2_sange13

S.hemoragiceS.hemoragice

• Sindroame hemoragice(SH):Sindroame hemoragice(SH):• VasculareVasculare

• Trombocitare Trombocitare

• CoagulopatiiCoagulopatii

• Vasculare Vasculare • Perete vascular Perete vascular • Telangiectazia ereditara Rendu-Telangiectazia ereditara Rendu-

Osler(mucoasa ling,nazala,gi,creier)Osler(mucoasa ling,nazala,gi,creier)• • Telangiectazia cu ataxie si afectare Telangiectazia cu ataxie si afectare

pulmonarapulmonara• Angiomatoza retinei(Hippel- Lindau)Angiomatoza retinei(Hippel- Lindau)

• SH cresterea permeabilitatii capilare SH cresterea permeabilitatii capilare ScorbutulScorbutul

• SH Fraglitate vasculara constitutionalaSH Fraglitate vasculara constitutionala• Bernard Bernard

Soulier(glicoproteina1b),Ehlers-Soulier(glicoproteina1b),Ehlers-Danlos(tip4),MarfanDanlos(tip4),Marfan

• SH Fragilitate capilara dobandita : SH Fragilitate capilara dobandita : diabet,uremici,hepatici ,HTAdiabet,uremici,hepatici ,HTA

• SH Izolate:Simplex,Ortostatica,MecanicaSH Izolate:Simplex,Ortostatica,Mecanica

• SH Agresiuni perete vascularSH Agresiuni perete vascular

• Direct: infectioasa Fulminans(WF,H), Direct: infectioasa Fulminans(WF,H), medicamente.medicamente.

• IMunologica:HSh.,PN,IMunologica:HSh.,PN,

• Dermatologice :Afectiuni Dermatologice :Afectiuni dermatologice dermatologice pigmentare(Schamberg,Majocchi)pigmentare(Schamberg,Majocchi)

• ::

SH TrombocitareSH Trombocitare

• Purpure TrombocitopenicePurpure Trombocitopenice

• Cong/ereditare:May- Cong/ereditare:May- Hegglin,Wiscott-Aldrich,K-Merrit,S. Hegglin,Wiscott-Aldrich,K-Merrit,S. TARRTARR

• Deficit de producere, distructie, Deficit de producere, distructie, sechestraresechestrare

SINDROM KASABACH - MERRITTSINDROM KASABACH - MERRITT

• Hemangiom cavernos mare asociat cu Hemangiom cavernos mare asociat cu trombocitopenie severătrombocitopenie severă

• Coagulare intravasculară diseminată dovedităCoagulare intravasculară diseminată dovedită

• Intervenţia chirurgicală se poate complica cu Intervenţia chirurgicală se poate complica cu hemoragii incontrolabilehemoragii incontrolabile

• Modalităţile terapeutice includ:Modalităţile terapeutice includ:– RadioterapieRadioterapie– CorticoterapieCorticoterapie– InterferonInterferon

SINDROM TROMBOCITOPENIE – SINDROM TROMBOCITOPENIE – S TARR-S TARR-ABSENŢA ABSENŢA RADIUSULUIRADIUSULUI+trombocitopenie+trombocitopenie

• Trombocitopenie severă asociată cu aplazia Trombocitopenie severă asociată cu aplazia radiusuluiradiusului

• Ocazional se asociază anomalii cardiace şi Ocazional se asociază anomalii cardiace şi renalerenale

• Nu sunt alte manifestări hematologiceNu sunt alte manifestări hematologice

definitie: definitie: conditie extrem de rara in care trombocitopenia seconditie extrem de rara in care trombocitopenia se asociaza cu aplazie bilaterala de radiusasociaza cu aplazie bilaterala de radius

transmitere autozomul recesivatransmitere autozomul recesiva

prevalenta: 1 caz la 100.ooo nasteriprevalenta: 1 caz la 100.ooo nasteri

nu exista o incidenta crescuta la una din rase sau nu exista o incidenta crescuta la una din rase sau sexesexe

nu s-a demonstrat nici o anomalie genetica asociata nu s-a demonstrat nici o anomalie genetica asociata

sd.TARsd.TAR

Sindromul Wiskott- Aldrich Sindromul Wiskott- Aldrich

• X linkatX linkat

• Hipogamaglob., Hipogamaglob., Eczema,trombocitopenieEczema,trombocitopenie

• Defect molercular citoscheletal(Defect molercular citoscheletal(TrombTromb, , limflimf))

• Transpant Transpant celule steamcelule steam hematopetice(T,Imnd)hematopetice(T,Imnd)

• SplenectomieSplenectomie

TrombocitopatiiTrombocitopatii

• i i Constitutionale:Glanzmann(AGREG.GlConstitutionale:Glanzmann(AGREG.Glicpr2b-3a),W-icpr2b-3a),W-Jurgens(f3)Heglin,Bernard-SoulierJurgens(f3)Heglin,Bernard-Soulier

• Dobindite:F3(Anis,psihotrope),agregaDobindite:F3(Anis,psihotrope),agregare(aspirina,prostaglandine,teofilina)Are(aspirina,prostaglandine,teofilina)Adeziv(Fenilb,dextran)deziv(Fenilb,dextran)

TrombocitozeTrombocitoze

• Tr>500.000 -1.500.000Tr>500.000 -1.500.000

• Primitive-Primitive-B.Mieloprliferative(leucoze,V)B.Mieloprliferative(leucoze,V)

• Secundare-Spenenect,bH,tromboza Secundare-Spenenect,bH,tromboza v splenicav splenica

Cauze sangerareCauze sangerare -Coagulopatii -Coagulopatii

PrimarePrimare

• hemofiliahemofilia

• boala von boala von WillenrandWillenrand

• defect al factorilor defect al factorilor plachetariplachetari

SecundareSecundare

• CDICDI

• anticoagulanteanticoagulante

• deficit vitamina Kdeficit vitamina K

• insuficienta hepaticainsuficienta hepatica

• insuficienta renalainsuficienta renala

• anticonvulsivante materneanticonvulsivante materne

• ingestie medicamente ingestie medicamente anticoagulante (warfarina)anticoagulante (warfarina)

Cauze sangerareCauze sangerarenon-Hematologice non-Hematologice

• Copil abuzatCopil abuzat

• vasculitevasculite

• ulcer, polipi, tumoriulcer, polipi, tumori

• sdr. Ehlers- Danlossdr. Ehlers- Danlos

• teleangiectaziateleangiectazia

• angiodisplaziiangiodisplazii

PURPURA PURPURA TROMBOCITOPENICA TROMBOCITOPENICA IDIOPATICAIDIOPATICA

• Purpura trombocitoipenică imunologicăPurpura trombocitoipenică imunologică (PTI) este cea mai frecevntă (PTI) este cea mai frecevntă trombocitopenie acută a copilului trombocitopenie acută a copilului caracterizatăcaracterizată::

• prin hemoragii cutanate, mucoase şi prin hemoragii cutanate, mucoase şi viscerale trombocitopenice viscerale trombocitopenice

• aspect meduaspect medularlar cu număr uşor scăzut cu număr uşor scăzut sau crescut al megacariocitelor.sau crescut al megacariocitelor.

•

• Sunt cunoscute două forme de PTI:Sunt cunoscute două forme de PTI:• PTI PTI acută acută – forma cea mai frecventă la copil – forma cea mai frecventă la copil

autolimitată fără recurenţă cu evoluţie la autolimitată fără recurenţă cu evoluţie la 2 – 2 – 66 săptămâni cu vindecare spontană.săptămâni cu vindecare spontană.

• PTI PTI cronicăcronică cu evoluţie peste 6 luni, cu cu evoluţie peste 6 luni, cu perioade de remisie temporarăperioade de remisie temporară

• cu o formă clinică asimptomatică sau alte cu o formă clinică asimptomatică sau alte ori severă. ori severă.

• Remisia acestui tip de purpură se realizează Remisia acestui tip de purpură se realizează cu sau fără tratament.cu sau fără tratament.

PTI acutăPTI acută

• manifestări clinice ale bolii apar la manifestări clinice ale bolii apar la copiii între 2 – 8 ani copiii între 2 – 8 ani

• 1 – 4 săptămâni în 50 – 65% din 1 – 4 săptămâni în 50 – 65% din cazuri după expunere virală.cazuri după expunere virală.

• Virusurile cele mai frecvente Virusurile cele mai frecvente incriminate sunt : Ebstein Barr, HIV, incriminate sunt : Ebstein Barr, HIV, V.varicelos, V.rubeolic, V.varicelos, V.rubeolic, V.gripaleV.gripale,vaccinare,vaccinare..

