18.grupa b tulburæri de personalitate

18.Grupa B Tulburæri de personalitateIstericæ øi histrionicæ

Criteriile DSM°IV°TR (American Psychiatric Association, 2000)pentru tulburarea de personalitate histrionicæ (vezi Tabelul 18–1) nucuprind personalitatea istericæ bine integratæ øi cu funcflionare maiînaltæ. Aceastæ ultimæ tulburare are o tradiflie lungæ printre clinicieniidinamici. Din pæcate, criteriile pentru tulburarea de personalitatehistrionicæ sunt atât de apropiate de tabloul clinic prezentat de pacienfliinarcisici øi borderline, încât nu se preteazæ uøor în ceea ce°l priveøte pepacientul isteric tradiflional. Deoarece atât tulburarea de personalitateistericæ de înalt nivel, cât øi tulburarea de personalitate histrionicæ maiprimitivæ se întâlnesc frecvent în practica clinicæ, ambele sunt tratate înacest capitol într°un efort de a realiza distincflii clinice utile.

18.1 Isteric versus histrionic

Natura puternic ateoreticæ a criteriilor tulburærii de personalitate înDSM°IV°TR este deosebit de problematicæ atunci când luæm în consi-derare pacienflii cu tendinfle isterice sau histrionice. Pentru a determinatratamentul apropriat pentru acest grup divers de pacienfli, o evaluarepsihodinamicæ atentæ este mult mai crucialæ decât o catalogaredescriptivæ a comportamentelor manifeste. O sursæ primaræ de confuzieîn literatura corelatæ a fost constituitæ de tendinfla de a pune bazæ pecaracteristicile comportamentale în locul înflelegerii psihodinamice.

O altæ sursæ de confuzie este aceea cæ termenul isteric a fost folosit nudoar pentru a descrie o tulburare de personalitate, dar øi pentru a sereferi la o boalæ, cu majoritate femininæ, caracterizatæ prin operafliifrecvente øi plângeri somatice multiple, øi pentru a denumi simptome

18. Grupa B. Tulburæri de personalitate 501

502 Glen O. Gabbard – Tratat de psihiatrie psihodinamicæ

conversive variate, cum ar fi paralizia sau orbirea, care nu au bazæorganicæ. Afecfliunea anterioaræ, cunoscutæ øi ca isteria lui Briquet sausindromul lui Briquet, este cuprinsæ acum în tulburarea somatoformæ înDSM°IV°TR (American Psychiatric Association, 2000). Simptomeleconversive pot fi gæsite acum pe Axa I, fiind cuprinse în tulburarea deconversie. Simptomatologia de conversie istericæ este cea care i°a deschislui Freud porflile inconøtientului øi a dus la dezvoltarea psihanalizei.Freud a înfleles simptomele conversive ca fiind simptome fizice simbolicecare reprezentau dorinfle instinctuale deplasate øi refulate. Totuøi, existæun consens larg în psihiatria modernæ asupra faptului cæ simptomele deconversie istericæ øi tulburarea de personalitate istericæ nu sunt corelatenici clinic, nici psihodinamic (Chodoff, 1974). Deøi simptomele deconversie pot apærea în contextul tulburærii de personalitate isterice, elepot sæ aparæ øi într°o largæ varietate de alte diagnostice de personalitate.

În timpul primei jumætæfli de secol, conflictele intrapsihice asociatecu personalitatea istericæ au fost considerate a fi derivate din problemede dezvoltare genital°oedipiene. Parte din moøtenirea muncii lui Freudcu simptomele de conversie istericæ a fost reprezentatæ de viziunea maigeneralizatæ conform cæreia sexualitatea refulatæ era de importanflæcapitalæ atât în nevrozele de caracter, cât øi în simptomele nevrotice.Eforturile psihanalitice nesatisfæcætoare clinic de a°i trata pe aceøtipacienfli i°au fæcut pe unii sæ punæ sub semnul întrebærii formularea luiFreud. Începând cu articolul clasic din 1953 al lui Marmor, literaturapsihiatricæ a identificat probleme pregenitale ca fiind centrale înpatogeneza tulburærii de personalitate isterice (Chodoff, 1974).

Tabel 18–1. Criteriile DSM-IV-TR pentru tulburarea de personalitate histrionicæ.

Un pattern pervaziv de emotivitate excesivæ øi de cæutare a atenfliei, începând cu vârstaadultæ tânæræ øi prezent într°o varietate de contexte, aøa cum este indicat de cinci (saumai multe) dintre urmætoarele:(1) nu se simte bine în situafliile în care el sau ea nu se aflæ în centrul atenfliei(2) interacfliunea cu ceilalfli se caracterizeazæ frecvent printr°un comportament seducætor

sexual inapropriat sau printr°un comportament provocator(3) prezintæ o expresie a emofliilor superficialæ øi rapid schimbætoare(4) foloseøte în mod consecvent înfæfliøarea fizicæ pentru a atrage atenflia asupra sa(5) are un stil de vorbire care este excesiv de impresionist øi lipsit de detalii(6) manifestæ autodramatizare, teatralitate øi o expresie exageratæ a emofliei(7) este sugestibil, adicæ e uøor influenflat de alflii sau de circumstanfle(8) consideræ relafliile ca fiind mai intime decât sunt de fapt

Sursæ. Retipærit dupæ Asociaflia Psihiatricæ Americanæ, Manual statistic øi diagnostic altulburærilor mintale (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, ediflia apatra, text revizuit, Arlington, VA, American Psychiatric Association, 2000). Copy-right, 2000, American Psychiatric Association. Folosit cu permisiune.


Literatura din ultimele trei sau patru decade a înregistrat o con-vergenflæ de opinii cu privire la existenfla atât a pacienflilor isterici„sænætoøi“, cât øi a celor „bolnavi“ (Baumbacher øi Amini, 1980–1981;Blacker øi Tupin, 1977; Chodoff, 1974; Easser øi Lesser, 1965; Horowitz,1997, 2001; Kernberg, 1975; Lazare, 1971; Sugarman, 1979; Wallerstein,1980–1981; Zetzel, 1968). Pacienflii isterici „sænætoøi“ au fost numifli înfeluri variate, inclusiv „buni“, „falici“ øi „adeværafli“. Încæ øi mai multeetichete le°au fost aplicate celor din ultimul grup — „isterici orali,“„aøa°numiflii buni isterici,“ „isteroizi“ øi „personalitæfli infantile“. Dinmotive de claritate, mæ voi referi în acest capitol la grupul mai sænætosca fiind cei cu tulburare de personalitate istericæ øi la grupul maiperturbat ca fiind cei cu tulburare de personalitate histrionicæ.

Definirea interrelafliei exacte dintre personalitatea istericæ øi ceahistrionicæ este un proces controversat. Deøi unii au argumentat cæ celedouæ sunt doar simple gradaflii de°a lungul unui continuum (Blacker øiTupin, 1977; Lazare, 1971; Wallerstein, 1980–1981; Zetzel, 1968), alflii auvæzut cele douæ grupuri ca fiind atât de diferite, încât sæ constituieentitæfli distincte (Baumbacher øi Amini, 1980–1981; Sugarman, 1979).Horowitz (1997, 2001) a observat cæ pacienflii care demonstreazæ a aveaun stil interpersonal caracteristic pentru o tulburare de personalitatehistrionicæ pot fi din punct de vedere psihiatric sænætoøi, nevrotici,narcisici ori borderline în termenii coerenflei identitæflii lor øi ai conti-nuitæflii considerafliei lor pentru ceilalfli. Aceste niveluri se diferenfliazædupæ nivelul de integrare a Sinelui øi a altora în schemele individuluiasupra persoanei. Schemele de tip „complet bun“ øi „complet ræu“ caresunt clivate una de cealaltæ se asociazæ cu nivelul borderline. Pacientulhistrionic organizat la un nivel vulnerabil narcisic are o schemæ de sinecu grad mai mare de coeziune, dar este vulnerabil în a se simfli grandiossau extrem de særæcit. Aceøti indivizi îi væd de asemenea pe ceilalfli cape extensii ale lor. Pacientul histrionic organizat la nivel nevrotic, înmodelul lui Horowitz, are conflicte interne nerezolvate vechi care suntpuse în act în cicluri repetitive de relaflii maladaptive în sfera intimitæfliiøi a muncii. Pentru scopurile acestei discuflii, pacientul histrionicorganizat la nivel nevrotic este considerat identic cu pacientul cutulburare de personalitate istericæ, pe când pacienflii cu personalitæfliorganizate la nivel narcisic sau borderline sunt cuprinøi în grupulconsiderat a avea o tulburare de personalitate histrionicæ.

Ceea ce pare a lega persoanele isterice øi histrionice este o suprapu-nere în ceea ce priveøte caracteristicile comportamentale aparente, cumar fi emotivitatea labilæ øi superficialæ, cæutarea atenfliei, funcflionareasexualæ perturbatæ, dependenfla øi neputinfla øi autodramatizarea. Acestecalitæfli au ajuns sæ fie asociate cu folosirea termenului „isteric“ de cætrepersoane nespecializate pentru a desemna hiperreacflia dramaticæ. Para-doxul este cæ aceste caracteristici sunt mult mai tipice pentru pacienflii

histrionici decât pentru cei isterici. Aøa cum a observat Wallerstein(1980–1981): „Cei care, din punct de vedere comportamental, par maiisterici în sensul tipului de caracter isteric dramatic sau flamboiant suntchiar aceia care aratæ mai puflin isterici în sensul dinamicii istericului„bun“ sau „adeværat“ (p. 540). Zetzel (1968) a observat în mod similarcæ „aøa°numiflii isterici buni“ cu aparenflæ istericæ floridæ sunt frecventluafli greøit drept pacienfli isterici analizabili, de nivel înalt, deøi sunt defapt organizafli primitiv øi dificil de analizat — pacienflii la care mæ referca având o tulburare de personalitate histrionicæ.

Literatura care face distincflia dintre cele douæ grupuri poate firezumatæ prin prezentarea caracteristicilor care diferenfliazæ tulburareade personalitate istericæ de tulburarea de personalitate histrionicæ(Easser øi Lesser, 1965; Kernberg, 1975; Lazare, 1971; Sugarman, 1979;Zetzel, 1968; Tabel 18–2). Personalitatea histrionicæ este mai floridæ decâtcea istericæ în practic orice fel. Toate criteriile simptomatice dinDSM°IV°TR sunt mai exagerate la persoana histrionicæ. O mai marelabilitate a afectului, o impulsivitate mai mare øi un comportamentseductiv mai accentuat sunt toate caracteristici definitorii. Sexualitateaacestor pacienfli este frecvent atât de directæ øi de nemodulatæ, încâtpoate de fapt sæ°i „inhibe“ pe membrii sexului opus. Nevoia lor impe-rioasæ, exhibiflionistæ de a fi în centrul atenfliei poate sæ dea greø øi înrelafliile cu alflii din cauza naturii sale dure. În aceastæ privinflæ, aceøtipacienfli au mult în comun cu persoane care au o tulburare de perso-nalitate narcisicæ.

Prin contrast, persoanele care au o tulburare de personalitate istericæadeværatæ pot fi dramatice øi exhibiflioniste într°un mod mult mai subtil,iar sexualitatea lor poate fi exprimatæ mai cochet øi mai atractiv. În plus,Wallerstein (1980–1981) a sugerat cæ un grup de pacienfli isterici de înaltnivel nu sunt deloc dramatici sau flamboianfli. El i°a descris pe aceøtipacienfli ca fiind „persoane care nu ies în evidenflæ, timide øi chiar culimba legatæ în întâlnirea interpersonalæ, la extrem, retrase øi totalinhibate în comportament øi interacfliuni“ (p. 540). El a subliniat în modpersuasiv cæ o focalizare pe comportamentul manifest mai degrabædecât pe dinamica subiacentæ poate avea drept rezultat un diagnosticgreøit.

