semiologie generala

201
ABREVIERI ABREVIERI ABREVIERI ABREVIERI ACTH hormon adenocorticotrop ADH hormon antidiuretic BPOC bronhopneumopatia obstructivã cronicã C. cianoza CaG cancer gastric CaP cancer pulmonar CPC cord pulmonar cronic DZ diabet zaharat E. edemul EKG electrocardiogramã F.O. foaia de observaţie clinicã HTA hipertensiune arterialã IMA infarct miocardic acut RAA reumatism articular acut T. temperatura corpului TBC tuberculoza TPSV tahicardia paroxisticã supraventricularã UD ulcer duodenal UG ulcer gastric VCI vena cava inferioarã VCS vena cava superioarã VP vena portã

Upload: amelia

Post on 03-Jan-2016

1.720 views

Category:

Documents


36 download

DESCRIPTION

Carol Stanciu

TRANSCRIPT

Page 1: Semiologie generala

ABREVIERIABREVIERIABREVIERIABREVIERI ACTH hormon adenocorticotrop

ADH hormon antidiuretic BPOC bronhopneumopatia obstructivã cronicã

C. cianoza

CaG cancer gastric

CaP cancer pulmonar CPC cord pulmonar cronic

DZ diabet zaharat

E. edemul

EKG electrocardiogramã F.O. foaia de observaţie clinicã

HTA hipertensiune arterialã

IMA infarct miocardic acut

RAA reumatism articular acut T. temperatura corpului

TBC tuberculoza

TPSV tahicardia paroxisticã supraventricularã

UD ulcer duodenal UG ulcer gastric

VCI vena cava inferioarã

VCS vena cava superioarã

VP vena portã

Page 2: Semiologie generala

Bibliografia selectivãBibliografia selectivãBibliografia selectivãBibliografia selectivã

1. Arseni C., Constantinescu Al.I., Maretsis I., Semiologie neurochirurgicalã, Ed. Didacticã şi Pedagogicã, Bucureşti, 1977

2. Bariéty M. et al.; Sémiologie médicale (initiation à la médicine), Ed.Masson, Paris, 1974

3. Bates Barbara, A guide to clinical examination, 2nd edition, J.B. Lippincot Co., 1979

4. Buchier I.A.D., Morris J.S., - Ckinical skills. A system of clinical examination, W.B. Saunders c. Ltd., London, 1976

5. Bucur Gh., Curs de semiologie medicalã, Litografia I.M.F. Bucuresti, 1983

6. Castaigne A., Godeau B., Lejonc J-L, Schaeffer A., Sémiologie médicale. Initiation à la physiopathologie, 2e edition, Sandoz edition, Paris, 1989

7. Dubois A., Sémiologie et non sens, Suramps Medical, 1988

8. Dugdale D.C., Eisenberg M.S., Medical Diagnosis, W.B. Saunders Co., 1992

9. Duţu Al., Boeriu I.N., Motocu M., Curs de semiologie şi propedeuticã medicalã, vol. II, Litografia I.M.F. Cluj-Napoca, 1981

10. Duţu Al., Boloşiu H.D., Fekete T., Curs de semiologie şi propedeuticã medicalã, vol. I, Litografia I.M.F. Cluj-Napoca, 1981

11. Duţu Al., Boloşiu H.D., Motocu M., Sindroamele, Litografia I.M.F. Cluj-Napoca, 1985

12. Epstein P., deBono C., Clinical Examination, Mosby, 1992

13. Forbes C.D., Jackson W.F., A Colour Atlas and text of clinical medicine, Mosby-Year Book Europe Ltd., 1993

14. Georgescu D., Semiologie medicalã, Ed. National, Bucureşti, 1999

Page 3: Semiologie generala

15. Gligore V., Semiologie medicalã Ed. Didacticã şi Pedagogicã, Bucureşti, 1977

16. Letulle M., Inspection, Palpation, Percussion, Ascultation, Masson Cie, Paris, Troisième Edition, 1992

17. Lungu I., Mardare G., Semiologie şi propedeuticã medicalã, vol. I, Litografia I.M.F. Iaşi, 1985

18. Lungu I., Stanciu C., Semiologie şi propedeuticã medicalã, vol. II, Litografia I.M.F. Iaşi, 1985

19. Macleod J., Munro J., Clinical examination, 7th edition, Churchill Livingstone, 1986

20. Mathé G., Richet G.; Sémiologie médicale, 4e edition Flammarion Médicine-Science, Paris, 1981

21. Mihail A., Costicã I.I., Popescu P., Alexandru I., Georgescu D.E., Semiologie medicalã, vol.I, Litografia I.M.F. Bucureşti, 1986

22. Mihãilescu V.V., Breviar de semiologie medicalã, Ed. Scrisul românesc, Craiova, 1980

23. Obraska P., Perlemuter L., Quevanvilliers J., Médicine, tome I-VII, Ed.Masson et Cie, Paris, 1973

24. Paunescu-Podeanu A., Bazele clinice pentru practica medicala. Chei pentru diagnostic şi tratament pornind de la simptome, semne şi sindroame, vol. I, Ed. Medicalã, Bucureşti, 1981

25. Pendefunda Gh., Nemtanu E., Stefanache Felicia, Semiologie neurologicã, Ed. Medicalã, Bucureşti, 1978

26. Popescu E.A., Semiologie anatomoclinicã, biochimicã, fiziopatologicã, vol.I, Ed. Medicalã, Bucureşti, 1982

27. Stanciu C., Semiologie medicalã de bazã, Ed. Junimea, Iaşi, 1989

28. Stanciu L., Moangã M., Policlinicã medicalã, Ed. Didacticã si pedagogicã, Bucureşti, 1983

29. Swartz M.H., Textbook of Physical diagnosis : history and examination, W.B. Saunders Co., 1989

30. Ulmeanu Victoria, Semiologie medicalã, Ed. ExPonto, Constanta, 1996

31. Walker H.K., Hall W.D., Hurst J.W. Clinical Methods. The history physical and laboratory examinations, 2nd Edition, Butterwort, Boston, 1980

Page 4: Semiologie generala

CUPRINSCUPRINSCUPRINSCUPRINS

Pag. Abrevieri 7

Cuvânt înainte 9

Semiologia medicalã generală. Introducere. Obiectul şi importanţa semiologiei

13

Foaia de observaţie clinică. Prezentare generalã 15 Simptome majore 23

Durerea 23

Tulburãrile de conştienţã 26

Ameţelile şi vertijele 28

Astenia 29

Secreţia sudoralã 30

Modificãrile temperaturii corporale 32

Pruritul 41

Examenul obiectiv. Metode de investigaţie clinicã 43 Statura - tipul constituţional 49 Starea de nutriţie 51 Atitudinea (Poziţia) 56 Fizionomia (Faciesul) 59 Examenul tegumentelor 73

Modificãrile de structurã 73 Modificãrile de culoare 81 Erupţiile cutanate 89 Hemoragiile cutanate 94 Circulaţia venoasã colateralã superficialã 97

Semiologia fanerelor 101 Semiologia pãrului 101 Semiologia unghiilor 105

Cianoza 110

Page 5: Semiologie generala

Edemul 115 Examenul obiectiv al ganglionilor limfatici 128 Examenul obiectiv al ochilor, gâtului şi sânilor 135

Examenul ochilor 135 Examenul gâtului 139 Examenul sânului 139

Examenul obiectiv psiho-neurologic 145 Semiologia psihiatricã 145 Semiologia neurologicã 148

Semiologie dermatologicã. Repere. 171 Sistemul osteoarticular. Repere semiologice 187 Semiologia endocrinologicã. Repere. 195 Semiologia bolilor infecţioase. Sindromul septicemic

199

Bibliografie 203

Page 6: Semiologie generala

Carol Stanciu Gheorghe Bălan

CURSCURSCURSCURS dededede

SEMIOLOGIE MEDICSEMIOLOGIE MEDICSEMIOLOGIE MEDICSEMIOLOGIE MEDICALĂALĂALĂALĂ

Semiologie generală

e- IASI – 2002

82 EDITURA JUNIMEA

Page 7: Semiologie generala

CURS DE SEMIOLOGIE MEDICALÃCURS DE SEMIOLOGIE MEDICALÃCURS DE SEMIOLOGIE MEDICALÃCURS DE SEMIOLOGIE MEDICALÃ SEMIOLOGIE GENERALÃSEMIOLOGIE GENERALÃSEMIOLOGIE GENERALÃSEMIOLOGIE GENERALÃ Coperta de serie: MIHAI BUJDEI ISBN 973ISBN 973ISBN 973ISBN 973----37373737----0713071307130713----9999

Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale CAROL STANCIU, GHEORGHE BÃLAN

Curs de semiologie medicalã. Semiologie generalã

Editura JUNIMEA, Iaşi, 2002 201 p, 16x23 cm Bibliografie

ISBN 973-37-0713-9 SERIA ESCULAP - 82

Page 8: Semiologie generala

“Este mai bine sã aprinzi o luminiţã

decât sã lupţi împotriva întunericului.”

Confucius

Page 9: Semiologie generala

9

Cuvânt înainte

Substanţialele schimbări survenite în ultimele decenii înprofilul patologiei generale, în posibilităţile de explorare şitratament ale bolilor, în percepţia populaţiilor asupra stării desănătate şi , mai ales, în nivelul de informare al acestora înlegatură cu multe dintre afecţiunile cu semnificativă creştere aincidenţei se resimt acut, necesar urmate de reconsiderareaprofundă (chiar radicală), deopotrivă a normelor şi standardelorde asistenţă medicală. Din această perspectivă, atitudinilereclamate descind dintr-un demers conjugat care vizează atât opermanenta întreţinere a nivelului informaţional al corpuluimedical în exerciţiu cât şi o continuă adaptare a programeloranalitice şi structurii disciplinelor din programele de învaţamânt,independente de nivelul de organizare, pentru cei careîmbrãtişează cariera medicală.

Preparativele formative ale studentului în medicină seindividualizează în context ca un domeniu de o importanţăcovârşitoare, derivată esenţialmente din gradul deresponsabilitate pe care îl presupun, cu valoare imperativă,particularitaţile profesiei adresate menţinerii sănătăţii semenilor,ori susţinerii şi recuperării , când aceasta este prejudiciată. Închip particular însă, munca instructiv-formativă a viitoruluimedic revendică şi comportă nuanţări raportate unui complex defactori de inegală semnificaţie. În primul rând, este perceputăcondiţia adiacentă a fondului cunoştiinţelor biologice, necorelatratei comune de creştere informaţională din perioada şcolaritaţiigimnaziale şi liceale şi contrastant, în ordinea de idei anteriorsemnalată, cu progresul abrupt al ştiinţelor medicale la

Page 10: Semiologie generala

10

dimensiunea nivelului de devenire al celor fundamentale. Apoi,pentru o împlinire autentică, învăţământul universitar demedicină, în substanţa lui practică, se cere constant raportatdisponibilităţilor de dotare care susţin opera instruirii teoretice şisubordonat obiectivelor unei perspective prudent definite pecoordonatele adevărurilor de predictibilă “perenitate”; aceastapentru faptul că, în medicină, mai mult ca oriunde, nici unadintre achiziţiile fără consecinţe practice nu-şi poate probautilitatea. În sfârşit, un factor poate prea rar reflectat poate fiidentificat în conservatorismul de factură “obiectivă”manifestat, independent de epocă, în rândul formatorilor deşcoală. Am evocat acest ultim aspect cu mărturisităcondescendenţă pentru dascălii noştri pe care, cu siguranţă,povara răspunderii pentru soliditatea formării profesionale anumeroaselor generaţii de discipoli i-a obligat la irosirea atâtorneştiute dar îndrăzneţe gânduri de schimbare, reprimate defiecare dată din dorinţa de a împărtăşi şi consolida în siguranţănormele unor practici garante, cu cicluri de înnoire, paradoxal,mai lungi decât în orice alt domeniu de activitate. Şi mai trebuiesubliniat în legătură cu această ultim exprimată idee, că, întermeni practici, exerciţiul medical lasă în mod cert cel maimodest câmp de operare imaginaţiei şi că, în mod concret,consacrarea benefică a noutăţii adoptabile începe de fiecare datăcu faptul fericit al succesului într-o speţă în care“neconvenţionalul” înfruntă disperarea, glorificând, cugeneroasa aplecare a providenţei, spiritele îndrăzneţe.

Au fost consemnate aici aceste câteva gânduri din douămotive pe care le considerăm în egală măsură importante: unulcare se referă la bilanţul resentimentelor pe marginea preamodestelor schimbări într-o disciplină căreia ne-am dedicat,celălalt, la speranţa că, semiologiei medicale la care ne referim,studenţii în medicină îi vor descoperi, fie şi contrariaţi dintruînceput de conservatorismul ei, importanţa şi-i vor rezervatimpul cuvenit.

Semiologia medicală este, întradevăr, cea maiconservatoare dintre disciplinele clinice, dar şi cea mai vastă şifascinantă dintre ele pentru puterea de cuprindere şi fondul deemoţii ale studentului care trăieşte primii fiori ai apropierii depatul bolnavului. Bogăţia şi noutatea informaţiilor este resimţită

Page 11: Semiologie generala

11

adesea copleşitor, iar ritmul susţinut de studiu necesaracumulărilor într-o scurtă perioadă de timp, deconcertant.Spiritul necesar concis al scrierilor în domeniu, impus tocmai debugetul restrâns de timp rezervat, conferă acestora un caractercvasienunţiativ, adesea greu de gestionat în procesul primeloracumulări. Este motivul pentru care fiecare dintre încercările deacest gen îşi propune o formă ameliorată sub aspectulcomentariului şi suportului ilustrativ, necesare, eficiente şisuficiente înţelegerii noţiunilor prezentate. Cu această intenţie seprezintă şi actuala prestaţie, care vizează expunerea noţiunilorelementare de semiologie generală medicală într-o formăexplicată aşa cum am descoperit-o utilă în practica didactică.

Materialul se adresează studenţilor anului III ai facultăţiide medicină, cărora le suntem datori cu volumul de informaţiicare să le permită o abordare facilă a disciplinelor de învăţământparticularizat domeniilor de patologie specială a aparatelor şisistemelor, respectiv cu munca de veghe la deprindereariguroasă a tehnicilor de investigaţie clinică şi a căror deschidereîn a ne semnala nevoi resimţite în activitatea de informare neobligă.

Sperăm, ca de fiecare dată, că şi acest material poate fiun sprijin real şi ne-am bucura dacă şi-ar atinge scopul. Ar fi unprilej de satisfacţie pentru o datorie de etapă împlinită,prezentată ca un prinos de recunoştiinţă mentorilor.

Autorii

Iaşi, aprilie, 2002

Page 12: Semiologie generala

12

Page 13: Semiologie generala

13

SEMIOLOGIA MEDICALĂ GENERALĂ

IntroducereObiectul şi importanţa semiologiei

În formarea profesională medicală, învăţământul clinicocupă cea mai importanta parte a ciclului de instrucţie. Noutateainformaţiilor şi particularitatea formelor de susţinere ademersului însuşirii lor (ne referim aici la stagiile practice lapatul bolnavului) justifică un program pregătitor concretizat îndiscipline specifice. În acest cadru, propedeutica (gr.“propaideuo“-“a învăţa înainte”), ca ramura a medicinii,legitimează semiologia medicală ca disciplină de bază pentruiniţierea studentului medicinist în abordarea clinică abolnavului, deprinderea tehnicilor şi metodelor de examinare şistructurarea unui comportament practic, minuţios analitic, caresă-i faciliteze un bilanţ cuprinzător al faptelor de patologie, deordin subiectiv sau obiectiv, pe care, într-un raţionamentelaborat fiziopatologic, să le integreze sindroamelor evocatoareentităţilor morbide.

Aşa cum a definit-o marele clinician I. Haţieganu,“semiologia este disciplina care se ocupă cu studiul,descrierea şi interpretarea simptomelor şi a semnelor pecare le prezintă omul bolnav”. Normele de definiţie factrimitere, aşadar, la obiective care presupun o comunicare largăasupra simptomatologiei resimţite, un examen fizic detaliat şi oanaliză profundă o tuturor relaţiilor obţinute în etapa explorăriiclinice. Pornind de la percepţia actuală asupra stării de sănătaterezumată ca “stare de bine bio-psiho-socială”, boala trebuiereprezentată într-o dimensiune largă, care face ca munca deevaluare şi edificare diagnostică să fie complexă. De aiciimportanţa disciplinei care-şi propune, pentru studentul care seapropie pentru prima dată de bolnav cu o curiozitate

Page 14: Semiologie generala

14

profesională, prezentarea bagajului informaţional necesar, atâtsub raport semantic, cât şi în legãtură cu modalităţile deinvestigare şi probare clinică a reperelor cu valoare semiologică,pe baza cărora urmează sã-şi fundamenteze supoziţii şi opţiunidiagnostice.

