Sindromul de Sindromul de ischemie acută ischemie acută

perifericăperiferică

Definiţie - etiologieDefiniţie - etiologieSuprimarea sau diminuarea bruscă a Suprimarea sau diminuarea bruscă a circulaţiei arteriale la nivelul unui membrucirculaţiei arteriale la nivelul unui membruCauze principaleCauze principale::– Obstrucţie arterială Obstrucţie arterială

EmboliiEmbolii TrombozeTromboze Spasm Spasm

– Întreruperea continuităţii arteriale - Întreruperea continuităţii arteriale - traumatisme traumatisme

Consecinţa: Consecinţa: ANOXIA TISULARĂANOXIA TISULARĂ

Embolia arterialăEmbolia arterială Cauze cardiaceCauze cardiace

Stenoză mitralăStenoză mitrală Fibrilaţie atrialăFibrilaţie atrială Infarct miocardicInfarct miocardic Vegetaţii endocardiceVegetaţii endocardice Mixom atrialMixom atrial

Embolia paradoxală – defect septal Embolia paradoxală – defect septal atrialatrial

GrăsoasăGrăsoasă Corpi strainiCorpi straini

Tromboza arterială acutăTromboza arterială acută Placa ateromatoasăPlaca ateromatoasă AnevrismAnevrism Traumatism arterial cu leziune de intimăTraumatism arterial cu leziune de intimă Poate fi o complicaţie a unor boli:Poate fi o complicaţie a unor boli:

– Trombangeita obliterantăTrombangeita obliterantă– Lupus eritematosLupus eritematos– Periarterita nodoasăPeriarterita nodoasă– SclerodermieSclerodermie– Policitemia veraPolicitemia vera– Deshidratare Deshidratare – anemii anemii – NeoplasmeNeoplasme– Cortizon, anticoncepţionale etcCortizon, anticoncepţionale etc

Fiziopatologie Fiziopatologie Obstrucţie arterialăObstrucţie arterială Tromboză secundară ce se extinde Tromboză secundară ce se extinde

distal dar şi proximaldistal dar şi proximal Spasm arterialSpasm arterial Microcirculaţie: staza capilară , Microcirculaţie: staza capilară ,

sludge secundar, hipoxie, sludge secundar, hipoxie, transmineralizare, edem celular, transmineralizare, edem celular, anaerobioză, acidoză metabolică, liza anaerobioză, acidoză metabolică, liza lizozomilor şi autoliza celulară.lizozomilor şi autoliza celulară.

Sensibilitatea ţesuturilor la Sensibilitatea ţesuturilor la ischemieischemie

Ţesutul nervos - în 15 – 30 minute: edem, Ţesutul nervos - în 15 – 30 minute: edem, degenerescenţă mielinică şi a plăcii degenerescenţă mielinică şi a plăcii neuromotorii neuromotorii

Ţesutul muscular – 6-8 ore: edem, staza Ţesutul muscular – 6-8 ore: edem, staza capilară, dispariţia mioglobinei, capilară, dispariţia mioglobinei, rabdomioliza, infiltraţie fibroblastică rabdomioliza, infiltraţie fibroblastică (produce retracţie ischemică Volkmann)(produce retracţie ischemică Volkmann)

Ţesutul celular subcutanat şi pielea sunt Ţesutul celular subcutanat şi pielea sunt mai rezistente – leziuni reversibile (flictene mai rezistente – leziuni reversibile (flictene şi necroze cutanate) până la 12 oreşi necroze cutanate) până la 12 ore

Manifestările clinice 6P Manifestările clinice 6P (după Pratt)(după Pratt)

Pain:Pain: durerea durerea Paresthesia: Paresthesia: paresteziiparestezii ParalysisParalysis: paralizia : paralizia PallorPallor: paloare (la care se asociază răcirea : paloare (la care se asociază răcirea

tegumentului)tegumentului) Absenţa Absenţa pulsului (pulslessness): pulsului (pulslessness): confirmă confirmă

diagnosticul şi localizează sediul diagnosticul şi localizează sediul obstrucţieiobstrucţiei

Prostration (prostraţie, şoc)Prostration (prostraţie, şoc)

Faze evolutiveFaze evolutive Faza iniţialăFaza iniţială Faza de agravareFaza de agravare Faza de leziuni ireversibileFaza de leziuni ireversibile

Subiectiv (faza iniţială)Subiectiv (faza iniţială) DurereDurere ParestezieParestezie Anestezie Anestezie

Obiectiv (faza iniţială)Obiectiv (faza iniţială) Paloare de “ceară”Paloare de “ceară” Răcirea tegumentelor (indicii asupra Răcirea tegumentelor (indicii asupra

sediului obstacolului)sediului obstacolului) Absenţa pulsului distal de sediul Absenţa pulsului distal de sediul

obstacoluluiobstacolului Tulburări de motilitate distale (până Tulburări de motilitate distale (până

la paralizie ischemică şi rigiditate la paralizie ischemică şi rigiditate musculară)musculară)

Faza de agravareFaza de agravare Corespunde extinderii distale a Corespunde extinderii distale a

trombozei secundaretrombozei secundare Paloarea este înlocuită de cianoză Paloarea este înlocuită de cianoză

insulară, apoi confluentăinsulară, apoi confluentă Masele musculare se edemaţiază şi Masele musculare se edemaţiază şi

