25. explorarea sistemului renal
TRANSCRIPT
Explorarea sistemului renal
ā Formarea urinei prin mecanisme complexe de:
ā Filtrare glormerularÄ
ā ReabsorČie tubularÄ
ā SecreČie tubularÄā Rinichiul intervine Ć®n homeostazia mediului intern,
asigurĆ¢nd echilibrul metabolismului hidromineral, acidoābazic, proteic, lipidic, glucidic, eliminarea produČilor de catabolism, a unor toxine endo Či exogene, reglarea tensiunii arteriale Či a hematopoiezei, secreČie de hormoni
Rinichiiārol
Cei doi rinichi āaprox. 2 000 000 de nefroniā Nefronul este alcÄtuit
din glomerul Ć®n care se realizeazÄ filtrarea plasmei sanguine
un tub renal Ć®n care lichidul filtrat este transformat Ć®n urinÄ. SĆ¢ngele intrÄ Ć®n glomerul prin arteriola aferentÄ Åi iese din aceasta prin arteriola eferentÄ. Glomerulul este o reÅ£ea de pĆ¢nÄ la 50 de ramuri capilare anastomozate Ć®ntre ele, acoperite de celule epiteliale Åi Ć®nvelitede capsula Bowman
Nefronul
ā Filtratul glomerular este o plasmÄ care nu conÅ£ine proteineā Aproximativ 180l se filtreazÄ Ć®n fiecare zi prin glomeruli; ā Cantitatea de filtrat glomerular care se formeazÄ Ć®n fiecare minut prin toÅ£i nefronii ambiilor rinichi se numeÅte
debitul filtrÄrii glomerulare, normal, fiind de aproximativ 125 ml/min.ā Peste 99% din filtrat este reabsorbit Ć®n mod normal Ć®n tubii uriniferi, restul trecĆ¢nd Ć®n urinÄ.
Formarea urineiāfiltrarea glomerularÄ
Lichidul care se filtreazÄ prin glomerul Ć®n capsula Bowman este numit filtrat glomerular, iar membrana capilarelorglomerulare se numeÅte membrana glomerularÄ. Este compusÄ din trei straturi importante :
ā stratul endotelial capilarā membrana bazalÄā stratul de celule epiteliale
Formarea urineiāfiltrarea glomerularÄ
Selectivitatea membranei glomerulare se explicÄ prin:1. mÄrimea porilor membranari: porii sunt suficient
de largi pentru a permite trecerea moleculelor cu diametrul de pĆ¢nÄ la 8 nm;
2. membrana bazalÄ a porilor glomerulari estecÄptuÅitÄ cu un complex de glicoproteine avĆ¢ndĆ®ncÄrcÄturÄ electricÄ negativÄ; din acest motiv, respingerea electrostaticÄ a moleculelor de cÄtrepereÅ£ii porilor Ć®mpiedicÄ trecerea oricÄreimolecule proteice
Selectivitatea membranei glomerulare
Filtratul glomerular care intrÄ Ć®n tubii uriniferi curge prin
1. tubul proximal,
2. ansa Henle,
3. tubul distal,
4. tubul colector cortical Åi apoi prin tubul colector pĆ¢nÄ Ć®npelvisul renal.
Pe tot acest parcurs, substanÅ£ele sunt reabsorbite sau secretateselectiv de cÄtre epiteliul tubular, iar lichidul care rezultÄ Ć®n urmaacestor procedee intrÄ Ć®n pelvisul renal sub formÄ de urinÄ.