• Modul de apariţie Modul de apariţie :: boala boala autoimuna autoimuna

• 2 mecanisme principale2 mecanisme principale

• apariţia de apariţia de anticorpi anticorpi antitrombocitariantitrombocitari

• complexe imune circulante –complexe imune circulante –

• scurtează durata de viaţăscurtează durata de viaţă a trombocitelor a trombocitelor de la 10 la 3 zile, trombocitele fiind de la 10 la 3 zile, trombocitele fiind fagocitate de macrofagele splenice.fagocitate de macrofagele splenice.

• Rareori ca simptom al unei boli autoim.LESRareori ca simptom al unei boli autoim.LES

• Manifestări cliniceManifestări clinice

• purpura purpura cutanatăcutanată petesială, echimoze petesială, echimoze generalizate apărute spontan sau după generalizate apărute spontan sau după traumatisme minore. traumatisme minore.

• hemoragii la nivelul hemoragii la nivelul mucoaselormucoaselor: : epistaxis, gingivoragii, bule hemoragice epistaxis, gingivoragii, bule hemoragice bucalebucale

• Hemoragii Hemoragii visceraleviscerale – rare – digestive, – rare – digestive, urinare, retină, meninge (subarahnoidian).urinare, retină, meninge (subarahnoidian).

• DIAGNOSTICDIAGNOSTIC– copil 2 - 8 ani, F/B = 3/1, debut brusccopil 2 - 8 ani, F/B = 3/1, debut brusc

– eruptie purpurica si/sau hemoragiieruptie purpurica si/sau hemoragii

– precedata de inf. Viralaprecedata de inf. Virala

– spontan: petesii punctiforme pe tot spontan: petesii punctiforme pe tot corpul mai frecvent la niv. corpul mai frecvent la niv. proeminentelor osoase, distal, picioareproeminentelor osoase, distal, picioare

hh

– echimoze asimetrice - aspect de echimoze asimetrice - aspect de copil “ciomagit”copil “ciomagit”

– epistaxis 30%, gingivoragii, h. epistaxis 30%, gingivoragii, h. conjunctivaleconjunctivale

– hematurie, melena, menoragiihematurie, melena, menoragii– HIC - cea mai grava 1%HIC - cea mai grava 1%– sangerari spontane, abundentesangerari spontane, abundente– splenomegalia - 10%splenomegalia - 10%– LIPSESC: hem. profunde, hemartrozeLIPSESC: hem. profunde, hemartroze

• Examenul clinic este normal.Examenul clinic este normal.

• În 10% din cazuri se poate constata În 10% din cazuri se poate constata splenomegaliesplenomegalie..

Semne de gravitateSemne de gravitate

• difuziunea rapida a purpureidifuziunea rapida a purpurei• aparitia de bule hemoragice la nivelul aparitia de bule hemoragice la nivelul

palatului cavitatii bucalepalatului cavitatii bucale• prezenta hemoragiilor retiniene la prezenta hemoragiilor retiniene la

examenul fundului de ochiexamenul fundului de ochi• anemie acuta severaanemie acuta severa• numar de trombocite < 3.000/mm³numar de trombocite < 3.000/mm³• menometroragii la o pacienta cu PTI menometroragii la o pacienta cu PTI

acutaacuta

• LaboratorLaborator

• Hemograma evidenţiază o Hemograma evidenţiază o scădere a numărului de trombocite scădere a numărului de trombocite sub 100.000, cel mai des sub 20000.sub 100.000, cel mai des sub 20000.

• în formele severe uşoară leucocitoză, în formele severe uşoară leucocitoză, eozinofilie; în formele cu sângerări se eozinofilie; în formele cu sângerări se constată anemie (sângerări constată anemie (sângerări profunde, menoragie). profunde, menoragie).

tt

LABORATORLABORATOR– Hb, Nr. leucocite - N , TS Hb, Nr. leucocite - N , TS , TC - N, TQ - N, TC - N, TQ - N– Trombocite Trombocite sub 100000 sub 100000– forma usoara forma usoara 60000 60000– forma medie 20000 - 60000forma medie 20000 - 60000– grava grava 2000020000

predomina tromb. mai imaturepredomina tromb. mai imature– Test garou pozitivTest garou pozitiv- - – TC, PT, APTT normaleTC, PT, APTT normale

• -20%: leucocitoza, neutrofilie, eozinofilie, anemie-20%: leucocitoza, neutrofilie, eozinofilie, anemie

– Ac. Antitrombocitari se gasesc in 10%Ac. Antitrombocitari se gasesc in 10%– Test Coombs pt. a exclude AHAITest Coombs pt. a exclude AHAI

MEDULOGRAMAMEDULOGRAMA

• (nu este obligatorie pentru (nu este obligatorie pentru diagnostic, .Dg.dif)diagnostic, .Dg.dif)

• - megacariocitopoieza exagerata – - megacariocitopoieza exagerata – megacarioblasti si promegacariocite: 50-megacarioblasti si promegacariocite: 50-75% din seria megacariocitara (N:15-25%), 75% din seria megacariocitara (N:15-25%), megacariocite formatoare de trombocite: megacariocite formatoare de trombocite: 10-15% (N:35-45%)10-15% (N:35-45%)

• - serie granulocitara si eritrocitara normale- serie granulocitara si eritrocitara normale• - eozinofilie prezenta – semn de prognostic - eozinofilie prezenta – semn de prognostic

favorabilfavorabil•

• Ac antiplachetari sunt utili în forma Ac antiplachetari sunt utili în forma acută, ac antinucleari (în forma acută, ac antinucleari (în forma cronică) cronică)

• HIV pentru populaţiile cu risc. HIV pentru populaţiile cu risc.

• Testul Coombs în situaţia în care Testul Coombs în situaţia în care coexistă o anemie (sindrom Evans). coexistă o anemie (sindrom Evans).

!!

TrombocitopeniaTrombocitopenia1.Scaderea duratei de 1.Scaderea duratei de

viata a trombocitelor:viata a trombocitelor:• boli mediate imun: PTI, boli mediate imun: PTI,

boli de colagen, boli de colagen, • septicemii, septicemii, • medicamente( antibiotice, medicamente( antibiotice,

fenilbutazona, digitala, fenilbutazona, digitala, chinidina);chinidina);

• coagularea intravasculara coagularea intravasculara diseminata;diseminata;

• sd.hemolitic-uremic; sd.hemolitic-uremic; • PTT;PTT;• sd Wiskott-Aldrich;sd Wiskott-Aldrich;

2.Scaderea productiei 2.Scaderea productiei plachetelorplachetelor

- boli maligne (leucemii, neuroblastom) ;boli maligne (leucemii, neuroblastom) ;

- anemia aplastica, anemia aplastica,

- agenti fizici,chimici (radiatii, benzen, agenti fizici,chimici (radiatii, benzen, alcool); alcool);

- inf.virale; inf.virale;

- medicamente (citostatice)medicamente (citostatice)

tt

Sechestrare plachetara:Sechestrare plachetara:• splenomegalie splenomegalie

congestiva;congestiva;• hemangiomhemangiom• boli metabolice: boli metabolice:

– boala Nieman-Pick prin boala Nieman-Pick prin deficit de deficit de sfingomielinaza cu sfingomielinaza cu acumulare de acumulare de sfingomielinasfingomielina

– boala Gaucher- deficit boala Gaucher- deficit de glucocerebrozidaza de glucocerebrozidaza cu acumulare de cu acumulare de glucoceramide ;glucoceramide ;

Dezordini ale functiei plachetareDezordini ale functiei plachetare- constitutionale: modificari ale constitutionale: modificari ale

adezivitatii plachetare (Bernard – adezivitatii plachetare (Bernard – Soulier, von Willebrand);Soulier, von Willebrand);

- tulb. de activare- flux de Calciutulb. de activare- flux de Calciu- deficit de secretie a proteinelor deficit de secretie a proteinelor

adezive- sdr. Tr cenusiiadezive- sdr. Tr cenusii- deficit de eliberare a granulelor dense;deficit de eliberare a granulelor dense;- deficit F3;deficit F3;

• La nou născutLa nou născut

• CauzeCauze : fototerapie, sepsis, : fototerapie, sepsis, alloimunizare Rh, policitemie.alloimunizare Rh, policitemie.

