188844268 plan de ingrijire sectia ortopedie artroza
DESCRIPTION
amgTRANSCRIPT
Plan de ingrijire Artroza
Pagina 1
I. CULEGEREA DATELOR
A. Informatii Generale :
Nume : P.
Prenume: V.
Vârsta: 51 ani (Data naşterii: 25.05.1961)
Sex: F.
Starea civilă: Căsătorită
Nr. Copii : 2
Religia: Ortodoxă
Ocupatia: Profesoară
Statut social: Casatorita
Nationalitate: Română
Limba vorbită: Română
Domiciliul:
Localitatea: Galati
Locuieste : impreuna cu sotul.
Reţeaua de susţinere a persoanei: pacienta este căsătorită, soţul este
profesor, are doi copii.
Pagina 2
B. Antecedente Medicale
Evenimente biologice legate de sănătate:
Bolile copilariei: Rujeola
Vaccinari: vaccinare impotriva pojarului, rubeolei si oreionului.
Traumatisme: Nu a avut.
Boli anterioare: amigdalită
Spitalizari: Fara spitalizari anterioare.
Intervenţii chirurgicale: amigdalectomie
Sarcini: doua sarcini fiziologice.
Elemente fizice şi reacţionale:
Grup sanguin: O(I), Rh pozitiv
Alergii: nu este alergică la nimic
Deficienţe senzoriale: nu prezintă
Date variabile legate de starea fizică:
Temperatura: 36.7 oC
Puls: 87 pulsaţii/minut
T.A: 135/90 mmHg
Respiraţia: fiziologică
Eliminare: micţiuni şi scaune normale
Greutate: 92 Kg
Inaltimea: 1.60 m
Organe de simţ: echilibrul, văzul, auzul, sunt normale
C. Antecedente Familiale: Nu exista istoric de boli cronice sau
afectiuni mentale ale membrilor familiei. Un parinte obez (tatal).
Pagina 3
D. Mod de viata si obisnuinte:
Obiceiuri: Gătitul
Alimentaţia: Diversificată
Consumul de cafea, tutun, alcool: 2 - 3 cafele pe zi, tutun 1 pachet de ţigări
pe zi, alcool ocazional.
E. Probleme de sanatate actuala:
Durere in genunchiul drept.
Reducerea semnificativa a mobilitatii.
Impotenta functionala.
F. Mediul ambiental:
Mediu linistit, fara factori care sa afecteze starea de bine a pacientei. Mediul
de lucru poate determina stare de stres, anxietate si cresterea TA.
G. Profilul psiho-socio-cultural:
Anxietate: moderată
Stres: usor stresată
Comfort: discomfort, se acomodează greu la mediul spitalicesc.
Stare depresivă: nu prezintă
Stare de constienţă: constientă, orientată
Capaciate de comunicare: este comunicativă
Pagina 4
II. ISTORICUL BOLII
Pacienta P.V. in varsta de 51 de ani se prezinta la sectia de Ortopedie,
acuzand durere la nivelul genunchiului drept, reducerea semnificativa a mobilitatii
acestei articulatii. Pacienta spune ca durerea a inceput cu cateva saptamani in urma.
Durerea si starea redusa de mobilitate nu se amelioreaza la mers.
MOTIVELE INTERNĂRII ACTUALE
Stare generală alterată
Durere in genunchiul drept.
Reducerea semnificativa a mobilitatii.
Impotenta functionala.
Definiţie. Artrozele (numite osteoartrite în literatura anglo-saxonă) sunt
afecţiuni articulare cronice, caracterizate prin uzura cartilajului articular şi
modificări secundare ale osului subiacent.
Etiologie: multifactorială:
- factori ce determină predispoziţia generală pentru boală:
predispoziţia genetică,
sexul,
vârsta,
obezitatea,
densitatea osoasă,
hipertensiunea arterială,
Pagina 5
- factori locali:
solicitarea anormală a unor ţesuturi normale:
stres mecanic.
solicitarea normală a unor ţesuturi anormale:
modificări secundare ale cartilajului articular.
ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE
Pacienta în vârstă de 51 de ani, echilibrată din punct de vedere fizic, se
internează cu următoarele manifestări de dependenţă:
Durere vie la nivelul umărului
T.A.: 135/90 mmHg
Puls: 87 pulsaţii/minut
Temperatura: 36.7 oC
Respiraţia: fiziologică
SIMPTOMATOLOGIE
evoluţie asimptomatică o lungă perioadă de timp;
durere articulară:
o intensitate variabilă (şoldul doare cel mai tare, mâna cel mai
puţin);
o meteorodependenţă;
o agravată la efort;
o ameliorată în repaus (există însă bolnavi cu dureri chiar şi în
repaus);
o poate iradia la nivelul unei alte articulaţii;
o nu depăşeşte 5-30 minute.
o reducerea mobilităţii articulare (mişcări active, pasive);
impotenţă funcţională.