Îmbogăţirea gestuală în practica investigaţiei clinice şiexersarea raţionamentelor pentru rezolvarea ecuaţiilor careconduc la elaborarea diagnosticului necesită o aplecaremeticuloasă asupra fiecăruia dintre aspectele practice,parcurgerea persuasiv nuanţată a celor mai “nesemnificativeelemente” inventariate şi, fapt important, o nedisimulatăcondescendenţă pentru condiţia celui aflat în suferinţă.Independent de caracterul fundamental practic al învăţământuluisemiologic însă, trebuie întărită sublinierea că, toată aceastăcomplexă operă clinică porneşte de la o bună cunoaştereteoretică şi neîndoită credinţă că, într-un univers nou, “vezi ceeace ştii”. Cu această convingere semnalăm studentului înmedicină, la începutul parcurgerii acestei discipline pregătitoarepentru învăţământul clinic, nevoia imperativă a raportării la unsolid bagaj de cunoştiinţe de anatomie, fiziologie şi, mai ales, defiziopatologie, care să susţină judecăţi solide şi să asigure celmai scurt drum de la constatările clinice la diagnostic.

Un asemenea amplu volum de relaţii obiective şisubiective cu identitate personalizată, obţinute cu ocaziaexamenului unui bolnav, face obiectul regrupării într-undocument de importanţă esenţială, foaia de observaţie clinică.

Page 15: Semiologie generala

15

1FOAIA DE OBSERVAŢIE CLINICĂPrezentare generalã

Foaia de observaţie clinică (F.O.) reprezintă documentulcare consemnează toate datele furnizate de diferitele metode deinvestigaţie a bolnavului. Obiectivul final al oricărui act medicaleste tratamentul – şi deci vindecarea – bolii (însăşi raţiunea de afi a medicinii). Imaginarea unui tratament raţional şi speratbenefic este un act corolar întreprinderii unui diagnostic corect,pornind de la interpretarea logică a manifestărilor bolii.Exprimarea clinică a stării de boală se realizază îndeobşte prin:

a) elemente de ordin subiectiv, resimţite şi comunicatede bolnav, numite simptome (durere, greaţă, ameţelietc.), inventariate în dialogul întreţinut cu bolnavul, şi,

b) de ordin obiectiv, numite semne, observate cu ocaziaexamenului clinic , folosind metodele de investigaţieclasice (inspecţia, palparea, percuţia, ascultaţia) . Laacestea se adaugă relaţii ale diferitelor metode deinvestigaţie paraclinică (de laborator), de natură săprobeze sau să infirme impactul morfologic şi/saufuncţional al unei condiţii patologice suspectate pebaza faptelor observate, subiective sau obiective.Simptomele şi semnele regrupate după principiuldependenţei sub aspect etiologic (de acelaşi factorcauzal) şi patogenetic (de mecanisme identice)definesc sindromul.

Page 16: Semiologie generala

16

F.O. reprezintă documentul de bază în evidenţacazuisticii medicale, cu importanţă fundamentală în triplăperspectivă:

a) clinică ( suport al tuturor datelor consemnate cuocazia înregistrării şi bilanţului clinico-paracliniciniţial şi evolutiv al bolnavului, pe marginea căroraeste susţinut diagnosticul pozitiv );

b) ştiinţifică ( sursă de informaţie în prelucrarea analiticăa datelor individuale prin raportare la normele derelevare comună a unei entităţi şi/sau sintetico-statistică a datelor acumulate pe un lot selectatproblematic) şi, uneori,

c) juridică ( bolnavul este obiectul unei situaţii penale,ori, el sau familia se adresează justiţiei)

După tipul informaţiilor sau specificul activităţii medicaledin care provin datele consemnate , structura internă a foii deobservaţie clinică recunoaşte următoarea sistematică:

1. datele generale (informative, de identitate alebolnavului, unele dintre ele şi cu semnificaţie pentrudiagnostic ) ;

2. anamneza (relaţii obţinute in cadrul “interogatoriului”,adică al dialogului cu bolnavul, referitoare lafenomenul de boală );

3. starea prezentă (relaţii obţinute prin examenulobiectiv );

4. evoluţia bolii (fapte clinice subiective şi obiectivesemnificative, apărute pe durata supravegherii cazului,în relaţie cu evoluţia bolii în sine, sau raportateexplorărilor ori actelor medicale cu intenţieterapeutică);

5. epicriza (expunerea rezumată a cazului ,raţionamentului medical în susţinerea diagnosticului ,opiniilor terapeutice şi protocolului de monitorizaredupă externare).

Page 17: Semiologie generala

17

1. Datele generale (informative)

Cuprind datele cu caracter personal, de identitate(numele, vârsta, sexul, profesia, locul şi data naşterii, domiciliul,starea civilă, nivelul de ocupare socio-profesională, locul demuncă, statutul de asigurare medicală, casa asiguratoare şi codulnumeric personal) şi de evidenţă, în legătură cu asistenţa înregim de spitalizare (data internării şi externării, numărul de zilede spitalizare, numărul de zile de concediu medical asigurat,diagnosticul de admitere în spital, cel formulat la internare, la 72de ore de la internare şi la externare, starea clinică la externare).Aşa cum am menţionat, unele dintre aceste date pot aveasemnificaţie pentru diagnostic, motiv pentru care, într-oabordare succintă, le prezentăm în continuare.

Vârsta reprezintă pentru fenomenul patologic un factorde sugestie clinică din mai multe puncte de vedere. Mai întâi,pot fi evocate afecţiuni specifice unor categorii de vârstă (bolileinfectocontagioase: rujeola, rubeola, tusea convulsivă, scarlatina- specifice copilăriei, respectiv, ateroscleroscleroza şi emfizemulpulmonar - specifice vârstelor înaintate), apoi, afecţiuni cufrecvenţă particulară la anumite vârste (anginele şi reumatismularticular acut – RAA, în adolescenţă, respectiv, hipertensiuneaarterială – HTA şi ulcerul gastric - UG şi duodenal – UD, laadult) şi, în sfârşit, afecţiuni cu particularităţi evolutive şiprognostice diferenţiate în raport cu vârsta (bronhopneumoniacu evoluţie severă, fatală chiar, la copii şi vârstnici, infarctulmiocardic acut - IMA, cu prognostic mai sever la vârste tinereetc.).

Sexul are deopotrivă semnificaţie pentru contextulpatologic suspectabil. Pot fi citate în acest cadru afecţiunispecifice sexului feminin (metrite, neoplasm uterin, afecţiuniovariene) sau masculin (orhite, epididimite, hemofilie), afecţiunicu frecvenţă crescută, diferenţiată pe sexe (litiaza biliară,stenoza mitrală, ciroza biliară primitivă, cancerul mamar - maifrecvente la femei, respectiv, UD, spondilita ankilopoetică,hemocromatoza, boala Addison, arterita, cancerulbronhopulmonar - la bărbaţi) şi afecţiuni cu evoluţie particularăcorelată cu sexul şi contextul fiziologic (tuberculoza pulmonară

Page 18: Semiologie generala

18

– TBC, cu evoluţie severă pe durata maternităţii).Domiciliul actual, anterior, ca şi locul naşterii pot

constitui un element edificator contextului de suspiciune clinică,cunoscute fiind datele de incidenţă a unor afecţiuni în anumitezone geografice, uneori semnificativ diferite altora (zoneendemice de distrofie tireopată – guşă, în judeţele Neamţ şiSuceava).

Profesia poate sugera un diagnostic, identificându-se, înunele situaţii, ca argument de susţinere a unei supoziţii clinice(cazul bolilor profesionale – berilioza, saturnismul, silicoza,antracoza etc.) sau poate explica o frecvenţă particulară a unorafecţiuni la anumite categorii profesionale (RAA, la persoanelecu activitate în mediu rece şi umed, respectiv, HTA, IMA şi UD,la persoanele cu munci de răspundere).

2. Anamneza

Anamneza (gr. anamnesis “amintire”) rezumă totalitateadatelor referitoare la boală, obţinute în dialogul medicului cubolnavul. Este de o importanţă fundamentală (“qui beneinterrogat, bene diagnosticat”) în suspectarea şi identificareaorganului sau aparatului afectat. Sunt practic afecţiuni, cum estecazul UD, în diagnosticul cărora anamneza este efectiv capitală(“anamneza este totul, restul nimic”). Deopotrivă, detaliileanamnestice sunt de mare valoare contributivă în diagnosticulanginei pectorale, dar, independent de aceste particulare speţepatologice, accepţiunea generală referă spiritul persuasiv şisistematic al anamnezei drept numitor comun al şanselormaxime de edificare diagnostică încă de la etapa investigaţieiclinice a bolnavului.

Nu există o metodă standard, universal valabilă, pentruderularea dialogului anamnestic, obiectivul primordial, acela dea consolida încrederea bolnavului, reclamând, de primă intenţie,povestirea liberă a bolii.

Baza metodologică a anamnezei este conversaţia dintremedic şi bolnav privind boala cu toate aspectele ei; intervenţiilemedicului se impun a fi prudent şi oportun realizate, asigurând

Page 19: Semiologie generala

19

prin caracterul lor firesc stabilirea unei relaţii umane cupacientul.

Anamneza, fără să se resimtă formal şi artificialfragmentată, trebuie să vizeze şi să cuprindă: motivele internării,istoricul bolii actuale, antecedentele personale şieredocolaterale, date asupra condiţiilor de viaţă şi muncă.

Motivele internării cuprind, într-o înşiruire ierarhizatădupă principiul impactului invalidant, dominanţei şisemnificaţiei, principalele elemente simptomatice sau faptedescinzând din auto-observarea bolnavului până în momentuladresării pentru examinare medicală.

Istoricul bolii actuale trebuie să marcheze, în fapt,elementele reprezentative referitoare la circumstanţele, plasareaîn timp, secvenţa instalării şi modalităţile evolutive (spontan saudupă eventual tratament) ale simptomelor pentru care bolnavulsolicită consultul medical. Raportat acestor norme structurale,istoricul bolii se impune consemnat după convingerea preluăriiexacte a datelor, consolidată prin marcarea în momentesuccesive a completărilor şi precizărilor bolnavului la întrebărilesuplimentar adresate. Este un capitol esenţial în economiavolumului datelor de ordin anamnestic, unele dintre ele, aşa cumam menţionat anterior, putând avea valoare capitală pentrustabilirea promptă a diagnosticului (UD, angina pectorală, boalade reflux gastro-esofagian etc.). Concret, în istoricul boliitrebuie precizate:

a) data (uşor de stabilit în afecţiunile acute, greu destabilit în cele cronice) şi modul de debut al bolii (acut îninfarctul miocardic, pancreatita acută, tahicardia paroxisticăsupraventriculară – TPSV, respectiv, insidios, în bolile cronice –cordul pulmonar cronic - CPC, ciroza hepatică etc.);

b) circumstanţele de apariţie (abuz alimentar înpancreatita acută, efort fizic în infarctul de miocard) ;

c) cronologia, localizarea, intensitatea şi evoluţiasimptomelor;

d) consultaţiile, tratamentul şi internările anterioare .Antecedentele personale sunt de importanţă inegală. Se

impun consemnate cele care pot avea sau sunt susţinute de probeale potenţialului evolutiv. Pot fi fiziologice, de interes înparticular pentru sexul feminin (ciclul menstrual, avorturi,

Page 20: Semiologie generala

20

naşteri, menopauza) şi patologice. Dintre acestea, semnificativesunt: bolile infeţioase acute (scarlatina şi anginele pot determinaRAA sau glomerulonefrită, hepatita acuta virală poate fi urmatăde hepatite cronice şi ciroze hepatice) şi cronice (TBC, sifilisul),intervenţiile chirurgicale (detalii referitoare la indicaţii şiprotocoalele tehnicilor adoptate), alergiile medicamentoase, etc.

Antecedentele eredocolaterale. Interesează şi vor fimenţionate boli ale părinţilor, celorlalţi membri ai familiei şirudelor apropiate. În acest cadru se au în vedere afecţiuni cutransmitere strict genetică (hemofilia), cu predispoziţie genetică(cancerul gastric – CaG, UD, obezitatea, diabetul zaharat – DZ,HTA, cardiopatia ischemică cronică) şi boli care apar în agregărifamiliale raportate riscului de contagiune (TBC şi hepatitavirală), valenţelor patogenetice ale obiceiurilor alimentarecomune (afecţiuni gastrice) sau potenţialului patogenetic alcondiţiilor de microclimat (locuinţe igrasioase, cu încărcăturăalergenică sau microbiologică particulară ).

Condiţiile de viaţă şi muncă au semnificaţie diferenţiatădin perspectiva riscurilor potenţiale asupra stării de sănătate.Dintre condiţiile de viaţă se vor menţiona cele referitoare lacomportamentul alimentar individual (alimentaţia carenţialăfortuită, circumstanţială sau de durată, poate determinasindroame carenţiale vitaminice sau nutriţionale complexe, iarsupraalimentaţia, obezitate), particularităţile microclimatuluilocuinţei (menţionate anterior şi cu semnificaţie pentru afecţiunide tipul RAA, TBC etc.) şi statutul emoţional în familie (stărilede insatisfacţie sau conflictuale pot determina tulburări psihicediverse sau pot condiţiona evoluţii atipice ale unor stăripatologice comune). Fumatul (tabagismul implicat în bronşitacronică, cancerul pulmonar – CaP, cardiopatia ischemică) şiobiceiul consumului prelungit şi/sau excesiv de alcool(alcoolismul, cu risc pentru hepatitele cronice, cirozele hepatice,pancreatita acută etc.) vor fi investigate şi menţionate distinct.Condiţiile de muncă vor fi consemnate considerând aceleaşiraţionamente referitoare la elementele de risc potenţial:microclimat (umiditate, grade de expunere şi variaţii termice ,importante pentru riscul bolilor reumatismale, praf şi pulberiorganice sau anorganice, cu impact respirator –pneumoconioze), poziţii defectuoase, materii prime şi materiale

Page 21: Semiologie generala

21

toxice (plumbul, care determină saturnism, beriliul – berilioză,azbestul – azbestoză, cancer pulmonar, pulberile de siliciu -silicoză etc.).

Se poate deduce că, astfel prezentate, relaţiileanamnestice presupun un dialog condus cu subtilitate, de multeori greu de întreţinut. Menţionăm ca dificultăţi în consemnareaanamnezei:

a) bolnavul comatos, cu tulburări neuropsihiceavansate şi alterarea discernământului critic asuprapropriei persoane sau, bolnav incooperant (situaţiiîn care anamneza se consemnează din, sau secompletează cu relaţiile rudelor sau însoţitorilor);

b) bolnavul timorat (ocultează involuntar date, uneoriimportante);

c) bolnavul cu nivel scăzut de cultură, în general, şimedicală, în special ;

d) bolnavul cu prejudicii senzoriale care fac dificilăcomunicarea (bătrâni cu tulburări auditive severe –hipoacuzii, surdo-mutitatea).

3. Starea prezentã

Cuprinde datele examenului obiectiv general şi peaparate şi se consemnează după un examen clinic sistematic şicomplet (“din creştet până în tălpi”), folosind toate metodele deinvestigaţie clinică; inspecţia, palparea, percuţia şi ascultaţia.

Examenul clinic general trebuie să considere relaţiireferitoare la statusul psiho-fizic în ansamblu, disponibilităţilede participare la examenul clinic şi de mobilizare (semenţionează condiţiile particulare de ordin limitativcomunicării, inclusiv atitudini), la bilanţul faptelor de constatarereferitoare la fizionomii sugestive unor stări patologice,tegumente şi mucoase, sistem celulo-adipos, muscular, osteo-articular, ganglionar-limfatic.

Examenul clinic pe aparate rezumă elemente, prezentateorganizat, obţinute folosind aceleaşi metode de investigareclinică. Acestea vor fi expuse detaliat în capitolele specialdestinate.

Page 22: Semiologie generala

22

4. Evolutia

Însumează (consemnate zilnic sau ori de câte ori estenevoie, până la limita detaliilor orare riguros menţionate) datelede ordin subiectiv şi obiectiv referitoare la evoluţiile afecţiuniiatât din perspectiva ameliorării cât şi a posibilelor tendinţe deagravare (complicaţii, incidente şi accidente ale tehnicilor deexplorare paraclinică, ineficienţă terapeutică sau efecte adverseale medicamentelor utilizate).

5. Epicriza

Reprezintă expunerea într-o prezentare grupată araţionamentelor cu valoare sintetic concluzivă asupra cazuluiasistat, cu date rezumate asupra diagnosticului şi tratamentului,menţiuni prognostice, indicaţii de tratament recuperator şinorme de monitorizare.