îşi pierd tonusulîşi pierd tonusul Tromboza cuprinde întreaga reţea Tromboza cuprinde întreaga reţea

arteriolocapilarovenulară arteriolocapilarovenulară (ireversibilitate vasculară)(ireversibilitate vasculară)

Faza leziunilor ireversibileFaza leziunilor ireversibile Mase musculare rigide (rigor mortis)Mase musculare rigide (rigor mortis) Picior fixat în equinPicior fixat în equin Degetele mâinilor fixate în flexieDegetele mâinilor fixate în flexie Flictene cu conţinut serocitrin sau Flictene cu conţinut serocitrin sau

sanghinolent şi gangrene cu caracter sanghinolent şi gangrene cu caracter umedumed

În această fază se poate face doar În această fază se poate face doar amputaţiaamputaţia

Explorări paracliniceExplorări paraclinice Ultrasonografia dopplerUltrasonografia doppler

– Localizarea şi întinderea obstrucţieiLocalizarea şi întinderea obstrucţiei– Viteza de circulaţie a sângeluiViteza de circulaţie a sângelui– Debitul sanguinDebitul sanguin– Tromboze venoase asociateTromboze venoase asociate

Arteriografia Arteriografia – precizează tipul leziunii arterialeprecizează tipul leziunii arteriale– sediul obstrucţieisediul obstrucţiei– Starea arterială proximală şi distalăStarea arterială proximală şi distală– Starea circulaţiei colateraleStarea circulaţiei colaterale– E utilă în diagnosticele dificile (tromboze, traumatisme) E utilă în diagnosticele dificile (tromboze, traumatisme)

dar în nici un caz nu trebuie să întârzie actul operatordar în nici un caz nu trebuie să întârzie actul operator

Diagnostic Diagnostic Alte explorări: Alte explorări:

– electrocardiograma, electrocardiograma, – EcocardiografiaEcocardiografia– HemoleucogramaHemoleucograma– Teste de coagulareTeste de coagulare– IonogramaIonograma– Gaze sanguineGaze sanguine– Glicemie,Glicemie,– Azot, creatininăAzot, creatinină

Diagnostic diferenţial Diagnostic diferenţial Embolie sau tromboză ?Embolie sau tromboză ? Flegmatia coerulea dolens – membru Flegmatia coerulea dolens – membru

cald, cianotic, cu vene pline (puls cald, cianotic, cu vene pline (puls absent datorită spasmului)absent datorită spasmului)

Crize de lombosciaticăCrize de lombosciatică Nevralgie cervicobrahialăNevralgie cervicobrahială Coxartroză etcCoxartroză etc

EvoluţiaEvoluţia Spontană este nefavorabilă – leziuni Spontană este nefavorabilă – leziuni

tisulare ireversibile, acidoză tisulare ireversibile, acidoză metabolică, hiperpotasemie, metabolică, hiperpotasemie, decompensare cardiacă, insuficienţă decompensare cardiacă, insuficienţă renală.renală.

TratamentulTratamentul Medical pregătitorMedical pregătitor Tratamentul chirurgical trebuie Tratamentul chirurgical trebuie

efectuat în primele 6 oreefectuat în primele 6 ore Cu cât se intervine mai precoce Cu cât se intervine mai precoce

rezultatele funcţionale sunt mai bunerezultatele funcţionale sunt mai bune

Tratamentul medicalTratamentul medical Repaus absolut la pat Repaus absolut la pat Membrul în poziţie declivăMembrul în poziţie declivă Protecţie împotriva friguluiProtecţie împotriva frigului Toată medicaţia se administrează IVToată medicaţia se administrează IV Combaterea durerii cu antialgice majore (mialgin)Combaterea durerii cu antialgice majore (mialgin) Combaterea spasmului cu papaverină sau xilină Combaterea spasmului cu papaverină sau xilină

1%1% Terapie anticoagulantă cu heparină care se Terapie anticoagulantă cu heparină care se

continuă 7-14 zile după care se înlocuieşte cu continuă 7-14 zile după care se înlocuieşte cu dicumarinice.dicumarinice.

Tratament trombolitic este indicat în obstrucţiile Tratament trombolitic este indicat în obstrucţiile vasculare distale fără indicaţie chirurgicalăvasculare distale fără indicaţie chirurgicală

Tratamentul chirurgicalTratamentul chirurgical Embolectomie indirectă cu sonda Embolectomie indirectă cu sonda

FogartyFogarty Embolectomie directă (laborioasă, Embolectomie directă (laborioasă,

necesită precizarea exactă a sedilui necesită precizarea exactă a sedilui trombului)trombului)

TrombendarterectomieTrombendarterectomie By-passBy-pass amputaţiiamputaţii

Sindrom de revascularizareSindrom de revascularizare Restabilirea fluxului arterial după 8 – Restabilirea fluxului arterial după 8 –

10 ore10 ore Edem masivEdem masiv Sindrom de lojă gambieră (de Sindrom de lojă gambieră (de

compartiment)compartiment) Insuficienţă renală acutăInsuficienţă renală acută