Purpura alloimuna nou-Purpura alloimuna nou-nascutnascut• Incompatibilitate materno-fetalaIncompatibilitate materno-fetala• incidenta 1/5000 nasteriincidenta 1/5000 nasteri• trecerea transplacentara a Ac antiplachetari trecerea transplacentara a Ac antiplachetari

materni ce actioneaza impotriva trombocitelor materni ce actioneaza impotriva trombocitelor fatuluifatului

• Clinic--sindr hemoragipar dupa nastereClinic--sindr hemoragipar dupa nastere– petesiipetesii– echimozeechimoze– hematoamehematoame

• paraclinic: trombocite < 30 000/mmcparaclinic: trombocite < 30 000/mmc• manifestari mai severe dupa a 2-3-a nastere manifestari mai severe dupa a 2-3-a nastere

cezarianacezariana

• Purpura post transfuzionalaPurpura post transfuzionala (sange ,Tr)(sange ,Tr)

• Apare la 7 zile, raraApare la 7 zile, rara

• Tr sub 10.000.dureaza 2-6 saptTr sub 10.000.dureaza 2-6 sapt

• Ag plachetar specificAg plachetar specific

• Trat: cst. ,plasmafereza,exsanghTrat: cst. ,plasmafereza,exsangh

Actiune antitrombocitara- Actiune antitrombocitara- medicamentemedicamente

1. Medicamente ce 1. Medicamente ce functioneaza ca o functioneaza ca o haptenahaptena- organismul - organismul fabrica Ac cu aparitia fabrica Ac cu aparitia de complexe imune de complexe imune care se ataseaza de care se ataseaza de suprafata Trsuprafata Tr

2.Mediacamentele/2.Mediacamentele/metabolitii se ataseaza metabolitii se ataseaza de un receptor specific de un receptor specific al Tr- Organismul al Tr- Organismul produce produce AcAc

MaduvaMaduva

• ArabinozideArabinozide

• Busulfan,MTX,Cicl,Vinc, Busulfan,MTX,Cicl,Vinc,

• Diuretice tiazidiceDiuretice tiazidice

• EstrogeniEstrogeni

ImunImun

• SulfoneSulfone

• Chinuna,chinidinaChinuna,chinidina

• CarbamazepinaCarbamazepina

• DigoxinDigoxin

• TRATAMENT PTITRATAMENT PTI

– conservator - revine spontanconservator - revine spontan

– majorit. evolutie buna fara tratamentmajorit. evolutie buna fara tratament

– se evita Aspirina, ANIS, infectii, se evita Aspirina, ANIS, infectii,

– fara vaccinari perioada de viata 11/2 - 2 anifara vaccinari perioada de viata 11/2 - 2 ani

– Rg. alimentar - echilibrat, restrictiv - PrednisonRg. alimentar - echilibrat, restrictiv - Prednison

– Daca NU avem semne de gravitate si trombocitele Daca NU avem semne de gravitate si trombocitele

50000 ne abtinem de la tratament - Nu de rutina 50000 ne abtinem de la tratament - Nu de rutina

--

•Copii Copii cu sângerări severe sau cu sângerări severe sau ameninţătoareameninţătoare de viaţă sunt de viaţă sunt spitalizaţi si primesc tratament spitalizaţi si primesc tratament suportiv şi tratament suportiv şi tratament medicamentos multimodalmedicamentos multimodal

• Tratament – PTIATratament – PTIA• Activitate fizicăActivitate fizică limitată în special la limitată în special la

copii cu hemoragii importante (mucoase, copii cu hemoragii importante (mucoase, fund de ochi)fund de ochi)--nu se vor administra injecţii nu se vor administra injecţii i.m. i.m.

• Se vor Se vor întrerupe imunizările (pot exagera întrerupe imunizările (pot exagera trombocitopenia) se vatrombocitopenia) se va evita aspirina şi evita aspirina şi orice medicaţie anticoagulantă.orice medicaţie anticoagulantă.

• Dacă se instituie Dacă se instituie terapie cortizonicăterapie cortizonică – vom – vom ţine cont de restricţiile şi efectele ţine cont de restricţiile şi efectele secundare ale corticoterapiei.secundare ale corticoterapiei.

• Inaintea administrarii preparatelor Inaintea administrarii preparatelor cortizonice este obligatorie cortizonice este obligatorie efectuarea medulogramei si efectuarea medulogramei si excluderea altor cauze de excluderea altor cauze de trombocitopenie (in special LAL).trombocitopenie (in special LAL).

• CorticoterapiaCorticoterapia• 1. 1. Prednison 2 mg/Kgc/ziPrednison 2 mg/Kgc/zi (max.60-80mg) 21 zile (max.60-80mg) 21 zile

sau 4 mg/Kgc pentru 7 zile administare p.o.sau 4 mg/Kgc pentru 7 zile administare p.o.• Înaintea terapiei cu corticoizi se recomandă Înaintea terapiei cu corticoizi se recomandă

efectuarea efectuarea puncţieipuncţiei medulara medulara pentru a pentru a• exclude alte cauzeexclude alte cauze ale trombocitopeniei (în ale trombocitopeniei (în

special leucemie). special leucemie). • Apoi cu Apoi cu scădere treptată pentru a evita efectele scădere treptată pentru a evita efectele

pe termen lung ale corticoterapieipe termen lung ale corticoterapiei în special în special tulburări de creştere, diabet, osteoporozătulburări de creştere, diabet, osteoporoză

• În cazurile cu sângerări importante În cazurile cu sângerări importante şi scăderea marcată a numărului de şi scăderea marcată a numărului de trombocite se recomandă trombocite se recomandă

• pulsterapie pulsterapie cu metil prednisolon 30 cu metil prednisolon 30 mg/kgc/zi i.v. timp de 3 zile mg/kgc/zi i.v. timp de 3 zile (creşterea trombocitelor este foarte (creşterea trombocitelor este foarte rapidă) – asemănătoare cu terapia cu rapidă) – asemănătoare cu terapia cu gamaglobulină i.v.).gamaglobulină i.v.).

• Corticoizi:Efecte adverseCorticoizi:Efecte adverse

EFECTELE ADVERSE ALE GLUCOCORTICOIZILOREFECTELE ADVERSE ALE GLUCOCORTICOIZILOR

• Neuro-psihice: euforie, tratamentul prelungit – depresie, Neuro-psihice: euforie, tratamentul prelungit – depresie, tulburări de somn, ideaţie psihoticătulburări de somn, ideaţie psihotică

• Tulburări de creştere la copii: scăderea secreţiei de hormoni Tulburări de creştere la copii: scăderea secreţiei de hormoni de creşterea şi mai ales inhibarea efectului factorului de de creşterea şi mai ales inhibarea efectului factorului de creştere de tip insulinic – 1creştere de tip insulinic – 1

• Supresia sistemului imun: vulnerabilitate la infecţiiSupresia sistemului imun: vulnerabilitate la infecţii• Musculatura striată: miopatie, reducerea masei musculareMusculatura striată: miopatie, reducerea masei musculare• Piele: atrofie, fragilitatePiele: atrofie, fragilitate• Reproductive: hipogonadimsReproductive: hipogonadims• Gstro-intestinale: ulcer pepticGstro-intestinale: ulcer peptic• Oculare: cataractăOculare: cataractă• Neuropsihice: euforie, tratamentul prelungit- depresie, Neuropsihice: euforie, tratamentul prelungit- depresie,

tulburări de somn, ideaţie psihoticătulburări de somn, ideaţie psihotică

AFECTELE ADVERSE NECORELATE CU DOZA DE AFECTELE ADVERSE NECORELATE CU DOZA DE GLUCOCORTICOIZIGLUCOCORTICOIZI(După L.Parente, 2002)(După L.Parente, 2002)

• Alterarea dispoziţiei, psihozăAlterarea dispoziţiei, psihoză

• Hipertsniune intracraniană benignăHipertsniune intracraniană benignă

• Cataractă şi glaucomCataractă şi glaucom

• Ulcer pepticUlcer peptic

• Hipertensiune arterialăHipertensiune arterială

• Necroza aseptică a capului femural sau humeralNecroza aseptică a capului femural sau humeral

• PancreatIta acutăPancreatIta acută

• Reacţii anafilacticeReacţii anafilactice

Complicaţii ale administrării localeComplicaţii ale administrării locale

• InfecţieInfecţie

• Sinovită microcristalinăSinovită microcristalină

• Ruptură de tendonRuptură de tendon

• HipopigmentaţieHipopigmentaţie

• Atrofie de ţesut subcutanAtrofie de ţesut subcutan

• 2. Gamaglobulină i.v.2. Gamaglobulină i.v. în doză de 0,8 – 1 g/Kgc/zi 1 în doză de 0,8 – 1 g/Kgc/zi 1 – 2 zile induce o creştere rapidă a numărului de – 2 zile induce o creştere rapidă a numărului de trombocite la 95% din pacienţi în 48 ore. trombocite la 95% din pacienţi în 48 ore.

• Acţiunea ei constă în Acţiunea ei constă în • inhibarea fagocitozei prin blocarea receptorilui inhibarea fagocitozei prin blocarea receptorilui

fagocitar splenic fagocitar splenic • anticorpilor antitrombocitari anticorpilor antitrombocitari • secreţiei de citokine.secreţiei de citokine.• Este o terapie scumpă şi nu lipsită de efecte Este o terapie scumpă şi nu lipsită de efecte

secundare (cefalee, vărsături, secundare (cefalee, vărsături, r.alergice,r.alergice,anemie anemie hemolitică).hemolitică).