Pacienflii cu tulburare de personalitate istericæ au frecvent un succesrezonabil în muncæ øi demonstreazæ a avea ambiflie, precum øi com-petitivitate constructivæ. Acest control activ se poate juxtapune cutræsætura de dependenflæ, de lipsæ de scop, de neputinflæ, care°i împiedicæpe pacienflii histrionici sæ reuøeascæ cu excepflia manipulærii celorlalflipentru a le împlini nevoile. Pe când pacientul isteric adeværat a atinsnivelul relafliilor de obiect întreg mature, caracterizate prin teme oedi-piene triangulare, øi a fost în stare sæ formeze relaflii semnificative cuambii pærinfli, pacientul histrionic este fixat la un nivel diadic mai



primitiv al relafliilor de obiect caracterizate frecvent prin aderenflæ,masochism øi paranoia.

Pacienflii isterici pot tolera separarea de obiectele iubite chiar dacæ eipot identifica acele relaflii ca fiind principalul lor domeniu de dificultate.Pacienflii histrionici, pe de altæ parte, sunt frecvent copleøifli de anxietateade separare când sunt separafli de obiectele iubite. Supraeul strict øi alteapæræri obsesionale ale pacientului isteric contrasteazæ cu Supraeul laxtipic al pacientului histrionic øi cu apærærile mai primitive predomi-nante, cum ar fi clivajul øi idealizarea.

Când pacienflii isterici încep psihoterapia sau psihanaliza, dorinflesexualizate de transfer se dezvoltæ gradat într°un timp considerabil øisunt væzute în general ca fiind nerealiste de cætre pacienflii înøiøi.Pacienflii histrionici, pe de altæ parte, dezvoltæ aproape imediat dorinflede transfer pe care le væd frecvent ca pe expectaflii realiste. Când dorin-flele sunt frustrate, pacientul poate deveni furios pe terapeut pentru cænu îl gratificæ. Zetzel (1968) a subliniat cæ pacientul isteric are capacitatea

Tabel 18–2. Diferenflierea tulburærii de personalitate istericæ de tulburarea de personalitate histrionicæ.

Tulburarea de personalitate istericæ Tulburarea de personalitate histrionicæ

Emotivitate restrânsæ øi circumscrisæ

Exhibiflionism sexualizat øi nevoie de a fiiubit

Control bun al impulsului

Comportament seductiv subtil atrægætor

Ambiflie øi competitivitate

Relaflii de obiect mature, triangulare

Separærile de obiectele iubite pot fitolerate

Supraeu strict øi unele apæræriobsesionale

Dorinfle de transfer sexualizate sedezvoltæ gradat øi sunt privite canerealiste

Emotivitate floridæ øi generalizatæ

Exhibiflionism lacom cu o calitate oralæ,de cerere, care este „rece“ øi maipuflin atrægætoare

Impulsivitate generalizatæ

Comportament seductiv grosier,neadecvat øi care fline la distanflæ

Lipsæ de scop øi neputinflæ

Relaflii de obiect primitive, diadice,caracterizate prin aderenflæ,masochism øi paranoia

Apare o anxietate de separarecopleøitoare când este abandonat deobiectele iubite

Supraeu lax øi o predominanflæ aapærærilor primitive, cum ar ficlivajul øi idealizarea

Dorinfle de transfer sexualizate intense sedezvoltæ rapid øi sunt privite carealiste


de a diferenflia alianfla terapeuticæ de sentimentele de transfer øi cæaceastæ capacitate este intim legatæ de abilitatea de a separa realitateainternæ de cea externæ, o funcflie a Eului care este compromisæ lapacientul histrionic.

Træsæturile care disting tulburarea de personalitate histrionicæ scotîn evidenflæ relaflia sa apropiatæ cu tulburarea de personalitate border-line. Kernberg (1975), de exemplu, a conceptualizat explicit persona-litatea infantilæ ca având o organizare a personalitæflii subiacente de tipborderline. Aceøti pacienfli nu se apæræ atât de sexualitatea genitalæ, câtse apæræ de oralitatea primitivæ (Lazare, 1971).

Pe de altæ parte, pacienflii cu tulburare de personalitate istericæ seprezintæ de obicei cu probleme care au de°a face cu sexualitatea genitalæper se sau cu dificultæflile cu obiectele sexuale din viafla lor. Deøi femeiaistericæ a fost descrisæ clasic ca „frigidæ“ sau anorgasmicæ, ea poate fi,de asemenea, promiscuæ sau poate atinge orgasmul complet, dar sæ fienesatisfæcutæ în mod fundamental cu relafliile ei sexuale. Poate fiincapabilæ sæ°øi ia un anagajament sentimental sau sexual faflæ de unbærbat care este potrivit pentru ea, îndrægostindu°se în schimb færæsperanflæ de un bærbat indisponibil. O altæ problemæ recurentæ pentrupacienta istericæ este aceea cæ bærbaflii interpreteazæ frecvent greøitacfliunile ei ca fiind avansuri sexuale, øi ea este surprinsæ în mod con-tinuu de aceastæ neînflelegere — un fapt care reflectæ natura inconøtientæa comportamentului ei seductiv.

18.2 Sexul øi diagnosticul

Pe parcursul întregii istorii a psihiatriei, personalitatea istericæ a fostasociatæ cu sexul feminin. Aceastæ tendinflæ de a gândi diagnosticul doarîn legæturæ cu femeile se coreleazæ mai mult cu stereotipurile culturalede rol sexual decât cu mecanismele psihodinamice. Halleck (1967) asubliniat cæ, în societatea noastræ, bærbaflii deprivafli tind sæ°øi negepropriile nevoi øi sæ°i atace pe cei de care se consideræ respinøi. Pe dealtæ parte, în societatea noastræ, nu se aøteaptæ ca femeile sæ°øi negenevoile de dependenflæ øi au „pufline oportunitæfli sæ°øi exprime agre-sivitatea direct“ (p. 753). Copiii de sex feminin „sunt mai susceptibili sæse adapteze la deprivare cæutând sæ lege oameni [de ei] prin relaflii încare [femeia îøi asumæ] un rol înalt dependent“ (p. 753). Alflii (Hollender,1971; Lerner, 1974) au observat cæ træsæturile personalitæflii istericereflectæ expectafliile culturale despre cum se aøteaptæ ca femeile sæ seadapteze în societatea americanæ. O altæ contribuflie uluitoare la tendinflacopleøitoare de a vedea personalitatea istericæ ca pe o boalæ a femeilor

este faptul cæ, cu câteva excepflii, literatura despre aceastæ tulburare afost scrisæ în întregime de bærbafli (Chodoff øi Lyons, 1958; Luisada etal., 1974).

În ciuda asocierii predominante dintre personalitatea istericæ øifeminitate, tulburarea de personalitate istericæ a fost extins documentatæla bærbafli (Blacker øi Tupin, 1977; Bollas, 2000; Cleghorn, 1969; Halleck,1967; Kolb, 1968; Lubbe, 2003; Luisada et al., 1974; MacKinnon øi Michels,1971; Malmquist, 1971). Descrierile pacienflilor isterici bærbafli se încadreazæîn douæ subtipuri largi: cel hipermasculin øi cel pasiv/ efeminat. Cei dinsubtipul hipermasculin sunt analogi în mod direct cu isterica clasicæ prinaceea cæ sunt caricaturi ale masculinitæflii. Aøa cum am notat în Capitolul16, un studiu asupra 655 de studenfli de colegiu (Klonsky et al., 2002) agæsit cæ atât træsæturile narcisice, cât øi cele histrionice erau asociate cufemei øi bærbafli care se comportau în mod tipic sexului lor. Ei pot fi „DonJuani“ care se comportæ seducætor faflæ de toate femeile øi pot chiar sæ aibæun comportament antisocial. Subtipul bærbaflilor pasivi/efeminafli pot fibærbafli „ostentativi“ (MacKinnon øi Michels, 1971), homosexuali flam-boianfli sau heterosexuali pasivi, impotenfli cærora le este teamæ de femei.Aceeaøi distincflie dintre personalitatea istericæ de nivel înalt øi perso-nalitatea histrionicæ de nivel mai scæzut poate fi fæcutæ øi la pacienfliibærbafli, fiind bazatæ în mare parte pe aceleaøi criterii folosite pentru a facedistincflia dintre cele douæ grupuri de femei.

Într°un studiu asupra 27 de bærbafli cu tulburare de personalitateistericæ, Luisada et al. (1974) au gæsit cæ marea majoritate erau hetero-sexuali, dar cæ tofli aveau o anumitæ formæ de relaflii sexuale perturbate.Comportamentele antisociale, cum ar fi minciuna øi lipsa de respect aobligafliilor, erau probleme comune în grup, aøa cum erau øi alcoolul øiabuzul de drog. Aceøti investigatori au identificat atât subtipulpasiv/efeminat, cât øi pe cel hipermasculin, cu relaflii instabile tipicepentru ambii. Mulfli dintre aceøti pacienfli ar primi probabil undiagnostic de tulburare de personalitate narcisicæ, unii cu træsæturiantisociale, dar ca grup, ei tind sæ aibæ mult mai multæ cælduræ øiempatie pentru alflii decât narcisicul adeværat. Deøi unii cercetætori auîncercat sæ lege psihopatia øi tulburarea de personalitate histrionicæ(Hamburger et al., 1996), literatura aduce un suport mai degrabæ slabpentru nofliunea cæ tulburarea de personalitate histrionicæ este o variantæde tip feminin a psihopatiei sau a tulburærii de personalitate antisociale(Cale øi Lilienfeld, 2002). Mitchell (2000) a argumentat cæ, prinfeminizarea simptomelor isteriei în timp, pacienflii isterici bærbafli audevenit marginalizafli în teoria øi practica psihanaliticæ. Øi totuøi multedintre aceleaøi teme apar la ambele sexe când au o tulburare de perso-nalitate istericæ sau histrionicæ. Acestea cuprind comportamentulseductiv, promiscuitatea, gelozia sexualæ, aspiraflia cætre iubirea idealæ,capriciile øi sexualizarea.


18.3 Stilul cognitiv øi mecanismele de apærare

Un aspect al funcflionærii intrapsihice care leagæ tulburærile de perso-nalitate istericæ øi histrionicæ este stilul cognitiv. Shapiro (1965) a identificatstilul cognitiv tipic pentru pacienflii cu aceste tulburæri de personalitate cafiind „global, relativ difuz øi lipsit de precizie, mai ales de detalii precise.Într°un cuvânt, este impresionist“ (p. 111). Când un terapeut îl întreabæpe un pacient cu acest stil cognitiv „Cum a fost weekendul tæu?“, ræs-punsul este foarte probabil a fi de genul „grozav“ sau „de groazæ“, færænici un detaliu de sprijin. Acelaøi fel de ræspuns este probabil aplicat øifigurilor semnificative din viafla pacientului. Când o pacientæ istericæ a fostpusæ sæ°øi descrie tatæl, ea a ræspuns „E super!“. În mod similar, cândpacienflii cu aceastæ formæ de stil cognitiv abordeazæ o sarcinæ, cum ar fitestarea psihologicæ, ei sunt înclinafli sæ evite sæ se concentreze asuprafaptelor øi sæ ræspundæ în schimb intuitiv. Când un bærbat inteligent,profesionist de mare succes, a fost pus sæ estimeze populaflia Statelor Unite,el a ræspuns græbit „Nu øtiu. Cred cæ în jur de 5 miliarde“. Când psihologull°a presat pentru a spune ceva mai mult despre subiect, bærbatul arecunoscut cæ a spus populaflia lumii mai degrabæ decât populaflia flærii.Pacientul nu era ignorant, dar stilul lui cognitiv histrionic l°a fæcut sæ seopunæ concentrærii pe asemenea detalii. Terapeutul poate sæ aibæ desuportat o frustrare considerabilæ, de exemplu în obflinerea de date înlegæturæ cu istoria familialæ a unui pacient.

