Plan de ingrijire – Spondilita
Anchilozanta
~ Pagina 1 ~
I. CULEGEREA DATELOR
A. Informatii Generale :
Nume : M.
Prenume: R.
Vârsta: 28 ani (Data naşterii: 18.12.1984)
Sex: M.
Starea civilă: Căsătorit
Nr. Copii : 1
Religia: Ortodoxă
Ocupatia: Inginer software
Nationalitate: Român
Limba vorbită: Română
Domiciliul:
Localitatea: Galati
Locuieste : impreuna cu sotia si copilul.
Reţeaua de susţinere a persoanei: pacientul este căsătorit, soţia este
contabila, are un copil.
~ Pagina 2 ~
B. Antecedente Medicale
Evenimente biologice legate de sănătate:
Bolile copilariei: Rubeola
Vaccinari: vaccinare impotriva pojarului, rubeolei si oreionului.
Traumatisme: Nu a avut.
Boli anterioare: apendicita acuta.
Spitalizari: Spitalizare pentru apendicectomie.
Intervenţii chirurgicale: apendicectomie
Elemente fizice şi reacţionale:
Grup sanguin: A(II), Rh pozitiv
Alergii: nu este alergic la nimic
Deficienţe senzoriale: nu prezintă
Date variabile legate de starea fizică:
Temperatura: 37 ˚C
Puls: 90 pulsaţii/minut
T.A: 130/85 mmHg
Respiraţia: fiziologică
Eliminare: micţiuni şi scaune normale
Greutate: 85 Kg
Inaltimea: 1.82 m
Organe de simţ: echilibrul, văzul, auzul, sunt normale
C. Antecedente Familiale: Nu exista istoric de boli cronice sau
afectiuni mentale ale membrilor familiei.
~ Pagina 3 ~
D. Mod de viata si obisnuinte:
Hobby: grafica pe calculator.
Alimentaţia: Diversificată
Consumul de cafea, tutun, alcool: o cafea pe zi, tutun 5-10 ţigări pe zi,
alcool ocazional.
E. Probleme de sanatate actuala:
Durere la nivelul toracelui, inferior in zona lombara. Durere iradiata la
nivelul membrului inferior, pana la genunchi.
Rigiditate.
Oboseala rapida.
Reducerea semnificativa a mobilitatii.
Impotenta functionala.
Somn perturbat de durere
F. Mediul ambiental:
Mediu linistit. Nu exista factori care sa modifice starea de bine a pacientului.
Mediul de lucru determina stare de stres si anxietate.
G. Profilul psiho-socio-cultural:
Anxietate: moderată
Stres: usor stresat
Comfort: discomfort cauzat de boala.
Stare depresivă: nu prezintă
Stare de constienţă: pacientul este constient si are o orientare buna.
Capaciate de comunicare: este comunicativ.
~ Pagina 4 ~
II. ISTORICUL BOLII
De mai bine de 3-4 luni pacientul M.R. sustine ca prezinta dureri de la
nivelul zonei lombare a toracelui pana la nivelul genunchiului. Dimineata prezinta
o rigidiate crescuta, cat si in perioadele in care petrece cateva ore in pozitie sezand
in fata computerului sau in caz de temperaturi scazute. Durerea si rigiditatea se
amelioreaza la mers si efort fizic de mica intensitate. Pacientul sustine ca oboseste
destul de rapid. Pacientul este trimis la secţia Ortopedie pentru consult si examene
amanuntite.
MOTIVELE INTERNĂRII ACTUALE
Stare generală alterată
Durere in zona lombara si a membrului, pana in zona genunchiului
Impotenţă funcţională
Rigiditate
Oboseala rapida
Somn perturbat de durere
Definiţie. Spondilita anchilozanta este o forma de artrita cu o evolutie de
lunga durata (cronica) si de cele mai multe ori afecteaza coloana vertebrala. Poate
produce durere, rigiditate, edem si limitarea miscarilor la nivelul coloanei
vertebrale inferioare, mijlocii si la nivelul gatului si uneori in unele parti cum ar fi
mandibula, umerii, coapsele, genunchii si calcaiele. Boala apare mai frecvent la
barbati decat la femei.
Etiologie: multifactorială:
- factori ce determină predispoziţia generală pentru boală:
factori genetici: gena HLA-B27
factori de mediu: infecţia enterală cu Klebsiella.