Urina primarÄāUrinÄ finalÄ
ReabsorbČie selectivÄ
UreeAcid uricCreatinina
SecreČia
ā DeterminÄri de rutinÄ (screening) Ć®n afecČiuni sistemiceā Diagnosticul unor afecČiuni renale
ā Durerea Ć®n regiunea lombarÄ
ā ModificÄri ale cantitÄČii/ritmului de eliminare a urinii: poliurie, oliguria, nicturie
ā ModificÄrea culorii urinii
ā MoficÄri ale transÄarenČei urinii (urina tulbure)
ā Disurie
ā IncontinenČÄ urinarÄā Monitorizarea evoluČiei bolilor ce afecteazÄ funcČia renalÄ (de ex diabet zaharat)ā Monitorizarea tratamentelor cu medicamente nefrotoxice
IndicaČiile explorÄrii funcČiei renale
Examenul urinii (macroscopic, microscopic, biochimic, fizic)
Examene biochimice ale sĆ¢ngelui
Teste dinamice de explorare a funcČiei glomerulare (clerance-ul creatininei, rata filtrÄrii glomerulare)
Metode morfofuncČionale (metode imagistice, puncČie-biopsie renalÄ, investigarea imunologicÄ renalÄ)
Explorarea funcČiei endocrine a rinichiului, prin determinarea activitÄČii unor substanČe secretate de rinichi (renina, eritropoetina, prostaglandine, colecaliferol
Metode de explorare a aparatului excretor
ā Examenul macroscopic
1. Volumul
2. Aspectul
3. Culoarea
4. Mirosul
Examenul urinei
ā Examenul biochimic
1. Proteinuria
2. Glucozuria
3. pHāurinar
4. Ionograma urinarÄ
5. Cetonuria
6. Bilirubunuria
7. Urobiliinogen urinar
Examenul urinei
ā Examenul microscopic
1. Sediment urinar
2. Elemente figurate ale sĆ¢ngelui
3. Celule epiteliale
4. Microorganisme
Examenul urinei
ā Normal, volumul de urinÄ in 24 de h variazÄ Ć®n raport cu vĆ¢rsta, ingestia de lichide Či starea de hidratare aorganismului Či ingestia de lichide
ā La adult este de 1000ā2000 mlā Oliguria este scÄderea diurezi sub 500 ml
ā Fiziologic: regim lipsit de apÄ, transpiraČii profuze
ā Patologic: vÄrsÄturi, diaree, arsuri, hemoragii, insugicienČÄ cardiacÄ, eclampsie, insuficienČÄ renalÄ acutÄ, stadiul decompensat al insufiecienČei renale cronice
ā Anuria este reducerea diurezei sub 100 ml
ā Rinichiul de Čoc, insuficienČa renalÄ acutÄ, intoxicaČii acute, obstacol de cÄile renaleā Oligoanuria reprezintÄ reducerea diurezei la 250ā500 ml Ć®n 24 de oreā Poliuria creČterea diurezei peste 2000 ml
ā Fiziologic: ingerare de lichide Ć®n cantitate mare
ā Patologic: diabet zaharat, diabet insipid, stadiul compensat al insuficienČei renale
Examenul urineiāvolumul urinei
Urini decolorateSe constatÄ Ć®n general Ć®n poliurii
de diferite cauzeā Aport hidric Ć®n excesā Diabet zaharatā Diabet insipid
Examenul urineiāculoarea urinei
Urini intens colorateApar fiziologic dupÄ o
alimentaČie hiperproteicÄ, dupÄ un efort fizic, iar patologic Ć®n stÄri de deshidratare
Culoarea urinii normale este galben citrin pĆ¢nÄ la galben roČietic, datoritÄ pigmenČilor pe care Ć®i conČine (urobilinÄ, porfirinÄ)
Galben Ć®nchis, brunDeterminatÄ de:ābilirubinÄāurobilinogen
Examenul urineiāculoarea urineiRoČieDeterminatÄ de:āhemogloginÄ