Acest stil cognitiv global, cu rolul de a impresiona, este strâns legatde folosirea unor mecanisme de apærare de cætre pacienflii isterici øihistrionici (Horowitz, 1977a, 1997, 2001). Aceøti pacienfli inhibæ pre-lucrarea informafliilor cu scopul de a bloca emofliile puternice. Refularea,negarea, disocierea øi represia sunt strategii defensive care scad, deasemenea, excitaflia emoflionalæ. Aceøti pacienfli pot spune „Nu øtiu“când ei de fapt vor sæ spunæ „Nu trebuie sæ øtiu“ (Horowitz, 1997). Înprimele lucræri despre isterie, aceastæ blocare a legæturii emoflionale erafrecvent descrisæ ca la belle indifférence, referindu°se la aparenta lipsæ depreocupare a pacientei faflæ de simptomele ei de conversie. Stilul cogni-tiv isteric sau histrionic poate fi vinovat pentru acest eøec de a integrasau de a recunoaøte implicaflii, consecinfle øi detalii ale experienflei.

Pe de altæ parte, aceastæ inhibiflie a excitafliei emoflionale alterneazæ îngeneral cu expresii emoflionale exagerate, menite sæ provoace reacflii laalflii. Pacienflii isterici/histrionici îøi etaleazæ atenflia global øi difuz, darmult din concentrarea lor este asupra atenfliei pe care le°o acordæ ceilalfli.

Stærile disociative, precum simptomele de conversie, au fost frecventclasificate ca fenomene isterice, chiar dacæ au fost gæsite la pacienfli cuo varietate de diagnostice. Manifestarea cea mai extremæ a disocieriieste tulburarea de identitate disociativæ, care implicæ atât clivajul — în


sensul cæ reprezentæri ale Sinelui diferite se menflin separate —, cât øirefularea — în sensul cæ personalitatea primaræ nu are de obicei nici oamintire despre celelalte personalitæfli. Reacfliile pacienflilor histrionicila ieøirile lor emoflionale seamænæ cu disocierea øi cu tulburarea deidentitate disociativæ, deøi sub formæ atenuatæ. Aceøti pacienfli aufrecvent amintiri pufline despre acfliunile lor, care, dupæ spusele lor, para fi „ale altcuiva“.

O pacientæ histrionicæ având øi simptome disociative a descoperittæieturi pe sânul ei drept, dar nu a putut sæ explice cum au apærut. Lapuflin timp dupæ aceastæ descoperire, soflul ei a gæsit°o în baie la ora 3noaptea; era într°o stare disociativæ øi îøi tæia sânul încet cu o lamæ deras. Hipnotizatæ în scop diagnostic, pacienta a spus: „Trebuie sæ sufæraøa cum a suferit mama mea“. Mama ei tocmai fusese operatæ de cancerla sân. Aceastæ pacientæ ilustreazæ øi mecanismul de apærare al identifi-cærii, o altæ apærare istericæ frecventæ (MacKinnon øi Michels, 1971).

Un alt mecanism de apærare final care poate fi gæsit atât la pacienfliiisterici, cât øi la cei histrionici este emotivitatea însæøi. Emotivitateaintensæ, deøi superficialæ øi trecætoare, poate sæ apere împotriva unorafecte mai profunde, resimflite mai adânc, pe care pacientul doreøte sæle evite (MacKinnon øi Michels, 1971). Emotivitatea habitualæ împreunæcu stilul cognitiv impresionist, global serveøte ca sæ°l împiedice pepacientul histrionic sæ fie în contact cu orice stæri afective autentice saucu atitudini autentice faflæ de sine øi faflæ de ceilalfli.

18.4 Înflelegere psihodinamicæ

Deoarece o varietate de comportamente manifeste la ambele sexe suntcuprinse în categoriile tulburærilor de personalitate istericæ øi histrionicæ,o evaluare psihodinamicæ atentæ este crucialæ pentru stabilirea informatæa tipului potrivit de psihoterapie. Pacientele cu stiluri de personalitateistericæ øi histrionicæ tind sæ întâmpine dificultæfli în douæ dintre stadiilepsihosexuale clasice ale dezvoltærii: ele au experienfla unei relativedepriværi materne în timpul stadiului oral øi au dificultæfli în a rezolvasituaflia oedipianæ øi a ieøi din ea cu o identitate sexualæ claræ (Blacker øiTupin, 1977). Deøi atât pacienflii isterici, cât øi cei histrionici au uneledificultæfli cu probleme orale øi oedipiene, pacientul histrionic întâmpinæîn mod evident o dificultate mai mare în stadiul mai timpuriu, pe cândpacientul isteric este fixat primar în stadiul mai tardiv.

În cazul pacientei histrionice, lipsa de atenflie maternæ o face sæ seorienteze cætre tatæl sæu pentru gratificarea nevoilor de dependenflæ(Blacker øi Tupin, 1977; Hollender, 1971; MacKinnon øi Michels, 1971).


Ea învaflæ curând cæ tendinfla de a flirta øi expresiile exhibiflionistedramatice ale emofliilor sunt necesare pentru a atrage atenflia tatælui sæu.Pe mæsuræ ce se maturizeazæ, ea învaflæ cæ trebuie sæ°øi reprimesexualitatea genitalæ pentru a ræmâne „fetifla tatei“. Când fetifla creøte,nevoia primitivæ caracteristicæ tuturor relafliilor ei sexuale poate finumitæ „ecuaflia sân°penis“. Ea se angajeazæ frecvent într°un com-portament sexual promiscuu care este în final nesatisfæcætor, deoarecepenisul bærbatului serveøte doar ca un substitut pentru sânul maternpe care ea îl doreøte inconøtient.

Femeia cu tulburare de personalitate istericæ a negociat stadiul oralal dezvoltærii cu un grad rezonabil de succes. Øi ea este dezamægitæ demama ei, dar dezamægirea apare într°un stadiu mai avansat al dez-voltærii. În stadiul falic de dezvoltare care precedæ direct situafliaoedipianæ în plinæ înflorire, fetifla trebuie sæ se împace cu faptul cæ eanu o poate poseda fizic pe mama ei aøa cum poate tatæl ei. Scopulindividului isteric este de a fi obiectul dorinflei pentru ceilalfli (Bollas,2000). În cazul fetiflei, ea poate simfli cæ a pierdut în fafla mamei sale øiva face tot posibilul pentru a deveni obiectul dorinflei tatælui ei. Deseori,aceasta poate duce la o falsæ autoadaptare în care ea îøi suspendæadeværata naturæ pentru a încerca sæ devinæ ceea ce vor alflii. Multefemei isterice abordeazæ bærbaflii încercând sæ devinæ ceea ce cred elecæ ar vrea mai mult bærbatul ca ele sæ fie, øi bærbaflii sfârøesc prin a fidezamægifli, deoarece simt cæ au fost induøi în eroare prin prezentareade sine falsæ a femeii.

Bollas (2000) a observat cæ persoanele isterice tind sæ erotizeze oistorie de viaflæ în care ele sunt obiectul erotic al altcuiva. Ele îøi petrecmult din vieflile lor încercând sæ gæseascæ „un obiect în aøteptare“ (p. 12)care le va acorda rolul de obiect al dorinflei al acelei persoane. Feno-menul partenerilor romantici multipli tipic pentru tulburærile de perso-nalitate istericæ øi histrionicæ se desfæøoaræ frecvent dupæ un model fix:bærbatul romantic ales nu va fi niciodatæ cel potrivit øi poate fi, aøadar,înlocuit. În acest fel, aceste femei se pæstreazæ pentru tatæ. Ca fetifle, eleîøi idealizeazæ frecvent tatæl, poate ca pe singurul bærbat care meritæavut. Acest ataøament intens a dus la sentimente de rivalitate faflæ demamæ øi la dorinfle active de a o înlocui. În cursul terapiei sau analizei,multe paciente isterice îøi reamintesc fantasme de aceastæ naturæ. Dacæele percep cæ fraflilor lor li s°a dat un statut special în relaflia cu tatæl, învirtutea sexului lor masculin, ele pot de asemenea sæ dezvolte unresentiment adânc øi pot deveni foarte competitive cu bærbaflii.

Deøi anorgasmia a fost clasic asociatæ cu isteria, simptomatologiasexualæ este de fapt mai variatæ la pacienflii cu tulburare de personalitateistericæ sau histrionicæ. Unii pot avea o funcflionare sexualæ relativasimptomaticæ, dar sunt izolafli de orice experienfle interioare autenticede iubire sau de intimitate în timpul relafliilor sexuale. Pærflile sexuale


ale corpului pot fi exhibate prin feluri provocatoare de a se îmbræca,deøi existæ puflinæ excitaflie eroticæ asociatæ cu comportamentul pro-vocator. De fapt, o reacflie comunæ pacientelor isterice øi histrionice estesurprinderea resimflitæ când alflii le ræspund ca øi cum ar fi seducætoaresau provocatoare sexual. Cu alte cuvinte, existæ o disociere între com-portamentul sexualizat aparent cu rol inconøtient de a atrage atenflia øiempatia dirijatæ spre cum îi va afecta pe ceilalfli. Toatæ sexualitatea poatefi coloratæ cu înflelesuri incestuoase din cauza ataøamentului oedipianfaflæ de tatæ. Aceste femei pot sæ aleagæ øi parteneri nepotrivifli ca unmecanism suplimentar de apærare împotriva renunflærii la dorinfleleoedipiene. Aceste mecanisme dinamice pot fi totuøi ascunse øi frecventdevin clare doar dupæ o evaluare atentæ. Deøi unele paciente isterice potavea ataøamente pe faflæ, conøtiente faflæ de taflii lor, altele vor fi refulataceastæ dimensiune a dezvoltærii. Experienfla lor conøtientæ în legæturæcu tatæl lor poate fi coloratæ de mânie ca o apærare împotriva dorinfleilor inconøtiente. În mod similar, ele pot sæ nu fie conøtiente de senti-mentele lor de rivalitate faflæ de mamæ, pe care ele conøtient o iubesc.Dovada dinamicii isterice la o pacientæ poate veni în schimb din modelepersistente de relaflii triangulare, cum ar fi sæ se îndrægosteascæ debærbafli însurafli, sau din evoluflii care apar încet în transfer, cum ar firivalitatea intensæ cu alte paciente. Dacæ dinamica este sau nu refulatæpoate sæ depindæ de ræspunsul tatælui la dorinflele oedipiene ale fiiceisale. Dacæ el consideræ inacceptabile aceste sentimente, el îi va transmiteøi fiicei aceastæ atitudine, care va simfli atunci cæ trebuie sæ le refuleze.

Comportamentul teatral exagerat tipic pentru aceøti pacienfli estefrecvent legat de o experienflæ esenflialæ din copilæria timpurie care aimplicat°o pe aceea de a nu fi recunoscut. Cu alte cuvinte, pærinflii careau fost prea preocupafli de propria persoanæ, prea deprimafli, sau careau avut prea multe resentimente faflæ de nevoile de dezvoltare ale copi-lului lor pot sæ nu°øi fi ascultat copilul øi sæ nu fi recunoscut experienflaafectivæ internæ a copilului. În acest sens, cei care au crescut copilul potsæ nu°øi fi îndeplinit funcflia conflinætoare necesaræ pentru a°l ajuta pecopil sæ prelucreze øi sæ metabolizeze stæri afective copleøitoare øiînfricoøætoare. Aøa cum a subliniat Riesenberg°Malcolm (1996), hiper-bola sau exagerarea poate fi un efort pe care°l fac pacienflii pentru a sedistanfla de ceea ce se întâmplæ în interior în timp ce îi fac øi pe alflii særemarce emoflii altfel nerecunoscute.