Păstrând logica demersului investigării clinice anteriorexpus, prezentăm în continuare principalele elementesemiologice subiective şi rezultate din examenul obiectivgeneral.

Page 23: Semiologie generala

23

2FOAIA DE OBSERVAŢIE CLINICĂSimptome majore

Elementele de ordin subiectiv (simptomele) prezentatede către bolnavi cu ocazia unui consult medical sunt numeroase.Considerând aspectele nuanţate pe marginea acestora, lista loreste practic infinită. Percepţia individuală le conferăsemnificaţie adesea necorelată relevanţei reale, iar o expunereierarhizată este oricând discutabilă. De aceea, cele câtevasimptome prezentate vor fi selectate după principiul importanţei,valorii sugestive şi, nu în ultimul rând, al frecvenţei cu care seregăsesc între motivele de adresare medicului.

1. DUREREA

Durerea reprezintă, incontestabil, cel mai frecventsimptom întâlnit în practica medicală. Pentru o entitatepatologică determinată, valoarea sugestivă a durerii estedeductibilă unei analize amănunţite.

Analiza atributelor durerii este de importanţăfundamentală deducerii semnificaţiilor acesteia pentru osusţinere diagnostică solidă şi corectă. Trebuie realizatăsistematic, încercând identificarea suportului patogenetic,esenţial util etapei terapeutice. Ea trebuie făcută considerândurmătoarele 10 caracteristici:

a)sediul (localizarea) , raportat în principiu unei zonetopografice şi nu unui organ (durere la nivelul hipocondruluidrept şi nu durere de ficat) ; aceasta pentru faptul că, la nivelul

Page 24: Semiologie generala

24

aceleiaşi zone sunt exprimate manifestări dureroase în afecţiunidiverse ale mai multor organe cu proiecţie anatomicăcorespondentă, sau chiar ale organelor cu topografie în zonelimitrofe ;

b)iradierea în arii anatomice învecinate, fenomencvasiconstant întâlnit, poate avea în unele afecţiuni valoare înaltsugestivă identificării organului în suferinţă (exemplu: iradiereaposterioară, subscapular drept şi la nivelul umărului omolog adurerii cu debut în hipocondrul drept, în afecţiunile colecistului,iradierea durerii precordiale la nivelul membrului superior stâng,pe traiect cubital, până la nivelul ultimelor două degete, înangina pectorală sau, iradierea antero-descendentă, până lanivelul organelor genitale, a unei dureri cu debut la nivellombar, care conferă identitate colicii reno-ureterale,simptomatică litiazei urinare şi infecţiilor căilor urinare ) ; unoradintre acestea li se recunoaşte caracterul patognomonic;

c)caracterul sau calitatea (referă nuanţări descriptive aledurerii, adesea cu formulări de autentic plastică factură – arsură,crampă, gheară, definite prin compararea durerii cu altesenzaţii);

d)intensitatea (“lovitura de pumnal”, în infarctulmiocardic acut etc.);

e)durata (minute, ore , zile);f)frecvenţa şi periodicitatea (pentru durerile cu evoluţie

episodică, comunicate de către bolnav după o perioadă deautoobservare);

g)circumstanţe şi timpi speciali de apariţie (durereaprecordială de efort în angorul stabil, crampa musculară în molet– “claudicaţia intermitentă” manifestată în efortul de mers- înarterită, cefaleea matinală în HTA, durerea epigastricăpostprandială tardivă – “foamea dureroasă” şi cu orar nocturn -în UD etc.);

h)factori agravanţi (consumul de alcool, alimentecondimentate - pentru durerea ulceroasă);

i)factori amelioranţi (medicaţia neutralizantă în UD şiUG, repausul şi nitroglicerina în angina pectorală etc.);

j)simptome asociate, de acompaniament (tusea,expectoraţia în pneumonie, greţurile, vărsăturile acide în UG şiUD etc.).

Page 25: Semiologie generala

25

Înşiruirea acestora poate fi pentru început costisitoarememorizării. În spiritul exerciţiilor mnemotehnice adoptateadesea de studentul în medicină încercat şi, mai mult, împovăratde volumul imens de noţiuni, expunem şi în acest caz o astfel depropunere, chiar dacă modelul imaginat nu urmăreşte toatecaracteristicile durerii, în ordinea prezentată. Astfel, literele desimbol al undelor unei electrocardiograme (EKG) sunt sugerateasociativ: P – factori producători (agravanţi) şi paliativi(amelioranţi); Q – calitatea (caracterul); R – regiunea (sediul); S– severitatea (intensitatea); T – timpul (durata).

O formă particulară de manifestare clinică a durerii estecefaleea. O prezentăm în acest cadru pentru faptul de a nu maiface distinct obiectul unei prezentări în capitolele de semiologiespecială.

1.1. Cefaleea

Ca în orice tip de durere, în cefalee anamneza trebuie săprecizeze sediul (difuz, hemicranie, occipital, frontal etc.),intensitatea, caracterul (pulsatil, menghină, de arsură etc.),durata, orarul (matinal, nocturn etc.), factori agravanţi (zgomot,lumină) şi amelioranţi (repaus, întuneric, linişte, somn),simptomele de acompaniament (greţuri, vărsături etc.).

Cauzele cefaleei sunt numeroase. O sistematizare aacestora nu poate fi realizată după criterii unice. De interespractic este cea pe care o prezentăm în continuare şi carecuprinde:

1) cauze vasculare:a) cefalee vasomotorie, întâlnită în

surmenaj, alcoolism, tabagism;b) tulburări vasculare determinate de

spasme de acomodare (presbiopie,astigmatism), stază cerebrală şihipercapnie (cord pulmonar cronic),edem cerebral (glomerulonefrita difuzăacută);

c) modificări ale tensiunii arteriale –HTA, hipotensiunea arterială;

Page 26: Semiologie generala

26

2) cauze intracraniene : tumori cerebrale, encefalite,meningite, abces cerebral;

3) cauze extracraniene: nevralgie de trigemen,spondiloză cervicală, otite, sinuzite.

2. TULBURÃRILE DE CONSTIENTÃ

Sunt inegale ca durată de manifestare, grad deprofunzime, severitate evolutivă şi semnificaţie, strâns corelat cufundamentarea lor patogenetică.

2.1. Pierderea constientei

Reprezintă cea mai importantă formă a tulburărilor deconştienţă. Cele mai semnificative forme clinico-patogeneticesunt expuse în continuare.

Sincopa reprezintă pierderea, de scurtă durată, potenţialreversibilă, a conştienţei, instalată sub raport patogeneticsubsecvent reducerii semnificative a circulaţiei sanguinecerebrale. Precedată sau nu de o stare indefinită “de rău”,tulburări vizuale, ameţeli sau transpiraţii, sincopa se instaleazăbrusc; bolnavul cade (de obicei fără să se lovească). Intracriticbolnavul se prezintă inconştient, palid (în sincopa “albă”, prinprăbuşirea debitelor cerebrale) sau cianotic (în sincopa“albastră”, prin suspendarea bruscă a respiraţiei). În cazurilereversibile, după o scurtă perioadă (2-3 minute) bolnavul îşirevine spontan. Termenul de “lipotimie” sau “leşin” esterezervat cazurilor de suspendare superficială şi de scurtă duratăa conştienţei, survenită invariabil ca urmare a insuficienţeicirculatorii cerebrale.

Cauzele sunt numeroase şi rezumă stări patologice înevoluţia cărora pot surveni momente de prăbuşire semnificativăa tensiunii arteriale (hemoragii severe, tulburări de ritm sauconducere cardiace : tahicardii paroxistice, fibrilaţii ventriculare,blocul atrio-ventricular de gradul III) etc.

Formele clinice ale sincopelor sunt ilustrativecircumstanţelor de instalare a acestora. Obişnuit se descriu :

Page 27: Semiologie generala

27

a) “sincopa de efort”; apare la bolnavi cu debit cardiacscăzut (stenoză aortică);

b) “sincopa posturală”; survine secundar scăderiiortostatice a tensiunii arteriale (diabet zaharat,ateroscleroza sistemică a vârstnicilor);

c) “sincopa în accesul de tuse”; se instalează la sfârşitulunui acces de tuse prelungită (bronşită cronică lafumători şi alcoolici);

d) “sincopa micţională”; apare în timpul sau dupăefortul de micţiune (este considerată a se datora uneihipotensiuni critice condiţionată prin reflexe vagale);o variantă particulară a acesteia este “sincopa exvacuo”, instalată în legătură cu detensionareavezicală bruscă odată cu evacuarea prin sondajvezical în retenţiile acute de urină;

e) “sincopa asociată cu mişcări ale capului”; sugereazăo insuficienţă arterială vertebro-bazilară.

Sincopa psihogenă (criza histerică) reprezintă o “falsăsincopă”; se întâlneşte la persoane cu structură psiho-emoţionalăşi reactivitate vegetativ-vasculară particulare, caracterizându-seprin: caracterul mimat al trăirilor precritice, cu trăsături teatrale(niciodată fără public, niciodată fără scop); relaţii normaleintracritice ale examenului obiectiv (puls, tensiune arterială,ascultaţia cordului, comportament tonic muscular etc.).

Epilepsia este o formă distinctă clinico-patogenetică desuspendare acută a stării de conştienţă, secundară unor tulburăricritice recurente ale activităţii electrofiziologice corticalesurvenind în context encefalodistrofic şi având ca numitorcomun descărcări hipersincrone la nivelul ariei motorii.

Se prezintă sub două forme:a) epilepsia generalizată, cracterizată prin crize

convulsive (de contractură tonico-clonică) şisuspendarea stării de conştienţă; accesul se instaleazăbrusc, uneori precedat de aură (simptome sau semnepremonitorii); bolnavul scoate un strigăt, pierdecunoştinţa şi cade; urmează faza de contracturătonică generalizată (bolnavul devine cianotic, imobilrespirator) succedată de faza clonică (contracţii

Page 28: Semiologie generala

28

musculare bruşte, cu deplasări de segmente,respiraţie stertoroasă); bolnavul îşi muşcă limba (caurmare a convulsiilor clonice mandibulare),spumează oro-comisural şi pierde urina; apoi cadeîntr-un somn profund, iar la deşteptare resimtecefalee şi nu-şi aminteşte nimic în legătură cu celeîntâmplate în timpul crizei;

b) epilepsia localizată (Gagarin-Jackson) , caracterizatăprin convulsii interesând segmente ale unui membrusau doar grupuri musculare, şi neînsoţite desuspendare a conştienţei; apare după traumatismecranio-cerebrale sau în tumorile cerebrale.

3. AMETELILE SI VERTIJELE

Sunt simptome mai uşor de înţeles decât de descris. Prinsentimentul de nesiguranţă generat, de nelinişte legat deiminenta cădere şi prin aproape constant asociatele fenomenevegetative (greţuri, vărsături, palpitaţii, transpiraţii etc.),ameţelile sunt simptome de temut pentru majoritatea bolnavilorcare le–au trăit ocazional.

Definiţia ameţelii este diferit formulată, considerându-se criterii diverse, de la cele strict clinico-descriptive (senzaţiede falsă deplasare a persoanei în raport cu reperele de mediu,sau a acestuia faţă de ea, senzaţie eronată de dezechilibru, debalansare, de pulsiune laterală, verticală sau giratorie, dedezorientare statică), la cele pretenţios teoretizate (halucinaţie asimţului spaţial, a mişcării şi echilibrului).

Cauzele ameţelilor sunt multiple şi fac trimitere la stărifiziologice şi patologice de reală heterogenitate: fiziologiceocazionale (schimbări bruşte de poziţie, atitudine, direcţie,deplasări cu viteze variabile în regim alternant de accelerare şidecelerare, privirea de la înălţime, ascensiuni bruşte, expunereala stimuli auditivi intenşi etc.) şi patologice, care perturbăsistemul vestibular, reflex sau prin intermediul modificărilorischemice şi metabolice (traumatisme otice, compresiunecervicală, insolaţie, sindroame ischemice vertebro-bazilare,HTA, hipotensiunea arterială, ateroscleroză cerebrală, afecţiuni

Page 29: Semiologie generala

29

care asociază stază cerebrală, surmenaj, intoxicaţie tabagică,intoxicaţie alcoolică, intoxicaţie cu gaze toxice, afecţiuni oculare– vicii de refracţie, glaucom, afecţiuni neurologice diverse etc.)

Vertijul este o formă clinică a ameţelii, particulară camod de instalare şi recurenţă, intensitate şi amploare afenomenelor asociate. Este o ameţeală de intensitate severă,violentă, brutală, cu instalare paroxistică şi evoluţierecurentă (accese) şi care asociază deseori greţuri, vărsături,transpiraţii şi o marcată stare de anxietate. Survine, practic,în aceleaşi circumstanţe patologice.

Vertijul Ménière se caracterizează prin asocierea stăriide ameţeală critică severă cu acufene (zgomote în urechi),hipoacuzie de recepţie remisibilă postcritic, nistagmus spontanlateral şi fenomene vegetative şi psihice importante. Tendinţa decădere laterală, exagerată la mişcările capului şi închidereaochilor este o altă particularitate evolutivă a vertijului Meniere.

4. ASTENIA

Astenia (gr. “a stenos”, fără vlagă, fără putere) este unsimptom perceput la dimensiunea unei stări patologice,caracterizată prin scăderea forţelor organismului de natură săafecteze capacitatea de muncă şi randamentul implicăriiprofesionale. Aparent neacoperitoare normelor de selecţiesugerate de titlul acestui capitol, ca simptom, astenia (cu unînţeles precis, cvasiidentic sensului etimologic) este unul dintrecele mai frecvent întâlnite în practica medicală.

Independent de înţelesul precis, astenia are un cuprinslarg, derivat din multitudinea cauzelor care o pot genera. Sepoate vorbi de astenie fizică, psihică, intelectuală, sexuală etc.,forme distincte nu doar prin condiţionalitate dar şi prin aspectullor particular, care le conferă uneori identitate nosologicăspecială. Sistematizarea asteniei comportă nuanţe diverse.Pentru oricare dintre domeniile de exprimare, astenia poate fi deiniţiere (psiho-nevrotice), de susţinere (musculară, de efort), deîntreţinere (fatigabilitatea – astenie precoce ca secvenţă deinstalare într-o formă dată de efort angajat). Prin raportare la unvolum de activitate intenţionat, astenia poate comporta

Page 30: Semiologie generala

30

cuantificare, din această perspectivă adinamia semnificândstarea de astenie extremă, limită cu epuizarea. Psihastenia,formă aparte ca semnificaţie invalidantă, este aferentă unei stăripsihopatologice obsesionale, caracterizată prin idei şireprezentări imaginative fixe, ireale, cu subiect fobic divers(social, moral, religios, filosofic) sau ipohondriac.

Cauzele asteniei (în principiu psiho-neurologice şisomatice) sunt de o diversitate practic inepuizabilă : afecţiunirespiratorii (TBC, supuraţii pulmonare, boala pulmonarăobstructivă cronică – BPOC etc.); afecţiuni cardio-vasculare(hipotensiunea arterială, HTA, cardiopatia ischemică cronică,insuficienţa cardiacă etc.); afecţiuni hematologice (sindroameleanemice, independent de context); afecţiuni digestive curepercusiuni metabolico-nutriţionale (hepatita cronică şi cirozahepatică, pancreatita cronică, sindroamele de malabsorbţie etc.);afecţiunile infecţioase acute (intrainfecţios şi, mai ales, înconvalescenţă) şi cronice (bacteriene sau parazitare); afecţiuniendocrine (toate sindroamele de insuficienţă glandulară :hipofizară, tiroidiană, suprarenală, gonadică, dar şihiperparatiroidia, hiperinsulinismul etc.); afecţiunidismetabolice (diabetul zaharat , guta, hipovitaminozele etc.) ;stări toxice exo- şi endogene (fumat, alcool, droguri, toxiceindustriale- CO, Pb, medicamente, azotemia); afecţiunineurologice şi psihice (boala Parkinson, encefalopatii cronice,scleroza în plăci, polinevrite, tabes, miotonia, distrofii musculareetc.).

5. SECRETIA SUDORALÃ

Secreţia sudorală (transpiraţia, sudoarea) este produsulactivităţii glandelor sudoripare şi are rol deosebit de important întermoreglare. Secreţia sudorală variază în funcţie de temperaturamediului extern, activitatea fizică şi gradul de aclimatizareindividuală. În condiţii normale de repaus şi activitate, cantitateasecreţiei sudorale este de aproximativ 800 ml/24 de ore. Încompoziţia secreţiei sudorale intră o serie de elemente (uree,electroliţi etc.), cel mai important în privinţa implicaţiei înpatologie fiind clorura de sodiu. Din acest punct de vedere,

Page 31: Semiologie generala

31

variaţiile cantitative şi calitative ale secreţiei sudorale trebuieconsiderate şi percepute prin semnificaţia posibilelor consecinţecu impact sistemic, importantă atunci când marcheazăposibilităţile compensatorii ale sistemelor de reglare aleechilibrelor hidro-electrolitice.