Sexul: boala este mai frecventa la barbati decat la femei
densitatea osoasă,
~ Pagina 5 ~
- factori locali:
solicitarea unor articulatii (de ex. Articulatiile: lombo-sacrala, sacro-
coccigiana si coxo-femurala)
modificări secundare ale cartilajului articular.
procese inflamatorii articulare.
ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE
Pacientul în vârstă de 28 de ani, echilibrat din punct de vedere fizic, se
prezinta cu următoarele manifestări de dependenţă:
Durere la nivelul toracelui, inferior, in zona lombara. Durere iradiata
la nivelul membrului inferior, pana la genunchi.
T.A.: 130/85 mmHg
Puls: 90 pulsaţii/minut
Temperatura: 37 ˚C
Respiraţia: fiziologică, usoara tahipnee
SIMPTOMATOLOGIE
evoluţie asimptomatică o lungă perioadă de timp;
durere articulară:
o intensitate variabilă (şoldul doare cel mai tare, mâna cel mai
puţin);
o meteorodependenţă (durerea are o intensitate mai mare la
temperaturi scazute)
o ameliorată dupa efort mediu(există însă bolnavi cu dureri chiar
şi în repaus);
o poate iradia la nivelul unei alte articulaţii;
o nu depăşeşte 5-30 minute.
o reducerea mobilităţii articulare (mişcări active, pasive);
impotenţă funcţională.
~ Pagina 6 ~
EXAMEN CLINIC:
sensibilitatea articulaţiilor sacroiliace:
o îndepărtarea/apropierea crestelor iliace;
o exercitarea unei presiuni asupra lor;
o hiperextensia şoldului.
sensibilitate la percuţia apofizelor spinoase;
contractura muşchilor paravertebrali;
limitarea flexiei laterale a coloanei lombare;
ştergerea lordozei lombare;
- fără tratament corespunzător, în stadiile avansate ale bolii, coloana
vertebrală devine rigidă, cu ştergerea lordozei lombare, cifoză toracală superioară,
protecţia anterioară a coloanei cervicale, iar şoldurile şi genunchii sunt fixaţi în
flexie.
EXPLORĂRI PARACLINICE:
hemoleucograma:
o anemie normocromă, normocitară.
sindrom inflamator:
o creşterea VSH,
o creşterea fibrinogenului,
o creşterea proteinei C reactive,
o creşterea α2 globulinelor.
anomalii imunologice:
o creşterea IgA,
o HLA-B27 (prezent la 90% dintre bolnavi).
examen radiologic:
o articulaţii sacroiliace (sacroileita):
o grad 0: aspect normal;
o grad I: aspect înceţoşat al articulaţiei;
o grad II: pseudolărgirea spaţiului articular (prin eroziunile
subcondrale de pe ambele versante ale articulaţiei);
~ Pagina 7 ~
o grad III: scleroză periarticulară (osteocondensare) cu reducerea
spaţiului articular („margine de timbru poştal”);
o grad IV: anchiloză articulară, cu fuziune şi dispariţia spaţiului
articular.
coloană vertebrală:
o aspect pătrat al vertebrelor (profil),
o rectitudinea coloanei lombare,
o tardiv: „coloană de bambus” (prin sindesmofite, anchiloză
osoasă a articulaţiilor interapofizare, calcificare a ligamentelor
interspinoase).
o eroziuni la nivelul simfizei pubiene;
articulaţii periferice:
o îngustarea spaţiului articular,
o anchiloză osoasă (tardiv).
DIAGNOSTIC
Diagnostic pozitiv:
criterii clinice:
o durere lombară joasă şi redoare de peste 3 luni, ce se
ameliorează prin exerciţii şi nu dispare în repaus;
o limitarea mişcărilor coloanei lombare în plan sagital şi frontal;
o tardiv, limitarea expansiunii cutiei toracice, faţă de valorile
normale corectate.
criterii radiologice:
o sacroileită bilaterală, gradul II-IV,
Spondilita anchilozantă este diagnosticată în prezenţa sacroileitei (diagnostic
radiologic), asociată cu cel puţin un criteriu clinic.
