05-final- semiologie sistem venos_corectat 16ian2015

7/25/2019 05-Final- Semiologie Sistem Venos_corectat 16ian2015

http://slidepdf.com/reader/full/05-final-semiologie-sistem-venoscorectat-16ian2015 1/11

CAPITOLUL 5

SEMIOLOGIA SISTEMULUI VENOS PERIFERIC

Radu Vizeteu

Boala varicoasă este o afecţiune caracterizată prin dilatarea şi alungirea tortuoasă a venelor membrului inferior.

În practica curentă este esenţială deosebirea varicelor hidrostatice (primitive) de varicelesecundare. Acestea din urmă apar ca urmare a compresiunii exercitate de tumori pelvine asuprasistemului venos iliacocav sau datorită obstacolului constituit de procesul de tromboză !nsistemului venos profund al membrului inferior. În timp ce varicele hidrostatice beneficiază detratamentul chirurgical" !n cazul varicelor secundare intervenţia chirurgicală de suprimare avenelor superficiale dilatate este contraindicată. În ma#oritatea cazurilor" examenul clinic este

suficient pentru a face diagnosticul diferenţial dintre cele două tipuri de varice.$%teva date de anatomie a sistemului venos al membrului inferior sunt utile pentru a !nţelege at%tmanifestarile clinice ale afecţiunilor care apar la acest nivel" c%t şi probele clinice care seefectuează pentru diagnosticul bolii varicoase.

Întoarcerea venoasă la nivelul membrului inferior este asigurată de două sisteme venoase & sistemul venos profund şi sistemul venos superficial & şi se realizează !n mod normal dinspresuprafaţă spre profunzime şi dinspre distal către proximal prin prezenţa şi funcţionarea normală asistemului de valve unidirecţionale dispus dea lungul traiectelor venoase. $ele două sistemevenoase comunică prin venele perforante. 'acă valvele care prote#ează sistemul superficial devin

incompetente apare refluxul venos din sistemul profund !n cel superficial şi ca urmare se producedilatarea progresivă a venelor (ig.).

Fig. 1

47



Sistemul venos !o"und este format la nivelul gambei din venele tibiale anterioare şi posterioareşi venele peroniere* acestea se continuă cu vena poplitee la nivelul genunchiului şi cu venafemurală la nivelul coapsei. 'rena#ul venos al coapsei este completat de vena femurală profundăcare se uneşte cu vena femurală form%nd astfel vena femurală comună. Aceasta se continuă cuvena iliacă externă care se uneşte cu vena iliacă internă şi formează vena iliacă comună. +ena

iliacă comună de o parte se uneşte cu iliaca comună controlaterală pentru a forma vena cavă carea#unge !n atriul drept. Aşa se explică riscul emboliei pulmonare care există !n trombozele formate!n sistemul venos profund al membrului inferior" fragmente desprinse din aceşti trombi" a#ung%ndla inimă şi de aici prin artera pulmonară !n plăm%ni.

,istemul venos profund se află !ntre masele musculare ale membrului inferior care prin contracţialor asigură cea mai mare parte din !ntoarcerea venoasă (-/)" !n timp ce sistemul venossuperficial" fiind dispus subcutan" are o contribuţie mai redusă la drena#ul s%ngelui venos almembrului inferior.

Sistemul venos sue!"i#ial" situat supraaponevrotic" este format din două trunchiuri colectoare0vena safenă mare şi vena safenă mică(ig.1).

Fig. 2

.

48



Vena safenă mare (ig.2) se formează premaleolar intern şi urmează un traiect ascendent pe faţamedială a gambei şi apoi a coapsei pentru a se vărsa !n vena femurală. +enele tributare de lanivelul #oncţiunii safenofemurale au importanţă practică deosebită. Acestea sunt0 ruşinoasaexternă superficială" epigastrica superficială şi circumflexa iliacă superficială care realizeazăanastomoze cu vena iliacă internă şi vena cavă inferioară. În plus vena epigastrică superficială

este un reper important pentru procedurile miniinvazive de tratament al varicelor. 3xistă deasemenea vene tributare care se pot transforma varicos0 la nivelul coapsei" vena accesorieanterolaterală şi vena accesorie posteromedială (vena 4iacomini & anastomoză cu vena safenămică)" iar la nivelul gambei" vena accesorie posterioară (vena 5eonardo & vena arcului posterior).

