Plan de ingrijire – Spondilita

Anchilozanta

~ Pagina 1 ~

I. CULEGEREA DATELOR

A. Informatii Generale :

Nume : M.

Prenume: R.

Vârsta: 28 ani (Data naşterii: 18.12.1984)

Sex: M.

Starea civilă: Căsătorit

Nr. Copii : 1

Religia: Ortodoxă

Ocupatia: Inginer software

Nationalitate: Român

Limba vorbită: Română

Domiciliul:

Localitatea: Galati

Locuieste : impreuna cu sotia si copilul.

Reţeaua de susţinere a persoanei: pacientul este căsătorit, soţia este

contabila, are un copil.

~ Pagina 2 ~

B. Antecedente Medicale

Evenimente biologice legate de sănătate:

Bolile copilariei: Rubeola

Vaccinari: vaccinare impotriva pojarului, rubeolei si oreionului.

Traumatisme: Nu a avut.

Boli anterioare: apendicita acuta.

Spitalizari: Spitalizare pentru apendicectomie.

Intervenţii chirurgicale: apendicectomie

Elemente fizice şi reacţionale:

Grup sanguin: A(II), Rh pozitiv

Alergii: nu este alergic la nimic

Deficienţe senzoriale: nu prezintă

Date variabile legate de starea fizică:

Temperatura: 37 ˚C

Puls: 90 pulsaţii/minut

T.A: 130/85 mmHg

Respiraţia: fiziologică

Eliminare: micţiuni şi scaune normale

Greutate: 85 Kg

Inaltimea: 1.82 m

Organe de simţ: echilibrul, văzul, auzul, sunt normale

C. Antecedente Familiale: Nu exista istoric de boli cronice sau

afectiuni mentale ale membrilor familiei.

~ Pagina 3 ~

D. Mod de viata si obisnuinte:

Hobby: grafica pe calculator.

Alimentaţia: Diversificată

Consumul de cafea, tutun, alcool: o cafea pe zi, tutun 5-10 ţigări pe zi,

alcool ocazional.

E. Probleme de sanatate actuala:

Durere la nivelul toracelui, inferior in zona lombara. Durere iradiata la

nivelul membrului inferior, pana la genunchi.

Rigiditate.

Oboseala rapida.

Reducerea semnificativa a mobilitatii.

Impotenta functionala.

Somn perturbat de durere

F. Mediul ambiental:

Mediu linistit. Nu exista factori care sa modifice starea de bine a pacientului.

Mediul de lucru determina stare de stres si anxietate.

G. Profilul psiho-socio-cultural:

Anxietate: moderată

Stres: usor stresat

Comfort: discomfort cauzat de boala.

Stare depresivă: nu prezintă

Stare de constienţă: pacientul este constient si are o orientare buna.

Capaciate de comunicare: este comunicativ.

~ Pagina 4 ~

II. ISTORICUL BOLII

De mai bine de 3-4 luni pacientul M.R. sustine ca prezinta dureri de la

nivelul zonei lombare a toracelui pana la nivelul genunchiului. Dimineata prezinta

o rigidiate crescuta, cat si in perioadele in care petrece cateva ore in pozitie sezand

in fata computerului sau in caz de temperaturi scazute. Durerea si rigiditatea se

amelioreaza la mers si efort fizic de mica intensitate. Pacientul sustine ca oboseste

destul de rapid. Pacientul este trimis la secţia Ortopedie pentru consult si examene

amanuntite.

MOTIVELE INTERNĂRII ACTUALE

Stare generală alterată

Durere in zona lombara si a membrului, pana in zona genunchiului

Impotenţă funcţională

Rigiditate

Oboseala rapida

Somn perturbat de durere

Definiţie. Spondilita anchilozanta este o forma de artrita cu o evolutie de

lunga durata (cronica) si de cele mai multe ori afecteaza coloana vertebrala. Poate

produce durere, rigiditate, edem si limitarea miscarilor la nivelul coloanei

vertebrale inferioare, mijlocii si la nivelul gatului si uneori in unele parti cum ar fi

mandibula, umerii, coapsele, genunchii si calcaiele. Boala apare mai frecvent la

barbati decat la femei.

Etiologie: multifactorială:

- factori ce determină predispoziţia generală pentru boală:

factori genetici: gena HLA-B27

factori de mediu: infecţia enterală cu Klebsiella.

