SINDROAME PANCREATICE

- pancreasul este un organ glandular situat retroperitoneal, transversal, la nivelul primelor doua vertebre lombare

- el are trei parti: capul, corpul si coada; capul este înconjurat de potcoava duodenala, iar coada merge pâna la splina

- pancreasul are doua canale excretoare:

- canalul Wirsung (principal) strabate organul în tot lungul lui si se deschide în duoden, la ampula lui Vater, unde se uneste cu coledocul

- canalul Santorini (accesoriu), care porneste din canalul Wirsung la nivelul corpului si se deschide în duoden, deasupra ampulei Vater

- din punct de vedere histologic, pancreasul este alcatuit din doua parti: pancreasul exocrin, constituit din acini în legatura cu canalele exterioare, si pancreasul endocrin, alcatuit din insulele Langerhans, dispersate în tesutul glandular care secreta insulina

PANCREATITA ACUTĂ CATARALĂ

- survine de obicei în cursul bolilor infectioase si nu are o individualitate bine precizata

Etiologia

- este infectioasa sau toxica. Cel mai frecvent este întâlnita în afectiunile virotice: hepatita epidemica, parotidita epidemica, febre eruptive, câteodata în infectii bacteriene: febra tifoida, difterie, pneumococii, streptococii, septicemii

Simptomatologia

- este dominata de sindromul dispeptic, care este necaracteristic, putând fi provocat si de o boala infectioasa

- in unele cazuri poate apare subicter- la examenul obiectiv, palparea abdominala provoaca dureri în epigastru si în hipocondrul stâng- examenul materiilor fecale arata steatoree si creatoree- la tubajul duodenal se constata la început o crestere, apoi o scadere sau chiar lipsa fermentilor

pancreatici- amilazemia si amilazuria sunt scazute- se pot evidentia si tulburari ale glicemiei: hiperglicemie, glicozurie, modificarea curbei de

hiperglicemie provocata

Evolutia

- este benigna, si vindecarea clinica este aproape o regula. - uneori pancreatita acuta catarala poate evolua spre o pancreatita cronica; iar trecerea spre o

pancretita hemoragica este foarte rara.

Diagnosticul

- nu este un diagnostic de precizie, ci doar de prezumtie- simptomatologia este necaracteristica si se confunda cu aceea a bolii de baza

Prognosticul depinde de boala fundamentala si de obicei este bun.

Tratamentul curativ

- este reprezentat de tratamentul bolii de baza

- se corecteaza tulburarilor functionale pancreatice

PANCREATITA ACUTĂ HEMORAGICĂ

- este o afectiune a pancreasului cu caracter acut si dramatic, provocata de leziuni edematoase, hemoragice si necrotice

- desi este denumita pancreatita, terminatia -ita nu implica o natura inflamatorie, putând surveni în afara oricarui proces inflamator (de exemplu: traumatism, infarct pancreatic)

Etiologia

- este complexa si variaza de la caz la caz- boala se manifesta între 30 si 60 de ani, cu o frecventa maxima între 35 si 45

- factori etiolgici determinanti sunt: situatii care provoaca refluxul bilei în pancreas; cauze care duc la refluarea sucului duodenal în pancreas; obstrurarea canalelor pancreatice; accidente si leziuni vasculare

- factorii favorizanti sunt: obezitatea, alcoolismul, abuzurile alimentare, litiaza biliara, infectiile cailor biliare, hepatopatiile cronice, diabetul, ulcerul duodenal, apendicita, boli infectioase (hepatita epidemica, febra tifoida)

- în declansarea simptomatologiei intervin: mesele copioase, excesul de bauturi alcoolice, colici biliare, emotii intense, traumatisme abdominale

- dintre factorii etiologici, pe primul loc se situeaza litiaza biliara, cât si cea coledo-ciana

- apare la femei în proportie de 75 % din cazuri (la care si litiaza biliara detine aceeasi frecventa)

- alt factor etiologic important este ingestia acuta sau cronica de alcool, interventiile chirurgicale pe abdomen, traumatismele abdominale si hiperlipidemia

Patogenie:

- principalul proces fiziopatologic pe care se bazeaza aparitia pancreatitei acute hemoragice si necrotice consta în activarea fermentilor pancreatici intraglandular, urmata de digestia însasi a glandei (autodigestie)

- de obicei exista doua tipuri de leziuni: edemul si necroza hemoragica; edemul apare în formele cu gravitate mai redusa, iar necroza în formele severe; iar citosteatonecroza apare în formele cele mai grave

Simptomatologie:

- debutul este brusc, brutal, cu semne grave, alarmante, cunoscute sub numele de "drama pancreatica", sindrom care consta în:

- dureri epigastrice supraom-bilicale, de o violenta neobisnuita, sfâsietoare, imbolizante, transfixiante, cu iradieri dorsale în stânga sau retrosternal, uneori spre hipocondrul drept; durerea creste rapid în intensitate, bolnavul sta nemiscat si tipa

- varsaturile preceda sau survin concomitent cu durerea si pot fi alimentare, bilioase, negricioase, hemoragice sau poracee

- abdomenul este balonat, mai pronuntat în etajul superior, si prezinta sau nu o usoara apasare musculara; la palpare se constata o usoara sensibilitate epigastrica sau o sensibilitate mai pronuntata în hipocondrul stâng

- initial se instaleaza o retentie de fecale si gaze, pentru ca mai târziu sa apara un ileus cu peritonita

- din primele ore pâna la doua zile se poate instala o stare de soc: facies tras, ochi încercanati, enoftalmie, nas subtiat, transpiratii reci, puls mic si rapid, scaderea TA (maxim <90 mmHg), agitatie si confuzie; febra este moderata (37,2 - 38°)

- principalele simptome sunt durerea cu caracterele ei, greturile, varsaturile si simptomele pleurale; mai pot apare tulburari de tranzit, dispnee si tahipnee

Examene de laborator:

- la examenul sângelui se constata: - hiperleucocitoza, cu valori între 10 000 si 20 000, cu neutrofilie; hiperglicemie (mai ales în primele 24 de ore)

- hipercolesterolemie, hipocalcemie

- amilaza sanguina este crescuta în primele ore (pâna la 36 - 48 de ore), iar în zilele urmatoare scade

Alte investigatii necesare sunt:

- examenul radiologie care poate evidentia calculii biliari, sau atelectazie pulmonara sau un revarsat pleural;

- ecografia, care poate arata un pancreas marit de volum, eventual pseudochiste pancreatice si electrocardiograma, care permite diferentierea de un infarct miocardic

Evolutie:

- în forma supraacuta, evolutia este mortala, prin sincopa, în primele 6 ore- în forma acuta, grava, evolutia decurge în trei faze: faza de debut brutal: apoi, dupa 6-12

ore, faza de ileus paralitic; faza a treia, cu infectie si necroza, care se termina letal în 24 -48 de ore sau dupa 7-8 zile, prin peritonita si stare de colaps

- în forma subacuta, dupa o faza dramatica de 1 - 2 zile, persista un fel de tumoare chistica hemoragica

Complicatiile cele mai frecvente sunt de natura infectioasa: abcese pancreatice, abcese subfrenice, peritonita purulenta. în formele mai prelungite se pot ivi colectii san-guinolente (hematocel pancreatic) si pseudochisturi pancreatice. Se mai poate întâlni si un icter prin ocluzie.

Diagnosticul pozitiv se bazeaza clinic pe durerea severa si constanta din epigastru, cu iradiere posterioara sau în bara, însotita de greturi, varsaturi, febra, tahicardie, hipoten-siune arteriala, stare de soc, si uneori usoara aparare abdominala = pancreatita acuta hemoragica, mai ales la un bolnav obez, cu litiaza biliara, mare consumator de alcool. Confirmarea o dau investigatiile de laborator.

Tratamentul profilactic

- consta în: combaterea obezitatii si alcoolismului; evitarea prânzurilor copioase, a excesului de bauturi alcoolice, a bauturilor reci; tratamentul infectiilor cailor biliare, al litiazei biliare, al bolilor gastroduodenale (ulcer, diverticuli); tratamentul infectiilor acute sau cronice pancreatotrope.

Tratamentul curativ

- este chirurgical sau medical- un bolnav cu pancreatita acuta hemoragica trebuie internat imediat în spital, sub o

riguroasa observatie medico-chirurgicala- operatia devine necesara în cazul unui esec al tratamentului medical

- Repausul la pat este obligatoriu pâna la amendarea simptomatologiei clinice si reechilibrarea tulburarilor biologice. Se prefera o camera izolata sau sectia de terapie intensiva. Este necesara o punga cu gheata pe epigastru.

- Aspiratia gastrica continua se face cu ajutorul unei sonde duodenale si se instituie din primele momente; se continua 2-4 zile. Pe sonda se poate introduce o solutie de bicarbonat de sodiu 10 g%, câte 100 - 200 ml.