Fig. 3

Vena safenă mică se formează !napoia maleoleiexterne şi urcă pe faţa posterolaterală a gambei p%nă la nivelul genunchiului unde se varsă !nvena poplitee.

3xaminarea bolnavului cu varice trebuie să cuprindă" pe l%ngă examenul local" o anamneză şi unexamen clinic general.

49



Anamneza

Motivele pentru care pacientul se prezintă la medic0

• prezenţa venelor varicoase" glezna şi6sau gamba umflată" modificări tegumentare"ulcer #uxtamaleolar

• simptome0 disconfort localizat" furnicături" !nţepături" m%ncărime" senzaţie de arsură"

de greutate" durere. 7oate aceste fenomene subiective apar progresiv" fiind maievidente la sf%rşitul unei perioade de ortostatism prelungit şi dispăr%nd !n clinostatism.

Anamneza trebuie să deceleze şi factorii de risc pentru apariţia varicelor la pacientul examinat" pentru a !ncerca eliminarea sau diminuarea efectului acestor factori favorizanţi" precum şieventuala prezenţă !n antecedente a unor episoade de tromboflebită superficială sau profundă.

Factori favorizanţi0 profesii care presupun ortostatism prelungit" munci grele !n ortostatism"v%rsta" sexul feminin" graviditatea" obezitatea" sedentarismul" ereditatea.

E$AMENUL O%IECTIV &N %OLILE VENELOR

8acientul cu varice hidrostatice trebuie examinat obligatoriu at%t !n decubit dorsal" c%t şi !n poziţie verticală" după o perioadă de c%teva minute de ortostatism care să permită umplerea şievidenţierea c%t mai corectă a varicelor.

Inspecţia

5a inspecţie se pot observa 0

8rezenţa dilataţiilor varicoase sistematizate !n teritoriul uneia dintre cele două vene safene

sau nesistematizate" cu calibru şi alungire tortuoasă diferite !n funcţie de vechimea bolii*dilataţiile varicoase dispar !n clinostatism şi reapar !n ortostatism* varicele pot fi localizatela nivelul unuia dintre membrele inferioare sau bilateral.

3demul localizat la nivelul piciorului" gleznei sau gambei. 3demul se manifestă sub trei

forme0

o lebedemul" cu caracter reversibil" cu sediu decliv şi apariţie vesperală !n urmaortostatismului prelungit*

o 3demul mixt" care presupune o mai mare persistenţă şi corespunde coafectării

circulaţiei limfatice*

o 5imfedemul & edem femural" gigant" dur" scleros.

50



5eziuni trofice ale tegumentelor locale0

o 'ermatita pigmentară & apare prin depunerea de hemosiderină !n tegumentele

gambei

o

$elulita scleroasă & prezenţa cronică a hemosiderinei ca factor iritant duce laformarea de fibrină !n tegument şi ţesutul adipos subcutan* tegumentele devin!ngroşate" lucioase" !n evoluţiile !ndelungate a#ung%nduse la retracţia circulară aţesuturilor !n 62 inferioară a gambei care duce la aspectul de 9sticlă de şampanierăsturnată:. $ele două modificări descrise sunt stadii de evoluţie ale leziuniidenumite !n prezent lipodermatoscleroză.

o ;lcerul de gambă" este leziunea trofică cea mai gravă şi poate apărea spontan sau

după traumatisme minore. ,e prezintă ca o ulceraţie rotundă" localizatăsupramaleolar intern sau pe faţa anterolaterală a gambei" cu fundul aton" acoperită

de muguri de granulaţie şi fără tendinţa la vindecare spontană. 'acă sesuprainfectează" leziunea este secretantă" dureroasă şi tegumentele din #ur prezintăsemnele inflamaţiei.