•

• 3. 3. Imunoglobulinele anti DImunoglobulinele anti D pt pt pacientii Rh+pacientii Rh+ doză de 25 mg/Kgc/zi doză de 25 mg/Kgc/zi 2 zile consecutiv – timp în care se 2 zile consecutiv – timp în care se obţine o creştere a trombocitelor obţine o creştere a trombocitelor peste 20peste 2000.000/mm3 este mai lung – .000/mm3 este mai lung – comparativ gamaglobulină i.v. comparativ gamaglobulină i.v.

• 4.Transfuzii masa trombocite4.Transfuzii masa trombocite• 5 AC momoclonali5 AC momoclonali

• CONDUITA TERAPEUTICĂ ÎN PTI CU CONDUITA TERAPEUTICĂ ÎN PTI CU TRAUMATISM CRANIANTRAUMATISM CRANIAN

• 1. Traumatism cranian mediu fără semne 1. Traumatism cranian mediu fără semne neurologiceneurologice

• a. Observaţia atentăa. Observaţia atentă

• b. Gamaglobuline i.v. – 1g/kg.c. dacă – b. Gamaglobuline i.v. – 1g/kg.c. dacă – trombocitele sunt sub 20.000/mmc – trombocitele sunt sub 20.000/mmc – semne de semne de

• sângerare spontană sau uşoarăsângerare spontană sau uşoară

• 2. Traumatism cranian sever sau anomalii 2. Traumatism cranian sever sau anomalii neurologiceneurologice

• a. HHC – 8-10mg/kg.c./zi i.v.a. HHC – 8-10mg/kg.c./zi i.v.• b. gamaglobuline 1g/kg..c./zi pev.b. gamaglobuline 1g/kg..c./zi pev.• c. transfuzie de plachete – 0.4.U/kg.c.c. transfuzie de plachete – 0.4.U/kg.c.• d. dacă anomaliile neurologice sunt severe sau d. dacă anomaliile neurologice sunt severe sau

progresive sau dacă nu răspunde la progresive sau dacă nu răspunde la • măsurile terapeutice anterioare – splenectomiemăsurile terapeutice anterioare – splenectomie• - plasmafereză - plasmafereză

urmată de transfuzie de trombociteurmată de transfuzie de trombocite

•Transfuziile cu masă trombocitară Transfuziile cu masă trombocitară rezervate pentru hemoragii rezervate pentru hemoragii ameninţătoare de viaţă, utilizate ameninţătoare de viaţă, utilizate în combinaţie cu corticosteroizii iv în combinaţie cu corticosteroizii iv în doză mare sau imunoglobuline în doză mare sau imunoglobuline iviv

• Evolutie si prognosticEvolutie si prognostic

• - 70-80% PTI acute au evolutie - 70-80% PTI acute au evolutie autolimitata (2-4 sapt) cu tendinta la autolimitata (2-4 sapt) cu tendinta la vindecare spontanavindecare spontana

• - evolutia va fi urmarita 5 ani- evolutia va fi urmarita 5 ani

• - < 1% cazuri evolueaza cu hemoragie - < 1% cazuri evolueaza cu hemoragie intracranianaintracraniana

• - 10-20% PTI ac. evolueaza spre - 10-20% PTI ac. evolueaza spre cronicizarecronicizare

• PTI cronicăPTI cronică

•

• Se consideră că 10 – 20% din copiii Se consideră că 10 – 20% din copiii cu PTI acută vor dezvolta PTI cronică cu PTI acută vor dezvolta PTI cronică (trombocite sub 50.000/mmc peste 6 (trombocite sub 50.000/mmc peste 6 luni de evoluţie) cu incidenţă mai luni de evoluţie) cu incidenţă mai mare la fete peste 10 ani; cu istoric mare la fete peste 10 ani; cu istoric de boli autoimune în familie, de boli autoimune în familie,

• Majoritatea copiilor cu PTI cronică au Majoritatea copiilor cu PTI cronică au trombocitopenie moderată, dar nu trombocitopenie moderată, dar nu prezintă sângerări importante şi nu prezintă sângerări importante şi nu necesită tratament.necesită tratament.

• Vindecarea spontană poate apare Vindecarea spontană poate apare după o evoluţie în ani (!).după o evoluţie în ani (!).

Tratamentul ITPTratamentul ITP(Situatii speciale)(Situatii speciale)

• Splenectomia Splenectomia = terapie eficient = terapie eficientă şi se ă şi se recomandă la trombocitopenii care depăşesc 1 recomandă la trombocitopenii care depăşesc 1 an şi sângerări severe şi număr de trombocite an şi sângerări severe şi număr de trombocite mai mic de 10.000mai mic de 10.000/mm3 /mm3 sau chiar număr mai sau chiar număr mai mare şi concomitent cu sângerărimare şi concomitent cu sângerări

• Preoperator, se încearcă creşterea Preoperator, se încearcă creşterea trombocitelor peste 50.000trombocitelor peste 50.000/mm3/mm3

• Vaccinare anti Hemophilus tip B, Vaccinare anti Hemophilus tip B, antipneumococic polivalent şi cuadrivalent antipneumococic polivalent şi cuadrivalent antimeningococicantimeningococic

• PProfilaxierofilaxie cu penicilină V o perioadă cu penicilină V o perioadă lungă de timp. lungă de timp.

• Se recomandă splenectomiaSe recomandă splenectomia• (splina este locul de distrucţie al (splina este locul de distrucţie al

trombocitelor ca şi de formare a trombocitelor ca şi de formare a anticorpilor) cu rezultate favorabile în anticorpilor) cu rezultate favorabile în 64-88% din cazuri64-88% din cazuri

•

• Splenectomia se va practica doar în Splenectomia se va practica doar în situaţia în care copilul aresituaţia în care copilul are peste peste

• 4 ani, cu evoluţie nevaforabilă, 4 ani, cu evoluţie nevaforabilă, necrontrolată de tratament timp de 1 an necrontrolată de tratament timp de 1 an

• când viaţa este pusă în pericol când viaţa este pusă în pericol (hemoragie intracraniană). (hemoragie intracraniană).

• Spenectomia este asociată cu o serie de Spenectomia este asociată cu o serie de complicaţii infecţioase pentru care se complicaţii infecţioase pentru care se recomandă vaccinarea recomandă vaccinarea antipneumococantipneumococ(Prevenar)(Prevenar), antihemofilus, , antihemofilus, înaintea splenectomiei.înaintea splenectomiei.

• . Splenectomia este asociată cu . Splenectomia este asociată cu răspuns pozitiv în 60 – 85% cu răspuns pozitiv în 60 – 85% cu răspuns bun, dar există riscul răspuns bun, dar există riscul infecţiilor post-splenectomie – se infecţiilor post-splenectomie – se recomandă la copilul mare cu recomandă la copilul mare cu sângerări importante şi care nu sângerări importante şi care nu răspunde la tratamentul răspunde la tratamentul medicamentos. medicamentos.

Se pot folosi Se pot folosi ::azatioprina,azatioprina, ciclosporina A, ciclosporina A, ciclofosfamida,ciclofosfamida, vincristina,vincristina, alfa-interferon.alfa-interferon.

PURPURA HENOCH PURPURA HENOCH SCHONLEINSCHONLEIN

(Purpura reumatoida(Purpura reumatoidaPurpura anafilactoida)Purpura anafilactoida)

• Purpura reumatoidă (P.Scholein – Henoch)Purpura reumatoidă (P.Scholein – Henoch)• Vasculită imunologică cu interesări Vasculită imunologică cu interesări

cutanate, articulare şi viscerale.cutanate, articulare şi viscerale.• Manifestările Manifestările cutanate şi articularecutanate şi articulare au fost au fost

descrise de Scholein în 1837 iar descrise de Scholein în 1837 iar manifestărilemanifestările cutanate sicutanate si abdominale abdominale de de către studentul său Henoch.către studentul său Henoch.

•

• Boala se constată la copil cu vârf al Boala se constată la copil cu vârf al incidenţei între 4 – 7 ani predominant incidenţei între 4 – 7 ani predominant la băieţi în perioada toamnă iarnă.la băieţi în perioada toamnă iarnă.

• Este precedat de infecţii ale căilor Este precedat de infecţii ale căilor aeriene superioare în 75% din cazuri. aeriene superioare în 75% din cazuri.

•

• Printre agenţii etiologici : virusuirilePrintre agenţii etiologici : virusuirile gripale,gripale, paragripale, adenovirusuri, virusul paragripale, adenovirusuri, virusul E. Barr, mE. Barr, myycoplasme,coplasme,

• HI,HI,Shigella, Salmonela,Shigella, Salmonela,

• medicamente (ampicilină, penicilina, medicamente (ampicilină, penicilina, eritromicină),eritromicină),

• înţepături insecte,înţepături insecte,

• alimente.alimente.