Multe dintre mecanismele dinamice ale dezvoltærii care se aplicæ lapacientele isterice se aplicæ într°un mod similar la pacienflii de sexmasculin. În timp ce femeile isterice sunt frecvent „fata tatei“, mulflibærbafli isterici au fost „bæieflii mamei“. Ei pot sæ reacflioneze la problemede separare°individuare în copilæria lor prin erotizarea obiectului absent(Bollas, 2000). În momentul în care obiectul matern este departe de ei,ei îøi imagineazæ mamele cu un alt bærbat care le este preferat. De aceea,


mulfli bærbafli isterici din varietatea Don Juan sunt chinuifli de o com-binaflie între frica de separare øi cea de excludere (Lubbe, 2003). Aceastapoate duce la comportamente hipermasculine în care ei demonstreazæcum îøi înving rivalii sexuali prin seducerea sistematicæ a femeilor,multe dintre ele fiind deja într°o relaflie cu un alt bærbat. Precumvarianta sa femininæ, bærbatul isteric îøi doreøte sæ fie obiectul dorinfleiøi poate sæ treacæ de la o relaflie la alta cæutându°øi „obiectul în aøtep-tare“ doar ca sæ afle cæ nici una dintre ele nu°i oferæ afirmarea specialæpe care el o cere.

Alte adaptæri sunt, de asemenea, posibile. Unii bærbafli cu aceastæconfiguraflie istericæ vor alege un stil de viaflæ de celibatar, cum ar fipreoflia, pentru a°øi menfline inconøtient loialitatea neøtirbitæ faflæ demama lor. Alfli bæiefli vor face faflæ inadecværii sexuale pe care o percepprin activitæfli hipermasculine solitare, cum ar fi exercifliile de body-building. Astfel, ei se pot reasigura cæ sunt „adeværafli bærbafli“ færænimic care sæ°i facæ sæ se simtæ inferiori.

Nici o discuflie despre isterie nu ar fi completæ færæ referire la incestøi la seducflia infantilæ. Freud a crezut la început cæ multe dintrepacientele sale isterice fuseseræ seduse de taflii lor, deoarece el auzisefrecvent astfel de istorii de la pacientele lui. El s-a convins mai târziu cæmulte dintre aceste istorii erau fantasme næscute din dorinfle oedipiene.În vârtejul discufliilor furtunoase în jurul întrebærii dacæ viziunea luiFreud era corectæ, mulfli clinicieni au adoptat o poziflie fie/fie. Fie fetiflelesunt efectiv seduse, fie ele doar fantasmeazæ seducflia. Aceastæ dihoto-mie este complicatæ mai departe de faptul cæ multe femei victime aleincestului au totuøi fantasme puternice øi dorinfle legate de cel care acomis incestul. Chiar femei care nu au fost niciodatæ violate de tatæl lorpot sæ aibæ încæ dorinfle sexuale conøtiente sau inconøtiente puternicefaflæ de el. În final, existæ un teren de mijloc considerabil unde au locinteracfliuni erotizate care nu au drept rezultat incestul efectiv, dar careîncurajeazæ fantasmele.

În termenii patogenezei legate de dezvoltare a tulburærii de perso-nalitate histrionice øi isterice, un istoric de incest este mult mai probabilsæ fie gæsit la pacienta histrionicæ. Aceste paciente pot trece prin viaflalor adultæ repetând trauma originaræ prin cæutarea unor bærbafli caresunt interziøi într°un fel sau altul, cum ar fi terapeuflii, bærbaflii cæsætoriflisau øefii. Ele pot sæ încerce inconøtient sæ controleze activ o traumæ træitæpasiv, prin încercarea de a fi ea cea care o inifliazæ mai degrabæ decâtcea care i se supune pasiv.

Pacienta istericæ este mult mai puflin susceptibilæ sæ aibæ un istoricde incest efectiv, dar poate sæ fi avut ceea ce a perceput ca fiind o relafliespecialæ cu tatæl sæu. Pacientele isterice au frecvent un tatæ care a fostnefericit cu soflia sa øi care s°a întors cætre pacientæ pentru împlinirea øigratificarea care nu au fost posibile în casætorie. Pacienta poate sæ


primeascæ un mesaj implicit cæ ea trebuie sæ ræmânæ loialæ tatælui sæupentru totdeauna pentru a°l salva dintr°o cæsætorie nefericitæ. Taflii aflafliîn aceastæ situaflie pot transmite semne subtile sau chiar declarate dedezaprobare ori de câte ori fiicele lor aratæ interes pentru alfli bærbafli.În acest scenariu, pacienta istericæ poate sæ se gæseascæ înconjuratæ deo dinamicæ similaræ incestului, doar cæ sub o formæ atenuatæ. Pacienteleisterice cu aceste mecanisme dinamice se pot trezi incapabile sæ renunflela dependenfla lor faflæ de taflii lor øi sæ°øi continue viafla.

18.5 Abordæri terapeutice

18.5.1 Psihoterapia individualæ

Pacienflii cu tulburare de personalitate istericæ ræspund în generalbine la psihoterapia expresivæ individualæ sau la psihanalizæ. Aici,discuflia se focalizeazæ pe acei pacienfli deoarece strategiile terapeuticepotrivite pentru pacientul histrionic cu nivel scæzut de funcflionare suntsimilare cu cele folosite în tratamentul tulburærii de personalitateborderline (Allen, 1977) discutate mai devreme (vezi Capitolul 15). Cândsunt apropriate, modificærile de tehnicæ necesare pentru tratamentultulburærii de personalitate histrionicæ sunt øi ele discutate.

Deøi unii pacienfli cu tulburare de personalitate istericæ se vor pre-zenta cu un simptom discret, cum ar fi disfuncflia sexualæ, ei încep maifrecvent psihoterapia din cauza unei insatisfacflii generale cauzate demodalitæflile lor de relaflionare. Evenimentul precipitant poate fidesfacerea unei cæsætorii sau a unei relaflii de iubire. Ei pot sæ aibæ øisentimente vagi de depresie sau de anxietate legate de dezamægirea înlegæturæ cu partenerul lor actual (MacKinnon øi Michels, 1971). Spredeosebire de mulfli pacienfli cu tulburæri de personalitate din Grupele Aøi B din DSM°IV°TR, pacientul cu tulburare de personalitate istericæ seataøeazæ prompt de terapeut øi dezvoltæ rapid o alianflæ terapeuticæ încare terapeutul este perceput ca fiind de ajutor. Procesul psihodinamicva merge în general bine dacæ terapeutul aderæ la câteva principiigenerale.

Principii de tehnicæ

O regulæ de bazæ în munca expresivæ este de a se adresa rezistenfleiînainte de încercarea de a interpreta conflinutul subiacent. În cazulpacientului isteric, aceastæ axiomæ dicteazæ faptul cæ mai întâi trebuie


ca terapeutul sæ se adreseze stilului cognitiv al pacientului, deoarece eleste atât de intim legat de configuraflia lui defensivæ. Pacienflii istericiîncep frecvent psihoterapia cu aøteptarea inconøtientæ ca terapeutul sæfie în stare sæ°i înfleleagæ intuitiv, nonverbal øi global, færæ detalii alelumii lor intrapsihice (Allen, 1977). Aceastæ expectaflie este legatæfrecvent de o dorinflæ pregnantæ ca mama øi/sau tatæl sæ°i fi recunoscutøi înfleles în copilærie. Astfel, aøteptarea de a fi væzut, auzit øi înfleles esteîncærcatæ cu un amestec de speranflæ øi dezamægire (Riesenberg-Malcolm, 1996). Acestor pacienfli le este fricæ cæ performanfla lor va firespinsæ sau denigratæ de terapeut. Într°adevær, o reacflie contra-transferenflialæ frecventæ la exprimæri exagerate ale emofliei este exactacel tip de disprefl. Terapeutul trebuie sæ aprecieze cæ ceva importanteste comunicat prin exprimarea hiperbolicæ a emofliei øi, de asemenea,cæ aceste sentimente exagerate conflin un miez de adevær. Ceva disperatîi este comunicat terapeutului — ceva de genul: „Te rog, recunoaøte°mæ!Te rog, fii atent la durerea mea!“.

Chiar când terapeutul empatizeazæ cu comunicarea afectivæ, el sauea trebuie øi sæ°i transmitæ pacientului cæ sunt necesare mai multe detaliipentru o înflelegere deplinæ. Aceastæ abordare îl încurajeazæ pe pacientsæ înceapæ sæ articuleze în cuvinte ceea ce este transmis prin sentimente.Unele întrebæri bine plænuite sunt utile: De ce anume îi este fricæpacientului? Ce vrea pacientul? Care sunt conflictele pe care le simtepacientul (Horowitz, 1997)? Terapeutul poate øi sæ încerce sæ punæ încuvinte sentimentele pacientului bazate pe ceea ce el sau ea observæ.Aceastæ perspectivæ din afaræ (Gabbard, 1997) poate sæ°i ajute pepacienfli sæ câøtige un simfl al Sinelui mai dezvoltat prin internalizareaviziunii pe care o are terapeutul asupra lor.

Experienfla internæ a pacientului isteric este frecvent cea a unei frunzeîn vânt purtate de stæri afective puternice. Poate sæ existe o refularecompletæ a ideilor care leagæ un sentiment de altul. Prin solicitareafæcutæ pacientului isteric de a reflecta la øi a lua în considerare realitateainternæ øi externæ, terapeutul îl ajutæ pe pacient sæ regæseascæ co-nexiunile ideatice dintre sentimente. Aøa cum a scris Allen (1977), partedin acest proces implicæ învæflarea persoanei isterice sæ simtæ maiprofund øi mai autentic. Sentimentele superficiale øi schimbætoare apæræîmpotriva unor afecte mai profunde øi mai tulburætoare. Pe mæsuræ cetoleranfla pacientului pentru aceste stæri afective mai profunde creøte,apare øi o creøtere concomitentæ a abilitæflii pacientului de a lua înconsiderare detaliile (Horowitz, 1977b).

Pe mæsuræ ce pacienflii isterici devin capabili sæ°øi identifice senti-mentele, atitudinile øi stærile ideatice, ei îøi dezvoltæ un simfl mai mareal Sinelui°ca°agent în interacfliune eficientæ cu mediul exterior maidegrabæ decât al Sinelui°ca°victimæ°pasivæ a mediului exterior(Horowitz, 1977b). Pacienflii isterici træiesc frecvent experienfla unor


imagini vizuale øi fantasme vii, dar ei le traduc în cuvinte numai dacæterapeutul îi asistæ în acest proces. Astfel, terapeuflii îøi ajutæ pacienfliisæ identifice ceea ce ei vor øi simt. De asemenea, pacienflii învaflæ cæ aavea anumite gânduri øi sentimente nu este periculos.

Când apar gânduri øi sentimente ameninflætoare, pacienflii isterici îøiexprimæ frecvent dorinfla de a øti totul despre viafla terapeutului. Ei suntputernic sugestibili, øi dacæ terapeuflii împærtæøesc mult despre proprialor viaflæ øi propriile lor credinfle, pacienflii lor vor adopta calitæflisimilare, astfel încât sæ°øi mulflumeascæ terapeuflii øi sæ evite sarcinadificilæ de a ajunge în contact cu propriile lor sentimente øi credinfle. Înmod similar, terapeuflii trebuie sæ evite sæ le dea multe sfaturi pacienflilorlor isterici, care au nevoie sæ învefle cæ ei au resurse considerabile în eiînøiøi cu care sæ°øi abordeze problemele.

Pacienflii în terapie pe termen lung vor gæsi cæ procesul de modificarea stilului lor cognitiv duce øi la modificarea relaflionærii cu obiectele. Pemæsuræ ce pacienflii aceøtia încep sæ fie atenfli mai în detaliu la sine øi laceilalfli în contexte interpersonale, ei dezvoltæ noi modalitæfli de apercepe relafliile (Horowitz, 1977b). În loc de a se vedea pe sine cavictimæ a altora, pacienflii încep sæ înfleleagæ cæ ei joacæ un rol activ înperpetuarea unor modalitæfli de relaflionare cu ceilalfli. Ei îøi dezvoltæ ocapacitate de a compara faptele efective din situafliile interpersonale cumodelele interne frecvent suprapuse peste situafliile externe. În final,reprezentarea de sine a copilului pasiv, atât de tipicæ pentru pacientulisteric, este înlocuitæ de o reprezentare mai maturæ øi care implicæactivitatea øi sexualitatea. Aceastæ tranziflie poate totuøi sæ dureze anide zile, deoarece pacienflii resimt frecvent pierderea stilului cognitivisteric ca pe o ameninflare la adresa unui sentiment fundamental deidentitate.

