraie, evitarea rnirii, a durerii).Iubirea propriei persoane (conservarea i dezvoltarea personalitii, dorina de putere, prestigiu, frumusee, avere, cultur, etc.)Obiect catexisIubirea mamei, tatlui, frailor; iubirea celorlali membri din familie

Structura Sinelui la Freud (dup N. Mrgineanu, 1944)Obiect catexis Iubirea prietenilor, camarazilor, colegilor (de joac, coal, meserie)Iubirea unor obiecte: cas, proprietate, opere de artIubirea persoanelor de sex opus sau iubirea sexual propriu-zisNarcisism, egofilie sau fantezie catexisComplacerea n reverii, visuri, fantezii, proiecte, planuri mintaleInstinctele morii

Structura Sinelui la Freud (dup N. Mrgineanu, 1944)Sinele - Instinctele moriiTendine sadiceLovire, mutilare, rnire, injurii, ucidereTendine masochisteAutolovire, automutilare, autochinuire, sinucidereTendine regresiveRentoarcerea la fazele din trecut ale vieii, la copilrie i chiar la faza de complet linite, anterioar vieii

Modelul economicEfortul mental al copilului este direcionat spre represie (necesar n copilrie)Continuarea sa nu este necesar la adult, deoarece acesta poate nelege evenimentele traumatice i se poate apra de abuzuriIsteria este produsul represieiTratamentul orientat spre dezlegarea represiei poate elibera energia pacientului pentru a fi utilizat n direcii pozitiveComutarea energiei psihice dintr-un domeniu n altul, constituie esena modelului economic

Modelul dinamic Conversia reprezint capacitatea minii de a transforma experienele traumatice n stri fizice; astfel se rezolv conflictul dureros i se simbolizeaz natura conflictului Isteria este exprimarea somatic a tensiunii i a compromisului dintre cel puin dou tendine contradictorii: contiin vs. impuls; a fi respectat social vs. a te manifesta fr inhibiiiModelul dinamic susine dinamica forelor interne opuse i atribuie suferina psihologic ncercrilor euate de a rezolva conflictele incontiente

Modelul genetic Stadiile dezvoltrii psihosexuale:OralAnalFalic Latena Genital Evoluia stadial a conflictelor organizate n jurul zonelor erogene Fixaiile legate de frustrri i supragratificaii n stadii timpurii duc mai trziu, la tulburri mentale

Implicaii clinice ale modelelor timpurii Stimularea exprimrii libereEvitarea interpretrilor laiceExpectana i respectul fa de rezistenNeexploatarea sentimentelor, n special a celor erotice transferate de la vechiul obiect al dragostei la terapeut

Esena terapiei psihanalitice: folosirea asociaiei libere, analiza transferului i a rezistenei n relaia terapeutic marcat de abstinen i neutralitate

Esena terapiei psihanaliticeAbstinena evitarea exploatrii mai ales atunci cnd transferul este romantic sau cnd apare ca idealizareNeutralitatea acordul referitor la rolul terapeutului; acesta nu va fi folosit pentru realizarea ambiiilor sau scopurilor sale Datorit frecvenei i duratei terapiei (o or/zi, 5-6zile/spt. timp de mai muli ani) i tipului de interaciune (pacientul trebuie s spun totul, iar terapeutul foarte puin), unii pacieni pot dezvolta nu doar un transfer trector, ci nevroze de transfer (atitudini, afecte i fantezii legate de analist care exprim teme i conflicte din copilrie)

Psihanaliza este procesul prin care nevroza de transfer se dezvolt, se analizeaz i se rezolv:nelegerea efectelor conflictelor cheie

cunotine i mijloace care s nlocuiasc expresiile involuntare i iraionale ale conflictelor ce au fcut necesar intervenia

Modelul structuraln 1923 datorit creterii interesului fa de natura incontient a defenselor i fa de Superego, Freud a inlocuit modelul su topografic cu modelul structural termenii cheie ai modelului sunt Id, Superego i Ego, concepte metaforice

aspectele incontiente ale Ego-ului includ ci obinuite de funcionare mecanisme de aprare (ex. represia)funciile incontiente ale Superego provin din comportamente autopunitive ce implic sensul vinoviei