Sexul: boala este mai frecventa la barbati decat la femei

densitatea osoasă,

~ Pagina 5 ~

- factori locali:

solicitarea unor articulatii (de ex. Articulatiile: lombo-sacrala, sacro-

coccigiana si coxo-femurala)

modificări secundare ale cartilajului articular.

procese inflamatorii articulare.

ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE

Pacientul în vârstă de 28 de ani, echilibrat din punct de vedere fizic, se

prezinta cu următoarele manifestări de dependenţă:

Durere la nivelul toracelui, inferior, in zona lombara. Durere iradiata

la nivelul membrului inferior, pana la genunchi.

T.A.: 130/85 mmHg

Puls: 90 pulsaţii/minut

Temperatura: 37 ˚C

Respiraţia: fiziologică, usoara tahipnee

SIMPTOMATOLOGIE

evoluţie asimptomatică o lungă perioadă de timp;

durere articulară:

o intensitate variabilă (şoldul doare cel mai tare, mâna cel mai

puţin);

o meteorodependenţă (durerea are o intensitate mai mare la

temperaturi scazute)

o ameliorată dupa efort mediu(există însă bolnavi cu dureri chiar

şi în repaus);

o poate iradia la nivelul unei alte articulaţii;

o nu depăşeşte 5-30 minute.

o reducerea mobilităţii articulare (mişcări active, pasive);

impotenţă funcţională.

~ Pagina 6 ~

EXAMEN CLINIC:

sensibilitatea articulaţiilor sacroiliace:

o îndepărtarea/apropierea crestelor iliace;

o exercitarea unei presiuni asupra lor;

o hiperextensia şoldului.

sensibilitate la percuţia apofizelor spinoase;

contractura muşchilor paravertebrali;

limitarea flexiei laterale a coloanei lombare;

ştergerea lordozei lombare;

- fără tratament corespunzător, în stadiile avansate ale bolii, coloana

vertebrală devine rigidă, cu ştergerea lordozei lombare, cifoză toracală superioară,

protecţia anterioară a coloanei cervicale, iar şoldurile şi genunchii sunt fixaţi în

flexie.

EXPLORĂRI PARACLINICE:

hemoleucograma:

o anemie normocromă, normocitară.

sindrom inflamator:

o creşterea VSH,

o creşterea fibrinogenului,

o creşterea proteinei C reactive,

o creşterea α2 globulinelor.

anomalii imunologice:

o creşterea IgA,

o HLA-B27 (prezent la 90% dintre bolnavi).

examen radiologic:

o articulaţii sacroiliace (sacroileita):

o grad 0: aspect normal;

o grad I: aspect înceţoşat al articulaţiei;

o grad II: pseudolărgirea spaţiului articular (prin eroziunile

subcondrale de pe ambele versante ale articulaţiei);

~ Pagina 7 ~

o grad III: scleroză periarticulară (osteocondensare) cu reducerea

spaţiului articular („margine de timbru poştal”);

o grad IV: anchiloză articulară, cu fuziune şi dispariţia spaţiului

articular.

coloană vertebrală:

o aspect pătrat al vertebrelor (profil),

o rectitudinea coloanei lombare,

o tardiv: „coloană de bambus” (prin sindesmofite, anchiloză

osoasă a articulaţiilor interapofizare, calcificare a ligamentelor

interspinoase).

o eroziuni la nivelul simfizei pubiene;

articulaţii periferice:

o îngustarea spaţiului articular,

o anchiloză osoasă (tardiv).

DIAGNOSTIC

Diagnostic pozitiv:

criterii clinice:

o durere lombară joasă şi redoare de peste 3 luni, ce se

ameliorează prin exerciţii şi nu dispare în repaus;

o limitarea mişcărilor coloanei lombare în plan sagital şi frontal;

o tardiv, limitarea expansiunii cutiei toracice, faţă de valorile

normale corectate.

criterii radiologice:

o sacroileită bilaterală, gradul II-IV,

Spondilita anchilozantă este diagnosticată în prezenţa sacroileitei (diagnostic

radiologic), asociată cu cel puţin un criteriu clinic.

