MicoplasmeleDefinitie. Etiologie. Epidemiologie .Micoplasmele sunt cele mai mici microorganisme , lipsite de perete cellular . In locul peretelui cellular au o membrane pliabila ce acopera citoplasma , AND si ARN , precum si alte componente metabolice , ce permit deplasarea in mediu . Alte caracteristici ce contribuie la deosebirea de bacterii , chlamidii , si virusi sunt : dimensiunile foarte mici , diametru de 0,3 microm (sunt cele mai mici microorganisme capabile sa se deplaseze in mediu ) , au ADN si ARN , se multiplica in mediu acelular , nu necesita pentru multiplicare prezenta acizilor nucleici ai gazdei , dar necesita sterol si proteine native pentru propagare , au metabolism energetic intrinsic , iar cresterea lor este inhibata numai de Anticorpi specifici . Sunt rezistente la antibioticele ce distrug peretele cellular (cum ar fi penicilinele ) , cit si la cele ce inhiba metabolismele (tetracicline ) .Dintre cele 3 familii taxonomic descrise ( Mycoplasmata , Spiroplasmataceae , Acholeplasmataceae ) , patogene pentru om sunt numai cele din prima familie , care contin genul Mycoplasma , ce nu hidrolizeaza urea , si Ureaplasma , ce hidrolizeaza urea . In patologia umana obstetricala si ginecologica se discuta 2 micoplasme : M . hominis si Ureaplasma urealyticum.Mycoplasmele au fost suspectate a fi implicate in bolile tractului genital de cind L.Dienes si G. Edsall , in 1937 , le-au izolat din abcesele glandei Bartholin . In 1984 McCormak W.M. si Taylor Robinson D. au revazut epidemiologia mycoplasmelor . Colonizarea tractului genital feminine cu mycoplasme apare de la nastere la o treime din nou-nascute , mai frecvent cu M.Urealyticum decit cu M.Hominis , sub aspect subclinic , si dispare cu cresterea in virsta . Aproximativ 22 % din fetele prepubertare au colonizare cu mycoplasme , iar in postpubertate colonizarea se accentueaza odata cu inceperea vietii sexuale . Studii la gravidele din New-Orleans au izolat mycoplasmele la 50 % din cazuri si ureaplasme la 80 % , desi , din punctual de vedere al patogenitatii , Ureaplasma este mai putin implicate in BTS .

PATOGENEZA

Numeroase studii ale multor investigatori au sugerat ca in unele conditii mycoplasmele pot fi cauza unor boli ale tractului genital , mai ales M.Hominis , dar culturile tisulare au aratat ca mycoplasmele pot creste in interiorul celulelor epiteliale fara a determina distructia pe care o induc gonococii sau chlamidiile . In baza acestor date , sunt necesare noi studii pentru a clarifica rolul real al mycoplasmelor in patologia tractului genital feminin . Dovada patogenitatii se bazeaza pe cresterea titrurilor de anticorpi , desi unii autori au folosit culturile , mai ales hemoculturile . Toate micoplasmele sunt parazite la om, animale si plante. Desi unele micoplasme fac parte din flora normala, unele sunt patogene, determinand boli cu evolutie cronica, daca patrund in fluxul sanguin si colonizeaza diferite zone. Majoritatea micoplasmelor sunt paraziti de suprafata ai epiteliilor tractului respirator si urogenital, ca Mycoplasma hominis, Ureaplasma Urealyticum.