•Patogeneza este necunoscută.

• S-a observat o creştere a incidenţei bolii la cei cu HLA – Bw35

•Creşterea concentraţiei IL6, TNF α au fost găsite la cei în faza de început a bolii cu

•Creşteri ale titrului ASLO.

•Tehnicile de imunofluorescenţă au evidenţiat depozite de IgA şi C3, la nivelul vaselor mici din piele şi glomerulii renali

•Vasculita leucocitoclazica

• Clinic:Clinic:• Cel mai important element pentru Cel mai important element pentru

diagnosticdiagnostic

• purpurapurpura cu elemente maculo-papailare cu elemente maculo-papailare asociate cu elemente de tip alergic, leziuni asociate cu elemente de tip alergic, leziuni pemfigoide, necrotice cu aspect pemfigoide, necrotice cu aspect polimorfpolimorf,palpabila,palpabila..

• Osler numeşte acest aspect cutanat „Osler numeşte acest aspect cutanat „un un adevărat atlas al bolilor de piele”. adevărat atlas al bolilor de piele”.

•

• Elemente cutanate Elemente cutanate sunt localizate simetric sunt localizate simetric pe membre, faţă de extensie, fese pe membre, faţă de extensie, fese excepţional la nivelul feţei fiind excepţional la nivelul feţei fiind metamerice, simetrice, ortostatice cu metamerice, simetrice, ortostatice cu evoluţie în pusee succesiveevoluţie în pusee succesive..

• Rar pot fi precedate de atingeri viscerale.Rar pot fi precedate de atingeri viscerale.• Înainte de 3 ani manifestările cutanate Înainte de 3 ani manifestările cutanate

predomină la fete.predomină la fete.• Nu există legăturNu există legăturaa între intensitatea între intensitatea

erupţiei şi atingerea viscerală.erupţiei şi atingerea viscerală.•

• 2) 2) manifestări articularemanifestări articulare se întîlnesc la se întîlnesc la 50% din cazuri sub forma unor 50% din cazuri sub forma unor artralgii sau artrite cu localizare la artralgii sau artrite cu localizare la nivelul nivelul gleznelor, articulaţiei gleznelor, articulaţiei tibiotarsiene, genuchi, radiocarpiene.tibiotarsiene, genuchi, radiocarpiene.

• Se constată existenţa unui edem Se constată existenţa unui edem local fără lichid articular. local fără lichid articular.

• Evoluţia fără secheleEvoluţia fără sechele•

• 3) Manifestarea3) Manifestarea abdominala abdominala

• constată în 40 – 70% constată în 40 – 70%

• abdomen acut, tablou de ocluzie, abdomen acut, tablou de ocluzie, invaginitate ileoileală,invaginitate ileoileală,

• melenă, hematemeză, melenă, hematemeză,

• hematom peritoneal,hematom peritoneal,

• perforaţie.perforaţie.

• 4) Renal – participarea aparatului renal pot fi la 4) Renal – participarea aparatului renal pot fi la începutînceput

• sau poate apare mai târziu ca sau poate apare mai târziu ca • complicaţie de cele mai multe ori severă şi complicaţie de cele mai multe ori severă şi

care ridică cele mai importante probleme de care ridică cele mai importante probleme de terapie.terapie.

• AApariţia modificărilor din partea aparatului pariţia modificărilor din partea aparatului renal se observă mai frecvent la sexul feminin renal se observă mai frecvent la sexul feminin în 25 – 50% din cazuri ca: în 25 – 50% din cazuri ca:

• hemathematurieurie, proteinurie, nefrite, sindrom , proteinurie, nefrite, sindrom neforitc sau chiar insuficienţă renală.neforitc sau chiar insuficienţă renală.

• Foarte rar se poate constata interesarea Foarte rar se poate constata interesarea sistemului nervos central cu apariţia de sistemului nervos central cu apariţia de convulsii, paralizie, comă.convulsii, paralizie, comă.

• Alte complicaţiiAlte complicaţii• pancreatite, pancreatite, • hemoragihemoragiii intramusculare sau intramusculare sau

pulmonare,cardiacă,pulmonare,cardiacă,• nnoduli reumatoizi,oduli reumatoizi,• glomerulonefrită rapid progresivă.glomerulonefrită rapid progresivă.

PARACLINICPARACLINIC

• absenta modificarilor de hemostaza (Tr., T. coagulare absenta modificarilor de hemostaza (Tr., T. coagulare normali)normali)

• test garou +++test garou +++

• VHS normal / crescutVHS normal / crescut

• ASLO uneori +ASLO uneori +

• nivel seric properdina redusnivel seric properdina redus

• C seric nornalC seric nornal

• HematurieHematurie

• teste- etiologie proces autoimunteste- etiologie proces autoimun

EVOLUTIEEVOLUTIE

• in 2-3 saptamani fara sechelein 2-3 saptamani fara sechele

• 40% recaderi cutanate, rar abdominal, renal40% recaderi cutanate, rar abdominal, renal

• abdominal: ocluzie, peritonitaabdominal: ocluzie, peritonita

• renal in 50% fara sechele, dar evol si spre nefrita cronicarenal in 50% fara sechele, dar evol si spre nefrita cronica

• Diagnostic diferenţialDiagnostic diferenţial• Tabloul polimorf al bolii se pretează la Tabloul polimorf al bolii se pretează la

diagnosticul diferenţial diagnosticul diferenţial • alte forme de vasculite sau boli autoimune alte forme de vasculite sau boli autoimune

(poliartrită nodoasă, meningococemie, (poliartrită nodoasă, meningococemie, b.Kawasakib.Kawasaki

• PTI, PTI, • alergie medicamentoasă,alergie medicamentoasă,• sepsis. sepsis. • Manifestări articulare LES, ARJ, RAA.Manifestări articulare LES, ARJ, RAA.

• TratamentTratament

• Se recomandă repaus la pat în Se recomandă repaus la pat în perioada acută a bolii, regim alimentar perioada acută a bolii, regim alimentar fără alergizanţi,fără alergizanţi,

• cu limitarea activităţilor fizice,cu limitarea activităţilor fizice,

• controlul durerii cu controlul durerii cu ibuprofen, ibuprofen, acetamacetamininofen.ofen.

•

• În situaţia în care apar În situaţia în care apar edem edem inflamator important ,inflamator important ,manifestări manifestări gastricegastrice,, intestinale se recomandă intestinale se recomandă corticosteroizi 1-2 mg/Kgc p.o sau i.v. corticosteroizi 1-2 mg/Kgc p.o sau i.v. 7 – 10 zile.7 – 10 zile.

• În nefrita post HSP se recomandă În nefrita post HSP se recomandă tratament cu steroizi,tratament cu steroizi,

• ciclofociclofossfamidfamidaa sau azothioprină. sau azothioprină.

• EvoluţieEvoluţie

• În absenţa participării renale În absenţa participării renale evoluţia este favorabile în 1 – 2 evoluţia este favorabile în 1 – 2 săptămâni, pot fi 1 – 2 recăderi săptămâni, pot fi 1 – 2 recăderi cutanate.cutanate.

Boala KawasakiBoala Kawasaki

• - vasculită acută febrilă, - vasculită acută febrilă, multisistemică descrisă de Kawasaki multisistemică descrisă de Kawasaki în 1967.în 1967.

• Boala Kawasaki produce o Boala Kawasaki produce o vasculită severă cu interesarea vasculită severă cu interesarea arterelor de dimensiuni medii cu arterelor de dimensiuni medii cu predilecţie pentru arterele coronare. predilecţie pentru arterele coronare.

• Apare edem al endoteliului şi musculaturii netede Apare edem al endoteliului şi musculaturii netede cu infiltrat inflamator intens la nivelul peretelui cu infiltrat inflamator intens la nivelul peretelui vascular iniţial cu polimorfismvascular iniţial cu polimorfism

• ulterior cu macrofage şi limfocite, plasmocite.ulterior cu macrofage şi limfocite, plasmocite.•• Boala apare la copiii sub 8 ani cel mai frecvent Boala apare la copiii sub 8 ani cel mai frecvent

80% 80% subsub 5 ani 5 ani • sexul masculin sexul masculin • perioada iarnă primăvară. perioada iarnă primăvară. •

• Clinic se constatăClinic se constată

• ferbă înaltă 39 – 40ferbă înaltă 39 – 40gr/Cgr/C

• nnu u rraasspunde punde la antibiotice. la antibiotice.

• Durata febrei este de 1 – 2 Durata febrei este de 1 – 2 săptămâni,săptămâni,

• prin tratament se poate prelungi prin tratament se poate prelungi până la 3 – 4 săptămâni.până la 3 – 4 săptămâni.