- Dieta: în primele 4-5 zile se interzice alimentatia pe cale orala. Odata cu normalizarea tranzitului se începe alimentarea cu lichide în cantitati mici (300 - 400 ml/zi), fara sare. Ulterior se trece la glucide.

Medicamente:

- pentru reducerea secretiei gastrice si pancreatice se prescrie Atropina în perfuzii cu solutie glucozata 5%

- dupa trecerea fazei acute, se recomanda solutii cu procaina si extract de beladona, în asociere cu o solutie Bourget

- dupa întreruperea aspiratiei gastrice, se vor administra prafuri alcaline, câte o lingurita de 3 - 4 ore (de exemplu, un amestec de magnesia usta cu carbonat de calciu)

- activitatea enzimelor pancreatice va fi inhibata cu anti-enzime: Trasylol, Zimofren, Iniprol. în lipsa anti-enzimelor se perfuzeaza plasma proaspata, câte 300 - 600 ml/zi, timp de 2 - 5 zile

- pentru combaterea durerii, daca nu a cedat la Atropina si la extractul de beladona, se poate injecta Mialgin sau dolatin; nu se administreaza Morfina

- bolnavul poate fi sedat cu Fenobarbital (1-2 fiole/zi) sau cu bromura de calciu, lent sau în perfuzii

- colapsul se combate cu Noradrenalina (2-4 mg la un flacon de solutie glucozata izotona), în perfuzie lenta; la nevoie, se adauga în perfuzie cu hemisuccinat de hidrocortizon

- se vor corecta tulburarile electrolitice sub controlul ionogramei- pentru prevenirea sau combaterea infectiei se dau antibiotice

Tratamentul chirurgical se instituie când se agraveaza simptomatologia sub un tratament medical de câteva zile si când diagnosticul este incert.

In general tratamentul urmareste:

- frânarea secretiei pancreatice, prin post absolut minimum 2-4 zile, urmat de alimentatia artificiala administrata pe cale parenterala, cu solutii care contin aminoacizi esentiali si neesentiali, zaharuri si emulsii lipidice, aspiratie gastrica continua, anticoliner-gice (Atropina, Scobutil, Buscopan, Helkamon), glucagon intravenos, inhibitori ai enzimelor (Trasilol, Iniprol).

- combaterea socului, în primul prin rând perfuzii de sânge sau de plasma (500 - 1000 ml), substituienti plasmatici (Dextran), noradrenalina, dopamina sau corticoizi (Hemisuccinat de hidrocortizon, i.v. 100 - 400 mg/zi).

- combaterea durerii (morfina este contraindicata), cu Fortral (Pentazocina) sau Petidina (Mialgin), Atropina, Scobutil etc.

- combaterea infectiei cu antibiotice: Ampicilina 1 g la 8 ore, si Gentamicina 80 mg la 8 ore.

PANCREATITA CRONICĂ

- este o boala caracterizata prin leziuni cronice, inflamatorii si degenerative, cu evolutie spre scleroza si insuficienta pancreatica, provocata de reducerea sau de disparitia tesutului glandular

Morfologic - prezinta scleroze mutilante, nodulare, segmentare sau difuze, asociate cu calcificari, afectând sau distrugând pancreasul, exocrin si mai putin pe cel endocrin, având drept rezultat insuficienta pancreatica exocrina (steatoree, azoteree) si endocrina, ducând la diabet.

- Ppancreatita cronica are doua forme clinice:

- pancreatita cronica recurenta: în care episoadele acute, determina leziuni care se adauga celor preexistente;are etiologie asemanatoare pancraetitei acute, pe rpimul plan se situeaza litiaza biliara

- pancreatita cronica propriu zisa: în care evolutia este cronic progresiva, fara crize acute

- se descrie si o pancreatita calcifianta

Etiopatogenie: pancreatitele cronice sunt de obicei secundare bolilor organelor din vecinatate, ele fiind mai totdeauna asociate cu alte afectiuni.

Frecventa este greu de apreciat, datorita incertitudinii diagnosticului în foarte multe situatii, dar dintre afectiunile pancreasului, aceasta este cea mai frecventa; apare mai des la barbati, îndeosebi dupa vârsta de 45 de ani.

Pancreatitele cronice se asociaza mai ales cu urmatoarele afectiuni: litiaza biliara, angiocolite, colecistopatii, boala ulceroasa, ciroze, hepatite.

Destul de frecvent pancreatita cronica este data de cronicizarea pancreatitelor catarale din cursul bolilor infectioase (parotidita epidemica, hepatita epidemica, febra tifoida, septicemii); se mai poate transforma în pancreatita cronica si o steatonecroza pancreatica.