Palparea

$unosc%nd dispoziţia anatomică" palparea trebuie făcută sistematic pentru evaluarea celor două mari trunchiuri venoase principale la nivelul croselor şi pe tot traiectul lor" a colateralelor precum şi a venelor perforante.

5a palpare" dilataţiile varicoase se prezintă sub forma unor cordoane elastice" depresibile

şi nedureroase" acoperite de tegumente normale sau modificate şi care dispar la declivitate şireapar !n ortostatism.

3xaminarea venelor perforante se face la nivelul zonelor de elecţie" unde degetulexplorator poate decela !n cazul unei perforante insuficiente" soluţia de continuitate a aponevrozeisub forma unui orificiu lărgit" net delimitat de marginile aponevrotice.

8alparea trebuie să includă şi examinarea regiunilor inghinale şi a abdomenului inferior unde se pot decela formaţiuni tumorale care determină varicele secundare prin compresiune.

În cazul varicelor din fistulele arteriovenoase" se poate constata prezenţa trilului la

palpare şi a suflurilor la auscultaţie.

3xamenul complet al pacientului cu varice trebuie să includă şi palparea pulsului pentruevaluarea circulaţiei arteriale la nivelul membrelor inferioare precum şi identificarea unor afecţiuni frecvent asociate cu varicele hidrostatice cum sunt0 hernia" varicocelul" hemoroizii.

51



PROBE CLINICE ÎN BOLILE VENELOR

3xamenul clinic are o importanţă deosebită !n stabilirea diagnosticului la pacientul cuafecţiuni vasculare. În cadrul acestuia" probele clinice destinate explorării sistemelor venoase alemembrului inferior sunt esenţiale at%t pentru stabilirea unui diagnostic corect şi complet" c%t şi pentru obţinerea de date utile indicaţiei chirurgicale.

Exlorarea sistem!l!i venos s!erficial

Pro"a #icar$ . Bolnavul se află !n decubit dorsal la orizontală şi este rugat să tuşească. Apare oadevărată 9undă peristaltică: pe traiectul venei safene interne" care se propagă de la crosă cătregenunchi.

Pro"a #c%&artz' 5a bolnavul cu varice situat !n ortostatism" palma st%ngă a examinatorului

plasată pe faţa medială a coapsei" poate percepe o undă pulsatilă pe traiectul venei safene interne"indusă de percuţia acesteia cu degetele m%inii drepte la nivelul crosei.

(Pro"a Bro$ie)*ren$elen"!r+)*roianov' Bolnavul este !n decubit dorsal cu membrul inferior laverticală" poziţie !n care varicele se golesc de s%nge. ,e aplică un garou care să comprime crosasafenei interne şi bolnavul este rugat să treacă !n ortostatism. +aricele răm%n goale ca !n poziţia precedentă" ceea ce denotă absenţa refluxului din profunzime spre suprafaţă. ,uprimarea bruscă acompresiunii !n ortostatism este imediat urmată de umplerea retrogradă a varicelor.

Exlorarea sistem!l!i venos rof!n$

Pro"a Pert%es' ,e aplică bolnavului aflat !n decubit dorsal" cu membrul inferior la verticală" ocompresiune elastică de la haluce şi p%nă sub triunghiul lui ,carpa" str%nsă de aşa manieră !nc%tsă nu #eneze circulaţia venoasă profundă. 8acientul este rugat să meargă !n ritm obişnuit <minute. 'acă mersul devine dureros" !nseamnă că varicele sunt secundare" postrombotice"exist%nd o obliterare a sistemului venos profund. 'acă bolnavul tolerează mersul" proba reflectăfie un sistem venos profund indemn (varice primare)" fie repermeabilizat.