Atasarea pe celula gazda se realizeaza la nivelul receptorilor sialoglicoproteici sau sialoglicolipidici, prin varfurile aplatizate ale micoplasmelor, unde se gasesc organitele de atasare care contin proteine de adeziune (adezina majora P1). Aderenta este destul de mare, impiedicand eliminarea lor prin secretiile mucoaselor sau urina, producand chiar staza ciliara, cu alterarea metabolismului celulei-gazda. Asocierea stransa a micoplasmelor cu celula-gazda realizeaza un mediu, in care concentratia metabolitilor toxici elaborati de parazit initiaza si intretine leziunea tisulara. In plus, deoarece micoplasmele nu au perete celular, s-a demonstrat ca membrana parazitului ar fuziona cu cea a gazdei. Fuziunea membranelor ar altera permeabilitatea si compozitia membranelor celulei-gazda, permitand intrarea in celula a enzimelor hidrolitice, cu producerea de leziuni grave.

Natura factorilor toxici, care afecteaza suprafetele mucoaselor infectate de micoplasme este neclara. Toxinele sunt rar depistate in micoplasme. Cercetatorii considera ca produsul finit al metabolismului micoplasmelor este responsabil de leziunea tisulara. Peroxidul de hidrogen, produsul finit al respiratiei micoplasmelor, a fost implicat ca factor patogen major.

Micoplasmele activeaza macrofagele, induc productia de citokine si proliferarea limfocitelor. Proprietatile de superantigen ale unor componente ale celulei micoplasmale pot fi considerate, de asemenea, factori de patogenitate. Micoplasmele pot evita recunoasterea imuna, datorita variatiei antigenelor de suprafata. Variabilitatea antigenica, capacitatea de a suprima raspunsul imun al gazdei, rata mica de proliferare si localizarea intracelulara ar putea explica natura cronica a infectiilor micoplasmatice si incapacitatea frecventa a gazdei de a suprima infectia prin raspunsuri imune si neimune.

Adaptarea rapida a micoplasmelor la conditiile oferite de gazda este adesea insotita de modificari rapide ale receptorilor de adeziune de pe suprafata celulei, pentru o legare si penetrare mai eficenta, si de modificari rapide ale proteinelor structurale, pentru a mima structurile antigenice ale gazdei (mimetism antigenic).

Unele specii de Micoplasma, de ex. M. fermentans, M.penetrans, M.pirum au fost implicate drept cofactori infectiosi in infectia cu HIV, fiind detectate in procent de cca 20 %. Specii patogene de Mycoplasma pot influenta patogeneza infectiei cu HIV, prin activarea sau supresia specifica si directa a sistemului imun, productia de superantigene, cu alterari ulterioare ale raspunsurilor imune, sau prin contributia la stressul oxidativ. De asemenea, infectia cu HIV ar putea creste susceptibilitatea altor pacienti la infectii cu diferite specii de micoplasme, de ex. M. fermentans. Aceste specii sunt capabile sa lege glicoproteina gp 120 din capsida HIV permitand aderarea virionilor HIV, la suprafata micoplasmei. Acestia ar putea fi transportati direct la celula care exprima receptori CD4. Dupa legarea de celula-tinta, micoplasmele stimuleaza activarea celulei gazda prin IL-1 si TNF-a, efectori cunoscuti ai reproducerii virale. In plus, oligozaharidele micoplasmei pot proteja virionii HIV-1 legati de raspunsul imun la gazdei.

TABLOUL CLINICDaca in ginecologie mycoplasmele pot fi implicate in inducerea uretritelor non-gonococice si eventual , a uretritei postgonococice (la fel cu Chlamidia Trachomatis ) , discutabil in boala inflamatorie pelvina , in obstetrica pot fi incriminate in febrele post-abortum si post-partum , corioamnionita . La pacientele febrile post-abortum s-a izolat M.Hominis si pacientele s-au recuperate cu sau fara antibiotice . A fost izolata din sange la pacientele cu corioamnionita febrile , dar si la cele afebrile . U.urealyticum s-a descoperit de asemenea la pacientele cu corioamnionita , dar in alte conditii , si anume dupa ruptura premature de membrane produsa cu multe ore ante-partum .

Deseori micoplasmele se gasesc ca paraziti la nivelul organelor genitale, astfel incat motivele de infectie sunt greu de stabilit. Infectiile provocate de micoplasme sunt asimptomatice in 30-70 % cazuri.