Evoluţie, prognostic:

rareori, evoluţia este gravă, progresând spre anchiloză într-un interval

scurt de timp;

prognostic dependent de:

o vârsta debutului,

~ Pagina 8 ~

o prezenţa manifestărilor extraarticulare,

o prezenţa oligoartritei,

o prezenţa afectării articulaţiei coxofemurale,

o prezenţa dactilitei.

Complicaţii:

amiloidoză renală,

tulburări de conducere atrio-ventriculare (bloc atrioventricular

complet),

insuficienţă cardiacă,

infecţii respiratorii,

insuficienţă respiratorie,

fracturi ale coloanei rigidizate.

Aprecierea problemelor de dependenţă si independenţă

1. Nevoia de a respira si de a avea o buna circulatie – bolnavul are o

respiraţie usor tahipneica, 20 respiraţii/min., fără raluri, cu torace normal,

frecvenţa, ritmul şi amplitudinea respiraţiei usor accentuate. Circulatia

periferica (cazul membrului inferior) este afectata.

2. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură – limitarea mişcărilor

datorită durerilor la mobilizare si rigiditatii.

3. Nevoia de a dormi şi a se odihni – perturbarea modului de somn legat de

durere.

4. Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca – bolnavul se îmbracă şi se dezbracă

fara ajutor din partea personalului medical, dar da dovada de stangacie si

resimte durere la miscare.

5. Nevoia de a menţine temperatura corpului în limite normale – bolnavul

are o temperatura normala, exceptie fiind membrele inferioare.

6. Nevoia de a menţine tegumentele curate şi integre – pacientul prezintă

tegumente normal colorate, fără leziuni prezente, cu o toaletă în stare bună.

7. Nevoia de a evita pericolele – modificarea stării de bine legată de durere

manifestată prin agitaţie.

8. Nevoia de a bea şi de a mânca – alimentaţie adecvată, stare de hidratare

buna.

~ Pagina 9 ~

9. Nevoia de a elimina – bolnavul elimină normal, diureza pe 24h

aproximativ 1400ml, urina este hipercrom, micţiunile sunt normale, rinichi

normali.

10. Nevoia de a comunica cu semenii – bolnavul este o persoană comunicativă,

sociabilă, comunică cu personalul medical arătându-şi interes faţă de boala

sa.

11. Nevoia de a acţiona conform propriilor credinţe şi valori – bolnavul este

o persoană credincioasă, de origine ortodoxă, participând la serviciul

religios.

12. Nevoia de a se recreea – bolnavul isi petrece timpul în mod plăcut.

13. Nevoia de a fi ocupat şi de a se realiza – bolnavul este ocupat, îşi asumă

atribuţiile de familie şi faţă de societate.

14. Nevoia de a învăţa să-şi păstreze sănătatea – bolnavul este conştient de

starea sa de sănătate, fiind cooperant cu personalul medical, preocupându-se

de starea desănătate şi îngrijind-o.