In aparitia pancreatitelor cronice pot interveni si factori toxici exogeni (cel mai frecvent alcoolismul), toxice endogene (uremie, factori alergici, alimentari), boli de nutritie (diabet), carente vitaminice, boli de colagen.

Simptomatologia pancretitelor cronice este complexa = sindromul pancreatic cronic, constând în:

- manifestari dispeptice: anorexie fata de grasimi, greturi, varsaturi, meteorism, flatulenta, diaree alternând cu constipatie, respiratie urât mirositoare, sialoree

- durerile pot avea un caracter constant, întrerupt de exacerbari, sau crizele dureroase pot alterna cu perioade de acalmie. Crizele dureroase apar neregulat, de obicei în legatura cu prânzuri bogate sau cu consumarea alcoolului. Durerea este localizata în epigastru, caracteristica = durere "în bara", având iradieri variate: spre hipocondrul stâng, umarul stâng, spre stânga coloanei vertebrale, precordial sau în tot abdomenul; criza dureroasa este însotita de paloare, anxietate, transpiratii

- tulburarile metabolismului glucidic pot îmbraca fie forma hiperinsulinismului (ameteli, lipotimii, transpiratii reci, senzatie de foame), fie a hipoinsulinismului (cu manifestari de diabet zaharat).

- manifestari generale si la distanta: slabire accentuata ("ftizia pancreatica"), parestezii, polinevrite, depresiuni nervoase sau stari de agitatie, tulburari psihice

- simptomatologie determinata de suferinta organelor vecine: varsaturi, tendinta la sincopa, stari de colaps; icter mecanic; staza duodenala; hipertensiune portala; simptome cardiovasculare: hipotensiune, tulburari de ritm; simptome pulmonare (bronsite).

Examenul obiectiv al abdomenului evidentiaza sensibilitate în zona pancreatico-coledociana, dureri la palpare sub rebordul costal stâng si, mai rar, o formatiune transversala pancreatica.

Examene de laborator:

- examenul coprologic arata scaune de fermentatie sau de putrefactie, scaune decolorate, continând resturi alimentare. La microscop se observa grasimi neutre nededublate, cristale de acizi grasi, fibre musculare nedigerate.

- bilirubina si fosfataza alcalina frecvent crescute

Examenul radiologie poate arata: largirea si deformarea cadrului duodenal, marirea spatiului retrogastric, împingerea în sus a portiunii antropilorice, uneori litiaza pancreatica; tot radiologie se pot constata afectiuni asociate: litiaza biliara, ulcer, staza duodenala etc.

Evolutia pancreatitei cronice este de lunga durata si depinde îndeosebi de afectiunea primitiva sau de afectiunile asociate (care întretin suferinta pancreatica).

Pentru diagnostic pledeaza:

- durerea epigastrica aproape permanenta, cu intensificari postprandiale, cu iradiere posterioara sau în hipocondrul stâng,

- durere necalmata de antiacide si anticolinergice, atenuata de pozitia în anteflexie, însotita de pierderea în greutate, de steatoree, în materii fecale, si uneori de prezenta diabetului zaharat.

- triada, stea-toree, diabet, calcificari pancreatice, este extrem de sugestiva pentru diagnostic

Diagnosticul diferential trebuie sa excluda cancerul pancreatic, bolile cailor biliare, ulcerul gastro-duodenal, hernia hiatala, si colonul iritabil.

Prognosticul este în general bun, depinzând de afectiunile asociate, de întinderea si vechimea leziunilor pancreatice.

Tratamentul profilactic consta în prevenirea si tratarea corecta si la timp a afectiunilor care provoaca pancreatita cronica.

Tratamentul curativ trebuie sa se adreseze atât tulburarilor si simptomelor pancreatice, cât si afectiunilor primitive sau asociate.

Tratamentul medical va urmari:

- crutarea pancreasului printr-o dieta adecvata, - combaterea simptomelor si - corectarea insuficientei pancreatice. - dupa caz se vor administra: acidifiante (care stimuleaza si secretia pancreatica), colagoge

usoare (Colebil, Boldocolin)- pentru substituirea deficitului pancreatic se vor administra fermenti pancreatici: Triferment

(în doze mari: 4-5 comprimate, de 3 ori/zi, dupa mese) sau mexaze- în caz de dureri si spasme se prescriu antispastice, - la nevoie, se fac infiltratii paravertebrale cu procaina- în cazurile cu stari febrile se vor administra antibiotice; s-au obtinut rezultate bune si dupa

administrarea lor pe sonda duodenala.