Pagina 6
EXAMEN CLINIC:
mărire de volum a articulaţiei afectate;
sensibilitate la palparea interliniului articular şi a capetelor osoase
adiacente articulaţiei afectate;
limitarea mişcărilor active şi pasive;
deformarea articulară;
tumefiere discretă a părţilor moi periarticulare, creşterea temperaturii
locale;
revărsat lichidian articular.
EXPLORĂRI PARACLINICE:
Examen radiologic:
o îngustarea neuniformă a spaţiului articular,
o osteoporoză,
o deformări,
o subluxaţii,
o anchiloze.
Scintigrafia osoasă: captare crescută (în fazele iniţiale ale afecţiunii).
Alte explorări imagistice (ultrasonografie, tomografie computerizată,
rezonanţă magnetică nucleară): utile pentru diagnosticul diferenţial al
artrozei.
Explorarea lichidului sinovial:
o clar,
o galben-pal,
o sub 2000 leucocite/mmc (sub 25% polimorfonucleare),
o cheag de mucină ferm,
o vâscozitate crescută.
Pagina 7
DIAGNOSTIC
Diagnostic pozitiv: Pacientul este de regulă vârstnic, adesea supraponderal,
uneori cu deformări articulare, mobilitate limitată şi mers greoi, dificil.
Diagnostic diferenţial:
Anamneza. Durerea articulară este de tip mecanic, apărând la efort, mers,
ortostatism prelungit şi cărat de greutăţi. Durerea apare iniţial după efort, după
câţiva ani apare dimineaţa, când articulaţia nu este încălzită, apoi dispare, pentru a
reapare seara după o zi obositoare.
Semne clinice subiective şi obiective. Dintre semnele subiective, apar
frecvent durerea spontană şi la palpare, precum şi impotenţa funcţională, cu
limitarea mişcărilor articulaţiei atinse de afecţiune.
În orice caz examenul radiologic este obligatoriu.
Diagnostic paraclinic.
Laborator. Se vor lua analizele curente de hematologie, biochimie şi grupul
de sânge, în pregătirea pentru intervenţia chirurgicală. Dacă există revărsat
articular se va recolta prin puncţie lichid articular, pentru examen citologic şi
bacteriologic.
Imagistica. Radiografia în două incidenţe a articulaţiilor interesate şi
toracopulmonară, electrocardiogramă, eventual RMN pentru articulaţia
genunchiului, dacă este afectată.
Indicaţia operatorie. Va fi stabilită de medicul ortoped în funcţie de
gravitatea leziunilor constatate pe radiografie, eventual pe RMN, de importanţa
acuzelor dureroase, de activitatea şi vârsta pacientului.
Pagina 8
NEVOI
SURSE DE
DIFICULTATE
MANIFESTARI
DE
DEPENDENTA
DIAGNOSTIC
DE NURSING 1. de a respira
şi a avea o
bună circulaţie
- anxietate
- durere
- posibil tahipnee
- potenţial
dificultatea
de a respira
2. de a bea şi
de a manca
- constrângeri fizice
-anxietate, durere
- incapacitatea de a
se hrăni fără ajutor
- dificultate în a se
alimenta şi hidrata
3. de a elimina
- alimentaţie
insuficienta
- lipsa exerciţiilor fizice
- absenţa scaunelor de
mai multe zile
- dificultate de a
defeca
- constipaţie
4. de a se
mişca şi de a
menţine o
postură
corectă
- constrângeri fizice
- anxietate
- durere
- incapacitatea de a se
mişca, ridica, aşeza şi
merge
-imobilitate
5. de a dormi
şi de a se
odihni
- mediu
necorespunzător
- evenimente
ameninţătoare
- incomoditate
- durere
- anxietate
- astenie, oboseală
- nelinişte
- descurajare
- dificultatea în a dormi
- trezire frecventă
- agitaţie
- epuizare
- insomnie
6. de a se
îmbrăca şi
dezbrăca
-constrângeri fizice
- imobilitate şi durere
- dificultate în a se
îmbrăca şi dezbrăca
-stângăcie
7. de a-si
menţine
temperatura
corpului în
limite normale
- alterarea circulţiei
periferice
- scăderea temperaturii
sub limitele normale
- extremităţi reci
- hipotermie
8. de a fi
curată,
îngrijită şi a
proteja
mucoasele şi
tegumentele
curate
-constrângeri fizice
- imobilitate
- durere
- nu poate să-şi acorde
îngrijiri de igiena