Modelul structuralUnele defense sunt procese mai infantile retragerea, negarea, identificarea proiectiv, forme primitive de idealizare i devalorizare

Pacienii cu probleme neurotice prezint defense mai puin distorsionante - represie, regresie, izolarea afectului;Pacienii cu tulburri mai severe depind de ci mai puin mature de control asupra anxietii (centrul dinamic al nevrozelor) i a altor stri negative

Nevrozele reale Conform concepiei psihanalitice au origine somaticTulburrile sexuale sunt dominante, iar anxietatea apare ca urmare a transformrii energiei sexualeInsatisfaciile sexuale, comportamentul sexual anormal sau frustrrile sexuale nu permit eliberarea tensiuniiConsecina acestui proces o reprezint nevroza anxioas, neurastenia sau hipocondria

Psihonevrozele Isteria, fobia, nevroza obsesivApar ca urmare a tensiunii generate de o idee sau imagine sexual neacceptat (conflict) Anxietatea psihonevrozelor este situat pe o treapt inferioar n raport cu nevrozele reale

n cadrul modelului structural, anxietatea devine semnal avnd rolul de a atrage atenia asupra apariiei unui potenial pericol pe fondul unor traume din trecut (anxietatea nu este rezultatul imediat al pericolului)

Intervenia psihoterapeuticPsihanaliza urmrete schimbarea viziunii pacientului asupra problemei sale, a ntregului su mod de via i formarea unui nou mod de nelegere a propriei persoane

Etapele interveniei psihanaliticeExistena unui conflict real care genereaz simptomele pacientuluiConflictul actual i are originea ntr-un conflict bazal din istoria pacientului (copilria mic); conflictul bazal este legat de sexualitate

Intervenia psihoterapeuticEtapele interveniei psihanalitice3. Pentru a rezolva conflictul actual, este necesar rezolvarea conflictului bazal4. Pentru rezolvarea conflictului bazal este necesar reactualizarea acestuia5. Conflictul bazal este reactualizat i retrit n cadrul curei analitice sub forma nevrozei de transfer

Intervenia psihoterapeuticPe baza materialului cules n cadrul analizei despre conflict (actual i bazal) i pe baza nevrozei de transfer, se construiete explicaia psihodinamicI se explica pacientului c nevroza de transfer (comportamentul su fa de terapeut) reprezint o transpunere n prezent a unor stri emoionale din trecutul suSe ntrete credina pacientului c vechile conflicte pot influena tririle actuale

Intervenia psihoterapeuticInsight (iluminare) descoperirea forelor incontiente care opereaz din umbr i perturb comportamentulETAPEPregtirea - prin sentimentul de frustrare, disperare, fric, prin cutarea unei soluii, prin recdere (pacientul nu gsete nici o soluie)Incubaia tendina de fug de propria problem, scderea motivaiei, rezisteneIluminarea problema devine clar pentru pacientFormularea soluiei confruntarea cu realitatea

Intervenia psihoterapeuticProcedura preliminarDiagnosticarea - anamneza, relatarea evenimentelor, faptelor care au generat simptomele Discutarea aspectelor financiare, a procedurilor, a programului, a expectanelor specifice intervenieiAtenionarea pacientului privind modificrile care vor aprea n personalitatea sa (se recomand amnarea deciziilor majore pe durata interveniei)

Intervenia psihoterapeutic tehnici Asociaia liberInterpretrile Analiza viselor (coninutul manifest i coninutul latent)TransferulRezistenaAnaliza aciunilor pacientuluiContratransferulPrelucrri asupra materialului

Analistul Utilizeaz n general tehnicile terapeutice recomandate de Freud, ascult pasiv i exercit o influen activ asupra asociaiilorEste contient c simptomele pacientului nu pot fi nelese direct i nu pot fi interpretate imediat (tie i de ce)Explic pacientului de ce procedeaz astfel i-i analizeaz reaciile Identific tendinele nevrotice, rolul lor i consecinele asupra personalitii pacientului