În psihoterapia tulburærii de personalitate isterice, munca terapeuticæîn cadrul transferului este un vehicul primar pentru schimbare.Problemele pe care le întâmpinæ pacientul în relafliile din afara terapieivor fi reproduse în transfer. Deøi psihoterapia cu pacienflii isterici poatefi eficientæ øi aducætoare de gratificaflii, mânuirea inadecvatæ a transfe-rului, mai ales a transferului erotic, este o cauzæ comunæ de eøecterapeutic.

Managementul transferului erotic

În ciuda frecvenflei mari a fenomenului transferului erotic, nu doarla pacienflii isterici, dar øi la alflii, mulfli terapeufli nu primesc o formareadecvatæ în managementul terapeutic al sentimentelor de transfer. Orezidentæ psihiatræ care se lupta cu sentimentele sexuale ale unui pa-cient faflæ de ea a prezentat problema supervizorului sæu în psihoterapie,


un analist. El a ræspuns prin a se scærpina în cap øi a replicat: „Nu øtiuce facefli voi, fetele, cu aceastæ problemæ“. Istoric, un sexism subtil (saunu chiar aøa de subtil) a penetrat programele de formare în psihoterapie.Deoarece marea majoritate a rapoartelor despre transferul erotic înliteraturæ, de la Freud øi pânæ în prezent, s°au referit la paciente care seîndrægostiseræ de terapeuflii sau analiøtii lor bærbafli, supervizorii bærbafliau promovat uneori, în mod inadvertent, printre supervizaflii lor bærbafli,o atitudine denigratoare, lejeræ la adresa pacientelor care dezvoltæ untransfer erotic. Un rezident care îøi începea formarea în psihoterapie i°aspus supervizorului lui cæ era nesigur asupra felului în care sæ°øiabordeze primul pacient în psihoterapie. Supervizorul lui l°a informat:„Este într°adevær foarte simplu. Øtii cum sæ seduci o femeie?“. Super-vizorul a continuat prin a°i schifla o analogie între „a prinde“ pacientulîntr°un proces psihoterapeutic øi a seduce o femeie. Aceastæ atitudineneprofesionistæ este tipicæ pentru o tendinflæ istoricæ nefericitæ de a „tebucura“ de transferul erotic, mai degrabæ decât de a°l analiza øi a°lînflelege.

Deoarece termenul este folosit lejer pentru a descrie un numær dedezvoltæri diferite ale transferului, o definiflie claræ a fenomenului esterelevantæ pentru discutarea managementului. Person (1985) a conceputo definiflie succintæ care se aplicæ psihoterapiei, precum øi psihanalizei:

Termenul transfer erotic este folosit într°un mod interøanjabil cu termenul iubirede transfer. Se referæ la un anumit amestec de sentimente tandre, erotice øi sexualepe care un pacient sau o pacientæ le are faflæ de analistul sau analista lui øi care, înaceastæ calitate, reprezintæ o parte din transferul pozitiv. Componentele sexuale aletransferului singure reprezintæ un transfer erotic trunchiat, unul care nu s°adezvoltat pe deplin sau care nu este resimflit pe deplin (p. 161).

La pacienflii isterici, transferul erotic se dezvoltæ de obicei gradat øicu o ruøine øi o jenæ considerabile. Dorinflele sexuale pentru terapeutsunt frecvent resimflite ca egodistonice, øi pacientul øtie cæ împlinireaacestor dorinfle ar fi nepotrivitæ.

Pacienflii histrionici øi borderline pot sæ dezvolte un subtip de transfererotic numit frecvent transfer erotizat (Blum, 1973). În contrast cu iubireade transfer obiønuitæ, pacientul aflat în tumultul unui transfer erotizatare o cerere tenace øi egosintonicæ pentru gratificare sexualæ. Din cauzadefectelor Eului la aceøti pacienfli, realitatea lor internæ, precum øi ceaexternæ sunt indistincte, øi ei væd aøteptarea lor cu privire la relafliasexualæ cu terapeutul lor ca rezonabilæ øi de dorit. Aparenta lor in-conøtienflæ la transgresarea barierelor incestuoase simbolice poate sæizvorascæ dintr°un istoric din copilærie de a fi fost victima unor seducfliisexuale efective de cætre pærinfli sau de cætre alte figuri parentale (Blum,1973; Kumin, 1985–1986).


Deoarece absenfla este erotizatæ la pacienflii isterici, psihoterapia esteo situaflie care este inerent stimulatoare. Absenfla de intimitate fizicæ însituaflia terapeuticæ, cuplatæ cu separærile repetate la sfârøitul fiecæreiøedinfle vor fi privite ca excitante în mod continuu de cætre mulfli pacienfliisterici. Unii pot chiar sæ dezvolte ceea ce Bollas (2000) a numit adicflie latransfer, deoarece terapia este resimflitæ ca o relaflie exclusivæ. Aceøtipacienfli pot dori ca tratamentul sæ continue la nesfârøit færæ nici un interespentru terminare. Pacienflii isterici, desigur, vor aborda terapeutul ca peun potenflial „obiect în aøteptare“ pentru care ei pot deveni obiectuldorinflei. Aøadar, terapeutul este menit sæ fie vræjit øi atras puternic decætre pacient, care va face mari eforturi în ceea ce priveøte îmbræcæmintea,manierele øi comportamentul, în încercarea de a atinge acest scop.

Spectrul transferurilor care merg de la cel erotic la cel erotizat estedescris pertinent de cætre Person (1985) ca fiind „atât o minæ de aur, câtøi un câmp minat“ (p. 163). Aceste transferuri pot pregæti scena pentruacting°out°uri de contratransfer devastatoare. Sexul între terapeut øipacient a stigmatizat grav profesiile din domeniul sænætæflii mintale, aruinat carierele unui numær de psihoterapeufli øi le°a cauzat tulburæripsihologice severe pacienflilor care le sunt victime (Gabbard, 1989;Gabbard øi Lester, 2003; Pope øi Bouhoutsos, 1986). Studiile au revelatcæ 10% dintre tofli terapeuflii bærbafli s°au angajat într°un astfel decomportament (Gabbard, 1989), astfel încât acesta nu poate fi respinsca fiind o aberaflie ocazionalæ doar a terapeutului cu tulburæri serioase.Mulfli dintre aceøti terapeufli nefericifli par atât a cæuta o vindecarepentru ei înøiøi, cât øi a face o încercare disperatæ de a°øi vindecapacienflii (Twemlow øi Gabbard, 1989).

Aspectul de „minæ de aur“ al transferurilor erotic este cel care îiprocuræ terapeutului o recapitulare in vivo a unei relaflii din trecut însituaflia prezentæ a relafliei de transfer. Astfel de pacienfli le aratæ tera-peuflilor lor ce contribuflii aduc ei în relaflii similare din afara situaflieiterapeutice. Astfel, problemele pe care le are un pacient cu iubirea øisexualitatea pot fi examinate øi înflelese pe mæsuræ ce se dezvoltæ într°orelaflie siguræ unde pacientul nu va fi exploatat sau abuzat. A scoate aurulîn aceastæ experienflæ færæ a fi distruøi de câmpul minat cere din parteaterapeuflilor ca ei sæ adere la patru principii de tehnicæ (Tabel 18–3). Deøi


Tabel 18–3. Managementul terapeutic al transferului erotic.

1. Examinarea sentimentelor de contratransfer.2. Acceptarea, într°un fel nonexploatator, a transferului erotic ca material terapeutic

important de înfleles.3. Evaluarea înflelesurilor multiple ale transferului în funcflia sa de rezistenflæ la o

aprofundare a procesului terapeutic.4. Interpretarea legæturilor dintre transfer øi relafliile atât prezente, cât øi trecute.


existæ diferenfle legate de sex clar definite în expresia transferului erotic,voi lua mai întâi în discuflie mânuirea transferului erotic în general øiapoi voi examina aspectele specifice ale fenomenului, determinate desexul pacientului.

Examinarea sentimentelor de contratransfer. Reacfliile de contra-transfer ale terapeutului la sentimentele de transfer erotice ale pacien-tului pot reprezenta contratransferul în mod îngust ca o reactivare aunei relaflii din trecutul terapeutului, iar în mod larg ca o identificarecu un aspect proiectat al pacientului sau ca un amestec din ambele(Kumin, 1985–1986; Sandler, 1976). Deøi pacientul poate reprezenta unobiect interzis, dar excitant sexual din trecutul terapeutului, dorinflaterapeutului pentru pacient poate, de asemenea, sæ fie legatæ de dorinflaincestuoasæ efectivæ a unei figuri parentale din faza de dezvoltareoedipianæ a pacientului. Astfel, prima treaptæ în monitorizarea contra-transferului, respectând practica psihiatriei dinamice, este pentruterapeufli evaluarea greutæflii relative a propriilor lor contribuflii versuscele ale pacientului. Terapeuflii care încearcæ managementul transferuluierotic într°o psihoterapie intensivæ færæ o experienflæ de tratamentpersonal vor fi, aøadar, serios dezavantajafli.

Câteva modele obiønuite de contratransfer sunt legate de transferulerotic. Primul, obiønuit la rezidenflii bærbafli care trateazæ pacienteatrægætoare, este de a vedea transferul erotic acolo unde nu existæ deloc.Terapeuflii bærbafli pot sæ ræspundæ la propria lor excitaflie sexualæ prinnegarea ei proiectivæ øi s°o vadæ în schimb la pacientele lor, pe care lecalificæ drept „seductive“. În aceste împrejuræri, rezidentul care estepresat sæ dea detalii de ce pacienta sa este seductivæ sau de ce este eainteresatæ sexual în el nu poate adesea sæ prezinte dovezi convingætoare.Din cauza anxietæflii în legæturæ cu propriile sale dorinfle sexuale, el le°aevitat, aøa cum pacienta istericæ încearcæ sæ evite dorinflele ei sexuale.Deøi aceastæ evitare poate sæ reflecte simplu anxietatea începætorului îna avea sentimente sexuale în psihoterapie, ea poate fi øi o repetare areacfliei tatælui pacientei la propria lui dorinflæ sexualæ pentru fiica sa(Gorkin, 1985).

O altæ posibilitate este aceea cæ nerecunoaøterea proiectivæ a pro-priilor sentimente sexuale ale terapeutului faflæ de pacientæ poate sæ oinfluenfleze subtil pe pacientæ sæ dezvolte un transfer erotic. Perspectivaconstructivistæ subliniazæ influenfla continuæ pe care o are subiectivitateaterapeutului asupra transferului pacientului. Transferul erotic, în modparticular, poate reflecta contribuflii semnificative din partea tera-peutului (Gabbard, 1996). Aceste contribuflii pot implica o varietate defactori, inclusiv aøteptærile terapeutului, nevoile lui, punctul lui devedere teoretic, contratransferul lui øi chiar elemente cotidiene cum arfi sexul, înfæfliøarea øi vârsta terapeutului. Tofli aceøti factori pot sæ


determine în parte cum îl vede pacientul pe terapeut, øi autoobservareaatentæ permanentæ îl va ajuta pe terapeut sæ deosebeascæ ceea ce vinede la pacient øi ceea ce derivæ din influenfla terapeutului asupra pa-cientului. Pacienflii cu personalitæfli isterice øi histrionice sunt foartesugestibili, øi dacæ cred cæ terapeutul vrea ca ei sæ se îndrægosteascæ deel în transfer, ei pot sæ se conformeze rapid.