• Pentru diagnostic pe lângă febră sunt Pentru diagnostic pe lângă febră sunt necesare 4 din următoarele elemente:necesare 4 din următoarele elemente:

• 1 – conjuctivita 1 – conjuctivita • 2 – mucoasa bucală hiperremiată, limbă 2 – mucoasa bucală hiperremiată, limbă

zmeurie, buze uscate, fisuratezmeurie, buze uscate, fisurate• 3 - edem şi eritem al extremităţilor în 3 - edem şi eritem al extremităţilor în

faza acută, descuamare în faza subacută.faza acută, descuamare în faza subacută.• 4 – edem polimorf al trunchiului, fără 4 – edem polimorf al trunchiului, fără

veziculiveziculi• 5 – adenopatie cervicală ≥ 1,5 mm 5 – adenopatie cervicală ≥ 1,5 mm

unilateral (nelegat de alte afecţiuni)unilateral (nelegat de alte afecţiuni)

• LaboratorLaborator• Nu există teste specifice pentru Nu există teste specifice pentru

diagnostic.diagnostic.• Leucocitele sunt normale sau uşor Leucocitele sunt normale sau uşor

crescute.crescute.• VSH, proteină C reactivă pozitiv în faza VSH, proteină C reactivă pozitiv în faza

acută şi pot persista 4 – 6 săptămâni.acută şi pot persista 4 – 6 săptămâni.• Trombocitele sunt normale în prima Trombocitele sunt normale în prima

săptămână dar pot creşte după 2 – 3 săptămână dar pot creşte după 2 – 3 săptămâni la 1.ooo.ooo/mc.săptămâni la 1.ooo.ooo/mc.

• Ac antinucleari şi FR sunt negativi.Ac antinucleari şi FR sunt negativi.

• ECHO de cord poate fi util pentru diagnostic la 2 – ECHO de cord poate fi util pentru diagnostic la 2 – 3 săptămâni de la debutul bolii . 3 săptămâni de la debutul bolii .

• dezvoltă anomalii ale coronarelor se recomandă dezvoltă anomalii ale coronarelor se recomandă ECHO de cord mai des şi angiografie.ECHO de cord mai des şi angiografie.

• Diagnosticul diferenţial:Diagnosticul diferenţial:• scarlatină,scarlatină,• sindromul şocului toxico septic,sindromul şocului toxico septic,• rujeolă, rujeolă, • ARJARJ,,• alergie la medicamente inclusiv sindrom Stevens – alergie la medicamente inclusiv sindrom Stevens –

Johnson.Johnson.


• Se recomandă cât mai curând Se recomandă cât mai curând posibil după stabilirea diagnosticuluiposibil după stabilirea diagnosticului

• administrare de imunoglobulineIV administrare de imunoglobulineIV ::

• 22gg /Kgc /Kgc /24/24 şi aspirină 80 – 100 mg/Kgc şi aspirină 80 – 100 mg/Kgc divizate în 4 prize,divizate în 4 prize,

•

• apoi se va scade aspirina la 3 – 6 apoi se va scade aspirina la 3 – 6 mg/Kgc pentru 6 – 8 săptămâni sau pe mg/Kgc pentru 6 – 8 săptămâni sau pe timp nelimitat în caz de anomalii ale timp nelimitat în caz de anomalii ale coronarelor. coronarelor.

• Dipiridamol 4mg/Kgc/zi divizate în 3 Dipiridamol 4mg/Kgc/zi divizate în 3 prize alternativa la aspirină.prize alternativa la aspirină.

•

• Recurenţa bolii poate apare la 1-3% Recurenţa bolii poate apare la 1-3% din cazuri; prognosticul pacienţilor cu din cazuri; prognosticul pacienţilor cu afectarea coronarelor depinde de afectarea coronarelor depinde de severitate. severitate.


PrimarePrimare



• defect al factorilor defect al factorilor coagulariicoagularii

SecundareSecundare

• CDICDI







Hemofilia - istoricHemofilia - istoric• Prima referire Prima referire TALMUD – sec II.i.e.n.TALMUD – sec II.i.e.n.

– ““Sint scutiti de operatia rituala nou-nascutii baieti, care provin dint-o Sint scutiti de operatia rituala nou-nascutii baieti, care provin dint-o familie in care doi copii murisera din cauza unei hemoragii secundare familie in care doi copii murisera din cauza unei hemoragii secundare acestei interventii.”acestei interventii.”

Sec.12 – ALBUCASIS si MAIMONIDESSec.12 – ALBUCASIS si MAIMONIDES aparitia familiala cu tendinta la hemoragii;aparitia familiala cu tendinta la hemoragii;

1803 – JOHN OTES1803 – JOHN OTES din Philadelphia – entitate particulara cu manif din Philadelphia – entitate particulara cu manif henoragice, in special la baieti, transmisa de femei sanatoase (50 ani henoragice, in special la baieti, transmisa de femei sanatoase (50 ani Mendel);Mendel);

1813 – HAY1813 – HAY _ arborele genealogic al unei familii de hemofilici; _ arborele genealogic al unei familii de hemofilici; 1828 Hemophily HOF1828 Hemophily HOF- termenul - termenul HEMORAFILIEHEMORAFILIE

familia regala Spania, Anglia, Rusia, Regina Victoriafamilia regala Spania, Anglia, Rusia, Regina Victoria

1893 – WRIGHT1893 – WRIGHT cresterea timpului de coagulare ramine timp de 40 ani unicul test;cresterea timpului de coagulare ramine timp de 40 ani unicul test;

1911 –BULLOCH- FIELDS1911 –BULLOCH- FIELDS- criteriile bolii;- criteriile bolii; 1936 -PATEK, TAYLOR1936 -PATEK, TAYLOR –defect F8; –defect F8; 19561956- Hemofilia B (Christmas-pacient); - Hemofilia B (Christmas-pacient); -Hemofilia C – Rosenthal(F11) nu respecta transmiterea legata de -Hemofilia C – Rosenthal(F11) nu respecta transmiterea legata de

sex;sex;

• HEMOFILIAHEMOFILIA• Hemofilia A (deficit de factor VIII) şi hemofilia B Hemofilia A (deficit de factor VIII) şi hemofilia B

(deficit de factor IX) sunt cele mai frecvente şi (deficit de factor IX) sunt cele mai frecvente şi severe coagulopatii – cu transmitere X linkată cu severe coagulopatii – cu transmitere X linkată cu tablou clinic identic.tablou clinic identic.

• Hemofilia A reprezintă 80% din cazuri cu frecvenţa Hemofilia A reprezintă 80% din cazuri cu frecvenţa de 1/5000 băieţi, hemofilia B se întâlneşte 1/25000.de 1/5000 băieţi, hemofilia B se întâlneşte 1/25000.

• În 25% din cazuri manifestările hemofilice apar în În 25% din cazuri manifestările hemofilice apar în mod sporadic (nu avem istoric de hemofilie).mod sporadic (nu avem istoric de hemofilie).

•

Hemofilia AHemofilia A• F VIIIF VIII - proteine cu G=20 000Da, sintetizat hepatic - proteine cu G=20 000Da, sintetizat hepatic

- concentratie 20 - concentratie 20 g/l, durata de viata 8-12 org/l, durata de viata 8-12 or

Molecula de F VIII formata din:Molecula de F VIII formata din:– VIII C -VIII C - activitate coagulanta propriu-zisa activitate coagulanta propriu-zisa

• defect sinteza F VIII - Hemofilia A (-)defect sinteza F VIII - Hemofilia A (-)

• sinteza F VIII inactiv- Hemofilia A (+)sinteza F VIII inactiv- Hemofilia A (+)– VIII RAVIII RA (antigen Willebrand) (antigen Willebrand)– VIII R von WillebrandVIII R von Willebrand (factor Willebrand-F. W) (factor Willebrand-F. W)

• in hemofilie cantitatea de F. W este normalain hemofilie cantitatea de F. W este normala

• GeneticaGenetica• Genele pentru factoruGenele pentru factorull 8 (ca şi pentru 8 (ca şi pentru

factorul 9) se găsec pe braţul lung al factorul 9) se găsec pe braţul lung al cromozomului X. Boala afectează exclusiv cromozomului X. Boala afectează exclusiv bărbaţii. bărbaţii.

• Fiicele hemofilicilor vor fi purtătoare Fiicele hemofilicilor vor fi purtătoare obligatoriu, dar fii vor fi normali.obligatoriu, dar fii vor fi normali.

• Fiecare fiu al unei purtătoare are 50% Fiecare fiu al unei purtătoare are 50% şansa de a fi hemofilic şi fiecare fiică 50% şansa de a fi hemofilic şi fiecare fiică 50% de a fi purtătoare.de a fi purtătoare.

• Severitatea bolii se stabileşte în funcţie de Severitatea bolii se stabileşte în funcţie de nivelul de factor 8, 9. nivelul de factor 8, 9.