Micoplasmele incriminate in etiologia infectiilor urogenitale sunt: Mycoplasma hominis, M. genitalium, M. fermentans, M. pirum, M. penetrans.

Un alt agent etiologic este si Ureaplasma, cu cele 2 specii: Ur. urealyticum si Ur. parvum.

Mycoplasma hominis si Ureaplasma urealyticum au fost implicate intr-o gama variata de afectiuni urogenitale, cum ar fi: boala inflamatorie pelvina, sterilitate, avort septic, uretrite non-gonococice, infectii puerperale acute (subacute si cronice), pielonefrite, peritonite si sindromul Reiter. Anumite serotipuri sunt implicate in etiopatogenia infertilitatii.

La om, Mycoplasma si Ureaplasma se pot transmite si prin contact direct intre gazde, vertical de la mama la fat, prin infectii nozocomiale si prin transplant.

Uretritele reprezinta 20-25 % din totalul uretritelor non-gonococice, fiind provocate de: M. hominis, Ur. urealyticum si M. genitalium. Acesti agenti colonizeaza vaginul femeilor, care au contact cu mai multi parteneri. Clinic, se manifesta ca: vaginite, cervicite, bartholinite, febra postpartum si chiar sterilitate.

Ureaplasmele pot cauza inflamatii placentare, pot invada sacul amniotic, provocand infectii persistente si complicatii la nastere. Mycoplasma hominis si Ureaplasma s-au izolat in procent de 10% din sangele femeilor cu febra postpartum sau avort dar nu la femeile afebrile, care au avut avorturi, sau la gravide sanatoase.

La persoanele cu sistemul imun intact, Mycoplasma hominis si Ureaplasma sunt, de obicei, germeni comensali ai mucoasei tractului genital inferior, prezenta lor nefiind asociata cu manifestari clinice. Virulenta lor este scazuta, comportandu-se ca oportunisti. Prezenta lor in aceasta zona in procente diferite este explicata prin modul de comportament, care se refera la: statutul economic, comportamentul sexual si numarul partenerilor sexuali.

Cealaltă categorie de infecţii genitale, care constituie subiectul acestui articol, este produsă de micoplasme (Mycoplasma hominis si Ureaplasma urealyticum), – microorganisme relativ frecvent întâlnite la multe persoane în cadrul florei normale din uretră si vagin. În anumite circumstanţe aceste microorganisme se pot multiplica excesiv şi pot determina infecţii (prin răspunsul inflamator din partea organismului). Infecţia poate fi din punct de vedere clinic asimptomatică sau cu diverse manifestări şi forme clinice de boală.La barbaţi, Ureaplasma urealyticum determină în special uretrita (a doua cauza de uretrita non-gonococică) şi ocazional prostatita şi epididimita.La gravide Ureaplasma urealyticum poate duce la corioamniotita şi la ruperea prematura a membranelor, cu risc de infecţie neonatală.Mycoplasma hominis a fost implicată în producerea endometritelor şi salpingitelor (infecţii ale mucoasei uterine şi a trompelor uterine) şi este asociată cu vaginoza bacteriană.Incidenţa colonizarii şi a infecţiei cu Mycoplasma hominis, respectiv izolarea acesteia sunt legate de: o activitate sexuala crescută, igiena deficitară, promiscuitate sexuală, colonizarea sau infecţia concomitenta cu alţi agenti infectioşi (gonococ, trichomonas, candida, treponeme), modificari ale ph-ului local în special la nivelul vaginului (prin înlocuirea florei normale cu o alta floră, dar şi prin întrebuinţarea frecventă a unor săpunuri alcaline!).Infecţia cu micoplasme (asemanator infectiei cu alti agenţi) a fost asociată cu sterilitatea persoanei sau cuplului respectiv. Astfel, de la bărbaţii cu sterilitate s-a izolat frecvent Ureaplasma urealyticum din sperma. La femei, infecţia cu Ureaplasma urealyticum a fost asociată atât cu sterilitatea cât şi cu insuficienţa reproductivă, adică incapacitatea de a da naştere unor copii normali, la termen (avorturi habituale, naşteri premature, subponderabilitate a copiilor la naştere).