RoČieārozDeterminatÄ de:āhematii (ābulion de carne Ć®n
glomerulonefrite)
Brun Ʈnchis
DeterminatÄ de:āporfirinÄāmelatoninÄāacidul homogentezic
LÄptosDeterminatÄ de:ālipideācristale de cisteinÄāleucocite
Examenul urineiāculoarea urineiRoČieDeterminatÄ de:āsfeclÄ
Gaben strÄlucitorDeterminatÄ de:āB12, riboflavinÄ
Brun Ʈnchis
DeterminatÄ de:ārifampicinÄāsaruri ale fierului
Miros amoniacalSe constatÄ in urinile infectate Bacteriile scindeazÄ ureea Ć®n
amoniac
Examenul urineiāmirosul urineiĆn mod normal, urina are un miros slab aromatic. Acest miros provine de la substanČele volatile prezente Ć®n urinÄ precum amoniacul
Miros de fructeSe constatÄ in coma
cetoacidozicÄ, Ć®n vÄrsÄturi, perioade de infometare sau ca urmare a exerciČiilor fizice intense
Mirosul este datorat corpilor cetonici
Aspect tulbureCa urmare a:ā¢ Leucocitelorā¢ Celulelor epitelialeā¢ Hematiilorā¢ Florei microbieneā¢ UraČilor
Examenul urineiāaspectul urineiUrina proaspÄtÄ este clarÄ Či transparentÄ
Aspect cloudySe constatÄ in:ā¢ Urina concentratÄā¢ Infectii urinareā¢ āfosfaČiā¢ āuraČi
ā Proteinuria, Ć®n condiČii normale nu depÄČeste 150 mg/h, cantitate ce nu poate fi identificatÄ prin metode uzuale Či de aceea se considerÄ cÄ proteinuria este absentÄ
ā Ćn caz de oligurie accentuatÄ, proteinuria de 200 mg/24 h poate fi consideratÄ fi consideratÄ fiziologicÄ
ā Testul dipstix este cel mai utilizat pentru determinarea proteinuriei
Examenul biochimic al urineiāproteinuria
ā Clasificarea proteinuriei Ć®n raport cu durata:
ā Tranzitorie, cu semnificaČie benignÄ: Ć®n efort, febrÄ, expunere la frig, ortostatism la tineri, Ć®n insuficienČÄ cardiacÄ
ā ConstantÄā De naturÄ renalÄ
ā GlomerularÄ
ā Sindrom nefritic < 3g/l
ā Sindrom nefrotic >3g/l
ā TubularÄā De naturÄ extrarenalÄ āproteinuria Bence Jones (mielom multiplu, macroglobulinemia Waldenstrom)
Examenul biochimic al urineiāproteinuria
ā In raport cu cantitatea
ā UČoare sub 1g/24 h
ā Medii 1ā3g/24 h
ā Severe peste 3,5 g/24 hā In raport cu selectivitatea
ā Selective, cu eliminare preponderentÄ a proteinelor plasmatice cu greutatea molecularÄ micÄ, de tipul albuminelor (peste 80%); ce coexistÄ cu leziuni glomelulare minime
ā Neselective (globale) cu eliminarea tuturor fracČiilor proteice existente Ć®n plasmÄ (albumine sub 80%) ce coexistÄ cu leziuni glomerulare severe
Examenul biochimic al urineiāproteinuria
ā Ćn condiČii fiziologice cantitatea de glucozÄ Ć®n urinÄ este minimÄ, sub 300 mg/24 h, deoarece Ć®ntreaga cantitate de glucozÄ care trece prin filtrare Ć®n urina primarÄ, la o glicemie de 100 mg/dl, este reabsorbitÄ la nivelul tubilor proximali
ā Glicozurile pot fi:
ā Tranzitoriiā post prandial la gravide, post agresiv
ā Permanente in diabetul clinic manifest, hiperfuncČia glandelor endocrine hiperglicemiante, diabetul renal, sindromul Fanconi
Examenul biochimic al urineiāglicozuria