8roba celor trei garouri permite explorarea concomitentă at%t a sistemului venos superficial" c%t şia celui profund. Bolnavul se află !n decubit dorsal" cu membrul inferior ridicat la verticală. ,eaplică garourile acolo unde bănuim (anatomic şi clinic) existenţa comunicantelor de reflux" de

regulă la crosa safenei mari" !n treimea inferioară a coapsei şi !n treimea superioară a gambei.Bolnavul se ridică apoi !n ortostatism şi observăm modificările venelor varicoase0

dacă sistemul venos superficial răm%ne golit timp de 2 de secunde" !nseamnă că sediulcolateralelor de reflux este acolo unde am aplicat garourile*

52



dacă !ntre garouri reapar dilataţii varicoase !n mai puţin de 2 secunde" aceasta presupuneexistenţa !ntre garouri a altor comunicante de reflux" care prin repetarea manevrei descrise maisus" vor trebui localizate impun%nd astfel montarea unui al =lea sau al <lea garou.

Acest prim timp al probei apreciază numărul şi sediul comunicantelor de reflux. În timpul al

doilea" se apreciază permeabilitatea şi continenţa sistemului venos profund" astfel !nc%t să poată prelua" !n caz de suprimare terapeutică a sistemului venos superficial" !ntreaga cantitate de s%ngea membrului pelvin.

Aceasta se realizează astfel0 bolnavului !n clinostatism şi membrul pelvin ridicat la verticală" !isunt aplicate garouri la nivelul tuturor comunicantelor de reflux depistate anterior. 5a trecerea !nortostatism" este pus să efectueze c%teva minute de mers.

'acă bolnavul nu resimte nici o modificare la nivelul membrului pelvin (#enă dureroasă" greutatela mers)" !nseamnă că sistemul venos profund este indemn. Această din urmă manevră" este defapt proba 8erthes" la care garourile !nlocuiesc faşa elastică.

,ubliniem că proba celor trei garouri trebuie efectuată !n decurs de cel mult 2 secunde* pesteacest interval revine s%ngele din reţeaua venoasă stagnantă din hipoderm prin colateralele veneisafene.

8entru a fi cu adevărat valoros" examenul clinic al pacientului cu varice impune meticulozitate şirăbdare pentru identificarea tuturor zonelor de reflux. 8entru stabilirea indicaţiei pentruintervenţia chirurgicală sunt necesare o serie de investigaţii paraclinice şi de laborator.

>?+3,7>4A@>>53 8AA$5>?>$3 Î? B5>53 +3?35

• 'eterminarea presiunii venoase la nivelul membrului inferior.

o prin măsurare directă (se introduce un ac sau o canulă !ntro vena a piciorului şi se

conectează la un transductor de presiune). $u c%t fluxul venos este mai severafectat" cu at%t mai mult creşte presiunea venoasă.

o prin metode indirecte (pentru a evita puncţia unei vene). Această metodă se

numeşte pletismografie şi se bazează pe modificarea volumului membruluiinferior care este paralelă cu modificarea presiunii venoase.

• 3xplorarea ultrasonografică (ecografia 'oppler). 3ste metoda diagnostică de primăintenţie in patologia venoasă (se poate folosi !n ambulator" este neinvazivă" rapidă şiieftină). luxul sangvin retrograd printro venă semnifică incompetenţa valvelor venoasesau absenţa acestora. 3xamenul 'oppler evidenţiază pereţii venoşi şi valvele" mişcările şi!nchiderea acestora. În boala varicoasă metoda confirmă prezenţa sau absenţa refluxului!n zone anatomice precise (cel mai important la nivelul #oncţiunilor safenofemurală şisafenopoplitee" fapt care poate stabili indicaţia intervenţiei chirurgicale).

53



7ehnica permite de asemenea aprecierea pereţilor venoşi şi evidenţierea unui eventualtromb (prin lipsa fluxului de s%nge şi imobilitatea pereţilor venoşi).

• lebografia are indicaţii pentru a confirma prezenţa şi extensia obstrucţiei venoase"

pentru evaluarea extinderii refluxului şi gradul alterării valvulare. 3ste indicată mai ales

dacă se are !n vedere o intervenţie chirurgicală reparatorie.

• $7 si C? cu substanţă de contrast sunt utile pentru evidenţierea de anomalii congenitale

sau distrofice" evaluarea compresiunilor venoase sau a trombilor intravenoşi. ,unt folositemai ales pentru evaluarea venelor cave şi a venelor iliace.