• Hemofilia severă se carcaterizează printr-o Hemofilia severă se carcaterizează printr-o activitate de sub activitate de sub 1%1% a factorului 8, 9, iar a factorului 8, 9, iar sângerarea apare spontan.sângerarea apare spontan.

• Pacienţii cu forma medie de boală au Pacienţii cu forma medie de boală au niveluri de niveluri de 1 – 5%,1 – 5%, sângerarea fiind sângerarea fiind produsă de traumatisme minore.produsă de traumatisme minore.

• În cazurile uşoare nivelul de factor 8, 9 În cazurile uşoare nivelul de factor 8, 9 este de peste este de peste 5%,5%, iar sângerarea apare iar sângerarea apare după traumatism major. după traumatism major.

• ClinicaClinica• Manifestările clinice pot fi prezente de la naştere Manifestările clinice pot fi prezente de la naştere

(factorul 8 şi 9 traversează placenta) (factorul 8 şi 9 traversează placenta) • procent foarte mic sub forma unor sângerări procent foarte mic sub forma unor sângerări

intracraniene 2% din cazuri – după travaliu intracraniene 2% din cazuri – după travaliu prelungitprelungit

• sau după circumcizie (30% din cazuri).sau după circumcizie (30% din cazuri).• În absenţa unui istoric familial pozitiv boala În absenţa unui istoric familial pozitiv boala

rămâne nediagnosticată la nou născut (la marea rămâne nediagnosticată la nou născut (la marea majoritate se stabileşte diagnosticul între majoritate se stabileşte diagnosticul între 1-5 ani).1-5 ani).

•

• În cazul în care deficitul de factor 8, 9 este În cazul în care deficitul de factor 8, 9 este sub 1% se pot constata hemoragii sub 1% se pot constata hemoragii spontane sau după traumatisme minime, spontane sau după traumatisme minime, cu durata prelungită, fără tendinţe de cu durata prelungită, fără tendinţe de oprire spontană.oprire spontană.

• echimoze, hematoame subcutanate, echimoze, hematoame subcutanate, intramuscular ale planşeului bucal (pot intramuscular ale planşeului bucal (pot pune viaţa în pericol), ale orbitei, pune viaţa în pericol), ale orbitei,

• intracraniene, hemoragii digestive intracraniene, hemoragii digestive (melenă, hemostază). (melenă, hemostază).

• Elementul specific pentru hemofilie Elementul specific pentru hemofilie este hemeste hemartroartroza – care în multe za – care în multe situaţii apare spontan situaţii apare spontan

• – – primele articulaţiile interesate fiind primele articulaţiile interesate fiind cele tibiotarsiene (apar după 2 – 3 cele tibiotarsiene (apar după 2 – 3 ani).ani).

• La copilul mai mare şi adolescent La copilul mai mare şi adolescent sunt frecvente hemoragiile la nivelul sunt frecvente hemoragiile la nivelul coatelor şi genunchilor.coatelor şi genunchilor.

Hemofilia AHemofilia A

• LABORATORLABORATOR– TC crescut, TC crescut, – TH crescut;TH crescut;– timp consum protrombina scazut (la 15 – 20 sec.), timp consum protrombina scazut (la 15 – 20 sec.), – PTTK prelungit (patognomonic pt hemofilia A )PTTK prelungit (patognomonic pt hemofilia A )– F8 scazut, cu 3 forme, F8 scazut, cu 3 forme,

• Normal:Normal:– TS, TS, – TQ, TQ, – TP,TP,– trombocite, trombocite, – Ag trombocitari,Ag trombocitari,

• anticorpi circulantianticorpi circulanti anti-F VIII prezenti in 10- anti-F VIII prezenti in 10-15%15%

• Tratamentul bolii este reprezntat de substituţia factorilor Tratamentul bolii este reprezntat de substituţia factorilor deficitari (8, 9) pe toată viaţa cu scop curativ sau deficitari (8, 9) pe toată viaţa cu scop curativ sau profilactic.profilactic.

• Tratamentul de elecţie este reprezentat de administrarea Tratamentul de elecţie este reprezentat de administrarea de F8 şi F9 recombinat şi concentrat administrat de F8 şi F9 recombinat şi concentrat administrat intravenos rapid în situaţia unei sângerări intravenos rapid în situaţia unei sângerări importanteimportante

• lala 8 – 12 ore factor 8 şi 8 – 12 ore factor 8 şi• 12 – 24 ore pentru factor 9 sau perfuzie continuă.12 – 24 ore pentru factor 9 sau perfuzie continuă.

•

• În condiţiile unor sângerări uşoare sau În condiţiile unor sângerări uşoare sau moderate nivelurile factorilor 8 şi 9 moderate nivelurile factorilor 8 şi 9 trebuiesc crescute până la nivelul de trebuiesc crescute până la nivelul de

• 30 – 35% iar 30 – 35% iar

• în hemoragiile severe nivelul trebuie în hemoragiile severe nivelul trebuie să fie de 100%.să fie de 100%.

•

• Calcularea dozelor de factor 8 şi 9 Calcularea dozelor de factor 8 şi 9 recombinat se face după formula:recombinat se face după formula:

• Doza factor 8 = cantitatea de factor Doza factor 8 = cantitatea de factor dorit x greutatea corporală x 0,5dorit x greutatea corporală x 0,5

• Doza factor 9 = cantitatea de factor Doza factor 9 = cantitatea de factor dorit x greutatea corporală x 1,4 dorit x greutatea corporală x 1,4

• Se mai ştie că 1 u de factor 8 creşte Se mai ştie că 1 u de factor 8 creşte nivelul plasmatic al F8 cu 2%.nivelul plasmatic al F8 cu 2%.

•

• plasmă proaspătă congelată care conţine 0,8 plasmă proaspătă congelată care conţine 0,8 – 1 u F8/ml, – 1 u F8/ml,

• crioprecipitat (conţin 2 – 4 u/ml. crioprecipitat (conţin 2 – 4 u/ml. • În formele uşoare se recomandă În formele uşoare se recomandă

desmopresină cu doza de 0,3 µg/kgc diluat cu desmopresină cu doza de 0,3 µg/kgc diluat cu 50 ml ser fiziologic.50 ml ser fiziologic.

• În situaţia în care au apărut inhibitori de În situaţia în care au apărut inhibitori de factor 8 se recomandă creşterea dozei (în factor 8 se recomandă creşterea dozei (în cazul în care există un titru scăzut de cazul în care există un titru scăzut de anticorpi) anticorpi)

• administrare de preparat înalt purificat de administrare de preparat înalt purificat de factor 8.factor 8.

• ComplicaţiiComplicaţii

• neuropatia şi ischemie periferică secundare neuropatia şi ischemie periferică secundare compresiei mecanice prin hematoame, compresiei mecanice prin hematoame,

• pseudochiste musculare, pseudochiste musculare, • fracturi pe os patologic, fracturi pe os patologic, • atropatia hemofilică (apar mai frecvent după vârsta atropatia hemofilică (apar mai frecvent după vârsta

de 2 – 3 ani în urma creşterii activităţii motorii) de 2 – 3 ani în urma creşterii activităţii motorii) • dezvoltarea de inhibitori de factor 8 – 9 (mai dezvoltarea de inhibitori de factor 8 – 9 (mai

frecvent factor 8 la 20-30% din cazuri) şifrecvent factor 8 la 20-30% din cazuri) şi• infecţiile transmise prin produşi de substituţie infecţiile transmise prin produşi de substituţie

(plasma, sânge) HIV, HBV, HCV,(plasma, sânge) HIV, HBV, HCV,

• ProfilaxieProfilaxie

• - Tratamentul profilactic pe termen - Tratamentul profilactic pe termen lung are în vedere administrarea de lung are în vedere administrarea de factor 8, 9 la 2 – 3 zile pe cateter factor 8, 9 la 2 – 3 zile pe cateter venos (la domiciliu) pentru a menţine venos (la domiciliu) pentru a menţine un nivel constant (peste 1-2%).un nivel constant (peste 1-2%).

• Pentru procedurile chirurgicale se vor Pentru procedurile chirurgicale se vor administra în bolus factor de coagulare administra în bolus factor de coagulare 100% intraoperator şi postoperator 50% 100% intraoperator şi postoperator 50% menţinut 5 – 7 zile apoi 30% încă 7 zile.menţinut 5 – 7 zile apoi 30% încă 7 zile.

• În chirurgia stomatologică se recomandă În chirurgia stomatologică se recomandă acid de α aminocaproic ori acid acid de α aminocaproic ori acid tranexamic 7 – 10 zile înainte şi după tranexamic 7 – 10 zile înainte şi după intervenţie cu administrarea unei doze de intervenţie cu administrarea unei doze de factor 8 sau 9.factor 8 sau 9.