ā ReflectÄ echilibrul acido bazic al sĆ¢ngelui Či este uČor acid, fiind Ć®n medie 6ā PrezintÄ variaČii Ć®ntre 5ā8,5 Ć®n funcČie de efortul fizic, alimentaČie (regimul vegetarian determinÄ urini alcaline, iar
cel carnat urini acide) Či de momentul recoltÄrii urinei (dimineaČa este mai acidÄ)ā Ćn tulburÄrile echilibrului acidoābazic, in acidozÄ, urinile devin foarte acide, iar in alcalozÄ devin alcaline, dacÄ
funcČia tubularÄ de excreČie Či de aminogenezÄ sunt normale
Examenul biochimic al urineiāPh urinar
ā Se efectueazÄ examinarea sedimentului urinar, care permite aprecierea calitativÄ a unor elemente (leucocite, eritrocite, cilindri) precum Či prin utilizarea metodelor de determinare cantitativÄ a elementelor (AdsisāHamburger)
ā Sedimenetul urinar
ā Se efectuezÄ din prima urinÄ de dimineaČÄ care este mai concentratÄ
ā Sedimentul se obČine prin centrifugarea urinii la 1000ā2500 de turaČii/minut timp de 5 minute
Examenul microscopic al urinei
ā Se decanteazÄ supernatantul, iar din sedimentul rÄmas se ia o picÄturÄ Či se pune pe o lamÄ ce se acoperÄ cu o lamelÄ
ā Se examineazÄ la microscop, Ć®ntĆ¢i cu obiectiv mic Či apoi cu obirctiv mare
ā Sedimentul urinar poate fi:
ā Organizat: celule epiteliale, hematii, leucocite, cilindrii, celule neoplazice, florÄ microbianÄ, paraziČi, filamente, levuri, grÄsimi
ā Neorganizat: sunstanČe de naturÄ organicÄ (acid uric, cistinÄ, leucinÄ, tirozinÄ) sau de naturÄ mineralÄ (fosfaČi, carbonaČi, oaxalaČi)
Examenul microscopic al urinei
ā Apar ca mici discuri gÄlbui bine conturate, lipsite de granulaČiiā Prezenta lor Ć®n numÄr mare (hematurie) este Ć®n general Ć®ntĆ¢lnitÄ in:
ā Afectare glomerularÄ
ā LitiazÄ
ā Procese inflamatorii ale aparatului urinar
ā Tumori
ā Boli generale (sindrom hemoragic, tulburÄri circulatorii, boli autoimune)
ā Coloarea lor ne poate orienta asupra provenienČei: eritrociteledecolorate caracterizeazÄ bolile renale (au trecut filtrul renal) iar cele bine colorate aparČin cÄilor urinare
Examenul microscopic al urineiāhematurie
ā Apar crescute in orice proces inflamator al tractului urinar, dar mai ales Ć®n infecČiile acute
ā Uneori cantitatea de leucocite este atĆ¢t de mare Ć®ncĆ¢t urina devine purulentÄ (piurie)
ā Leucocituria este acceptatÄ numai dupÄ ce sāa exclus posibilitatea contaminÄrii cu secreČii genitale
ā Ćn leucociturii se va menČiona morfologia, gradul lor de degenerescenČÄ, acestea indicĆ¢nd vechimea procesului inflamator
Examenul microscopic al urineiāleucociturie
ā In sedimentul urinar, Ć®n unele situaČii pot fi identificaČi germeni patogeni, care necesitÄ efectuarea unei uroculturi
Examenul microscopic al urineiābacteriurie
ā Cilindrii urinariā sunt formaČiuni alunginte āmulajeā ale lumenului tubilorrenali distali sau colectori, formaČi prin:
ā precipitarea proteinelor solubile Ć®n urinÄ ācilindri acelulari ā precipitarea proteinelor Či altor elemente celulare (hematii, leucocite,