Limite ale psihanalizei

Iniial a fost apreciat pentru eficacitatea sa clinicEste considerat subiectiv i netiinific, iar conceptele sale nu pot fi relaionate cu manifestri comportamentale msurabileIgnor contextul de via al individuluiAtribuie tulburrile conflictelor interneTulburrile psihosomatice rezult din tendina pacientului de a minimaliza, de a ignora sau de a nega boala, de a o exclude din contiin

Ego Psychology. Psihologia EuluiEP se deosebete de psihanaliz prin accentul pe studiul i tratamentul Ego-ului n loc de Id revizuirea stadiilor dezvoltrii psihosexuale de ctre E. Erickson i F. Mahler

EP reprezint o schimbare de paradigm: pacienii au posibilitatea s descopere sensul propriilor dinamici

Psihologia EuluiTerapia este mai colaborativ apare ca alian terapeutic/lucrativ ntre Ego-ul observat al pacientului i terapeut

Pacientul i terapeutul examineaz mpreun Ego-ul experieniat al pacientului mecanismele defensive i patternurile defensive

Psihologia EuluiScopul tratamentului: modificarea defenselor maladaptative (simptome); defensele sunt reziduuri ale eforturilor din copilrie de a face fa situaieiSe urmrete: ntrirea Ego-ului: defense mai puin automate, mai flexibilemodificarea Superego-ului: percepte morale mai consistente cu fanteziile copilrieiPunerea Id-ului sub controlul Ego i Supergo

Psihologia EuluiRezistena este regndit ca expresie a defenselor eseniale din relaia terapeutic

Tipul de psihopatologie se asociaz cu anumite defense ce solicit rspuns terapeutic specific:isteria se asociaz cu regresia, represia i conversia; fobiile se asociaz cu simbolizarea i dislocarea

Psihologia EuluiFormularea sarcinilor terapiei depinde de natura tulburrii:nevroze terapii scurte, centrate pe problem, scopuri adoptate prin efort reciproctulburri de personalitate terapie de lung durat

EP marcheaz nceputul definirii psihanalizei ca terapie i demonstreaz eficacitatea sa

Terapia psihanalitic i psihodinamicPsihanaliza poziie teoretic, cunotine, psihoterapie, procedur n care apare transferul i rezistena Termenul de psihodinamic este folosit pentru orice model teoretic sau terapie care se bazeaz pe teoria analiticDistincia dintre analiz i terapie se face pe baza coninutului a ceea ce se ntmpl:

Terapia psihanalitic i psihodinamicPsihanaliza efort comprehensiv de nelegere a fanteziilor, dorinelor, fricilor, defenselor, identificrilor i expectanelor, ideal pentru rezolvarea dificultilor caracteriale motenite de pacientnecesit un proces de regresie n care analistul ajunge la puterea emoional a celor care au ngrijit pacientul n copilria timpurie (esena nevrozei de transfer)

PsihoterapiaPsihoterapia are obiective mai puin pretenioase comparativ cu psihanaliza:diminuarea problemelor/simptomelor specificemecanismul terapeutic al schimbrii are diferite interpretri i este tema unor interesante controverse

Relaiile de obiect / Psihanaliza interpersonalReprezint o schimbare de paradigm Impulsul i conflictul sunt mutate n sfera relaionalOriginile patologiei sunt pre-OedipaleFactorii sociali i culturali au o pondere mai mare n relaiile individuale Schimbrile au fost influenate de unul din colegii lui Freud, Sandor Ferenczi care a deschis calea unei terapii bazate pe interaciunile interpersonale din perioade foarte timpurii

Relaiile de obiect / Psihanaliza interpersonalNoua orientare a fost denumit teoria relaiilor de obiect n Europa (Fairbairn, Guntrip, Winnicott) iar n SUA psihanaliz interpersonal (Fromm, Horney, Sullivan)Dei exist diferene semnificative ntre aceste coli, ele se deosebesc de teoria conflict-impuls i de EP prin faptul c au ntemeiat micarea relaional n psihanalizSub influena cercetrilor post-freudiene asupra ataamentului (Spitz, Bowlby, Mahler) reprezentanii RO/PIP consider c manifestrile psihopatplogice au explicaii psihologice mai mult dect biologice