Semiologia complicaţiilor bolii varicoase

R!t!ra varicelor se produce după un traumatism local" la nivelul pachetelor varicoase mari.8oate fi subtegumentară" c%nd se produce un hematom sau externă" manifestată printohemoragie" uneori gravă datorită hiperpresiunii venoase care !ntreţine o s%ngerare continuă"necesit%nd hemostază de urgenţă.

*rom"ofle"ita varicoasă constă !n apariţia unui tromb la nivelul unui pachet varicos" fenomenultrombotic fiind !nsoţit de o reacţie inflamatorie importantă at%t a peretelui venos" c%t şi a spaţiului perivascular.

8acientul cunoscut cu varice hidrostatice se prezintă pentru dureri apărute pe traiectul trunchiuluisafen" de obicei la nivelul unui pachet varicos. 5a inspecţie se constată o zonă de eritem cutanat şiedem de vecinătate" iar la palpare segmentul venos trombozat se prezintă ca un cordon dur"nedepresibil" !ngroşat" foarte sensibil la atingere.

#emiolo+ia trom"ofle"itei s!erficiale

În tromboflebita superficială" procesele de tromboză şi reacţie inflamatorie consecutivă a peretelui vascular şi ţesuturilor din #ur se produc la nivelul unui segment de venă superficialăindemn" fără dilataţii varicoase preexistente.

Anamneza identifică o serie de circumstanţe !n care poate apare troboflebita superficială0imobilizare la pat" focare infecţioase" efort excesiv (flebita sportivilor)" traumatisme" tratamentin#ectabil" operaţii" naştere" boli neoplazice" pancreatita" alergia" muşcături de insecte"corticoterapia" discrazii sanguine" obezitatea" anticoncepţionalele etc.

3xistă şi aşanumitele tromboflebite primitive care survin pe vene aparent sănătoase şi fără ocauză evidentă" sunt segmentare" recidivante şi migratorii. 3le apar !n cadrul unor afecţiuninecunoscute" constituind pentru acestea un adevărat simptom revelator0 tumori maligne" bolivasculare (boala Buerger)" boli infecţioase (ricDetsioze)" boli metabolice (guta)" boli de colagen" boli hematologice.

54



5a examenul clinic" segmentul venos afectat apare ca un cordon dur" nedepresibil" durerosspontan şi la palpare" cu tegumentul de acoperire eritematos şi edem strict de vecinătate. ,e poate!nsoţi de febră ce capătă uneori aspect ondulant.

#emiolo+ia trom"ofle"itei rof!n$e

7romboflebita profundă este caracterizată de asocierea trombozei cu o reacţie inflamatorie parietală" survenită la nivelul sistemului venos profund al membrului inferior" cu localizarediferită" de la picior p%nă la vena cavă inferioară.

Ei !n această afecţiune anamneza trebuie să identifice circumstanţele !n care intervin" izolat sauasociat (triada +irchoF)" factorii patogenici (leziuni ale endoteliului venos" hipercoagularea" stazavenoasă) care determină apariţia trombozelor venoase profunde.

Aceste circumstanţe favorizante au fost grupate !n trei categorii0

• medicale valvulopatii" G7A" cordul pulmonar cronic" insuficienţa cardiacă" hemopatii

maligne" poliglobulii" diabetici" neoplasme" boli infecţioase" stări de deshidratare severă"hipoproteinemii" imobilizări !ndelungate" terenul varicos" tratamente prelungite cuvitamina H" penicilina" A$7G şi cortizon" digitala" diuretice" anticoncepţionale*

• chirurgicale şi traumatice & intervenţii ortopedice" operaţii !n sfera pelvină" intervenţii

septice abdominale" splenectomia" politraumatismele*

• obstetricale & sarcina" travaliul şi avorturile septice.

3voluţia clinică a bolii tromboembolice se face !n trei etape distincte. bservaţia clinică atentă şisistematică poate surprinde o serie de semne generale şi locale care permit diagnosticul precoce"mai ales !n cazul bolnavilor care prezintă circumstanţe favorizante.