Modificări patologice ale secreţiei sudorale

Modificările secreţiei sudorale sunt de ordin cantitativ şicalitativ, unele dintre ele, alăturat consecinţelor sistemice,putând prezenta şi manifestări cutanate specifice.

Modificări cantitative ale secreţiei sudorale

Creşterea cantităţii de secreţie sudorală (hipersudoraţie,hiperhidroză) apare în: tulburări neurovegetative şi emoţii, boliinfecto-contagioase acute şi cronice, sistemice (bruceloza, febrarecurentă, gripa etc.) sau cu atingere organică determinată(pulmonară-TBC, pneumonie etc., renală – pielonefrita etc.),endocrine (hipertiroidia), neurologice (boala Parkinson),dermatologice (infecţii cutanate, pitiriazis versicolor etc.),insuficienţa circulatorie periferică acută (şocul hemoragic ,septic etc.), accidente vasculare cerebrale, coma hipoglicemicăşi hipercapnică, tahicardie paroxistică supraventriculară, crizeparoxistice de HTA (feocromocitom etc.), RAA, după diversetratamente (aspirină, salicilat de sodiu).

Scăderea cantităţii de secreţie sudorală (hipohidroză,hiposudoraţie) apare în afecţiuni dermatologice (sclerodermie,psoriazis etc.) şi neurologice (polinevrita), sindromul Claude-Bernard-Horner (hipohidroză pe jumătatea homolaterală a feţei),hipotensiune arterială ortostatică, administrare de medicamente(atropină, beladonă etc.).

Am evocat consecinţele sistemice ale tulburărilorsecreţiei sudorale care vor face obiectul reflectărilor detaliate încapitolele de semiologie. Consecinţe locale cu semnificaţiesemiologică în cadrul examenului obiectiv general prezentăm :

a) sudamina, erupţie tegumentară caracteristică, subformă de proeminenţe multiple, de mărimeagămăliei de ac (care acoperă pielea ca o rouă), cu

Page 32: Semiologie generala

32

conţinut clar, apos; este consecinţa obstrucţieicanalului glandelor sudoripare, şi

b) hidrosadenita, inflamaţie supurativă (abces) aglandelor sudoripare localizate în regiunea axilară(expresie a suprainfecţiei stafilococice).

Modificări calitative ale secreţiei sudorale

Sub raport compoziţional, dintre elementele importante alesecreţiei sudorale menţionăm concentraţia de NaCl (normal sub55 mEq‰). În mucoviscidoză (afecţiune cu afectare mai largă aactivităţii glandelor exocrine, în special a pancreasului) existăeliminări crescute sudorale de NaCl, obişnuit peste 70 mEq‰.

6.MODIFICÃRILE TEMPERATURII CORPORALE

Temperatura corpului (T.) reprezintă rezultantaprocesului de termogeneză (producere de căldură) şi termoliză(pierdere de căldură), reglat de centrii termoreglării (situaţi înhipotalamus). Reprezintă un parametru fizic important însupravegherea clinică a bolnavilor

Măsurarea T. - termometria - însoţeşte obligatoriu oriceexamen medical. Obişnuit, T. se măsoară în regiunea axilară (iarla copii şi sublingual sau rectal), cu precauţii metodice deexcludere a factorilor de eroare (după îndepărtarea excesului detranspiraţie prin ştergerea pielii). O termometrizare corectă serealizează pe durata a 10 minute, cu rezervorul de mercur altermometrului plasat în unghiul superior al fosei axilare şi braţulrespectiv juxtapus toracelui.

Valorile normale ale T. axilare sunt de 36,5-37°C(T.rectală=37°-37,5°C; T. sublinguală =37,5°C). În practicaclinică, termometrizarea se face de două ori pe zi: dimineaţa (înjurul orei 7) şi seara (în jurul orei 18). T. cutanată variază de la ozonă la alta (la extremităţi este de numai 33°C) şi în raport cudiferitele momente ale zilei (mai redusă dimineaţa decât seara,fig.1). Monitorizarea şi consemnarea valorilor termice pe durataevoluţiei sindromului febril în cadrul unei boli permite obţinereacurbelor termice.

Page 33: Semiologie generala

33

Fig.1 - Curba termicã normalã

Febra (hipertermia) reprezintă creşterea T. corpuluipeste valorile normale (creşterea T. axilare peste 37°C).

Cauze: boli infecto-contagioase (bacteriene, virale etc.),infecţii locale (plagă infectată, abces, flegmon etc.), afecţiunimaligne (leucemii, boala Hodgkin, cancer renal, pulmonar,pancreatic, hepatic, colonic etc.), colagenoze (lupus eritematosdiseminat, dermatomiozită), RAA, de natură medicamentoasă(intoxicaţia barbiturică) etc.

Gradul de febră. Din punct de vedere al valorilor termicedeterminate, operaţional sunt folosiţi termenii de : 1) staresubfebrilă (37° - 38°C); 2) febră moderată (38°-39°C); 3) febrăridicată (39°-41°C); 4) hiperpirexie (peste 4l°C).

Evoluţia febrei se face în trei perioade: iniţială (dedebut), de stare şi de declin (defervescenţă).

1. Perioada iniţială (de debut, ascensiune, invazie sau decreştere a T.) – “stadium incremente” - poate dura minute, oresau zile. Creşterea T. poate fi bruscă, obişnuit precedată defrison (senzaţie de frig însoţită de tremurături inegale,neregulate, de scurtă durată, ale întregului corp, datoratecontracţiilor musculare care determină intensificarea arderilor în

Page 34: Semiologie generala

34

organism şi deci creşterea termogenezei), cum se întâmplă înmalarie, pneumonie bacteriană etc. sau, dimpotrivă, lentă,progresivă (febra tifoidă).

2. Perioada de stare - “stadium fastigium” - reprezintăapogeul curbei termice şi poate îmbrăca diferite aspecte (înplatou, febră remitentă, recurentă etc.); durează ore, zile sausăptămâni.

3. Perioada de declin (de defervescenţă, de scădere a T.)– “stadium decremente” - în care predomină termoliza. ScădereaT. la valori normale poate fi: a) bruscă („în criză”), ca înpneumonia bacteriană şi malarie; b) lentă („în liză”), treptată, întimp de cîteva zile, ca în pleurezia serofibrinoasă, febra tifoidăetc. Obişnuit, concomitent cu criza termică (revenirea T. lanormal) are loc o criză sudorală (transpiraţii abundente), o crizăpoliurică (de creştere a diurezei), o criză hematologică (numărulglobulelor albe, obişnuit crescut pe durata evoluţieisindroamelor febrile, revine la normal) şi se normalizeazănumărul respiraţiilor şi frecvenţa pulsului.

6.1. Tipuri de febrã

În funcţie de aspectul grafic al curbelor termiceînregistrate pe parcursul termometrizării se descriu mai multetipuri de febră. Identitatea descriptivă clasic consacrată atipurilor de febră sugestive anumitor afecţiuni trebuie subliniatcă se raportează supravegherii termice pentru condiţiile evoluţieinaturale a unei boli febrile şi că, la condiţiile de abordarediagnostică şi terapeutică actuale ale patologiei febrile, realitatealor este, în mod fericit, incert perceptibilă. Pentru interesulistoric şi nefericita eventualitate în care pot servi ca suportghidării diagnostice le prezentăm succint în continuare.

1. Febra continuă (în platou) se caracterizează prinmenţinerea T. la un nivel ridicat (în jurul a 38° -39°C), cu oscilaţii mai mici de 1°C între T. dedimineaţă şi T. de seară, pe o durată de 5-14 zile(pneumonie bacteriană, febră tifoidă, erizipel). Înpneumonie, rezoluţia termică poate avea loc “încriză” (fig. 2), sau “în liză” (fig. 3).

Page 35: Semiologie generala

35

Fig.2 - Febrã în platou cu remisie “în criză”

Fig.3 - Febrã în platou cu remisie “în liză”

Page 36: Semiologie generala

36

2. Febra intermitentă se caracterizează printr-o creşterebruscă a T. pînă la 39°-40°C (acces febril), care după2-3 ore scade brusc la normal (fig. 4). Este frecventîntâlnită (infecţii urinare şi biliare, malarie etc.). Înmalarie, febra intermitentă este periodică, acceselefebrile putându-se repeta zilnic (febră cotidiană), la 2zile (febră terţă) sau la 3 zile (febră quartă, fig. 5).

3. Febra remitentă. T. prezintă variaţii cu diferenţe maimari decât 1°C în cele două etape ale zilei, fără calimita inferioară să scadă sub 37°C (fig. 6). Seîntâlneşte în supuraţii pulmonare, tuberculozăpulmonară gravă, septicemie, flegmoane etc.

4. Febra ondulantă (fig. 7) se caracterizează printr-ocurbă ascendentă care atinge un apogeu, apoidescreşte treptat, zi de zi, atingând valori subfebrile,după care ciclul se repetă (boala Hodgkin,bruceloză).

Fig. 4 - Febră intermitentă într-o infecţie urinarã

Page 37: Semiologie generala

37

Fig. 5 - Febră intermitentă în malarie (quartă)

Fig. 6 – Febră remitentă

Page 38: Semiologie generala

38

Fig. 7 – Febră ondulantă

5. Febra recurentă presupune perioade (câteva zile) defebră ridicată alternând cu perioade (câteva zile) deafebrilitate (se întâlneşte în febra recurentă); sedeosebeşte de febra ondulantă prin ascensiunile şiscăderile bruşte (sau treptate) ale T. (fig. 8).

6. Febra hectică are caracteristice oscilaţii zilnice mari,de 2-5°C (fig. 9); ilustrează evoluţia septicemiilor şiformelor grave de tuberculoză.

7. Febra de tip invers se caracterizează printr-o T. mairidicată dimineaţă decât seara (fig. 10) şi poate fiîntâlnită în formele grave de TBC.

8. Febra în “cocoaşă de cămilă” (fig. 11), în două faze,prima de febră urmată de revenirea T. la normal, adoua de creştere continuă a T., până la valoareamaximă (viroze).

9. Febra neregulată (fig. 12) se relevă cu oscilaţiifebrile nesistematizate, neputând fi incluse în niciunul din tipurile de febră descrise (abces pulmonar,bronşiectazie, angiocolecistite etc.).

Page 39: Semiologie generala

39

Fig. 8 - Febră recurentă

Fig. 9 – Febră hectică

Page 40: Semiologie generala

40

Fig. 10 – Febră de tip invers

Fig. 11 – Febră în cocoaşã de cãmilã

Page 41: Semiologie generala

41

Fig. 12 – Febră neregulată

Hipotermia defineşte scăderea T. sub valorile normale(sub 36°C a T. axilare).

Cauze: expunere la frig, inaniţie şi caşexie, insuficienţăhepatică gravă, mixedem, come (cu excepţia celor neurologice şiseptice), colaps cardiovascular, intoxicaţii (morfină, digitalăetc.), perioada imediat următoare stărilor febrile (septicemie,pneumonii bacteriene etc.).

7. PRURITUL

Este un simptom întâlnit în numeroase afecţiuni (tabel I)şi, în acelaşi timp, un factor de agravare al acestora (mai alesprin insomnie), care, subiectiv, se traduce printr-o senzaţie defurnicătură, gâdilitură sau arsură locală, iar obiectiv, prin nevoiaimperioasă de scărpinare. Pruritul fiziologic apare la oricepersoană normală în variate condiţii de mediu extern, şi secaracterizează prin durată scurtă, intensitate mică şi dispariţiespontană. Pruritul patologic poate fi localizat sau generalizat,

Page 42: Semiologie generala

42

are intensitate mare, greu de suportat, apare de obicei în crize de10-30 minute, cu exacerbare nocturnă, care determină nevoia descărpinare (uneori violent, până la sânge), cu leziuni de gratajcare se pot infecta.

Tabel I Cauzele pruritului

1. Boli alergice alergii alimentare şi

medicamentoase şoc anafilactic

2. Boli hematologice boala Hodgkin leucemie limfatică cronică poliglobulie esenţială.

3. Boli parazitare scabie pediculoză parazitoze intestinale

4. Boli metabolice diabet zaharat gută

5. Boli dermatologice psoriasis acnee

6. Boli digestive icter obstructiv ciroză biliară primitivă

7. Boli renale insuficienţă renală cronică.

8. Diverse prurit senil nevroză astenică sarcină

Acestea reprezintă o parte dintre cele mai frecventîntâlnite simptome majore de ordin general, cele de facturăspecifică patologiei pe aparate şi sisteme urmând să fieprezentate în capitolele destinate acestora.

Page 43: Semiologie generala

43

3FOAIA DE OBSERVATIE CLINICAExamenul obiectiv

Metode de investigatie clinicã

1. INSPECTIA

Inspecţia reprezintă cea mai veche şi, probabil, cea maiimportantă metodă obiectivă, care începe de la primul contact almedicului cu bolnavul. Inspecţia are valoare diagnosticădecisivă în unele boli, relaţiile obţinute permiţând medicului cuexperienţă să formuleze diagnosticul chiar în această etapă aexamenului clinic (boala Basedow, mixedemul, bolile eruptiveetc.), prin aprecierea “dintr-o privire” a unor particularităţifenotipice şi psihice ale bolnavului.

Tehnică: medicul, aşezat în faţa bolnavului, inspectează,de preferat la lumina naturală, pe rând, diferitele regiuni alecorpului. Inspectarea se realizează succesiv, pe segmente. Seîncepe cu extremitatea cefalică şi se continuă cu gâtul, toracele,abdomenul, membrele superioare şi inferioare, după carebolnavul este ridicat pentru examinarea părţii posterioare acorpului. Din considerente de pudoare este recomandatădescoperirea în etape a segmentelor inspectate. Inspecţia setermină prin observarea unor mişcări active ale bolnavului(ridicarea din pat, mersul etc.).

Page 44: Semiologie generala

44

2. PALPAREA

Palparea oferă informaţii asupra calităţilor trofice şitemperaturii tegumentelor, volumului, suprafeţei, sensibilităţii,consistenţei şi mobilităţii organelor. Cuantumul informaţiilorobţinute este variabil cu nivelul exercitat al investigaţiei clinice.Unele dintre informaţiile palpatorii dificil descriptibile(crepitaţiile, în emfizemul subcutanat) au valoarepatognomonică.

Tehnică: Poziţia bolnavului este diferită (decubit dorsal,lateral sau ortostatism), în funcţie de organul palpat. Bolnavul seexaminează dezbrăcat (nu se palpează peste haine). Medicul, cuprivirea spre bolnav (pentru a-i observa mimica care poatereflecta sensibilitatea dureroasă la palpare) şi având mâinilecalde, stă, obişnuit, la dreapta bolnavului, dar poziţia sa este înfuncţie de organul pe care îl palpează. Recomandările tehnice înpalpare trebuie considerate orientative, esenţială fiind adoptareatehnicii care satisface în cel mai înalt grad obiectivul obţineriiunui maximum de informaţii pentru un domeniu de interes dat.

Metode de palpare

1) palparea superficială, cu pulpa degetelor (sau faţapalmară a mâinii), uşor, fără apăsare;

2) palparea profundă, prin apăsare, cu mai multevariate: monomanuală, bimanuală, prin balotare(lovire) sau acroşare.

Palparea tegumentelor: normal, pielea este netedă,elastică şi uşor umedă. Elasticitatea pielii diminuă până ladispariţie la vârstnici, în deshidratările masive dar şi în uneleafecţiuni în care structurile cutanate sunt afectate secundaratingerilor conjunctivului dermic (sclerodermie,dermatomiozită) sau edemului cronic.

Palparea ţesutului celulo-adipos subcutanat dăinformaţii asupra stării de nutriţie; normal, ţesutul adipossubcutanat este uniform şi armonios repartizat. În condiţii

Page 45: Semiologie generala

45

patologice pot fi întâlnite: ţesut adipos subcutanat semnificativdezvoltat (obezitate) sau redus (caşexie), infiltrare edematoasă ,lipoame şi noduli , abcese şi flegmoane ( relevate prin senzaţiade fluctuenţă), emfizem subcutanat (prezenţa aerului dă lapalparea pielii toracelui sau gâtului senzaţia unor crepitaţiiasemănătoare celor produse la apăsarea uşoară a unui strat dezăpadă).

Palparea muşchilor oferă date asupra tonusului şidezvoltării sistemului muscular: bine dezvoltat la sportivi,atrofic (local sau generalizat) în unele afecţiuni neurologice şicaşectizante.

