8/17/2019 14-05-21-09-55-49Cerere_certificat_persoana_fizica

1/2

ANEXA 22 Cerere pentru eliberarea certifcatului de cazier judiciar pentru

persoana fzică

"FORMULARUL VA FI COMPLETAT CU LITERE MAJUSCULE"

Timbru

(nr

. i data înregistrării la unitatea care prime te cererea) (nr. i data înregistrării la unitatea competentă aelibera certifcatul)   (matca)

!a eliberat certifcatul de cazier judiciar

eria """""""" numărul """"""""""""""""""" data""""""""""""""""""" 

CE#E#Epentru eliberarea certifcatului de cazier judiciar

ubsemnatul (numele de $amilie)% """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" 

prenumele """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" numele anterior """"""""""""""""""""""""""""""" ful&fica lui """""""""""""""""""""""""""""""""""""""" i """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" născut(ă) în anul """""""""" luna """"""""""" ziua """""" în """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""  jude ul (sectorul) """"""""""""""""""""""""""""" cu domiciliul în """""""""""""""""""""""""""""""""""""""" 

 jude ul (sectorul) """"""""""""""""""""""""""""" str. """"""""""""""""""""""""""""" nr. """"' bl. """' ap. """. osed actul de identitate seria """"" nr. """"""""" CN """""""""""""""""" """""""""""""""""""""

AA **++NNNNNColiciteliberareaunuicertifcatdecazierjudiciar' acestafindu!minecesarpentru

 """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" ,eclar pe proprie răspundere că nu am a-ut i nici nu am $olosit alte nume i date de identifcare în a$ara de cele

 înscrise în prezenta cerere i îmi eprim acordul pentru prelucrarea datelor cu caracter personal.emnătura' """""""""""""""" #ezultatul /erifcării

,ata """""""""""""""""""""" 

"FORMULARUL VA FI COMPLETAT CU LITERE MAJUSCULE"

Timbru

(nr

. i data înregistrări i la unitatea care prime te cererea) (nr. i data înregistrări i la unitatea competentă aelibera

certifcatul)   (matca)

!a eliberat certifcatul de cazier judiciar

eria """""""" numărul """"""""""""""""""" data""""""""""""""""""" 

CE#E#Epentru eliberarea certifcatului de cazier judiciar

ubsemnatul (numele de $amilie)% """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" 

prenumele """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" numele anterior """"""""""""""""""""""""""""""" ful&fica lui """""""""""""""""""""""""""""""""""""""" i """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" născut(ă) în anul """""""""" luna """"""""""" ziua """""" în """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""  jude ul (sectorul) """"""""""""""""""""""""""""" cu domiciliul în """""""""""""""""""""""""""""""""""""""" 

 jude ul (sectorul) """"""""""""""""""""""""""""" str. """"""""""""""""""""""""""""" nr. """"' bl. """' ap. """. osed actul de identitate seria """"" nr. """"""""" CN """""""""""""""""" """""""""""""""""""""

AA **++NNNNNColiciteliberareaunuicertifcatdecazierjudiciar' acestafindu!minecesarpentru

 """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" 

8/17/2019 14-05-21-09-55-49Cerere_certificat_persoana_fizica

2/2

,eclar pe proprie răspundere că nu am a-ut i nici nu am $olosit alte nume i date de identifcare în a$ara de cele înscrise în prezenta cerere i îmi eprim acordul pentru prelucrarea datelor cu caracter personal.

emnătura' """"""""""""""""#ezultatul /erifcării,ata """"""""""""""""""""""