membrului inferior
- dificultate în a-şi
acorda îngrijiri de
igienă membrului
inferior
Pagina 9
9. de a evita
pericolele
- durere la nivelul
genunchiului
- neacceptarea bolii
- constrângeri fizice
- lipsa autocontrolului
- agitaţie
- nelinişte
- insomnie
- iritabilitate
- plângeri
- temeri
- panică
- anxietate
- durere la nivelul
focarului artrozic
- frică, teamă
10. de a
comunica
- spitalizare
- boală
- mediu neadecvat
- expresia sentimentelor
de respingere
- respingere
11. de a
acţiona
conform
propriilor
convingeri şi
valori, de a
practica religia
- neacceptarea bolii
- incapacitate de a
desfăşura practici
religioase
- dificultate de a
participa la activităţi
religioase
12. de a fi
preocupată în
vederea
realizării
- anxietate
- epuizare şi stre
depresivă
- evenimente
ameninţătoare
- incapacitatea de a
răspunde aşteptărilor
altora
- sentimentul de
incompetenţă
- devalorizare
13. de a se
recrea
- anxietate
- spitalizare
- imobilitate
- incapacitatea de a se
recrea
- incapacitatea de a se
recrea
14. de a învăţa - lipsa de informaţii şi
de cunoştiinţe necesare
menţinerii sănătăţii
- teama de necunoscut
- anturaj şi mediu
necunoscut
- lipsa de cunoaştere a
bolii, a măsurilor de
prevenire a
complicaţiilor
- insuficientă
cunoaştere
Pagina 10
PLAN DE INGRIJIRI PREOPERATOR
PROBLEMA OBIECTIVE INTEREVNŢII
AUTONOME
INTERVENŢII DELGATE
EVALUARE
Durere la nivelul
membrului
Inferior drept.
Să calmez
durerea în cât
mai scurt timp
posibil.
Supraveghez
funcţiile vitale.
Creez condiţii de
microclimat.
Asigur o poziţie
cât mai
comodă pacientei.
Imobilizez
frecvent pentru
prevenirea
escarelor.
Inspectez sediul
şi carcterul
durerii.
Psihoterapie.
Aplic punga cu
gheaţă.
Algocalmin fiole II i.m. la nevoie
După 30 minute scade durerea.
Stare de
imobilitate partiala
spre totala impusă
de afectiune.
Să-i asigur toate
îngrijirile
necesare.
Să previn
imobilitatea pe
parcursul
celor 3 zile.
Ii explic
necesitatea
imobilizării
pentru a nu se
agrava boala.
Servesc pacienta
la pat cu cele
necesare atât
pentru alimentaţie
cât şi pentru
eliminare.
Investighez
capaciatatea de
mobilizare.
Urmăresc punctele de
presiune.
Efectuez toaleta.
Previn
imobilitatea.
Atela provizorie. Pacienta colaborează. Stă în poziţie comodă şi se mobilizează.
Pagina 11
Frica, teama de
intervenţia
chirurgicală.
Să o linistesc cu
privire la
intervenţia
chirurghicală.
Încerc să o
liniştesc
satisfăcându-i
cererea de
informaţii cu
privire la
intervenţia
chirurghicală.
Încurajez, încerc
să o acomodez la
mediul de spital.
O aduc în contact
cu alţi pacienţi cu
evoluţie favorabilă.
Fenobarbital 2x1 tabletă / zi.
Să o liniştesc în privinţa
intervenţiei chirurghicale.
Insomnie Să creez
condiţii optime
de odihnă şi
somn.
Aerisesc salonul şi
port discuţii cu
pacienta.
Mă interescez de
programul ei de somn.
Îi explic
necesitatea
odihnei pentru
oragnism.
O educ să evite
mesele copioase.
Diazepan 0,010 mg/ zi.
Prezintă perioade de somn liniştit.
Dificultate de a se
alimenta.
Să fie
alimentată
corespunzător.
O ajut să se
alimenteze.
Investighez
obiceiurile şi
cunoştinţele
despre o
alimentaţie corectă.
Înlătur alimentaţia
ce predispune la
constipaţie.
Îi asigur un aport
de minim
Regim comun. Curba ponderală se menţine. Aport caloric
calitativ corespunzător.
Pagina 12
2 L lichide.
Păstrarea curbei
ponderale.
Dificultate de a-şi
menţine
tegumentele
curate.
Să-i asigur
iigiena corporală.
Efectuez toaleta
parţială pe regiuni.
Îi asigur lenjerie
de pat şi corp
curate.
Igiena corectă a
regiunii perianale
Este curată şi îngrijită.
Constipaţia Eliminări
fiziologice
Urmăresc un aport de
2 L de lichide.
Elimin alimentele
care favorizează
constipaţia.