Palparea sistemului osteo-articular este importantă înrecunoaşterea leziunilor osoase postraumatice (discontinuităţiale reliefului osos sau crepitaţii osoase, în fracturi) sau amodificărilor articulare din bolile inflamatorii (artrite) saudegenerative (artroze) ale acestora.

Palparea ganglionilor aduce informaţii de considerabilăsemnificaţie. Detaliile practice ale investigării clinice şicaracteristicile semiologice ale adenopatiilor vor fi expuse într-oaltă secţiune.

3. PERCUTIA

Folosirea percuţiei ca metodă de investigaţie clinicăgenerală reclamă deprinderi raportate unei percepţii corecte avalorii ei contributive în obţinerea de relaţii specifice. Metodeleadoptate sunt diferite, funcţie de tipul de relaţii intenţionate.

Metodele de percuţie sunt:1) metoda percuţiei directe sau nemediate; percuţia unui

anumit teritoriu se realizează cu pulpa degetelor de la mânadreaptă, lipite între ele şi recurbate în formă de ciocan; nu sepractică în mod curent, sunetul obţinut fiind în general slab şiconfuz ca impresie distinctivă; obişnuit, metoda este adoptatămai curând cu intenţia testării sensibilităţii dureroase a regiuniilombare (manevra Giordano) şi corpilor vertebrali (în afecţiunilediscitice);

Page 46: Semiologie generala

46

2) metoda percuţiei indirecte sau mediate; percuţia nu seexecută direct pe suprafaţa corpului în zona investigată; întreaceasta şi degetul percutor se interpune un corp solid căruia i s-adat denumirea de plesimetru; practic, drept plesimetru seutilizează degetul mijlociu de la mâna stângă, metoda fiinddenumită percuţie digito-digitală.

În tehnica percuţiei digito-digitale (fig. 13) degetulmijlociu de la mâna stângă se aplică intim cu suprafaţa sapalmară pe teritoriul de percuţie, iar cu vârful mediusului dreptflectat în unghi drept, se loveşte perpendicular falanga medie adegetului care serveşte ca plesimetru. Percuţia se realizează cuforţă egală, repetat (de 2-3 ori), la intervale de timp care săpermită analiza secvenţială a relaţiilor stetacustice şi cu mişcăriale mâinii numai din articulaţia radiocarpiană (braţul şiantebraţul nu trebuie să participe la percuţie).

Erorile în percuţie ţin de poziţia incorectă a degetuluiplesimetru şi a celui percutor, un contact insuficient al degetuluiplesimetru cu suprafaţa tegumentului în zona percutată (fig. 14)adăugând adesea elemente stetacustice care pot deconsacravaloarea metodei.

Sunetele de percuţie. Clasificarea sunetelor de pecuţiese face în raport cu intensitatea, tonalitatea şi timbrul lor.Intensitatea sunetelor depinde de amplitudinea vibraţiilor

Fig. 13 – Percuţia digito-digitalăcorectã

Fig. 14 – Percuţia digito-digitală:poziţie incorectă adegetului plesimetru.

Page 47: Semiologie generala

47

sonore: vibraţiile ample dau un sunet intens, cele mici produc unsunet slab. Tonalitatea (sau înălţimea sunetului) variază înfuncţie de frecvenţa vibraţiilor sonore; din acest punct de vederedistingem sunete de tonalitate ridicată şi sunete de tonalitatejoasă. Timbrul depinde de vibraţiile secundare (accesorii) careînsoţesc sunetul fundamental; se pot distinge sunete cu timbrutimpanic şi sunete cu timbru netimpanic.

1. Sunetul sonor se caracterizează prin intensitate mare şitonalitate joasă; se obţine la percuţia plămânilor şi aabdomenului, cu următoarele deosebiri: a) la percuţiaabdomenului, sunetul are o amplitudine mare, tonalitate joasă şiun timbru muzical; este aşa-numitul sunet timpanic (asemănătorcu cel obţinut prin lovirea timpanului unei tobe); b) la percuţiapulmonară (toracică), sunetele obtinuţe sunt sunete sonore,netimpanice, denumite generic sonoritate pulmonară; spredeosebire de sunetele timpanice, intensitatea acestora este mairedusă iar timbrul lor este nemuzical.

2. Sunetul mat se caracterizează prin intensitate mică şitonalitate ridicată; se obţine la percuţia ţesuturilor şi organelorfără conţinut aeric (muşchi, ficat, splină). Sunetul submat(submatitatea) este “sui generis”, un amestec de sunete, mat şisonor (se regăseşte în unele procese de condensare pulmonară).

4. ASCULTATIA

Este o metodã de investigaţie clinică de largă utilitate înpatologia cardio-pulmonară dar, neconvenţional, poate fifolosită şi în alte situaţii (exemplu: ascultaţia ariei prehepaticepoate permite recepţionarea de frecături, în abcesele hepaticesuperficiale şi interesare capsulară cu depozite fibrinoase, orisufluri, în hemangioamele cavernoase hepatice cu shunturivasculare).

Metodele ascultatorii folosite, asemănător percuţiei,sunt:

1) metoda ascultaţiei directe (nemediate), prin aplicareapavilionului urechii pe suprafaţa regiunii respective;dezavantajele (incomodă, neigienică) sunt mai maridecât avantajele (simplă, nu necesită aparat);

Page 48: Semiologie generala

48

2) metoda ascultaţiei indirecte (mediate), practicată cuajutorul stetoscopului.

Tehnica ascultaţiei presupune îndeplinirea unor condiţii:a) linişte deplină în salon (cabinet);b) aplicarea corectă a receptorului pe suprafaţa

pielii;c) adaptarea perfectă a olivelor stetoscopului în

conductul auditiv extern;d) evitarea zgomotelor parazitare date de

atingerea tubulaturii stetoscopului (cu mânasau hainele). O precauţie particulară estereclamată în ascultaţia pe ariile cu oreprezentare pilară bogată, de natură săgenereze zgomote supraadăugate în contactcu membrana capsulei stetoscopului.

Pentru redactarea foii de observaţie clinică, utilizareaetapizată a metodelor de investigaţie clinică trebuie să aiba învedere obiective precise cu valoare în economia structurală adocumentului sub aspect medical şi ştiinţific.

Standardele convenţionale referă folosirea relaţiilorexamenului obiectiv general într-o succesiune sugestivă pe careo expunem în continuare.

Page 49: Semiologie generala

49

4FOAIA DE OBSERVATIE CLINICAExamenul obiectiv

STATURA - TIPUL CONSTITUTIONAL

Statura (înălţimea) variază în anumite limite în funcţiede vârstă şi sex. Cea mai rapidă creştere staturală are loc înprimul an de viaţă (aproximativ 20 cm) şi în perioada pubertară.Înălţimea definitivă se consideră a fi atinsă în jurul vîrstei de 22ani, când practic procesul creşterii încetează. De notat căînălţimea medie a crescut în ultima jumătate de secol, pentruambele sexe şi pentru fiecare grupă de vârstă. Statura poate fiînaltă, mijlocie şi scundă. Tulburările de creştere sunt complexcondiţionate şi pot avea exprimare fenotipică diversă. Extremelesunt:

Gigantismul: creşterea exagerată în înălţime (peste 200cm la bărbaţi şi 190 cm la femei, valori considerate ca limitemaxime ale staturii normale), produsă prin hipersecreţiehipofizară de hormon somatotrop, survenită în perioada decreştere.

Nanismul: statură mică, pitică (120-150 cm, pentru ţaranoastră), de origine câştigată sau ereditară, cu două variante:

a) nanismul hipofizar – “proporţionat”, “armonic”, cudezvoltare somatică deficitară pe toate liniile(înălţime, greutate etc.), dar cu funcţii psihicenormale (“om în miniatură”), datorat insuficienţeisecretorii multiple de tropi hipofizari;

Page 50: Semiologie generala

50

b) nanismul tiroidian – “disproporţionat”, “disarmonic”,pitic (cu membrele scurte faţă de trunchi şi capulmare în raport cu dimensiunile corpului).

Independent de semnificaţia ipostazelor anterioare,relaţiile antropometrice se justifică nuanţate şi din perspectivacaracterului asociativ integrat al altora cu fundamentarecomplexă şi impact predictibil psihocomportamental ori depredispoziţie morbidă. În acest cadru prezentăm (fig.15) tipurileconstituţionale.

a) b) c)

Fig.15 – Tipurile constituţionale:a) normostenic; b) astenic; c) hiperstenic

Page 51: Semiologie generala

51

Tipul constituţional este definit ca un model descriptivrezultant sumării tuturor caracterelor morfofuncţionale ale unuisubiect dat. Diferă de la o persoană la alta, în funcţie de ereditateşi factorii de mediu social. Există numeroase clasificări aletipurilor constituţionale, începând cu cea a lui Hipocrate(sanguin, flegmatic, coleric, melancolic). În ansamblu, cuvaloare practică sunt deosebite trei tipuri constituţionale (fig.15).

a) normostenic, caracterizat prin proporţii armonioaseale corpului, echilibru psihocomportamental şireactivitate fizică robustă;

b) astenic (longilin), cu predominenţa dimensiunilorverticale în raport cu cele transversale; persoaneleastenice par slabe, deşirate, cu gâtul lung, toracelealungit şi subţire, ţesutul adipos şi muscular reduse;la astenici ar exista o frecvenţă crescută a ulceruluigastro-duodenal, hipertiroidiei, visceroptozei şischizofreniei etc.;

c) hiperstenic (picnic), caracterizat prin predominenţadimensiunilor transversale în raport cu cele verticale;persoanele cu acest tip constituţional par voinice,robuste, îndesate, cu capul rotund, gâtul scurt şi gros,toracele bombat; la hiperstenici ar exista o frecvenţăcrescută a obezităţii, diabeului zaharat, cardiopatieiischemice, gutei, litiazei biliare şi psihozeimaniacodepresive.

STAREA DE NUTRITIE

Starea de nutriţie se apreciază prin cercetarea ţesutuluiceluloadipos subcutanat şi a musculaturii şi se evaluează princântărire. Pentru aprecierea greutăţii măsurate este utilăcompararea cu “greutatea ideală”. Pentru greutatea ideală s-aupropus mai multe formule, dar în practica clinică, fie şiorientativă, este suficientă corelarea acesteia (în kg) cu numărulde centimetri care depăşesc 100 cm în înălţime, recunoscută ca“formula Broca” (de exemplu, o persoană cu înălţimea de 175cm trebuie să aibă greutatea de, aproximativ, 75 kg). Un criteriu

Page 52: Semiologie generala

52

clinic important pentru aprecierea stării de nutriţie îl constituiegrosimea pliului cutanat (normal, mai mic de 1,5 cm în regiuneatoracică, abdomen şi coapse). Există sisteme de sănătatenaţionale care, particularizat caracteristicilor antropometricezonale, folosesc norme de raportare precise pentru apreciereagreutăţii corporale. Actual este folosit “indicele de masăcorporală”, parametru care exprimă raportul dintre masă (kg) şisuprafaţa corporală (mp) şi este termen de comparaţie algreutăţii individual măsurate. Valorile de referinţă acceptate aleindicelui de masă corporală sunt 27,3 - pentru sexul feminin,respectiv 27,8 - pentru sexul masculin.

Modificări patologice

1.Obezitatea (fig.16) reprezintă creşterea greutăţiicorporale pe seama ţesutului gras cu peste 10% din greutateaideală; în obezitate nu se încadrează plusul ponderal realizat peseama musculaturii (sportivi de tipul luptătorilor şi halterofililoretc.) sau a retenţiei hidrice (edeme de diferite etiologii).

Fig.16 – Obezitate

Page 53: Semiologie generala

53

Concret, obezitatea este asimilată situaţiilor în careţesutul adipos, procentual exprimat în raport cu greutateacorporală, depăşeşte valoarea de 25% - pentru bărbaţi, respectiv35% - pentru femei.

În funcţie de excedentul ponderal exprimat procentualfaţă de greutatea ideală, obezitatea poate fi încadrată în:

1) uşoară (gradul I) sub 30%;2) medie (gradul II) între 30-50%;3) severă (gradul III) peste 50%.

În funcţie de distribuţia depunerii de grăsime, obezitateapoate fi:

a) generalizată, în care acumularea de grăsime esterelativ uniformă pe torace, abdomen şi membre;

b) segmentară, în care acumularea de grăsime se face înanumite zone ale corpului. Din acest punct de vedere, suntdescrise tipologic două modele de obezitate importante: android(acumularea grăsimii predominent pe ceafă, trunchi şi parteasuperioară a abdomenului) şi ginoid (depunerea de grăsimepredominent pe fese, şolduri şi coapse).

Din perspectiva condiţiilor în care este generată,obezitatea poate fi consecinţa:

1. aportului exagerat alimentar (în special lipide şiglucide), mai ales asociat unei activităţi fizice reduse(sedentarism);

2. tulburărilor endocrine - sindrom Cushing, sindromadiposogenital (obezitatea de tip ginoid),climacterium;

3. terenului genetic - existenţa mai multor persoaneobeze în aceeaşi familie (teren genetic dar şiobiceiuri alimentare comune, în sensul uneihiperalimentaţii);

4. unor factori neuropsihici (bulimia de stres).

O formă particulară şi prin elementele de comorbiditateeste obezitatea din sindromul Pickwick, care apare la bărbaţiitineri, însoţită de somnolenţă şi insuficienţă respiratorie.Evocarea distinctă se justifică prin dimensiunea patogeneticăcomplexă a sindromului, în cadrul căruia este discutată, dintr-un

Page 54: Semiologie generala

54

prim punct de vedere, condiţia de determinare a insuficienţeiventilatorii (şi, ulterior, respiratorii) prin impactul rezistenţelorneelastice abdomino-toracice intrinseci obezităţii, iar din aldoilea punct de vedere, consecinţele de ordin apozitar aleincapacităţii fizice generate de imperformanţele pulmonare.

În raţionamentele interpretative raportate evaluării uneiobezităţi trebuie considerate alte câteva forme clinice deobezitate pe care le expunem succint.

Maladia Dercum este o formă specială de “obezitate”, înfapt o celulită adipogenă hiperestezică care are caracter familial.

Obezitatea de tip Baraques-Simmonds este caracterizatăprin anomalii de distribuţie a ţesutului adipos, cu repartiţiedezechilibrat-distală a apoziţiei lipodistrofice, contrastantă cugracilitatea structurilor proximale ; are transmitere genetică şisurvine în particular la persoane de sex feminin.

Sindromul Lawrence-Moon-Bardet-Biedl reprezintă oentitate patologică cu transmitere autosomal recesivă ,caracterizată prin asocierea obezităţii cu retinită pigmentară(tulburări vizuale), aplazie genitală, arieraţie psihică şimalformaţii ale extremităţilor (frecvent polidactilie).

Sindromul Morgagni-Morel, mai frecvent la femei, secaracterizează prin obezitate localizată la nivelul centurii pelvineîn asociere cu hirsutism, diabet, hiperostoză frontală internă şitulburări neuropsihice variate (cefalee, crize comiţiale etc.)

2.Deficitul ponderal reprezintă scăderea greutăţiicorporale cu peste 10% din greutatea ideală; are trei variante:

a) emacierea, în care ţesutul celulo-adipos este multdiminuat (bolnavul prezintă proeminenţele osoase ale feţeievidente prin dispariţia inclusiv a bulei Bichat, globii oculariînfundaţi în orbite, trunchiul şi membrele mult subţiate -(fig.17);

b) caşexia, care corespunde unui deficit ponderal maiavansat, în care, pe lângă dispariţia paniculului adipos, seconstată o diminuare a musculaturii somatice;

c) marasmul, formă extremă ca severitate a deficituluiponderal în care, pe lângă dispariţia ţesutului adipos şi topireamaselor musculare, apar tulburări metabolice şihidroelectrolitice grave, de obicei ireversibile.

Page 55: Semiologie generala

55

Fig.17 – Deficit ponderal: emacierea

Cauzele comune ale deficitului ponderal sunt:

aportul alimentar insuficient, voit (cură de slăbire)sau nevoit (prizonierat etc.);

boli care afectează sever apetitul şi în consecinţăaportul (neoplasme cu localizări diverse, anorexienervoasă);

boli care compromit aptitudinea deglutiţiei (stenozeesofagiene);

boli care compromit împlinirea aportului alimentar(stenoze pilorice);

boli care nu permit absorbţia principiilor nutritive(sindroamele de maldigestie şi malabsorbţie).

Page 56: Semiologie generala

56

ATITUDINEA (POZITIA)

Termenul se referă la poziţia spontan adoptată de cătrebolnav, în relaţie cu nevoia ameliorării “confortului” demoment, prejudiciat simptomatic într-o stare patologică.