O a doua reacflie de contratransfer este distanflarea rece ca ræspunsla confesiunile pacientului despre dorinflele sale sexuale faflæ de terapeut(MacKinnon øi Michels, 1971). Pentru a controla orice reacflii sexuale decontratransfer la sentimentele pacientului, terapeutul poate sæ devinæmai tæcut, mai puflin empatic øi mai distant. Aceastæ „încorsetare“ atuturor emofliilor ajutæ la menflinerea rigidæ a controlului asupraimpulsurilor sexuale care par ameninflætoare.

O a treia reacflie de contratransfer comunæ este anxietatea izvorâtædin teama cæ sentimentele sexuale — fie în pacient, fie în terapeut —vor scæpa de sub control. Aceastæ anxietate îl poate face pe terapeut sæschimbe conversaflia de la expresiile de iubire sau de excitaflie sexualæale pacientului sau sæ interpreteze prematur aceste sentimente ca„rezistenflæ“, o digresiune de la sarcina terapeuticæ. Atunci când unterapeut bærbat îi spune într°un mod nepotrivit pacientei sale cæ el nuva permite ca terapia sæ fie deviatæ de la scopul sæu de sentimentele eipentru el, el o forfleazæ sæ se limiteze la problemele din afara terapieicare au adus°o la tratament. Astfel de încercæri anxioase de a eliminasentimentele erotice de transfer le pot transmite pacienflilor mesajul cæsentimentele sexuale sunt inacceptabile øi posibil dezgustætoare, oviziune care oglindeøte frecvent sentimentele acestor pacienfli. Dezgustulsubînfleles al terapeutului este legat de mesajul ascuns din transferulerotic intens øi anume cæ terapia este inutilæ — doar sexul sau „iubirea“pot vindeca (Gorkin, 1985).

În cel de°al patrulea model de contratransfer, care poate fi maiinsidios decât celelalte, terapeuflii pot încuraja øi susfline sentimenteleerotice pentru gratificarea lor personalæ. Aceøti terapeufli, care ascultæcu plæcere voieristæ detaliile fantasmelor sexuale ale pacienflilor lor, potsæ fi fost atraøi în profesia aceasta deoarece îøi doresc sæ fie idealizafli øiiubifli. Sub aceastæ dorinflæ, ei pot câøtiga o plæcere sadicæ prin excitareadorinflelor sexuale futile ale pacienflilor lor. Acest model poate fi urmæritîn interacfliunile din copilærie ale acestor terapeufli, în care ei s°au simflitexcitafli de pærintele de sex opus doar pentru a fi frustrafli. Prin practicapsihoterapiei, aceøti indivizi pot încerca sæ inverseze acea situaflie dincopilærie. Astfel, terapeuflii trebuie sæ fie conøtienfli de propriile lordorinfle în relaflia terapeuticæ. Aøa cum nota Kumin (1985–1986): „Atâtcapacitatea, cât øi incapacitatea analistului de a interpreta cu acuratefledorinflele în transfer ale pacientului necesitæ o apreciere nu doar a ce øipe cine doreøte pacientul, dar øi a ce øi pe cine doreøte analistul“ (p. 13).

Kumin a sugerat øi cæ dorinflele terapeutului faflæ de pacient potreprezenta o rezistenflæ mai formidabilæ decât o reprezintæ dorinflelepacientului faflæ de terapeut. Numeroase procese psihoterapeutice s°aublocat în tumultul unui transfer erotic intens, deoarece terapeutul eraprea ocupat sæ se bucure de strælucirea sentimentelor sexuale.

Acceptarea, într°un fel nonexploatator, a transferului erotic camaterial terapeutic important de înfleles. Un terapeut poate sæ doreascæsæ°i transmitæ pacientului cæ sentimentele de iubire sau cele sexuale suntaspecte acceptabile ale experienflei terapeutice. Terapeutul poate sæ facæun comentariu cu scop educaflional, cum ar fi: „În psihoterapie, esteposibil sæ ai o varietate mare de sentimente — uræ, iubire, invidie,excitaflie sexualæ, fricæ, mânie øi bucurie —, toate trebuind sæ fie tratateca subiecte acceptabile de discuflie øi ca fiind purtætoare de informaflieimportantæ pentru terapie“. Deøi este adeværat cæ transferul erotic poateservi drept rezistenflæ la apariflia altui material în terapie, este de obiceio eroare tehnicæ sæ interpretezi imediat asemenea sentimente dreptrezistenflæ. Pentru a înflelege ce anume din trecut este repetat, transferulerotic trebuie sæ fie læsat sæ se dezvolte pe deplin.

Freud (1914/1958) a folosit termenul acting°out mai întâi pentru adescrie tendinfla unui pacient de a repeta în acfliune ceva din trecut maidegrabæ decât sæ°øi aminteascæ øi sæ verbalizeze acel fapt. Pacienflilor lise poate spune cæ sentimentele care se dezvoltæ în terapie vor procurainformaflii importante despre sentimentele care se dezvoltæ în celelalterelaflii ale lor, atât trecute, cât øi prezente. Dacæ un pacient insistæ caterapeutul sæ°i gratifice dorinflele transferenfliale, terapeutul poatesublinia cæ nu gratificarea dorinflelor poate sæ ducæ la o mai bunæînflelegere a ceea ce se întâmplæ în alte relaflii. Terapeutul trebuie sæ flinæminte cæ transferul erotic poate fi extrem de neplæcut pentru pacient(exact aøa cum poate fi øi pentru terapeut), nu doar din cauza frustræriipe care o aduce, dar øi pentru cæ poate fi jenant. Terapeutul poate dorisæ comunice o înflelegere empaticæ a ruøinii pacientului: „Øtiu cæ estegreu øi dureros pentru dumneavoastræ sæ avefli sentimentele acestea færæsæ fifli în stare sæ le gratificafli, dar dacæ le putem explora împreunæ,poate vom fi în stare sæ væ ajutæm sæ înflelegefli mai bine problemele carev°au adus aici“.

Evaluarea înflelesurilor multiple ale transferului în funcflia sa derezistenflæ. Transferul erotic este o rezistenflæ în sensul cæ ceva esterepetat mai degrabæ decât reamintit øi verbalizat. Rezistenfla nu trebuieechivalatæ totuøi cu „ceva ræu care trebuie înlæturat imediat“, aøa cumo fac deseori terapeuflii începætori. Aøa cum tocmai am notat, transferulerotic este, de asemenea, o comunicare importantæ care ar trebuiînfleleasæ. Precum toate celelalte fenomene mintale, transferul erotic este


determinat de principiul funcfliei multiple. Nu trebuie luat în consi-derare simplu, dupæ aparenfle, ci este mai bine sæ fie explorat prinasocierile, visele øi amintirile pacientului, pentru toate înflelesurile salemultiple, dintre care unele pot fi inconøtiente. În cadrul psihoterapeutic,existæ o fluiditate considerabilæ a sexului øi a orientærii sexuale (Gabbardøi Wilkinson, 1996). De exemplu, transferul erotic al unui pacient bærbatfaflæ de o terapeutæ poate reprezenta dorinfle homosexuale pasive chiardacæ terapeutul aparfline sexului opus (Torras de Bea, 1987). Deoarecetransferul erotic trebuie înfleles øi în termenii funcfliei sale într°unmoment particular din terapie, terapeutul trebuie sæ evalueze ce aprecedat dezvoltarea lui øi ce urmeazæ dupæ înflorirea lui.

Un pacient øi°a început øedinfla de terapie cu terapeutul sæu spunând cæ fuseseajutat enorm de explicaflia acestuia din øedinfla trecutæ. Dupæ ce a comentat cât demult interpretarea terapeutului îl ajutase în munca sa, pacientul a început sæcontrazicæ ceea ce tocmai spusese, susflinând cæ relafliile sale se deteriorau. Pe mæsuræce a continuat sæ vorbeascæ, el a recunoscut cæ avusese fantasme sexuale în legæturæcu terapeutul øi cæ el credea cæ terapeutul îl putea ajuta numai ejaculând în rectulsæu pentru a°l face mai masculin. Terapeutul a subliniat cæ pacientul devalorizaajutorul insight°urilor pe care le primise în øedinfla trecutæ, cramponându°se de ocredinflæ magicæ a faptului cæ o legæturæ sexualæ era singura cale prin care putea fiajutat. Pacientul a recunoscut cæ el are nevoie sæ devalorizeze ajutorul terapeutului,întrucât se simflea inferior faflæ de acesta, despre care a spus cæ este „pe MunteleOlimp“. Terapeutul a explicat apoi cæ invidia pacientului crescuse pe mæsuræ cefusese ajutat, astfel încât sexualizase transferul pentru a devaloriza ajutorul. (Dacæinsight°urile terapeutului nu ar fi fost deosebit de eficiente sau folositoare, ar fi fostmult mai puflin de invidiat.) Drept ræspuns, pacientul a spus cæ sentimentele saleliberatoare de a fi fost ajutat alternaseræ cu sentimente de umilire, deoarece trebuiasæ admitæ cæ terapeutul øtia ceva ce pacientul nu øtia, ceea ce îl fæcuse sæ se simtævulnerabil.

În acest caz, transferul erotic al pacientului era o cale de a se apæraîmpotriva invidiei sale în legæturæ cu competenfla terapeutului prindevalorizarea acesteia. Sexualizarea în transfer poate fi o cale de apærareøi împotriva altor sentimente.

Un pacient o vedea pe terapeuta sa pentru ultima datæ înainte de plecareaacesteia la sfârøitul programului ei de formare din rezidenfliat. El i°a spus cæ væzuseun film cu o searæ înainte în care o psihiatræ îl særutase pe unul dintre pacienflii sæi.El a observat cæ pacientul pærea sæ beneficieze de afecfliunea terapeutei øi a întrebat°ope terapeuta sa dacæ nu ar putea sæ facæ acelaøi lucru cu el. Dupæ o reacflie iniflialæanxioasæ la aceastæ cerere, terapeuta l°a întrebat dacæ cererea lui neaøteptatæ ar puteafi legatæ de terminarea terapiei. Pacientul a ræspuns cæ mai degrabæ nu ar vrea sæ segândeascæ la acel subiect. Terapeuta i°a evidenfliat apoi pacientului cæ aceastæ dorinflæ


de a sexualiza relaflia lor poate fi o apærare împotriva confruntærii cu durereaasociatæ cu terminarea.

Sexualizarea sfârøitului unei relaflii este un fenomen frecvent (înterapie øi în viaflæ în general). Ea serveøte la evitarea procesului de doliulegat de pierderea unei figuri importante. În aceastæ vinietæ, dorinflapacientului de a avea o legæturæ fizicæ cu terapeuta sa era øi o cale de anega natura definitivæ a terminærii: un særut poate sæ ducæ la un începutmai degrabæ decât la un sfârøit. Într°adevær, multe cazuri de violæri alelimitelor sexuale terapeut–pacient se întâmplæ în jurul datei terminærii(Gabbard øi Lester, 2003). Sexualizarea poate fi o apærare maniacalæîmpotriva pierderii care îi face pe cei doi membri ai diadei terapeuticesæ se angajeze într°o negare mutualæ.

Terapeuflii care væd iubirea de transfer ca pe un ræspuns natural øide înfleles la capacitatea lor enormæ de atracflie sexualæ trec cu vedereapartea mai întunecatæ a transferului erotic. Una dintre multele istoriispuse despre dr. Karl Menninger ilustreazæ aceastæ dilemæ:

O femeie de 40 de ani istericæ øi oarecum deprimatæ a fost spitalizatæ la ClinicaMenninger timp de peste un an færæ nici o schimbare esenflialæ în starea sa. Eadezvoltase un transfer erotic intens øi încæpæflânat faflæ de psihoterapeutul ei.Doctorului Menninger i s°a cerut pærerea asupra cazului, deoarece se ajunsese la unblocaj terapeutic. În cea mai mare parte a interviului, pacienta a subliniat de repetateori marea ei iubire pentru terapeutul sæu. Dupæ ce a ascultat protestele ei de iubiretimp de câteva minute, dr. Menninger a spus: „Øtii, dacæ l°ai iubi cu adeværat, te°aiface mai bine pentru el“.