Evoluţie, prognostic:
rareori, evoluţia este gravă, progresând spre anchiloză într-un interval
scurt de timp;
prognostic dependent de:
o vârsta debutului,
~ Pagina 8 ~
o prezenţa manifestărilor extraarticulare,
o prezenţa oligoartritei,
o prezenţa afectării articulaţiei coxofemurale,
o prezenţa dactilitei.
Complicaţii:
amiloidoză renală,
tulburări de conducere atrio-ventriculare (bloc atrioventricular
complet),
insuficienţă cardiacă,
infecţii respiratorii,
insuficienţă respiratorie,
fracturi ale coloanei rigidizate.
Aprecierea problemelor de dependenţă si independenţă
1. Nevoia de a respira si de a avea o buna circulatie – bolnavul are o
respiraţie usor tahipneica, 20 respiraţii/min., fără raluri, cu torace normal,
frecvenţa, ritmul şi amplitudinea respiraţiei usor accentuate. Circulatia
periferica (cazul membrului inferior) este afectata.
2. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură – limitarea mişcărilor
datorită durerilor la mobilizare si rigiditatii.
3. Nevoia de a dormi şi a se odihni – perturbarea modului de somn legat de
durere.
4. Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca – bolnavul se îmbracă şi se dezbracă
fara ajutor din partea personalului medical, dar da dovada de stangacie si
resimte durere la miscare.
5. Nevoia de a menţine temperatura corpului în limite normale – bolnavul
are o temperatura normala, exceptie fiind membrele inferioare.
6. Nevoia de a menţine tegumentele curate şi integre – pacientul prezintă
tegumente normal colorate, fără leziuni prezente, cu o toaletă în stare bună.
7. Nevoia de a evita pericolele – modificarea stării de bine legată de durere
manifestată prin agitaţie.
8. Nevoia de a bea şi de a mânca – alimentaţie adecvată, stare de hidratare
buna.
~ Pagina 9 ~
9. Nevoia de a elimina – bolnavul elimină normal, diureza pe 24h
aproximativ 1400ml, urina este hipercrom, micţiunile sunt normale, rinichi
normali.
10. Nevoia de a comunica cu semenii – bolnavul este o persoană comunicativă,
sociabilă, comunică cu personalul medical arătându-şi interes faţă de boala
sa.
11. Nevoia de a acţiona conform propriilor credinţe şi valori – bolnavul este
o persoană credincioasă, de origine ortodoxă, participând la serviciul
religios.
12. Nevoia de a se recreea – bolnavul isi petrece timpul în mod plăcut.
13. Nevoia de a fi ocupat şi de a se realiza – bolnavul este ocupat, îşi asumă
atribuţiile de familie şi faţă de societate.
14. Nevoia de a învăţa să-şi păstreze sănătatea – bolnavul este conştient de
starea sa de sănătate, fiind cooperant cu personalul medical, preocupându-se
de starea desănătate şi îngrijind-o.
~ Pagina 10 ~
NEVOI
SURSE DE
DIFICULTATE
MANIFESTARI
DE
DEPENDENTA
DIAGNOSTIC
DE NURSING 1. de a respira
şi de a avea o
bună circulaţie
- anxietate
-stress
-irigare defectuoasa
- usoara tahipnee
-frecventa, ritm si
amplititudine usor
marite
- potenţial dificultatea
de a respira
-circulatie periferica
afectata
2. de a se
mişca şi de a
menţine o
postură
corectă
- constrângeri fizice
- durere
- grad de mobilitate
scazut, incapacitate de
a misca normal
-imobilitate
-rigiditate
-dureri articulare
3. de a dormi
şi de a se
odihni
- evenimente care
perturba somnul
- incomoditate
- oboseală, nelinişte
- dificultatea în a dormi
- trezire frecventă
- agitaţie
- epuizare
- insomnie
4. de a se
îmbrăca şi
dezbrăca
-constrângeri fizice
- imobilitate şi durere
- dificultate în a se
îmbrăca şi dezbrăca
-stângăcie
5. de a-si
menţine
temperatura
corpului în
limite normale
- alterarea circulţiei
periferice
- scăderea temperaturii
sub limitele normale
- extremităţi inferioare
reci
- hipotermie
6. de a fi
curat, îngrijit
şi a proteja
mucoasele şi
tegumentele
curate
-constrângeri fizice
- imobilitate
- durere
- isi acorda cu greutate
ingrijiri de igiena
membrului superior
- dificultate în a-şi
acorda îngrijiri de
igienă membrului
inferior
7. de a evita
pericolele
- durere in zona lombara
si la nivelul coapsei
- neacceptarea bolii
- constrângeri fizice
- autocontrol deficitar
- agitaţie
- nelinişte
- insomnie
- iritabilitate
- temeri
- anxietate
- durere
- frică, teamă
PLAN DE INGRIJIRI
~ Pagina 11 ~
PROBLEMA OBIECTIVE INTEREVNŢII
AUTONOME
INTERVENŢII DELGATE
EVALUARE
Durere in zona
lombara si la
nivelul
membrului
inferior.