epitelii) ācilindrii celulari
ā Cilindrii se formeazÄ mai ales la nivelul tubilor distali sau canalelor colectoare pentru cÄ aici urina atinge maximum de concentraČie Či este acidificatÄ (proteinele precipitÄ Ć®n mediu acid)
Examenul microscopic al urineiācilindrurie
Formarea cilindrilor urinari depinde deā¢ concentraČia in moleculeā¢ pH urinei
ā Cilindrii hialini ā constituiČi dintrāo matrice mucoproteicÄā uromuciodul (proteina TammāHorsfall), au o structurÄ finÄ, sunt transparenČi, cu extremitÄČi in formÄ de deget de mĆ¢nuČÄ
ā Au valoare diagnosticÄ numai Ć®n context patologic, putĆ¢nd fi Ć®ntĆ¢niČi Či Ć®n unele albuminurii fiziologice (de stazÄ, ortostatism, de efort)
ā Cilindri granuloČiā formaČiuni bine delimitate acoperite cu granulaČii inegale rezulate din degenerescenČa granuloasÄ a celulelor epiteliale normale
ā Pot fi intĆ¢lniČi Či la indivizi sÄnÄtoČi dar mai ales Ć®n glomerulonefrite, pielonefrite
ā Cilindrii grÄsoČiā caraterizaČi prin bogÄČia de granulaČii grÄsoase sunt Ć®ntĆ¢lniČi in nefropatii cronice Či subacute, sindrom nefrotic
ā Cilindri pigmentariā sunt formaČi din precipitatul de hemoglobinÄ, mioglobinÄ, bilirubinÄ
Examenul microscopic al urineiācilindrii acelulari
Cilindrii acelulari
Hialini GrÄnuloČi GrÄsoČi
ā Cilindrii hematici āconČin hema i intacte sau puČin alterate, pot apÄrea dupÄ eforturi mari, dar cel mai frecvent ei presupun existenČa unor afecČiuni glomerulare
ā Cilindrii leucocitari ā se Ć®ntÄlnesc frecvent Ć®n leucocituriiā Cilindrii epiteliali ā conČin celule epiteliale descuamate, morfologic normale Či semnificÄ existenČa unei afecČiuni
tubulare toxice Či infecČioase (pielonefrite, intoxicaČii cu substanČe nefrotoxice
Examenul microscopic al urineiācilindrii celulari
Hematici Leucocitari
ā SubstanČe anorganiceā sÄruri amorfe care se gÄsesc normal in compoziČia urinii (oxalaČi, uraČi, carbonaČi,fosfaČi) Či care Ć®n stare patologicÄ ajung la valori crescute
ā Cristaluria are importanČÄ Ć®n diagnosticul unor boli metabolice dar mai ales Ć®n litiaza urinarÄ
Examenul microscopic al urineiāsediment neorganizat
Examenul microscopic al urineiāsediment neorganizat
Acid uric
Cristale galbene polimorfe (rombice, pÄtrate, cubice), inegaleApar Ć®n gutÄ, neoplazii, tratament citostaticPrecipitÄ Ć®n urinÄ acidÄ
Fosfat amoniaco magnezian
Prisme incoloreApar in infecČiile cu bacterii secretatoare de ureazÄ (Proteus, Klebsiella)PrecipitÄ Ć®n urinÄ alcalinÄ
ā Densitatea urinarÄ depinde de conČinutul Ć®n ioni, cristali, glucozÄ, albuminÄ, alte substanČe proteice sau neproteice
ā Valori normale 1015ā1025 (normostenurie), cu variaČii extreme Ć®ntre 1001ā1035ā Determinarea densitÄČii urinare se face cu urodensimetrul
Determinarea densitÄČii urinare
Ca urmare a unui conČinut crescut de albuminÄ, Hb, glucozÄ, sÄruri (Ć®n nefrite, diabet, hemolize)DeshidratÄri (hipersudoraČie, diabet)