Dr. Menninger se adresa ostilitæflii care deseori se aflæ chiar subsuprafafla iubirii de transfer a unui pacient. Într°adevær, transferurileerotice mascheazæ frecvent o agresivitate øi un sadism considerabile,chiar atât de mult încât un transfer erotic poate fi considerat o formæ detransfer negativ (Kumin, 1985–1986). Explorarea dorinflelor de transferpentru o relaflie sexualæ dezvæluie în mod regulat dorinfle de a°l ræni, dea°l pune în situaflii dificile sau de a°l distruge pe terapeut. Cererile unuipacient pentru trecerea barierei sexuale pot fi atât de chinuitoare, maiales în cazurile variantei erotizate tipice pentru pacienflii histrionici øiborderline, încât terapeutului îi este teamæ de fiecare øedinflæ. Terapeutulpoate sæ se simtæ folosit øi transformat într°un obiect de gratificare anevoilor, a cærui unicæ funcflie este de a împlini cererile inadecvate alepacientului (Frayn øi Silberfeld, 1986).

Dna KK era o pacientæ histrionicæ homosexualæ de 24 de ani care funcfliona laun nivel borderline de organizare a Eului øi care avea un istoric de abuz sexual decætre rude de sex masculin. Ea a dezvoltat un transfer intens erotizat faflæ de


terapeuta sa aproape imediat. Flirta cu ea în mod provocator în øedinfle, atingânduøor piciorul terapeutei cu propriul ei picior øi întrebând: „Væ enerveazæ?“. Dna KKa susflinut în mod constant cæ terapeuta ei putea sæ reuøeascæ sæ o cunoascæ doardacæ se culca cu ea. A vrut, de asemenea, sæ°i cunoascæ orientarea sexualæ. Deøiterapeuta a frustrat dorinfla pacientei de a distruge relaflia lor profesionalæ printransformarea într°una sexualæ, pacienta øi°a continuat eforturile de seducflie.Pacienta aducea în øedinfle în mod regulat fantasme sexuale explicite în legæturæ cuterapeuta ei:

„Îfli mângâi corpul — spatele tæu, øoldurile tale, fesele tale. Îfli ating repede øi cublândefle pæsærica cu mâna. Suspini uøor øi îfli întæreøti strânsoarea peste spatele meu.Te særut øi øoptesc încet în urechea ta cæ am sæ fac dragoste cu tine. Îfli masez sâniiîncet øi îi særut. Îfli særut abdomenul øi mæ duc mai jos spre pæsærica ta. Særut parteadinæuntru a feselor tale în timp ce îfli masez clitorisul cu limba mea. Continui sæ tesærut, sæ te sug øi sæ te mângâi cu limba mea. Suspini cu plæcere ca øi cum ai aveaorgasm. Îfli særut fesele încæ o datæ øi îfli storc încet sânii øi îmi trec degetele pestecorpul tæu pânæ la øolduri. Încep sæ°fli ling clitorisul din nou øi îmi înfig limba îninteriorul tæu. Apoi ling øi sug clitorisul tæu în timp ce îmi introduc încet mai întâiunul, apoi douæ degete în tine. Ai un orgasm lung, satisfæcætor, care se terminæ cutine mângâindu°mæ pe pær øi eu særutându°fli uøor pæsærica“.

Nu mai e nevoie de spus cæ exprimarea de cætre pacientæ a unor asemeneafanstasme a fæcut°o pe terapeutæ sæ se simtæ anxioasæ øi jenatæ, precum øi controlatæ.Dacæ ar fi întrerupt fantasmele, ea simflea cæ øi°ar fi revelat disconfortul øidezaprobarea faflæ de sentimentele de transfer ale pacientei. Dacæ ar fi ræmas tæcutæ,ea simflea cæ ar fi fuzionat într°o pereche exhibiflionist°voieristicæ.

În final, pacienta a destæinuit unele dintre sentimentele agresive subiacente careexistau sub mascarada transferului erotizat. Ea a comentat faflæ de terapeutæ: „Øtiicæ sunt conøtientæ cæ încæ doresc sæ te gonesc. Probabil cæ te forflez sæ mæ respingi.Sæ te fac sæ mæ uræøti. Reuøesc oare? Într°adevær vreau sæ mæ placi. Dar deoareceøtiu cæ e exclus, doar te gonesc. E o porcærie, nu°i aøa? Øtii, eu væd relaflia noastræ îndouæ feluri: fie ne futem, fie te fac sæ mæ uræøti“.

În mare parte, dna KK a paralizat°o pe terapeutæ, care s°a simflitcrudæ øi sadicæ prin frustrarea dorinflelor pacientei. O consultaflie cu uncoleg a ajutat°o pe terapeutæ sæ înfleleagæ cæ era controlatæ de un procesde identificare proiectivæ, astfel încât limitele profesionale normale alepsihoterapiei pæreau dure øi nerezonabile. Cu alte cuvinte, un obiectrece, frustrant din trecutul pacientei fusese proiectat în terapeutæ, cares°a identificat inconøtient cu acest material proiectat. Mai mult, propria°imânie faflæ de pacientæ pentru controlul neîncetat al terapiei pe careaceasta îl exercita a contribuit la sentimentul cæ orice intervenflie ar pærearece øi duræ.

Pe mæsuræ ce psihoterapia a continuat, a devenit clar cæ dorinflasexualæ declaratæ era doar vârful unui aisberg. În timpul unei øedinfle,dna KK a povestit un vis în care se afla într°un birou de înaltæ tehno-


logie. Exista o maøinæ care putea traduce gândurile pacientei, astfel încâtea nu trebuia sæ i le spunæ terapeutei sale. În asocierile pacientei la vis,ea a recunoscut cæ dorinflele sale faflæ de terapeutæ nu erau cu adeværatsexuale, ci mai mult o dorinflæ ca terapeuta sæ o cunoascæ într°adevær înintimitatea ei. Terapeuta a ajutat°o în cele din urmæ pe dna KK sæ vadæcæ dorinfla sa pentru sex era de fapt o dorinflæ de fuziune, o dorinflæ caterapeuta sæ°i cunoascæ gândurile færæ ca ea sæ aibæ nevoie sæ le spunæ.Aceastæ dorinflæ regresivæ de întoarcere la starea simbioticæ mamæ–sugareste frecvent o componentæ puternicæ a transferurilor erotice øi erotizateîn diada pacientæ–terapeutæ. Dorinfla sexualizatæ poate fi preferabilædorinflei mai ameninflætoare de fuziune.

Interpretarea legæturilor dintre transfer øi relafliile atât prezente,cât øi trecute. O interpretare corectæ a transferului erotic va reducefrecvent dorinfla øi rezistenfla inerente iubirii transferenfliale (Kumin,1985–1986). Pentru a evita o interpretare prematuræ, terapeutul ar puteaavea nevoie sæ°øi formuleze în tæcere interpretarea pentru a fi ajutat înceea ce priveøte dorinflele sale de contratransfer chiar înainte de a i°ocomunica pacientului. Momentul interpretærilor de transfer este oproblemæ de judecatæ. O linie generalæ de urmat este de a le evita pânæcând legæturile subiacente cu relafliile trecute øi cu relafliile extra-transferenfliale prezente sunt aproape de realizarea conøtientæ. Tera-peutul poate folosi modelul unui triunghi al insight°ului, descris înCapitolul 4, pentru a construi legæturi între sentimentele de transfer øirelafliile trecute, precum øi între transfer øi relafliile extratransferenflialeprezente. Prin evidenflierea faptului cæ iubirea transferenflialæ este orepetiflie a ceva din trecut, øi întrebând pacientul dacæ situaflia este oreminiscenflæ a unor situaflii trecute, terapeutul poate pregæti terenulpentru intervenflii interpretative. Totuøi existæ o problemæ importantæ.În general, terapeuflii trebuie sæ evite sæ le spunæ pacienflilor cu tulburarede personalitate istericæ faptul cæ iubirea pe care aceøtia o simt pentruei, terapeuflii, „nu este realæ“. Din perspectiva pacientului, esteextraordinar de realæ. Ar fi mult mai potrivit, ca sæ nu spunem empatic,sæ°i ajutæm pe aceøti pacienfli sæ înfleleagæ cæ iubirea pe care o simtpentru terapeut este atât realæ, cât øi un rezultat al deplasærii, în sensulcæ derivæ parflial din sentimente care au fost resimflite faflæ de obiectedin trecut (Gabbard, 1996).

O transcriere efectivæ a unei øedinfle de psihoterapie poate sæilustreze ceva din abordærile tehnice folosite pentru a interpretatransferul erotic.

Dna LL era o pacientæ cæsætoritæ, în vârstæ de 26 de ani, cu un diagnostic detulburare de personalitate istericæ. Era væzutæ de douæ ori pe sæptæmânæ de cætreun terapeut bærbat într°o psihoterapie expresiv°suportivæ cu accentuarea laturii


expresive. Øi°a început psihoterapia cu plângeri de anorgasmie, dureri de cap,dificultæfli maritale constante, fricæ de „a sta pe cele douæ picioare ale ei“,sentimente de a fi neiubitæ øi nedoritæ øi o preocupare generalizatæ de a fi preadependentæ. La mijlocul celui de°al doilea an de tratament, într°o øedinflæ, a avut locurmætorul dialog:

DNA LL: Soflul meu øi cu mine nu ne înflelegem. Nu ne vedem mult øi, când ofacem, ne certæm. Am vrut sæ væ fac azi din nou pærtaø la povestirea mea, dar cândam intrat aici, ceva s°a schimbat. Nu øtiu ce sæ spun astæzi. Aø vrea sæ fiu cuadeværat furioasæ pe dumneavoastræ, dar nu øtiu de ce. Probabil pentru cæ amnevoie de atenflie, øi soflul meu nu mi°o acordæ deloc. Când nu am nimic de spus,este de obicei pentru cæ am sentimente pentru dumneavoastræ — am emoflii chiaracum când am spus asta. Sunt douæ feluri de sentimente pe care le capæt aici —unul este când simt cæ suntefli ca tatæl meu øi aø vrea sæ mæ legænafli øi sæ mæ atingeflicu mâna pe spate. Celælalt este când vreau sæ mæ strângefli în brafle cu adeværattare... (pacienta se opreøte)

TERAPEUTUL: Afli avut un sentiment chiar acum când v°afli oprit în mijlocul uneipropoziflii. Ce anume era?

DNA LL: Nu vreau sæ spun. E ridicol (cu mare ezitare). Nu pot doar sæ vin aici...øi sæ mæ uit la dumneavoastræ... øi sæ mæ gândesc: „Vreau sæ fac dragoste cu tine“.Nu pot simfli în felul acesta. Asta nu sunt eu.

TERAPEUTUL: A gândi cæ afli putea avea sentimente sexuale este atât deinacceptabil pentru dumneavoastræ, încât nu putefli defline acele sentimente ca fiindale dumneavoastræ proprii?

DNA LL: Eu pur øi simplu nu sunt aøa. Nici mæcar cu soflul meu. Subconøtientulmeu vrea sæ væ îmbræfliøeze øi sæ væ flinæ strâns, dar mintea mea conøtientæ vrea sæpretindæ cæ nu am aceste sentimente. Mai degrabæ m°aø întoarce la sentimentul cæsuntefli ca tatæl meu øi cæ am nevoie de o atingere cu mâna pe spate.

TERAPEUTUL: Este deosebit de inacceptabil pentru dumneavoastræ sæ aveflisentimente sexuale pentru cineva pe care îl vedefli øi ca pe un tatæ. Mæ întreb dacæacelaøi lucru s°a întâmplat când erafli fetiflæ în relaflia cu tatæl dumneavoastræ.