~ Pagina 10 ~

NEVOI

SURSE DE

DIFICULTATE

MANIFESTARI

DE

DEPENDENTA

DIAGNOSTIC

DE NURSING 1. de a respira

şi de a avea o

bună circulaţie

- anxietate

-stress

-irigare defectuoasa

- usoara tahipnee

-frecventa, ritm si

amplititudine usor

marite

- potenţial dificultatea

de a respira

-circulatie periferica

afectata

2. de a se

mişca şi de a

menţine o

postură

corectă

- constrângeri fizice

- durere

- grad de mobilitate

scazut, incapacitate de

a misca normal

-imobilitate

-rigiditate

-dureri articulare

3. de a dormi

şi de a se

odihni

- evenimente care

perturba somnul

- incomoditate

- oboseală, nelinişte

- dificultatea în a dormi

- trezire frecventă

- agitaţie

- epuizare

- insomnie

4. de a se

îmbrăca şi

dezbrăca

-constrângeri fizice

- imobilitate şi durere

- dificultate în a se

îmbrăca şi dezbrăca

-stângăcie

5. de a-si

menţine

temperatura

corpului în

limite normale

- alterarea circulţiei

periferice

- scăderea temperaturii

sub limitele normale

- extremităţi inferioare

reci

- hipotermie

6. de a fi

curat, îngrijit

şi a proteja

mucoasele şi

tegumentele

curate

-constrângeri fizice

- imobilitate

- durere

- isi acorda cu greutate

ingrijiri de igiena

membrului superior

- dificultate în a-şi

acorda îngrijiri de

igienă membrului

inferior

7. de a evita

pericolele

- durere in zona lombara

si la nivelul coapsei

- neacceptarea bolii

- constrângeri fizice

- autocontrol deficitar

- agitaţie

- nelinişte

- insomnie

- iritabilitate

- temeri

- anxietate

- durere

- frică, teamă

PLAN DE INGRIJIRI

~ Pagina 11 ~

PROBLEMA OBIECTIVE INTEREVNŢII

AUTONOME

INTERVENŢII DELGATE

EVALUARE

Durere in zona

lombara si la

nivelul

membrului

inferior.

Să calmez

durerea în cât

mai scurt timp

posibil.

Supraveghez

funcţiile vitale.

Creez condiţii de

microclimat.

Asigur o poziţie

cât mai

comodă pacientului.

Inspectez sediul

şi carcterul

durerii.

Administrarea calmantelor

prescrise de medic. Administrarea

antiinflamatoarelor prescrise.

După o perioada scurta de timp scade durerea.

Stare de

imobilitate

partiala impusă

de afectiune.

Să-i asigur toate

îngrijirile

necesare.

Ii explic necesitatea

urmarii sedintelor de

fizioterapie

pentru a nu se

agrava boala.

Servesc pacienta

la pat cu cele necesare

atât pentru alimentaţie

cât şi pentru eliminare

(daca este nevoie).

Investighez capaciatatea

de mobilizare.

Efectuez toaleta

membrului inferior.

Previn imobilitatea.

Supravegherea

sedintelor de fizio si kinetoterapie

indicate de medicul specialist.

Pacientul colaborează. Trateaza cu seriozitate

sedintele de fizio si kinetoterapie.

Rigiditate Sa urmaresc

evolutia

pacientului, ca

acesta sa

prezinte o

mobilitate cat

mai apropiata de

normal.

Efectuarea

termoterapiei si a

masajului.

Pacientul isi

recapata mobilitatea.

~ Pagina 12 ~

Insomnie Să creez

condiţii optime

de odihnă şi

somn.

Aerisesc salonul şi port

discuţii cu pacientul.

Mă interesez de

programul de somn.

Îi explic necesitatea

odihnei pentru

organism.

Administrarea somniferelor.

Prezintă perioade de somn liniştit.

Dificultate de a

se alimenta.

Să fie

alimentată

corespunzător.

Urmaresc alimentatia

pacientului.

Investighez obiceiurile

şi cunoştinţele despre o

alimentaţie corectă.

Înlătur alimentaţia

ce predispune la

constipaţie. Il educ să

evite mesele copioase.

Îi asigur un aport de

minim 2 L lichide.

Păstrarea curbei

ponderale.

Regim preferabil hiposodat, bogat in

fier si proteine. Administrare de

suplimente nutritive (vit. A, B,

C, D).

Curba ponderală se menţine. Aport caloric

calitativ corespunzător.

Dificultate de a-

şi menţine

tegumentele

curate.

Să-i asigur

igiena corporală.

Efectuez toaleta parţială

pe regiuni.

Îi asigur lenjerie

de pat şi corp

curate.

Este curat şi îngrijit.

Insuficienta

cunoaştere a

bolii

Informez

pacientul despre

starea sa actuală.

Informez pacientul

despre cauzele si factorii

favorizanţi

ai bolii.

Îi solicit ajutorul în toate

intervenţiile pe

care le fac.

Evaluez complianţa la

diferite manevre.

Pacientul înţelege şi pune îmtrbări

în legătură cu starea sa actuală.

~ Pagina 13 ~

EVALUARE FINALĂ

După perioada de spitalizare, in care a urmat tratamentul prescris si a

pacientul M.R. este externat cu o stare generală ameliorată, apetitul reluat,

capacitate de mobilizare bună.

Capaciatea de odihnă satisfăcătoare şi necesităţile fiziologice sunt

corespunzătoare.

Este instruit în privinţa :

o respectării regimului alimentar

o continuarea tratamentului prescris de medic

o revenirea la control periodic

o continuarea sedintelor de fizioterapie

o familia este instruită să urmărească regimul de viaţă al pacientului