Să calmez
durerea în cât
mai scurt timp
posibil.
Supraveghez
funcţiile vitale.
Creez condiţii de
microclimat.
Asigur o poziţie
cât mai
comodă pacientului.
Inspectez sediul
şi carcterul
durerii.
Administrarea calmantelor
prescrise de medic. Administrarea
antiinflamatoarelor prescrise.
După o perioada scurta de timp scade durerea.
Stare de
imobilitate
partiala impusă
de afectiune.
Să-i asigur toate
îngrijirile
necesare.
Ii explic necesitatea
urmarii sedintelor de
fizioterapie
pentru a nu se
agrava boala.
Servesc pacienta
la pat cu cele necesare
atât pentru alimentaţie
cât şi pentru eliminare
(daca este nevoie).
Investighez capaciatatea
de mobilizare.
Efectuez toaleta
membrului inferior.
Previn imobilitatea.
Supravegherea
sedintelor de fizio si kinetoterapie
indicate de medicul specialist.
Pacientul colaborează. Trateaza cu seriozitate
sedintele de fizio si kinetoterapie.
Rigiditate Sa urmaresc
evolutia
pacientului, ca
acesta sa
prezinte o
mobilitate cat
mai apropiata de
normal.
Efectuarea
termoterapiei si a
masajului.
Pacientul isi
recapata mobilitatea.
~ Pagina 12 ~
Insomnie Să creez
condiţii optime
de odihnă şi
somn.
Aerisesc salonul şi port
discuţii cu pacientul.
Mă interesez de
programul de somn.
Îi explic necesitatea
odihnei pentru
organism.
Administrarea somniferelor.
Prezintă perioade de somn liniştit.
Dificultate de a
se alimenta.
Să fie
alimentată
corespunzător.
Urmaresc alimentatia
pacientului.
Investighez obiceiurile
şi cunoştinţele despre o
alimentaţie corectă.
Înlătur alimentaţia
ce predispune la
constipaţie. Il educ să
evite mesele copioase.
Îi asigur un aport de
minim 2 L lichide.
Păstrarea curbei
ponderale.
Regim preferabil hiposodat, bogat in
fier si proteine. Administrare de
suplimente nutritive (vit. A, B,
C, D).
Curba ponderală se menţine. Aport caloric
calitativ corespunzător.
Dificultate de a-
şi menţine
tegumentele
curate.
Să-i asigur
igiena corporală.
Efectuez toaleta parţială
pe regiuni.
Îi asigur lenjerie
de pat şi corp
curate.
Este curat şi îngrijit.
Insuficienta
cunoaştere a
bolii
Informez
pacientul despre
starea sa actuală.
Informez pacientul
despre cauzele si factorii
favorizanţi
ai bolii.
Îi solicit ajutorul în toate
intervenţiile pe
care le fac.
Evaluez complianţa la
diferite manevre.
Pacientul înţelege şi pune îmtrbări
în legătură cu starea sa actuală.
~ Pagina 13 ~
EVALUARE FINALĂ
După perioada de spitalizare, in care a urmat tratamentul prescris si a
pacientul M.R. este externat cu o stare generală ameliorată, apetitul reluat,
capacitate de mobilizare bună.
Capaciatea de odihnă satisfăcătoare şi necesităţile fiziologice sunt
corespunzătoare.
Este instruit în privinţa :
o respectării regimului alimentar
o continuarea tratamentului prescris de medic
o revenirea la control periodic
o continuarea sedintelor de fizioterapie
o familia este instruită să urmărească regimul de viaţă al pacientului