,'Perioa$a $e $e"!t

semnele generale constau !n0

• subfebrilităţi" uneori discrete (2I"1 & 2I"< grade $) dar persistente*

• tahicardii*

• stări de anxietate inexplicabilă.

semne locale0

subiectiv & durere spontană (senzaţie de tensiune sau greutate !n molet)*

55



obiectiv

o semnul lui Gomans0 dureri !n molet la dorsoflexia piciorului pe gambă*

o durere la apăsarea moletului" a plantei şi marginii interne a acesteia*

o edemul şi consistenţa mai fermă constatate la palparea comparativă a celor două

gambe*

o semnul lui 8ratt0 dilatarea reţelei venoase superficiale*

o creşterea locală a temperaturii cutanate.

În circa o treime din cazuri" producerea unei microembolii sau a unei embolii pulmonare ma#ore poate fi semn de debut al unei tromboflebite.

-' Perioa$a $e stare se caracterizează prin persistenţa semnelor generale (febră" tahicardii) şiconstituirea triadei simptomatice devenită clasică0 edem" durere şi impotenţă funcţională.

3demul este semnul clinic dominant. 3ste un edem de stază" dur" dureros" care nu păstreazăgodeul. 5ocalizat iniţial la nivel maleolar" el se extinde spre rădăcina coapsei" traduc%nd evoluţia procesului trombotic obstructiv de la venele profunde ale gambei la nivelul axului venos profund principal (vena poplitee" femurală şi iliacă externă).

În formele extinse" se descriu două tipuri de edem flebitic0

edemul alb" masiv" al !ntregului membru inferior" cu tegumentele netede" lucioase" ca de

ceară" datorită spasmului capilarelor plexului dermic (phlegmasia alba dolens)* edemul albastru (phlegmasia coerulea dolens)" care se asociază cu durere intensă şi

impotenţa funcţională severă a membrului pelvin" put%nd evolua rapid spre tulburăritrofice şi gangrenă. Apare fie !n cazurile !n care procesului de tromboză i se asociază oobstrucţie arterială organică (arteriopatie preexistentă) sau funcţională (spasm arterialreflex)" fie !n cazurile !n care tromboza venoasă este masivă şi totală" circulaţia de!ntoarcere fiind practic blocată.

.' Perioa$a comlicaţiilor

7rombozele venoase profunde se pot complica !n faza acută cu embolia pulmonară şi gangrenavenoasă" iar !n faza de sechele cu sindromul posttrombotic.

A. 3mbolia pulmonară este complicaţia cea mai gravă" datorită infarctului pulmonar consecutiv care poate evolua spre exitus. Cigrarea trombului din periferie !n circulaţia pulmonară poate fi determinată de variaţii bruşte ale presiunii venoase (manevra +alsalva"

56



mobilizarea după repaus prelungit). 'ebutul este brusc" cu #unghi toracic" !nsoţit dedispnee" cianoză" anxietate" hemoptizie (semn tardiv).

B. 4angrena venoasă complică de obicei evoluţia unei phlegmasia coerulea dolens. 3voluţia poate fi uneori extrem de gravă" necesit%nd amputaţia de urgenţă a membrului respectiv.

$. ,indromul posttrombotic se caracterizează prin0

edem (flebedem şi limfedem)*

tulburări trofice (celulita scleroasă" dermatita pigmentară" ulcerul gambier)

insuficienţa venoasă cronică (decompensarea şi a circulaţiei venoase superficiale ca

urmare a insuficienţei venoase profunde).

Bibliografie

3lemente de $hirurgie 4enerală (2J2JI) ?iculae >ordache" lorin 7urcu" Circea 5iţescu"3ditura 7ehnică 1K

Boli vasculare periferice (=1K* 2J*1=2) Bucur 4heorghe" 3ditura Etiinţifică şi3nciclopedică K-=

57

05-final- semiologie sistem venos_corectat 16ian2015

Documents