Atitudinea poate fi:1.Normală, activă, liberă, de decubit indiferent cu

posibilitate de mişcare, similar unei persoane sănătoase.2.Pasivă, adinamică, flască, bolnavul fiind ţintuit la pat,

fără posibilitatea de a-şi schimba poziţia din cauza pierderiitonicităţii musculare (în boli grave).

3.Forţată, caracteristică unor boli, în care bolnavuladoptă instinctiv o anumită poziţie pentru a calma un simptom(dispneea, durerea, etc.). Această ipostază are definite mai multetipuri :

a) ortopneea: bolnavul stă aşezat la marginea patului,sau întins în pat (fig.18) cu căpătâiul ridicat, sprijinitpe mâini (în criza de astm bronşic, astm cardiac şiedem pulmonar acut, insuficienţa cardiacă globală);în această poziţie, hematoza se face în condiţii maibune, întrucât o parte din sângele care stagnează înmica circulaţie este deplasat gravitaţional în părţiledeclive, iar muşchii respiratori accesorii intră înfuncţie, optimizând performanţele dinamiciirespiratorii;

b) decubit lateral, adoptată în pleurezie, la început pepartea sănătoasă pentru evitarea durerii, iar maitârziu, odată cu acumularea lichidului, pe parteabolnavă, pentru facilitarea unei expansiuni aplămânului sănătos, compensatorie funcţional celeicontrolaterale, limitate.

c) decubit ventral, întâlnită în crizele de ulcer gastric şiduodenal: bolnavul stă ghemuit, apăsând cu pumnulregiunea epigastrică;

Page 57: Semiologie generala

57

Fig.18 – Ortopneea ( bolnavă cu insuficienţă cardiacă globală)

d) “cocoş de puşcă”, (fig.19), caracterizată prin:decubit lateral, capul în hiperextensie, gambeleflectate pe coapse şi acestea pe abdomen (înmeningita tbc);

Fig.19 – Atitudine forţată: “cocoş de puşcă”

Page 58: Semiologie generala

58

e) genupectorală (fig.20): bolnavul se sprijină pe coateşi genunchi (“rugăciunea mahomedană”); esteîntâlnită în pericardita exudativă; în această boală,pacientul mai poate adopta o poziţie şezândă, aplecatînainte peste perna aşezată pe genunchi (“semnulpernei”);

Fig.20 – Poziţia genupectorală

f) torticolis (fig.21), relevat prin înclinarea laterală acapului şi limitarea mişcărilor , datorită contracturiimuşchiului sterno-cleido-mastoidian şi a celor latero-cervicali (miozite, boli ale coloanei vertebralecervicale, reacţii adverse la unele medicamente);

Fig.21 – Torticolis

Page 59: Semiologie generala

59

g) opistotonus: decubit dorsal, extensie forţată acorpului - care descrie un arc - având ca puncte desprijin capul şi călcâiele (întâlnită în tetanos,afecţiune în care s-au mai descris şi alte poziţii:“emprostotonus” – poziţia fătului în uter – prininteresarea musculaturii flexorii anterioare;“pleurostotonus”, prin contractura muşchilor lateralide o singură parte, trunchiul fiind încovoiat pe partearespectivă; “ortotonus”, prin interesarea simetrică aîntregii musculaturi , corpul având o poziţie rigidă, înrectitudine);

h) alte poziţii forţate: decubit dorsal cu coapsele însemiflexie, la bolnavii cu dureri abdominale datorateiritaţiei peritoneale (colecistită acută, ulcer perforat);căutarea permanentă de poziţii antalgice şi agitaţiepsihomotorie (colica renală şi cea biliară).

FIZIONOMIA (FACIESUL)

Fizionomia reprezintă ansamblul trăsăturilor fizice alefeţei şi de expresie psiho-emoţională (bucurie, mânie etc.), iartermenul de facies este rezervat modificărilor fizionomiceinduse şi specifice anumitor boli. În cele ce urmează, acestedouă noţiuni (fizionomia şi faciesul) sunt folosite cu acelaşiînţeles (de facies).

În unele boli faciesul poate prezenta modificări atât decaracteristice, încât semantic este echivalent acestora (faciesmitral, acromegalic, mixedematos etc.), diagnosticul fiind pus laprima vedere, “dintr-o privire” (“Blick-diagnose”).

Clasic descrise sunt următoarele tipuri de facies:1. mitral (din stenoza mitrală) caracterizat prin:

cianoza pomeţilor, buzelor şi nasului, carecontrastează cu paliditatea din jur;

2. acromegalic (fig. 22): nas mare, faţa alungită,exagerarea proeminenţelor osoase (pomeţii, arcadelezigomatice şi cele sprâncenare, bosele frontale),bărbia mare şi proiectată înainte (prognatism);

Page 60: Semiologie generala

60

Fig.22 –Facies acromegalie

3. mixedematos (hipotiroidie): rotunjit (“în lunăplină”), împăstat, cu ştergerea şanţurilor fiziologice,pleoapele tumefiate (aspect buhăit, de oamenisomnoroşi – fig. 23), absenţa 1/3 externe asprâncenelor (fig.24);

Fig.23 – Facies mixedematos

Page 61: Semiologie generala

61

Fig.24 – Facies mixedematos

4. basedowian (hipertiroidie): exoftalmie bilaterală(fig.25), fanta palpebrală lărgită (fig.26), privire vie,hipersecreţie lacrimală, ochi strălucitori (aspect de“spaimă îngheţată” – fig.27);

Fig.25 – Facies basedowian

Page 62: Semiologie generala

62

Fig.26– Facies basedowian (exoftalmie profil)

Fig.27 – Facies basedowian – “spaima îngheţatã”

5. tetanic sau “risus sardonicus”: gura, nările şi ochiimodelează expresia râsului, în timp ce frunteaîncreţită exprimă tristeţe;

Page 63: Semiologie generala

63

6. peritoneal sau hipocratic (în peritonite acute): faţapalid-pământie, acoperită cu sudori reci, ochiiînfundaţi în orbite, încercănaţi, nas ascuţit, privireanxioasă;

7. parkinsonian sau ”de mască” (boala Parkinson):inexpresiv, privire fixă, clipitul foarte rar;

8. cushingoid (sindrom Cushing, după tratamentîndelungat cu corticosteroizi, fig.28): facies rotunjit,“în lună plină”, dolofan, cu pomeţii roşii (impresiefalsă de sănătate !);

Fig.28 – Facies cushingoid

9. lupic (în lupus eritematos diseminat): placarderitematos al nasului şi pomeţilor cu aspect “înfluture” (fig.29); atrofii parcelare pot marca zoneleeritematoase (fig.30).

Page 64: Semiologie generala

64

10. ftizic (în TBC pulmonară): facies emaciat, palid (cunuanţă teroasă), ochi strălucitori;

11. “mumie”, “mască de ceară” sau “icoană bizantină”(în sclerodermie): facies inexpresiv, cu pielea întinsă,buzele şi nasul subţiri, expresie de blândeţe ;

12. “de paiaţă” (în rujeolă): plângăreţ şi pătat;13. vultuos ( în pneumonie): facies congestiv, cu roşeaţa

pometului de partea bolnavă;

Fig.29 – Facies lupic

14. “nas în şa” (sifilis congenital); nasul se prezintă cuînfundare a bazei (deşi poate fi regăsit şiconstituţional sau posttraumatic, aspectul are uncoeficient înalt de relevanţă pentru etiologiaspecifică, menţionată);

Page 65: Semiologie generala

65

Fig.30 – Facies lupic (atrofii cutanate)

15. aortic (insuficienţa aortică): palid-gălbui;15. rinofima: nas mare, deformat, lobulat, secundar

hipertrofiei glandelor sebacee şi ţesutului conjunctivperiglandular, culoarea pielii nasului fiind normală(forma glandulară) sau roşie (forma angiomatoasă -fig.31, 32, 33);

16. alte tipuri de facies:a) “rubeoza diabetică” - facies “în lună plină”, de

culoare roşu-deschis, fără telangiectazii;b) din paralizia facială (fig.32)- caracterizat prin

hipotonie musculară hemifacială de parteaafectată, ştergerea pliurilor nasogeniene, cuscurgerea lacrimilor pe obraz, lagoftalmie,incapacitatea de a închide ochiul homolateral(când încearcă acest lucru, globul ocular deviazăîn sus şi în afară – fig.33), încreţi fruntea (fig.34),umfla obrazul şi fluiera (fig.35); trăsăturile feţeisunt deviate de partea sănătoasă;

Page 66: Semiologie generala

66

Fig.31 – Rinofima (forma angiomatoasă)

c) faciesul pletoric (la hipertensivi şi obezi) - roşu,cu telangiectazii ale pomeţilor (fig.36); un faciesasemănător, dar cu o nuanţă vişinie ategumentelor (şi mucoaselor), se întâlneşte înpoliglobulia esenţială;

Page 67: Semiologie generala

67

Fig.32 – Paralizie facialã perifericã

Fig.33 – Paralizie facialã perifericã (semnul Charles Belle)

Page 68: Semiologie generala

68

Fig.34 – Paralizie facialã perifericã

Fig.35 – Paralizie facialã perifericã

Page 69: Semiologie generala

69

Fig.36– Telangiectazii faciale

Page 70: Semiologie generala

70

d) din bronhopneumopatia cronică obstructivă - cudouă tipuri: în tipul A (predominenţaemfizemului – fig.37) aspectul este de “gâfâitorroz” (“pink-puffer”), iar în tipul B (predominenţabronşitei cronice – fig.38), faciesul este cianoticşi buhăit (“blue-bloater”);

Fig.37– BPOCTipul emfizematos

Fig.38– BPOC - Tipul bronşitic

Page 71: Semiologie generala

71

e) din insuficienţa renală cronică (stadiul uremic) -facies buhăit, palid, cu tentă teroasă;

f) faciesul hipopituitar (din nanismul hipofizar)numit şi facies “infanto-senescent”, întrucât pieleafeţei are aspect mixt (infantil şi îmbătrânit);

g) faciesul addisonian (fig.39) - culoare închisă(“cafea cu lapte”, “ciocolată”);

Fig.39 – Facies addisonian

h) “faţa roşie”, descrisă iniţial la măcelari, darprezentă şi la cei care consumă carne în cantitateexagerată (culoarea se datorează telangiectaziilorproduse prin alterări ale peretelui vascular,determinate de alimentaţia hiperproteică);

i) “faciesul consumptiv” , cu bula lui Bichatdispãrutã (fig.40);

j) “hemangiomatoza facialã” (fig.41), etc.

Page 72: Semiologie generala

72

Fig.40–Facies consumptiv

Fig.41–Hemangiomatoza facialã

Page 73: Semiologie generala

73

EXAMENUL TEGUMENTELOR

Trebuie efectuat sistematic, cu minuţiozitate, elementeaparent nesemnificative putându-se dovedi, în multe situaţii, deo valoare diagnostică deosebită. Se adresează pielii şi anexelor(păr, unghii). Se inventariază toate aspectele prezentate încontinuare:

1. Modificãrile de structurã tegumentarã:cuprind:

vergeturile tulburările trofice cutanate nodulii subcutanaţi.

Vergeturile

Vergeturile reprezintă modificări ale pielii, caracterizateprin apariţia de striaţii paralele, de diferite forme (drepte,sinuoase), de culoare iniţial roşie, apoi alb-sidefie, cu localizarepredilectă pe abdomen (fig.42) şi flancuri (fig.43) şi neînsoţitede alte manifestări cutanate (erupţii, prurit etc.).

Fig.42 – Vergeturi abdominale

Page 74: Semiologie generala

74

Fig.43 - Vergeturi ale flancului

Fig.44 - Vergeturi abdominale(eventraţie postoperatorie gigantă, bisaculară)

Page 75: Semiologie generala

75

Vergeturile sunt expresia fenotipică a distrugerii grupatea fibrelor elastice din structura dermului, mecanismul deproducere incriminat rezumând două posibile condiţii (prinhiperdistensia lor şi/sau intervenţia unui factor hormonal).Cauze: obezitatea, sarcina (în particular, la multipare), eventraţiivoluminoase (fig.44), sindromul Cushing, tratamentul cuglucocorticoizi şi ACTH, scăderea excesivă în greutate (şi înscurt timp).

Tulburãrile trofice cutanate

Reprezintă modificări structurale ale pielii (şi ale altorţesuturi adiacente), consecutive devitalizării în urma unortulburări de irigaţie. Dintre ele enumerăm :

a) Degerăturile: sunt localizate la extremităţi (degete,urechi etc.), având severitate lezională diferită (de lasimpla hiperemie, în gradul I, la necroză şi gangrenăumedă, în gradul IV).

b) Gangrena (fig. 45, 46) reprezintă mortificareategumentelor şi ţesuturilor moi; la început semanifestă printr-o coloraţie albastră-neagră a pielii,apoi se produce necroza (mortificarea) ţesutului cueliminarea lui; poate fi uscată sau umedă (secundarăsuprainfecţiei bacteriene cu anaerobi). Cauze:arterită Bürger, ateroscleroză, diabet zaharat,embolii arteriale.

c) Escara este o tulburare trofică de tip gangrenos,variabilă ca profunzime (pe lângă tegumente, poateinteresa muşchii şi chiar osul); apare în regiunileexpuse presiunii corporale – fig. 47- (fese, călcâie,coate etc.), la bolnavii gravi, care nu se pot mobiliza(paraplegie, febră tifoidă etc.) şi nu beneficiază de oatentă îngrijire.

d) Ulcerul perforant plantar (mal perforant) este oulceraţie profundă, rotundă, situată la nivelulporţiunii distale plantare a primului sau a celui de al5-lea metatarsian (fig. 48). Cauzele comune suntreprezentate de tabes şi diabetul zaharat.

Page 76: Semiologie generala

76

Fig. 45 – Gangrenă extinsă a halucelui

Fig. 46 - Gangrenă picior bilateral

Page 77: Semiologie generala

77

Fig. 47 - Escară fesieră

Fig. 48 – Mal perforant plantar

Page 78: Semiologie generala

78

e) Degetele hipocratice (fig. 49) constau în îngroşărisimetrice ale falangelor, predominent pe faţapalmară (din cauza îngroşării părţilor moi), şideformarea unghiilor (bombarea lor în formă desticlă de ceasornic sau încurbarea longitudinală înformă de cioc de papagal).

f) Osteoartropatia hipertrofică pneumică (PierreMarie) este caracterizată prin îngroşarea degetelor şioaselor lungi (radius, cubitus, tibia etc.) şi seîntâlneşte în cancerul pulmonar.

Fig. 49 – Degete hipocratice

Nodulii subcutanati cuprind:

a) nodulii juxtaarticulari - apar în diferite forme dereumatism (noduli Meynet - în RAA, noduliHeberden - în artroză, tofii gutoşi – în diateza urică ,fig. 50);

b) lipoame - noduli formaţi din grăsime, cu dimensiunişi topografie variabilă, consistenţă moale (fig.51,52);

c) xantoamele - noduli ce apar în legătură cu otulburare primară sau secundară a metabolismuluilipidelor (diabet zaharat, hipercolesterolemie), de

Page 79: Semiologie generala

79

culoare galbenă; localizarea în regiunea palpebrală(în apropierea unghiului intern al pleoapeisuperioare) este denumită xantelasmă;

d) tumori primitive (fig. 53) şi metastatice.

Fig. 50 – Tofi gutoşi

Fig. 51 - Lipom al regiunii cervicale

Page 80: Semiologie generala

80

Fig. 52 – Lipom al peretelui abdominal

Fig. 53 - Liposarcom coapsă dreaptă

Page 81: Semiologie generala

81

2. Modificãrile de culoare

Culoarea normală a pielii variază de la un subiect laaltul, în funcţie de particularităţile individuale (rasă, sex, vârstă),de conţinutul ei în pigmenţi, vascularizaţia sanguină a dermului,transparenţa stratului epidermic şi expunerea la radiaţiile solare.

Modificările includ: paliditatea tegumentelor roşeaţa tegumentelor cianoza icterul discromiile

Paliditatea tegumentelor

Este rareori constituţională. Frecvent evocă sindroameanemice, independent de condiţia patogenetică (feriprive,carenţiale, posthemoragice sau secundare unor boli - mixedem,leucemii, neoplasme cu diverse localizări etc.). În anemii,paliditatea are nuanţe diferite: galbenă “ca paiul” (anemiaBiermer), “ca varul” sau “ca hârtia” (anemia posthemoragicăacută), verzuie – “cloroza” tinerelor fete (anemie feriprivă).

Roseata tegumentelor

Este corelată cu nivelul de irigare sanguină. Se datoreazădilataţiei vaselor cutanate, creşterii numărului de hematii şicantităţii de hemoglobină (Hb). Poate fi trecătoare saupersistentă.