• - Sfatul genetic – se recomandă - Sfatul genetic – se recomandă întreruperea sarcinii cu risc prin întreruperea sarcinii cu risc prin diagnostic prenatal în săptămâna diagnostic prenatal în săptămâna 9(9( – – ADN fetal vilozitati corion)ADN fetal vilozitati corion)

• amniocenteza(13-16s )amniocenteza(13-16s )

• sange fetal(18s)Fcsange fetal(18s)Fc

• îngrijire specială în creşă, grădiniţă, îngrijire specială în creşă, grădiniţă, pentru a evita traumatisme,pentru a evita traumatisme,

• pregătire şcolară şi orientare pregătire şcolară şi orientare profesională spre activităţi profesională spre activităţi netraumatizante (ceasornicar, netraumatizante (ceasornicar, fotograf, bibliotecar).fotograf, bibliotecar).

• În caz de venopuncţie se va apăsa în În caz de venopuncţie se va apăsa în zona respectivă 5 minutezona respectivă 5 minute

• ww

• BOALA VON WILLEBRANDBOALA VON WILLEBRAND• Afecţiune autosomal dominantă cu gena Afecţiune autosomal dominantă cu gena

localizată pe cromozomul 12 – care rezultă dintr-o localizată pe cromozomul 12 – care rezultă dintr-o anomalie cantitativă (tip 1 şi 3) sau calitativă (tip anomalie cantitativă (tip 1 şi 3) sau calitativă (tip 2) al factorului v Willebrand.2) al factorului v Willebrand.

• Rolul factorului v Willebrand este de a Rolul factorului v Willebrand este de a favoriza adezivitatea plachetelor în zona favoriza adezivitatea plachetelor în zona subendotelială vasculară subendotelială vasculară

• purtător pentru factorul 8purtător pentru factorul 8

• Manifestările clinice ale bolii sunt Manifestările clinice ale bolii sunt reprezentate de sângerări care afectează reprezentate de sângerări care afectează ambele sexe de obiciei cu antecedente ambele sexe de obiciei cu antecedente paterne şi materne.paterne şi materne.

• Sângerările sunt uşoare sau mediSângerările sunt uşoare sau mediii sub sub forma de echimoze, forma de echimoze,

• epistaxis, gingivoragii, epistaxis, gingivoragii, • menometroragii, menometroragii, • sângerări apărute după proceduri sângerări apărute după proceduri

chirurgicale.chirurgicale.• Nu se descriu hemartrozeNu se descriu hemartroze

• LaboratorLaborator• Se constată timp de sângerare prelungit Se constată timp de sângerare prelungit • număr de trombocite număr de trombocite normalenormale,,• nivelul de F8 plasmatic scăzut nivelul de F8 plasmatic scăzut

• timpul parţial de tromboplastină scăzut, timpul parţial de tromboplastină scăzut, • absenţa agregării trombocitare absenţa agregării trombocitare inin prezenţa prezenţa

ristocetinei,ristocetinei,• reducerea concentraţiei plasmatice a factorului vW reducerea concentraţiei plasmatice a factorului vW • timp de protrombină normal.timp de protrombină normal.•

• Vom avea suspiciune de diagnostic în Vom avea suspiciune de diagnostic în situaţia în care apare situaţia în care apare

• sângerare sângerare

•cu timp de sângerare crescut cu timp de sângerare crescut

• trombocite normaletrombocite normale

• dar cu timp parţial de tromboplastină dar cu timp parţial de tromboplastină modificat (crescutmodificat (crescut))

• Tratamentul bolii depinde de severitatea sângerTratamentul bolii depinde de severitatea sângeraarii. rii. • Desmopresină 0,2 – 0,4 mg/kgc este tratamentul cu Desmopresină 0,2 – 0,4 mg/kgc este tratamentul cu

tipul I şi pentru unele cazuri din tipul 2.tipul I şi pentru unele cazuri din tipul 2.

• În situaţia unor sângerări necontrolate cu În situaţia unor sângerări necontrolate cu Desmopresină se recomandă concentrat de factor Desmopresină se recomandă concentrat de factor vW (HUMATEP).vW (HUMATEP).

• Doza va fi calculată ca şi în cazul deficitului de Doza va fi calculată ca şi în cazul deficitului de factor 8.factor 8.

• Injecţiile intramusculare,aspirina şi ANIS vor fi Injecţiile intramusculare,aspirina şi ANIS vor fi evitate la pacienţii cu vW.evitate la pacienţii cu vW.


PrimarePrimare



• defect al factorilor defect al factorilor coagcoag

SecundareSecundare

• CDICDI







• DeficitvitK-scad.productiei F2,7,9,10DeficitvitK-scad.productiei F2,7,9,10

• Etiologie-B hemoragica a nnEtiologie-B hemoragica a nn

• MalabsorbtieMalabsorbtie

• Medic.Trat.prelugt. cu atbMedic.Trat.prelugt. cu atb

• Dieta inadecvata: nutritie Dieta inadecvata: nutritie parenterala totalaparenterala totala

• Dg.suspectat PTsiPTT prelungitDg.suspectat PTsiPTT prelungit

• Tratament profilacic 0,5-1mg imla Tratament profilacic 0,5-1mg imla nastere,plasma proaspata congelata nastere,plasma proaspata congelata 10-20ml/kg10-20ml/kg

• Afect hepatice :Afect hepatice :

• Vit k, Ppc, CrioprcipitatVit k, Ppc, Crioprcipitat

• Coagularea diseminata IntravascularaCoagularea diseminata Intravasculara• Consumul f coag:sangerari,trombocit Consumul f coag:sangerari,trombocit

scaz,anemie microangiopatica hemolitscaz,anemie microangiopatica hemolit• Etoilg:sepsis ,shoc ,malignitati,arsuri, Etoilg:sepsis ,shoc ,malignitati,arsuri,

acidozaacidoza

• DG Anz,ex fizic,Lab: hem schizocite DG Anz,ex fizic,Lab: hem schizocite tromb,prel PT PTT ,scad fibrinog ,cresterea tromb,prel PT PTT ,scad fibrinog ,cresterea dimerilor, uree ,creatinina dimerilor, uree ,creatinina

• Tratament;Tratament;

• EtiolgicEtiolgic

• Suportiv sange plasma ,plachete, Suportiv sange plasma ,plachete, PPC, dializaPPC, dializa

• HipercogulabilitateaHipercogulabilitatea1.Primara datorita anomaliilor antitrombinei 1.Primara datorita anomaliilor antitrombinei

3,proteina C ori proteina S, mutatiilor a 3,proteina C ori proteina S, mutatiilor a factorilor coagularii(factor V Leiden A506G)factorilor coagularii(factor V Leiden A506G)

Dg.-confirmat laborator,Dg.-confirmat laborator,Tratament – in functie de etiologie, heparina Tratament – in functie de etiologie, heparina

fractionata 75u/kg bolus apoi 20u/kg,doza fractionata 75u/kg bolus apoi 20u/kg,doza de intretinere 03-07u/ml,de intretinere 03-07u/ml,

Coumarin,Coumarin,noi anticoagulante(fondaparinux) ori noi anticoagulante(fondaparinux) ori

inhibitoare direct ale trombinei argatrobaninhibitoare direct ale trombinei argatroban

• Terapia cu heparina fractionata are timp Terapia cu heparina fractionata are timp scurt de injumatatire, usor de administrat si scurt de injumatatire, usor de administrat si cu efecte predictibile farmaco-kineticecu efecte predictibile farmaco-kinetice

• Nivelul terapeutic este atins rapid, Nivelul terapeutic este atins rapid, medicatia este rapid inhibata de medicatia este rapid inhibata de protamina.Nu poate fi folosita la pacientii protamina.Nu poate fi folosita la pacientii cu istoric de trombocitopenie heparin cu istoric de trombocitopenie heparin indusa.indusa.

• Heparina cu greutate mica e folosita din ce Heparina cu greutate mica e folosita din ce in ce mai des dar exista experienta limitata.in ce mai des dar exista experienta limitata.(doza 1mg/kgcorp/zi)(doza 1mg/kgcorp/zi)

• Hipercoagulabilitatea secundaraHipercoagulabilitatea secundara• Etiologie LES(anticorpi antiprotrombotici ori Etiologie LES(anticorpi antiprotrombotici ori

antifosfolipoid ) imobilizare, obezitate, boli de antifosfolipoid ) imobilizare, obezitate, boli de colagen,malignitati,SN,boli autoimune,colagen,malignitati,SN,boli autoimune,

• CID,HPNCID,HPN• Diagnostic :A,EX fizic,labDiagnostic :A,EX fizic,lab• Tratament:in functie de cauza, anticoagulantele Tratament:in functie de cauza, anticoagulantele

si/sau trombolizantele pot fi de ajutorsi/sau trombolizantele pot fi de ajutor

2_sange13

Documents