Evitarea meselor
copiase seara.
Masajul
abdominal
postprandial.
Respect
intimitatea în
timpul eliminării.
Purative : Dulcolax
1 tableta / zi.
A 2-a zi are scaun.
Insuficienta
cunoaştere a bolii
Să o informez
despre starea sa
actuală.
Informez pacienta
despre cauzele.,
factorii
favorizanţi
ai bolii.
Îi solicit ajutorul
în toate
intervenţiile pe
care le fac.
Evaluez
complianţa la
diferite manevre.
Pacienta înţelege şi pune îmtrbări
în legătură cu starea sa actuală.
Pagina 13
PLAN DE ÎNGRIJIRE ÎN ZIUA INTERVENŢIEI ŞI POSTOPERATOR
PROBLEMA OBIECTIVE INTEREVNŢII
AUTONOME
INTERVENŢII
DELEGATE
EVALUARE
Risc de apariţie
a complicaţiilor.
Să îngrijesc
corect plaga şi
să observ orice
modificare a ei.
Efectuez toaleta
zilnică a plăgii cu
alcool sanitar în
jurul ei, pe urmă
cu alcool iodat şi
aplic pansament
cu Rivanol,
respectând
regulile de asepsie şi
antisepsie.
Toaleta şi
pansamentul
plăgii.
Plaga evoluează
normal.
Tulburări de
somn: insomnie.
Să-i creez
condiţii optime
de somn şi
odihnă.
Aerisesc salonul.
Îi explic
necesitatea
odihnei pentru
organism.
Îi spun să evite
consumul de
cafea înainte de
culcare.
Diazepan tb.
0,010 mg / zi sau
o fiolă / zi.
Pacienta prezintă
perioade de somn
liniştit.
Dificultate de a
se mişca şi de a-
şi menţine o
postură corectă.
Să-i asigur o
poziţie cât mai
corectă şi cât
mai comodă
Aşez membrul
operat pe o pernă
mai dură.
O ajut să-şi
schimbe poziţia.
Efectuez toaleta
partialş ori de
câte ori este
nevoie.
Iau măsuri
necesare pentru
prevenirea
escarelor de
decubit.
Servesc pacienta
Starea de
disconfort se
ameliorează.
Pagina 14
la pat.
Investighez
capaciatatea de
mobilizare.
Îi fac masaj usor
la genunchiul operat
şi în zonele
predispuse escarelor.
Riscul apariţiei
escarelor.
Prevenirea
escarelor şi a
pneumoniei de
decubit.
Îi fac masaj uşor
şi o pudrez cu
pudră de talc.
Protejez călcâiele,
cu colaci de vată.
Îi schimb poziţia
în pat cât mai
des din 30 în 30 de
minute.
Întind cearceaful
pentru a nu avea
cute.
Respect măsurile
pentru prevenirea
infecţiilor
nosocomiale.
Starea de
amorţeală se
ameliorează.
Senzaţie de
mâncărime la
nivelul plăgii şi
cunoştinţe
insuficiente
despre boală.
Îi ofer
informaţii
despre
comportamentul
în perioda de
convaleşcentă.
Efectuez toaleta
zilnică a plăgii.
Îi explic că
senzaţia de
mâncărime pe
care o are este
un semn al
vindecării plăgii.
Îi dau informaţii
despre regimul
de cruţare şi cel
fizic.
O informez
despre pericolul
Evolutia plagii
este favorabila.
Pacienta a inteles
cerintele pentru o
evolutie
favorabila.
Pagina 15
recidivei in cazul
nerespectării
regimului.
O urmăresc
dacă întelege şi
respecta cele
spuse.
Anxietate,
teama, frica de
scoaterea
firelor.
Să-i înlătur
starea de frică.
Încurajarea
pacientei.
Îi explic că scoaterea
firelor nu este
dureroasă şi
depinde de
evoluţia plăgii.
Îi explic că poate fi
neplăcută dar nu
dureroasă.
Scoaterea firelor
Suportă bine
scoaterea firelor.
EVALUARE FINALĂ
După o spitalizare de 11 zile, pacienta M.I. este externată cu o stare generală
ameliorată, apetitul reluat, capacitate de mobilizare bună.
Capaciatea de odihnă satisfăcătoare şi necesităţile fiziologice
corespunzătoare.
Este instruită în privinţa :
o respectării regimului de cruţare fizică
o continuarea tratamentului prescris de medic
o revenirea la control periodic (primul peste 7 zile)
o recunoşterea apariţiei eventualelor semne de complicaţie locală a
plăgii şi prezentarea la medic
o familia este instruită săa urmărească regimul de viaţă al pacientei