Roşeaţa trecătoare, care durează secunde, minute pânăla câteva zile, localizată în special la faţă, apare în stărileemotive (“eritem psihic” sau “de pudoare”), bolile febrile(pneumonii), intoxicaţia cu oxid de carbon (culoarearoşie-carminată, “ca cireaşa”, a feţei), sindromulcarcinoid (roşeaţă cu instalare bruscă, în valuri, dureazăcâteva minute, predomină la faţă şi se însoţeşte de osenzaţie de căldură, dispnee astmatiformă şi diaree,consecinţe sistemice ale efectelor musculotrope ale

Page 82: Semiologie generala

82

peptidelor secretate de tumori din categoria VIP-oamelor).

Roşeaţa persistentă poate fi generalizată, ca înpoliglobulia esenţială şi limfoleucoza cronică (“oameniiroşii”), sau localizată la faţă, ca în diabetul zaharat(“rubeoza diabetică”) şi etilismul cronic (roşeaţă intensăîndeosebi a nasului).

Cianoza

Relevă condiţii patologice independente şi va fiprezentată într-o secţiune distinctă.

Icterul

Este expresia încărcării tisulare cu pigmenţi şi săruribiliare, se caracterizează prin coloraţia galbenă a tegumentelor(fig. 54), mucoaselor şi sclerelor (fig. 55).

Fig. 54 – Icter tegumentar

Page 83: Semiologie generala

83

Fig. 55 – Icter scleral

Indicele de culoare tegumentară este corelat niveluluiseric al pigmenţilor, fiind sensibil crescut în icterele obstructive(mecanice), când poate îmbrăca nuanţe verzui şi asocia leziunide grataj, aferente caracterului intens pruriginos al acestora(sărurile biliare care impregnează structura tegumentelordetermină prurit). Corelarea are caracter individual, în principiuicterul fiind recunoscut la valori ale bilirubinei mai mari de3mg%. Este dificil evaluabil la populaţiile cu hipercromietegumentară constituţională.

Discromiile

Discromiile reprezintă modificări de culoare ale pielii,care apar secundar tulburărilor de încărcare cu pigmentfiziologic (melanină), fie prin exces (hipercromie), fie prin lipsaacestuia (acromie).

Tulburările de tip hipercromic

Denumite şi melanodermii, se caracterizează prin excesde pigmentaţie cutanată; pot fi:

Constituţionale care cuprind: pigmentaţia rasială(negri, mulatri), efelidele sau pistruii (pete cât ogămălie de ac, de culoare brun-închis, localizate maiales pe faţă şi gât, în special la blonzi şi roşcaţi, fărăsemnificaţie patologică).

Page 84: Semiologie generala

84

Fiziologice, întâlnite în : sarcină (hiperpigmentareafeţei – “masca gravidică”, cloasma – fig. 56 - este,obişnuit, asociată cu cea a areolei mamare şi a linieialbe, supra- şi subombilical), expunere la soare.

Fig. 56 – “Masca gravidică”

Patologice, cu reprezentare şi semnificaţie diferite:a) nevii pigmentari (pete plane, brun-negricioase,

asimetrice, uneori acoperite cu păr - fig. 57);b) în boala Addison (melanodermia tegumentelor şi

mucoaselor – fig. 58, asemănătoare ardeziei saucafelei);

c) achantosis nigricans (culoarea negricioasă apielei în regiunea axilară – fig. 59- la unii bolnavicu cancer gastric);

Page 85: Semiologie generala

85

d) sindromul Peutz-Jeghers - polipoza intestinală(pete mici, brun-violacee, localizate peribucal-fig.60);

e) hemocromatoza sau diabetul bronzat (pielea areaspectul ardeziei);

Fig. 57– Nev pigmentar

Fig. 58 - Hiperpigmentaţie mucoasă în boala Addison

Page 86: Semiologie generala

86

Fig. 59 – Achantosis nigricans

Fig. 60 – Pete peribucale în sindromul Peutz-Jeghers

f) “melanoza vagabonzilor” - hiperpigmentarelocalizată predominant la nivelul tegumentelorregiunii cervicale şi umerilor (“pelerinavagabondului”), secundară, probabil, carenţelornutriţionale şi leziunilor de grataj (infestare cupăduchi);

g) alte hiperpigmentări circumscrise - pete deculoare galben-brună sau a “cafelei cu lapte”, cudispunere în special pe trunchi, asociate cutumorete cutanate, întâlnite în neurofibromatoza“malignă” (sau boala von Recklinghausen -fig.61,62)

Page 87: Semiologie generala

87

Fig. 61 – Tumorete cutanate în boala von Recklinghausen(şi nev pimentar)

Fig. 62 - Pete hipercrome în boala Recklinghausen(şi nevi pimentari)

Page 88: Semiologie generala

88

Tulburările de tip hipocromic şi acromic

Se caracterizează prin reducerea sau absenţa, generalăsau sectorială, a pigmentului melanic.

Sunt descrise două forme clinice importante:1. Albinismul, caracterizat prin piele de culoare albă , ca

urmare a absenţei totale a pigmentului melanic (seasociază cu lipsa pigmentaţiei părului, foto-fobie,nistagmus, iris translucid); este de origine ereditară.

2. Vitiligo (fig. 63), în care, zone de tegument de culoarenormală alternează cu zone depigmentate (culoarealbă) şi hiperpigmentate, ca urmare a deplasăriipigmentului melanic (deci nu a lipsei lui!) dintr-ozonă în alta.

Fig. 63 – Vitiligo

Page 89: Semiologie generala

89

3. Leziunile elementare ale pielii

Vor fi expuse în secţiunea de semiologie dermatologică.

4. Eruptiile cutanate

Sunt frecvent întâlnite în:

bolile infecto-contagioase, cu elemente caracteristicepentru diagnostic în rujeolă, rubeolă, scarlatină, varicelăşi tifos exantematic.

alte boli eruptive, cu determinare etio-patogenicădistinctă, expresia cutanată relevându-se dominantălezional. Acestea sunt: Erizipelul, o dermită streptococică manifestată

tegumentar printr-o placă roşie, uşor proeminentă, cumarginile neregulate dar bine delimitate, dedimensiuni variate; se localizează cu predilecţie lafaţă şi extremităţi (fig.64);

Fig. 64 – Placard erizipelatosîn remisie

Page 90: Semiologie generala

90

Herpesul are aspect caracteristic reprezentat de oerupţie grupată de vezicule cu lichid clar (fig. 65),înconjurate de o areolă hiperemică; după 1-2 zile deevoluţie, conţinutul lor devine tulbure, apoi se spargşi se usucă formând o crustă gălbuie. Sediul predilecteste limita dintre tegumente şi mucoase: buze (herpeslabial – fig. 66), faţă (fig. 67) nas (herpes nazal),organe genitale (herpes genital). Este produs devirusul herpetic (virus latent) şi poate apare în gripă,pneumonia bacteriană, ciclul menstrual (herpescatamenial) etc.

Zona zoster este o erupţie herpetică situată petraiectul unui trunchi nervos (afecţiunea se prezintăca o neurodermită ), unilateral (fig.68, 69), însoţităde durere vie. Se datorează virusului varicelo-zosterian. În marea majoritate a cazurilor, localizareaeste la nervii intercostali, erupţia fiind dispusă în“bandă”, de-a lungul spaţiului intercostal.

Fig.65 – Herpes submentonier

Page 91: Semiologie generala

91

Fig.66 – Herpes labial

Fig.67 – Herpes circinat al fetei

Page 92: Semiologie generala

92

Fig.68 – Zona zoster

Page 93: Semiologie generala

93

Fig.69 – Zona zoster

5. Dungile Trousseau (dermografism)

Sunt reprezentate printr-un eritem intens şi trecător,produs printr-o hiperexcitabilitate a nervilor vasomotori (înnevroze, isterie); apar prin stimulare mecanică uşoară (deexemplu, dungă trasă cu unghia); aceeaşi semnificaţie au şimărcile tegumentare vasospastice (fig. 70).

Fig.70 – Dermografism – marcã vasospasticã

Page 94: Semiologie generala

94

6. Eritemul nodos

Se prezintă ca nodozităţi cu diametrul variabil (de la 2-3mm până la 2-3 cm), de culoare roz-gălbuie (apoi livide –fig.71), localizate, cu predilecţie, pe faţa anterioară a gambelor,obişnuit simetric; fiecare nodul este înconjurat de pielesănătoasă, are o evoluţie de aproximativ 10 zile şi se vindecăfără a lăsa cicatrice. Cauze: reumatism infecţios, TBC, alergie.

Fig.71 – Eritem nodos – fazã de remisiune

7. Hemoragiile cutanate

Apar sub formă de pete roşii, care nu dispar lavitropresiune (ceea ce le deosebeşte de eritem). Dupădimensiunile lor se deosebesc:

a) peteşii (purpură) - hemoragii mici, punctiforme,rotunde sau ovalare (fig.72,73);

b) echimoze - plăci hemoragice mari (fig.74), de formediferite (fig.75). În evoluţie, culoarea purpurei şiechimozelor se schimbă (prin transformareaintratisulară a Hb): la început roşie, apoi violaceu-verzuie şi, în cele din urmă, galben, după care dispar.Cauze: traumatismele, trombocitopenia şi vasopatiile,hemofilia, bolile infectocontagioase (febra tifoidă,

Page 95: Semiologie generala

95

scarlatina etc.), factorii toxici (medicamentoşi etc.),leucemiile, unele cancere şi avitaminoze etc.Hemoragiile se pot produce şi la nivelul mucoaselor(bucală - stomatoragie; gingivală - gingivoragie;uterină - menometroragie), în ţesuturi (hematoame –fig.76), articulaţii (hemartroze) etc.

Fig.72 – Purpurãla nivelul gambei drepte

Fig.73 – Purpurã la nivelulgambelor, cu tendintãla confluare

Page 96: Semiologie generala

96

Fig.74 – Echimozã cervico-facialã (si emfizem subcutanat)

Fig.75 – Echimoze

Page 97: Semiologie generala

97

Fig.76 – Hematom post-traumatic al coapsei

8. Circulatia venoasã colateralã superficialã

Normal, venele subcutanate de la nivelul abdomenuluinu sunt vizibile; evidenţierea lor indică un fenomen patologic cusemnificaţia unui obstacol pe unul din cele trei trunchiurivenoase profunde: vena portă (VP), vena cavă inferioară (VCI)sau vena cavă superioară (VCS).

Se descriu trei tipuri de circulaţie venoasă colateralăsuperficială:

a) porto-cav – cu reţeaua venoasă subcutanată dispusăperiombilical, în formă de “cap de meduză”; indică unobstacol pe VP (ciroză hepatică– fig.77, trombozavenei porte);

b) cavo-cav inferior - circulaţie venoasă colaterală maidezvoltată pe abdomen decât pe torace (fig. 78);indică un obstacol pe VCI (tumori abdominale,ascită);

c) cavo-cav superior - reţeaua venoasă colaterală estepredominentă pe faţa anterioară a toracelui, însoţităuneori de cianoză şi edem “în pelerină”; indică unobstacol pe VCS (tumori mediastinale - fig.79).

Page 98: Semiologie generala

98

Fig.77 – Circulaţia venoasă colaterală superficială (tip porto-cav)

Page 99: Semiologie generala

99

Fig.78 – Circulaţia venoasă colaterală superficială (tip cavo-cav inferior)într-un caz de chist gigant ovarian

Page 100: Semiologie generala

100

Fig.79 – Circulaţia venoasăcolaterală superficială (tip

cavo-cav superior)

9. Ganglionii limfatici superficiali

Atunci când sunt de dimensiuni considerabile, pot fiidentificaţi în etapa inspecţiei tegumentelor, la nivelul cărora potdetermina modificări de culoare sau trofice (adenopatiileinflamatorii şi fistulizate). Investigarea sistemului ganglionar-limfatic reprezintă, însă, un obiectiv distinct în cadrulexamenului clinic general, motiv pentru care va fi abordatăseparat .

10. Edemul

Justifică deasemenea o abordare distinctă.

Page 101: Semiologie generala

101

5FOAIA DE OBSERVATIE CLINICAExamenul obiectiv – Semiologia fanerelor

Semiologia pãrului

Examinarea trebuie efectuatã sistematic, cuminuţiozitate, elemente aparent nesemnificative putându-sedovedi, în multe situaţii, de o valoare diagnostică deosebită. Seadresează pielii şi anexelor (păr, unghii). Se inventariază toateaspectele prezentate în continuare:

Modificări patologice

Modificări de ordin cantitativ

1. Căderea părului

Este de natură ereditară sau câştigată (neoplasm, arsuri,administrare de citostatice şi heparină, infecţii severe, iradiere,etc.).

Variante:a) alopecia este căderea parţială sau generală (reversibilă

sau ireversibilă) a părului;b) calviţia reprezintă căderea părului numai din regiunea

păroasă a capului, mai ales în vertex (fig. 80) şiregiunile frontală, parietale şi occipitală (calviţiahipocratică sau chelia adevărată);

c) pelada este o alopecie insulară - mici insule lipsite depăr, de formă rotundă, care pot conflua (fig.81).

Page 102: Semiologie generala

102

Fig.80 – Calviţia

Fig.81 – Peladã (alopecie insularã confluentã)

Page 103: Semiologie generala

103

2. Hipopilozitatea (hipotrichoza)Apare în hipotiroidie, boala Addison etc.

3. HiperpilozitateaReprezintă dezvoltarea excesivă a pilozităţii. Are trei

variante:a) hipertrichoza - hiperpilozitate cu topografie normală

pentru sexul respectiv, de cauză ereditară sau câştigată(porfirie, tratament cu difenilhidantoină etc.);

b) hirsutismul - hiperpilozitate întânită la sexul femininîn afara zonelor piloase commune, având topografiemasculină (fig. 82); este de cauză ereditară saucâştigată (neoplasm ovarian, sindrom Cushing etc.);

c) virilismul pilar este o asociere a hipertrichozei(defeminizare) prin exagerarea pilozităţii feţei(fig.83), a regiunilor mamare (fig.84), a liniei albeetc., cu fenomene de intersexualitate (androgenizare -îngroşarea vocii, atrofia mamelelor etc.); apare înhiperproducţia de hormoni androgeni (boala Cushing,tumori ovariene virilizante).

Fig.82 – Hirsutism

Page 104: Semiologie generala

104

Fig.83 – Virilism pilar al fetei

Fig.84 – Virilism pilar al regiunii mamare

Page 105: Semiologie generala

105

Modificări dc culoare

1. Leucotrichia - lipsa congenitală a pigmentului; poatefi localizată sau generalizată (albinism).

2. Caniţia (încărunţirea) este albirea părului pe măsuraînaintării în vârstă; începe obişnuit la tâmple şi,treptat, se extinde la tot părul capului. Pe lângăcaniţia fiziologică, există unele boli care producîncărunţirea părului (diabetul zaharat, valvulopatiile,hipertiroidia etc.); în cazul unor traume psihiceserioase, albirea părului se poate produce brusc (înminute sau ore).

SEMIOLOGIA UNGHIILOR

Culoarea normalã a unghiilor este roz-sidefie, forma lorapãrând larg diferitã de la o persoanã la alta, dar înscrisã unuimodel mediu în care unghia se prezintã în ambele axe cu ouşoarã convexitate şi marginea liberã în arc de cerc.

Modificări de culoare

a)Leuconichia este colorarea în alb a unghiei; ea poate fiparţială (pete albe, mici, pe suprafaţa unghiei) sau totală(cuprinde întreaga unghie). Cauze: ereditară,manichiură, degerături, septicemie, albinism, cirozăhepatică.

b)Melanonichia reprezintă colorarea în negru sau brun(fig. 85) a unghiilor. Cauze: contactul mâinilor cusubstanţe colorante, tratament îndelungat cutetraciclină, fenolftaleină etc.

c)Alte modificări: unghii de culoare cianotică(cardiopatii cianogene), cenuşie (accese de malarie).

Page 106: Semiologie generala

106

Fig.85 – Melanonichie

Modificări de formă

a) Platonichia: unghii plate (fig. 86), turtite (cuconvexitatea ştearsă), prin dispariţia curburilornormale (în anemia feriprivă).

Fig.86– Platonichie

Page 107: Semiologie generala

107

b) Koilonichia (fig. 87): unghii concave (aspect delingură), subţiri şi fragile (în anemiile feriprive).

Fig.87 – Koilonichie

c) Unghiile hipocratice (descrise la degetele hipocratice– fig.88): convexe, cu aspect de “sticlă de ceasornic”.

d) Onicogrifoza: unghia are aspect de gheară sau cioc depapagal (în degerături şi arsuri ale degetelor).