Diagnostic Diagnosticul de certitudine se face prin examene de laborator ,ele cultivindu-se pe diferite medii cu mai mare usurinta decit virusii sau unele bacterii anaerobe .

1) Examene bacteriologice de izolare a mycoplasmelor pe baza proprietatilor lor metabolice . S-au izolat din secretiile lor cervicale si uretrale , mai putin di urina , dint trompele inflamate , abcesele tubo-ovariene sau ale Douglas-ului . Multi Bacterilogi arata ca atunci cind nu se izoleaza speciile uzuale aerobe sau anaerobe de la o pacienta cu un sindromce poate fi generat de mycoplasme ( de exemplu : uroculturi negative la cazuri cu disurie si piurie ) , clinicianul trebuie alertat asupra posibilei prezente a acestora .

2) Metode serologice pentru evidentiere de anticorpi specifici fixatori de complement , cu identificare fie prin metoda ELISA , fie prin procedee de imunofluorescenta . Acesti anticorpi s-au evidentiat la jumatate din cazurile cu salpingite fata de 10 % din femeile sanatoase . S-a discutat cresterea sau scaderea titruluio de anticorpi in timpul bolii la mai mult de jumatate din bolnavele cu M.hominis in tractul genital inferior .

În laborator pentru diagnosticarea infecţiilor cu micoplasmele genitale se utilizează truse speciale care asigură cultivarea, identificarea şi titrarea diferenţiată (adică aprecierea cantitativă a microorganismului din probă) a celor doua specii de micoplasme. Se prelevează produse patologice din uretra, col uterin si vagin; este foarte important ca tampoanele recoltate să conţină celule epiteliale deoarece micoplasmele adera la aceste celule. Se mai pot recolta la barbaţi urina primul jet şi sperma. Citirea probelor se face de la caz la caz la 24h sau 48h.Deoarece aceste microorganisme pot fi prezente atât în flora normală, cât şi ca organisme patogene în cadrul infecţiilor urogenitale, trebuiesc folosite criterii cantitative pentru interpretarea culturilor obtinuţe.Rezultatul poate fi exprimat astfel: negativ, slab pozitiv sau pozitiv în functie de cantitatea de microorganism izolat, conduita terapeutică fiind stabilită de medicul clinician care ia în considerare şi simptomatologia clinică.

TRATAMENTSe recomanda lincomicina pentru M.hominis si eritromicina pentru U.urealiticum , la care M.hominis este rezistenta .Prognosticul sarcinii .Se discuta despre un prognostic mai prost la gravidele cu mycoplasme , existind un risc de avort septic , intirzierea cresterii fetale in utero .

BOALA M.Hominis U.Urealyticum

Comentarii asupra relatiilor si proportiei de boli atribuite mycoplasmelor

Pielonefrita Da +++ Nu Forme acute si exacerbare

Abcese de glanda Bartholin

Slab Nu

Vaginite si cervicite Nu Nu

Boala inflamatorie pelvina

Da +++ Slab + M.hominis poate determina unele cazuri , fara a se cunoaste procentul

Febra post-abortum Da +++ Nu M.hominis poate determina unele cazuri , fara a se cunoaste procentul

Febra post-partum Da +++ Nu Mycoplasmele pot fi cauza majora

Boala abortive si deces in utero

Nu Nu

Corioamnionita Nu Unele Exista asocieri fara a se dovedi legatura

Hipotrofie fetala Nu Unele Exista asocieri in unele studii , fara a se dovedi legatura

Infertilitate Nu Nu Ureaplasma scade motilitatea spermatozoizilor