DNA LL: Am fost întotdeauna specialæ pentru tata. Când m°a însoflit de°a lungulculoarului øi m°a condus la altar, mi°a spus cæ am fost întotdeauna preferata sa dincele trei fiice ale sale. N°ar trebui sæ vorbesc aøa. Trebuie sæ plec øi sæ merg cumaøina cu soflul meu øi sæ°mi petrec seara cu el, dar gândurile mele vor fi cudumneavoastræ.

TERAPEUTUL: Sunæ ca øi cum ar exista o similitudine între ataøamentul faflæ demine øi ataøamentul faflæ de tatæl dumneavoastræ, prin aceea cæ ambele fac sæ væ fiegreu sæ investifli emoflional în soflul dumneavoastræ.

În aceastæ vinietæ, terapeutul a fæcut o legæturæ între transferul erotical pacientei øi sentimentele ei faflæ de tatæl sæu. Sentimentele sexuale suntinterzise în ambele relaflii, cæci ea le vede ca fiind incompatibile cuviziunea ei altminteri paternæ asupra terapeutului øi asupra tatælui ei.Dupæ ce a legat sentimentele de transfer de relaflia trecutæ cu tatæl,


terapeutul leagæ aceste dorinfle de dificultæflile cu soflul ei, o relaflieextratransferenflialæ curentæ.

Aceste patru principii de tehnicæ îi pot fi de ajutor psihanalistuluicare trateazæ un pacient ce se luptæ cu sentimente erotice de transfer.Totuøi aderarea la aceste principii necesitæ o gândire raflionalæ. Aøacum au øtiut de mult poeflii, pasiunea întunecæ judecata. Chiar prinnatura lor, sentimentele de iubire øi/sau de dorinflæ tind sæ provoacepuneri în act atât la pacient, cât øi la terapeut (Gabbard, 1994). Cu altecuvinte, ambele persoane sunt predispuse sæ°øi piardæ capacitateareflectivæ asupra caracteristicilor transferenfliale øi contratransfe-renfliale ale sentimentelor, deoarece ele par atât de reale øi de pu-ternice. Terapeuflii trebuie sæ monitorizeze atent deviafliile de lapractica lor clinicæ standard ca pe o cale de a se alerta pe ei înøiøi faflæde punerile în act contratransferenfliale. Câteva semne de alarmæ suntdeosebit de utile în aceastæ formæ de monitorizare a limitelor(Gabbard, 2003): øedinfle extinse dincolo de lungimea lor obiønuitæ,reducerea preflului sau gratuitatea øedinflelor, împærtæøiri fæcutepacientului despre propria viaflæ, reverii constante despre pacient,acordarea unei atenflii deosebite înfæfliøærii sale în ziua øedinfleipacientului, îmbræfliøarea pacientului sau orice altæ formæ de contactfizic, a dori sæ°l întâlneøti pe pacient într°un cadru nonclinic øi aimagina cæ pofli salva pacientul din nefericirea sa (Gabbard øiWilkinson, 1994; Gutheil øi Gabbard, 1993). Când terapeuflii încep sæobserve cæ deviazæ de°a lungul acestor linii sau sunt copleøifli desentimentele erotice faflæ de pacient, ar fi înflelept sæ cearæ o consul-tare sau o supervizare de la un coleg respectat. Într°adevær, esteprobabil înflelept pentru tofli terapeuflii sæ foloseascæ în mod regulatconsultarea când trateazæ un pacient cu un transfer erotic sau cândau experienfla unui contratransfer erotic (Gabbard, 1996, 2003;Gabbard øi Lester, 2003). Sentimentele sexuale în diadæ pot fi„desincronizate“øi dorinfla poate oscila înainte øi înapoi între terapeutøi pacient øi doar ocazional sæ existe la ambii deodatæ.

Terapeuflii trebuie sæ fie conøtienfli cæ nu tofli pacienflii care au senti-mente sexuale faflæ de terapeut vor ræspunde la eforturile de interpre-tare. Unii pacienfli histrionici øi borderline pot sæ°øi traducæ sen-timentele în acfliune øi sæ se arunce la picioarele terapeutului, sæ steaîn braflele lui sau sæ°l îmbræfliøeze pasional când se îndreaptæ spre uøæ.În asemenea cazuri, terapeutul trebuie sæ stabileascæ limite ferme.Pacienflii pot sæ aibæ nevoie sæ li se spunæ cæ trebuie sæ se întoarcæ lalocul lor øi cæ contactul fizic întrece limitele. Uneori, este de ajutor uncomentariu educaflional: „Psihoterapia este un tratament verbal carepoate acfliona doar în anumite circumstanfle. Una dintre circumstanfleleacestea este ca dumneavoastræ sæ stafli pe scaunul dumneavoastræ, iareu pe al meu“.


Diferenfle de sex în transferul erotic

Majoritatea copleøitoare a rapoartelor de caz care implicæ transferurierotice sau erotizate sunt ale pacientelor cu terapeufli bærbafli. Lester(1985) a evidenfliat cæ absenfla rapoartelor implicând pacienfli bærbafli øiterapeute poate reflecta raritatea generalæ a iubirii transferenfliale înacele diade. Ea a speculat cæ anxietatea pacientului bærbat în legæturæcu analista væzutæ ca o mamæ falicæ preoedipianæ, care face interpretæri„penetrante“, poate sæ°i umbreascæ øi sæ°i inhibe mult expresia senti-mentelor sexuale faflæ de analistæ væzutæ ca o mamæ oedipianæ. Lester aobservat, de asemenea, cæ pasivitatea regresivæ din terapia analiticæmerge împotriva regulii rolului sexual masculin activ tradiflional.

Experienfla lui Lester nu s°a coroborat cu cea a tuturor terapeutelor.Gornick (1986) a væzut scenariul mamei falice al lui Lester ca aplicabil doarunor pacienfli de sex masculin care lucreazæ cu terapeute. Ea a susflinut cæalfli pacienfli bærbafli gæsesc cæ este mult mai inacceptabil sæ fie pasivi øidependenfli faflæ de o femeie decât sæ exprime sentimente sexuale directe.Ruøinea de a fi dependent poate sæ°i facæ pe unii pacienfli sæ se apere îm-potriva unor asemenea sentimente „întorcând masa“ øi folosind sentimen-tele sexuale din transfer pentru a restaura un sens al dominafliei masculine.

Când o femeie terapeut trateazæ un pacient bærbat, apare o altædiferenflæ ce fline de sex — øi anume, riscul de atac. Dacæ pacientul areo tulburare serioasæ de personalitate antisocialæ sau borderline øi uncontrol slab al impulsului, o terapeutæ poate fi în pericol într°un cabinetîncuiat. A°i interpreta transferul unui pacient agresiv øi impulsiv poatesæ nu fie oricum de folos, øi limitele trebuie stabilite clar. În unele cazuri,poate fi necesaræ terminarea tratamentului, deoarece nu este posibil sælucræm într°un context unde existæ o ameninflare de atac. Terapeuteletrebuie sæ evalueze cu atenflie dacæ apare un transfer erotic sau erotizatla un pacient bærbat (Gabbard, 2004). Poate acest pacient sæ foloseascæproductiv fantasma sexualæ flinând°o în domeniul fantasmei øi explo-rându°i semnificaflia? Sau discutarea despre fantasma sexualæ poate sæducæ la o anumitæ formæ de acfliune când pacientul crede cæ terapeutaîl invitæ la un contact sexual efectiv?

Deoarece au apærut atât de multe cazuri de paciente cu transfer eroticîn literaturæ, Person (1985) a observat cæ clinicienii pot avea impresia cæsentimentele sexuale în terapie sunt specific øi exclusiv legate de psiho-logia femeilor. Totuøi, deøi mulfli pacienfli care au fost tratafli de unterapeut bærbat pot sæ refuleze sau sæ nege transferul erotic din cauzaanxietæflilor homosexuale, unii dezvoltæ un transfer erotic sau erotizatexprimat în mod deschis faflæ de terapeutul lor øi care trebuie înfleles øiinterpretat sistematic. În multe cazuri, transferul sexualizat este oapærare împotriva unor sentimente mai inconfortabile de iubire øi dedorinflæ care sunt greu de exprimat (Gabbard, 1994).


18.5.2 Psihoterapia de grup

Clinicienii au observat deseori cæ pacienflii care sunt candidafli bunipentru psihoterapia individualæ de tip psihodinamic sunt øi candidaflibuni pentru psihoterapia psihodinamicæ de grup. Astfel este cazul cupacienflii isterici, care devin frecvent „stele“ în grupul lor. Ei sunt înaltvalorizafli de alfli membri din grup pentru abilitatea lor de a exprimadirect sentimente øi pentru grija øi preocuparea lor pentru alflii din grup.Stilul cognitiv al pacientului isteric øi apærærile asociate de refulare øinegare pot fi confruntate destul de eficient în psihoterapia de grup. Alflipacienfli din grup îi vor ajuta pe pacienflii isterici sæ vadæ cum autendinfla de a°øi distorsiona viziunea asupra lor øi a altora prin omitereadetaliilor din situafliile de interacfliune. De exemplu, când o pacientæistericæ a descris cum a fost înfleleasæ greøit ca fiind seductivæ când eaera doar prietenoasæ cu un bærbat la locul de muncæ, pacienflii bærbaflidin grup au evidenfliat cæ poate trecea cu vederea ceea ce spusese (saucum o spusese) în interacfliune. Mai mult, ei au evidenfliat felul în careaceastæ pacientæ s°a comportat similar în grupul însuøi øi cum pærea sæignore semnalele de flirt pe care le transmisese øi bærbaflilor din grup.

Pacienflii isterici formeazæ în general un transfer matern pozitiv faflæde grup ca întreg. Ei iau terapia de grup ca pe o oportunitate de a primiceva din grija maternæ despre care ei cred cæ le°a lipsit în copilærie. Eisunt, aøadar, bine motivafli sæ urmeze terapia de grup øi sæ°i încurajeze øipe alflii sæ o vadæ ca pe o resursæ valoroasæ. Pacienflii histrionici totuøi potfi mai problematici în grupuri, deoarece ei vor distrage frecvent atenfliade la alfli pacienfli, cerând sæ fie ei în centrul atenfliei prin desfæøurærifloride ale emofliilor. Asemenea pacienfli pot fi tratafli eficient înpsihoterapia de grup doar dacæ sunt øi în psihoterapie individualæ, similarcu psihoterapia de grup a pacienflilor borderline (vezi Capitolul 15).

18.6 Concluzii

Continuum°ul de la histrionic la isteric cuprinde un domeniu alpatologiei de caracter cu o serie de forfle øi slæbiciuni la pacienflii situaflide°a lungul acelui continuum. Înainte de a dezvolta un plan detratament, trebuie mai întâi evaluat pacientul în termenii træsæturilorhistrionice versus isterice øi trebuie fæcute consideraflii în ceea ce priveøtepotrivirea pentru terapia expresivæ versus cea suportivæ care va urmadupæ aceastæ evaluare. Aceøti pacienfli pot gratifica terapeutul øi eltrebuie sæ fie conøtient de pericolul de a ignora transferul negativ carese ascunde în spatele dorinflei de a°i face plæcere terapeutului. Precum


cei cu tulburare de personalitate narcisicæ, unii pacienfli histrionici potsæ dea o importanflæ neobiønuitæ înfæfliøærii lor, precum øi capacitæflii lorde a°i atrage pe alflii. De aceea, declinul abilitæflii lor de a fascina poatefi asociat cu tendinfle depresive, dar poate øi sæ°i facæ mai autentici înexpresia lor afectivæ. Pe de altæ parte, acest declin al tinereflii øi alatractivitæflii sexuale poate sæ°i ducæ la o disperare øi mai mare însexualizarea de cætre ei a relafliei terapeutice. Terapeuflii trebuie sæ fiesensibili la rænirea narcisicæ inerentæ în aceastæ crizæ de dezvoltare øisæ°i ajute sæ vadæ cæ au o profunzime interioaræ dincolo de aparenflafizicæ øi de atractivitatea sexualæ.


18.grupa b tulburæri de personalitate

Documents