Anumite nefropatiiDiabet insipidTratament cu diureticeDupÄ ingestie de lichide Ć®n cantitate mare
Hip
erst
enur
ieH
ipostenurie
ā Hipoalbuminemiaā Hiper Ī±2 Či Ī² globulinemie
Examenul biochimic al sĆ¢ngeluiāproteinele plasmatice
ā Produsul final al catabolismului proteicā Se sintetizeaza la nivelul ficatuluiā Se eliminÄ Ć®n cea mai mare parte prin urinÄā ConcentraČia fiziologicÄ Ć®n sĆ¢nge este 15ā45mg/100ml, fiind dependentÄ de vĆ¢rstÄ,
alimentaČie, diurezÄ
Examenul biochimic al sĆ¢ngeluiāureea
Valori crescute
se Ć®ntĆ¢lnesc
Ʈn:
ā¢ Regimul hiperproteicā¢ Catabolismul proteic exagerat (hipertiroidism, stÄri
febrile, leucemii, diabet zaharat)ā¢ Faza oligoanuricÄ a insuficienČei renale acute
Valori scÄzute se
Ć®ntĆ¢lnesc Ć®n :
ā¢ SituaČii cu bilanČ proteic crescut (perioada de creČtere, prima jumatate de creČtere, convalescenČÄ)
ā¢ Deficite grave de producČie (hepatopatii grave)ā¢ TulburÄri de eliminare renalÄ
ā Creatinaā utilizatÄ ca substrat energetic de cÄtre muČchiā CreatininÄāprodusul final al metabolismului creatineiā Valorile normale ale creatininei Ć®n ser sunt 0,6ā1,3 mg/100mlā Este un indicator mai specific Či mai sensibil al funcČiei de filtrare
golmerulare decat ureeaā SugereazÄ, fÄrÄ a fi decisivÄ, cronicizarea afecČiunii renaleā Valorile normale ale cretininei serice sunt dependente de sexul, vĆ¢rsta Či
dimensiunile pacientului, precum Či de masa muscularÄā Creatinina creČte peste valorile ānormaluluiā doar la o reducere cu cel
puČin 50% a ratei de filtrare glomerularÄ
ā Astfel, la subiecČii cu Ć®nÄlČime Či greutate micÄ, vĆ¢rstnici, cu o masÄ muscularÄ redusÄ, chiar la o reducere cu 70% a funcČiei excretorii renale, cretinina sericÄ poate fi Ć®ncÄ ānormalā
ā AČadar pacienČii pot rÄmĆ¢ne nediagnosticaČi dacÄ se bazeazÄ doar pe valoarea creatininei serice
Examenul biochimic al sĆ¢ngeluiācreatina Či creatinina
ā Principalul metabolit al bazelor puriniceā Valoarea normalÄ este de 2ā7 mg/100 mlā Crescut patologic Ć®n:
ā Persoanele cu gutÄ
ā InsuficienČÄ renalÄ cronicÄ
ā Leucemii
ā Mielom multiplu
ā AterosclerozÄ cu hipertensiune
Examenul biochimic al sĆ¢ngeluiāacid uric
ā Termenul de āclearance plasmaticā este folosit pentru aexprima capacitatea rinichiuluide epura sau de a ālimpeziā plasma de diferite substanÅ£e.
ā Clearanceāul renal al unei substanČe se considerÄ a fi volumul de plasmÄ (Ć®n ml) pe care rinichiul este capabil sÄāl cureČe de aceea substanČÄ intrāo unitate de timp (1 minut), prin trecerea Ć®n urinÄ
Clerance
ā Pentru a calcula rata filtrÄrii glomerulare este nevie de substanČe care sunt doar filtrate si nu sunt reabsorbite sau secretate
ā Inulina indeplineČte cel mai bine acest rol, fiind doar filtratÄ, insÄ este nevoie de injectarea acestia intravascular
ā Creatinina este filtratÄ glomerular Či secretatÄ tubular, este cea mai utilizatÄ Ć®n practica medicalÄ
Rata filtatrarii glomerulare