Implicaii cliniceRespingerea dihotomiei psihotic-neorotic a lui KraepelinSurprinderea de ctre experi a legturii dintre neurotic-psihotic la persoane internate, tratate n servicii ambulatorii sau supuse evalurii psihologice Existena unui tip de persoan de grani ntre neurotic i psihotic (borderline) trstura ei stabil este instabilitatea Identificarea cilor de intervenie terapeutic (Masterson i Kernberg: a) exploratorie, b) expresiv, de confruntare cu defense aici i acum; c) suportiv, de manifestare ca mentor activ

Self Psychology Dezvoltarea unui sens pozitiv stabil al selfului este exprimat n lucrrile din a doua parte a sec XX (Erickson, Mahler, Winnicott, Fairbairn, Guntrip, Sulivan Hainz Kohut)Descrierea unor tipuri noi de transfer (idealizare, devalorizare, alter ego)Promovarea empatieiFlexibilitate n practic

Terapii dinamice scurte (TDS)TDS i definesc identitatea prin:

Limitarea n timp a interveniilor

Fundamentare n psihanaliz

TDSTerapeuii i fixeaz ca obiectiv explorarea rdcinilor problemelor actuale, a cauzelor simptomelor. Cauzele sunt cutate n trecutul clienilorEi identific relaia de continuitate dintre relaiile actuale ale clientului - care se pot exprima i n relaia cu terapeutul i tiparele de relaionare elaborate n cadrul relaiilor cu persoane semnificative din primii ani de via ai clientului

Principii ale TDSPe parcursul interveniei, materialele incontiente (reprimate) devin contiente. Aceasta are ca efect extinderea zonei de aciune a Ego-ului contient, creterea capacitii sale de control asupra integrrii coninuturilor incontienteMobilizarea materialelor incontiente se bazeaz pe interpretarea materialului furnizat de client/pacient (asociaii libere, vise) i pe trirea emoional a a clientului (transfer)

Principii ale TDSClientul manifest rezisten fa de coninuturile incontiente; Depirea rezistenei este una din cele mai importante sarcini ale terapeutuluiPacientul i ndreapt atitudinile nevrotice spre terapeut, mobilizeaz emoii i patternuri comportamentale din copilrieTratamentul vizeaz depirea acestor relaionri disfuncionale

Cadrul teoretic al TDS Psihanaliza reprezint baza teoretic a TDS

Conceptele de baz sunt: procese incontiente, mecanisme de aprare, rezisten transfer, contratransferDiferenierea TDS de terapia psihanalitic tradiional, este dat de importana deosebit acordat conflictului focal sau chestiunii centrale sau focusului

Cadrul teoretic al TDSFocusulAcel factor unic a crui ameliorare va avea cel mai puternic efect pozitiv asupra individuluiAcel conflict din prima copilrie care st la baza problemelor actuale ale clientuluiSe formuleaz specificSe delimiteaz precisSe formuleaz fr echivoc

Cadrul teoretic al TDSConflictul psihologic ncadrat n triunghiul conflictelorX sentimentul real necunoscutA anxietatea legat de anticiparea consecinelor exprimrii sentimentul real inacceptabilD defensa mecanismul prin care persoana se raporteaz la situaiile asociate conflictului

Selecia pacienilor pentru TDSStri nevrotice complexele oedipaleStri nevrotice focalizate pe pierderiNevroze compulsive i fobice persistenteTulburri nevroticeTulburri de personalitate

Clientul Contientizeaz natura psihologic a problemei i asum dificultile de natur psihologic, le expune, le descrieEste decis s participe la terapienelege necesitatea descoperirii propriipr gnduri i emoiiDorete s experimenteze, s descopereAre expectane realiste fa de terapieEste dispus sa accepte aspectele neplcute

Criterii de excludereProbleme familialeConsum de substaneRisc suicidarPsihopatologie severSpitalizare ndelungatTulburri psihoticeDepresie, simptome obsesive cronice, fobii cronice incapacitate (fr factori precipitatori)Manifestri distructive i autodistructiveMemorie i capacitate de concentrare inadecvate

Conceptualizarea problemelorExperiene timpurii Conflict incontientDefenseSimptome Interpretarea asociaiilor libere, a transferului, a rezisteneinelegere Eliberare de simptome