Fig.88 – Unghii hipocratice (panariţiu index)

Page 108: Semiologie generala

108

Modificări diverse

a) Onicoliza: leziuni distructive ale unghiilor, predominantmarginale (fig. 89) dar şi extensive, cu desprindereaunghiei de pe patul unghial şi melanonichie asociată –fig. 90 - (micoze, panariţii, psoriazis).

b) Şanţurile transversale şi şanţurile longitudinale aparobişnuit la mai multe unghii complicând afecţiuniinflamatorii (eczeme, piodermite etc.).

c) Onicofagia: obiceiul dăunător de a roade cu dinţiimarginile externe ale unghiilor, care poate fi urmat deinfecţii (panariţii).

Fig.89 – Onicolizã(onicomicozã)

Fig.90Onicolizã extensivãşi melanonichie(onicomicozã)

Page 109: Semiologie generala

109

Matricile unghiale multiple, care au ca exprimarefenotipică unghiile supranumerare (fig. 91) şi absenţa matricilorunghiale, relevate prin lipsa structurilor unghiale (parţială sautotală - fig. 92) reprezintă modificări numerice ale unghiilor carepot fi factori de sugestie diagnosticã.

Fig. 91 – Matrici unghialemultiple (unghie dublă)

Fig. 92 - Absenţa matricilor unghiale (polimiozita Ombredane)

Page 110: Semiologie generala

110

6FOAIA DE OBSERVATIE CLINICAExamenul obiectiv – Cianoza

CIANOZA (C.)

Definiţie. Mecanism de producere. Prin C. se înţelegecoloraţia albăstruie a pielii şi mucoaselor. C. apare când:

1) concentraţia absolută a Hb reduse în capilarelesanguine depăşeşte 5 g/100 ml sânge (normal: 2,4g% în capilare, 4,5 g% în sângele venos şi 0,75 g%în sângele arterial);

2) Hb redusă (indiferent de valoarea sa absolută)reprezintă cel puţin 1/3 din cantitatea totală de Hbdin sânge (acest ultim parametru definitor al C. esteimportant în cazuri de anemie).

Clasificare. Din punct de vedere patogenetic, prognosticşi chiar terapeutic se deosebesc două forme de C.:

1) periferică;2) centrală.

Topografic, C. poate fi:1) localizală;2) generalizată.

l. Cianoza periferică este urmarea stazei şi utilizăriicrescute a oxigenului la nivelul ţesuturilor (deci creşteriidesaturării periferice a oxihemoglobinei) şi apare datorită:

Page 111: Semiologie generala

111

a) tulburărilor de circulaţie venoasă - încetinirea saublocarea întoarcerii venoase prin modificări aleperetelui venelor (tromboflebită, tromboxă, varice)sau prin compresiuni extrinseci ale venelor (de origineneoplazică etc.); în aceste situaţii, apare C. cuurmătoarele particularităţi: limitată numai la teritoriul aferent obstrucţiei; însoţită de edem cu aceeaşi topografie; asociată cu peteşii (care pot conflua), la început de

culoare roşie, apoi brun-verzuie (fig. 93);

Fig. 93 – Cianozã perifericã(tulburãri de circulaţie venoasã, gambã dreaptã)

Page 112: Semiologie generala

112

b) tulburărilor de circulaţie arterială - scădereadebitului sanguin arterial (arterită Bürger, arterităaterosclerotică, embolii şi tromboze arteriale); în acestcaz, C. are următoarele particularităţi: este localizată în zona aferentă tulburării de irigare

arterială; pe prim plan este ischemia segmentară, cu o primă

fază de paloare şi răcire a tegumentelor, urmată deo a doua fază, de apariţie a unei C. marmorate(pete mai albastre, alternând cu altele mai palide-fig.94) şi, în cele din urmă, de instalare agangrenei.

Fig. 94 – Cianozã perifericã(tulburãri de circulaţie arterialã)

Aspecte particulare:a) C. din sindromul Raynaud datorat unor spasme ale

arteriolelor distale de la degete, cu evoluţie în crize:fază de paloare însoţită de durere, urmată de o fază deC. a degetelor;

Page 113: Semiologie generala

113

b) acrocianoza (întâlnită la femeile tinere) - C. indusăprin tulburări neurovegetative, care producvasodilataţie periferică cu stază sanguină şi, înconsecinţă, pierderea unei cantităţi mai mari deoxigen la nivel tisular; C. se manifestă numai laextremităţi (degetele de la mâini şi jumătateainferioară a gambei); are aspect marmorat, seaccentuează la frig şi se însoţeşte de transpiraţiiexcesive în zona cianotică.

Particularităţile clinice ale C. periferice: este “rece”, temperatura cutanată (apreciată cu faţa

palmară a mâinii) fiind mai scăzută decât în modnormal;

predomină la extremităţi; nu interesează limba şi mucoasa bucală; dispare la masajul lobulului urechii (când acesta este

interesat).

2. C. centrală este consecinţa deficitului de oxigenare asângelui (Hb) (deci, noţiunea de C. “centrală” are semnificaţiede “pulmonară”, nu de nervos-centrală) şi apare datorită:

a)afecţiunilor cardiace: care produc o stază pulmonară prelungită (stenoza şi

insuficienţa mitrală); asociate cu un aport insuficient de sânge la plămâni

(stenoza arterei pulmonare); congenitale, cu şunt dreapta-stânga, în care sângele

venos, bogat în Hb redusă, din inima dreaptă trece îninima stângă şi în teritoriul arterial sistemic (defectde sept interatrial şi interventricular, persistenţacanalului arterial);

scleroza arterei pulmonare (secundară luesului dar şialtor infecţii cronice nespecifice), care determină oC. intensă (“cardiacii negri” denumiţi de Ayerza);

b)afecţiunilor pulmonare acute (pneumonie,pneumotorax) şi cronice (emfizemul pulmonar,sclerozele pulmonare, TBC etc.);

c)cordului pulmonar cronic: C. mixtă, de origine cardio-pulmonară.

Page 114: Semiologie generala

114

Particularităţile clinice ale C. centrale: este “caldă”, temperatura cutanată fiind normală sau

mai crescută decât cea normală; interesează limba şi mucoasa bucală; nu dispare la masajul lobulului urechii.

Pseudocianoza rezumă modificări de culoare aletegumentelor şi mucoaselor asemănătoare C. (nuanţă albăstruie),dar are un suport biochimic diferit fiind produsă prin compuşianormali ai Hb (methemoglobină, sulfhemoglobină etc.) : este o“cianoză hemoglobinopatică”.

Methemoglobinemia: factorii importanţi în producerea eisunt cei medicamentoşi (nitriţii, fenacetina şi sulfamidele).

Sulfhemoglobinemia apare în diverse tulburărifuncţionale intestinale (enterite, constipaţie cronică).

Page 115: Semiologie generala

115

7FOAIA DE OBSERVATIE CLINICAExamenul obiectiv – Edemul

EDEMUL (E.)

Definiţie. E. reprezintă acumularea de lichid în ţesutulcelular subcutanat, cu infiltraţia hidrică a pielii.

Generalităţi. Clasificare. Pielea edemaţiată estelucioasă şi transparentă, cu ştergerea detaliilor de relief (fig. 95)şi pierderea elasticităţii. Apăsarea ei pe un plan osos (obişnuit,tibial sau maleolar) realizează o depresiune locală persistentă(godeu - fig. 96).

Fig. 95 – Aspectul tegumentelor în edem

Page 116: Semiologie generala

116

Fig. 96 - Semnul godeului

Depresiunea se produce prin eliminarea apei din spaţiulcelular subcutanat în zona comprimată şi se estompează lent, curevenirea la aspectul anterior, prin reexpansionarea lichidelor deinfiltraţie după încetarea comprimării. Când volumul hidricretenţionat este important ocupă spaţii largi iar E. segeneralizează cu trecerea lichidelor în cavităţile seroase (pleurã,peritoneu, pericard); în acest caz se foloseşte termenul deanasarcă (fig. 97, 98, 99). Pot apare tulburări trofice variate aletegumentelor (fig.100, 101).

Page 117: Semiologie generala

117

Fig. 97 – Godeupersistent în anasarcă

(ascită, edem peno-scrotal)

Fig. 98 – Anasarcă(ascită, edemeparieto-abdominale)

Page 118: Semiologie generala

118

Fig. 99 – Anasarcă (ascită voluminoasă, hernie ombilicală)

Fig. 100 – Tulburări trofice cutanate în edem

Page 119: Semiologie generala

119

Fig. 101 – Tulburări trofice şi inflamatorii cutanate în edem

Mecanisme de producere. Înţelegerea mecanismelor deproducere a expansiunii hidrice în interstiţiul celular subcutanattrebuie raportată factorilor care asigură forţa eficientă de filtrarela nivel capilar. În producerea E. intervin numeroşi factori:

scăderea presiunii coloidosmotice (forţa principalăcare se opune presiunii hidrostatice), prinhipoproteinemie; proteinelor plasmatice (în particularalbuminelor) le revine rolul important de a reţinelichidele în vasele sanguine (E. apare cândalbuminemia scade sub 2,5 g%);

creşterea presiunii hidrostatice (stază venoasă); hiperaldosteronismul (creşte reabsorbţia tubulară de

sodiu şi, consecutiv, de apă); hipersecreţia de hormon antidiuretic (ADH); creşterea permeabilităţii capilare; obstrucţia drenajului limfatic.

Page 120: Semiologie generala

120

După aspectul clinic, cauze şi mecanisme de producere,E. poate fi: cardiac, renal, hepatic, caşectic, endocrin, limfatic,inflamator şi angioneurotic.

Edemul cardiac

Cauze: insuficienţa cardiacă dreaptă, insuficienţacardiacã globală, pericardita cronică constrictivă.

Mecanism de producere. Factorul important estecreşterea presiunii venoase (care determină creşterea presiuniihidrostatice), la care se mai adaugă, cu rol secundar,hiperaldosteronismul, creşterea permeabilităţii capilare şi ahidrofiliei tisulare, hipoalbuminemia, tulburările circulaţieilimfatice şi hipersecreţia de ADH.

Aspect clinica) culoare - la început alb, apoi cianotic – fig. 102,103-

(prin stază venoasă generalizată);

Fig. 102 – Edemul cardiac

Page 121: Semiologie generala

121

Fig. 103 – Edemul cardiac

b) sediu - simetric, decliv - adică manifestarea maximăse găseşte în părţile cele mai joase, ca dosul picioruluişi retromaleolar, în virtutea acţiunii gravitaţionale(hipostatice) - apoi, cu evoluţie ascendentă,cuprinzând gambele, coapsele, peretele abdominal şitoracic, faţa şi pleoapele, ajungându-se, în cele dinurmă, la anasarcă (hidrotorax, ascită etc.);

c) la început (primele săptămâni sau luni de evoluţie ainsuficienţei cardiace) este intermitent, cu caractervesperal (maximum de intensitate seara, dupăeforturile făcute de bolnav în cursul zilei), lipseştedimineaţa la sculare (decubitul din timpul nopţiifavorizează resorbţia lichidului, contracarând factorulgravitaţional), apoi devine permanent;

Page 122: Semiologie generala

122

d) consistenţa variază între moale şi dur (totuşidepresibil la apăsare) în funcţie de vechime;

e) este dureros numai în formele care se instalează rapid;altfel evoluează nedureros;

f) E. coexistă cu alte semne de insuficienţă cardiacă(cianoză, turgescenţa jugularelor, hepatomegaliedureroasă etc.).

Edemul renal

Cauze: glomerulonefrită difuză acută, sindrom nefrotic.Mecanismul de producere al E. din glomerulonefrita

acută (edem nefritic) şi sindromul nefrotic (edem nefrotic)cuprinde factori patogenetici comuni, dar cu valoare inegală, şifactori caracteristici. În E. nefrotic, hipoalbuminemia (secundarăpierderilor renale masive) are rolul important prin dezechilibrulpe care-l creează între presiunea coloidosmotică a plasmei (pecare o scade) şi presiunea hidrostatică (în favoarea acesteia dinurmă); în E. nefritic, rolul determinant îl are creştereapermeabilităţii capilare.

Aspectul clinic se releva prin următoarele caracteristici:

a) culoare - alb-palid;b) consistenţă - moale, lasă cu uşurinţă godeu;c) localizare – faţă şi, în particular, pleoape; este mai

accentuat dimineaţa la sculare şi se ameliorează(până la dispariţie) în cursul zilei (datorităgravitaţiei, se produce drenarea lichidului sprepărţile declive); în stadiile avansate, E. cuprinde şialte regiuni ale corpului (gambe, coapse etc.) şi sepoate generaliza, interesând şi cavităţile seroase(anasarcă);

d) nedureros.

Page 123: Semiologie generala

123

Edemul hepatic

Cauze : ciroza hepatică.

Mecanism de producere: hiperaldosteronismul (prin reducerea volumului

circulant eficace, la care se adaugă insuficienţainactivării hepatice a hormonului) este factorulprincipal, la care se adaugă hiperestrogenia (prindeficit de inactivare hepatică) şi hipersecreţia deADH (secundară hiperaldosteronismului şiinactivării hepatice deficitare);

hipoalbuminemia (prin deficienţă de sintezăhepatică).

creşterea permeabilităţii capilare.

Aspect clinic: alb, moale (lasă godeu), localizat înpărţile declive (maleole, partea inferioară a gambei); în stadiileavansate se generalizează (anasarcă).

Edemul carential

Cauze: inaniţie (edeme de foame, edeme de război).

Mecanism de producere: rolul important îl deţinehipoalbuminemia (scăderea presiunii coloidosmotice), secundarădeficitului alimentar proteic; ceilalţi factori patogenetici(creşterea permeabilităţii capilare, hiperaldosteronismul etc.)joacă rol secundar.

Aspectul clinic este asemănător cu cel al E. renal.O variantă a E. carenţial este edemul caşectic, întîlnit în

stadiul avansat al bolilor consumptive (neoplasm, TBC, cirozahepatică), produs prin hipoalbuminemie (secundară sintezeihepatice insuficiente + consum proteic crescut); se localizeazănumai în jumătatea inferioară a corpului (cea superioară areaspect scheletic).

Page 124: Semiologie generala

124

Edemul endocrin

Cauze: hipotiroidie (mixedem), hiperfoliculinism,menopauză, hipertiroidie, sindrom Cushing, tratament cuACTH, glucocorticoizi şi androgeni.

Mecanism de producere: în mixedem - trecerealichidului în interstiţiul subcutanat şi depuneri interstiţiale demucoproteine; în hiperfoliculinism şi hipertiroidie - creştereapermeabilităţii capilare indusă de modificările hormonale; însindromul Cushing - hipersecreţie de glucocorticoizi şi/sauACTH.

Aspect clinica) în mixedem - E. extins la tot corpul, mucos, alb-

palid, nu lasă godeu;b) în hiperfoliculinism, E. este ciclic (periodic)

apărând la jumătatea ciclului menstrual sau cucâteva zile înainte, alb, moale, localizat la faţă (înspecial la pleoape), sâni şi gambe.

Edemul limfatic

Cauze: compresiune pe vasele limfatice (tumori),procese patologice ganglionare (leucemie, metastaze etc.),procese inflamatorii (limfangită) şi parazitare (filarioză).

Mecanismul de producere include factori mecanici(compresiuni pe vasele limfatice) şi inflamatorii (limfangită).

Aspect clinic: a) E. limfatic neinflamator (compresiunetumorală etc.) - alb, dur, nedureros – fig. 104; b) E. limfaticinflamator (limfangită) - culoare roşietică, dur, dureros.

Elefantiazisul reprezintă o formă particulară de E.limfatic cronic; pielea este îngroşată şi prezintă tulburări trofice.

Page 125: Semiologie generala

125

Fig. 104 – Edemul limfatic

Edemele venoase

Cauze: compresiune (tumorală etc.) pe trunchiurilevenoase, tromboflebită, varice (fig. 105).

Mecanismul de producere cuprinde factori mecanici(compresiuni venoase, obişnuit însoţite de compresiuni pevasele limfatice) şi inflamatori (tromboflebită).

Aspect clinica) în tromboflebita profundă, E. poate fi cianotic- prin

instalarea stazei în teritoriul superficialcorespunzător (phlegmasia cerulea dolens), sau albşi dureros- prin asocierea limfangitei şi comprimăriicapilarelor pielei (phlegmasia alba dolens); gambaare volum crescut, pielea lucioasă şi destinsă;

Page 126: Semiologie generala

126

cordonul venos (roşu sau cianotic) se palpeazănumai în tromboflebitele superficiale;

b) E. secundar varicelor - uni- sau bilateral (în funcţiede localizarea varicelor), accentuat în ortostatism(caracter vesperal, dispare dimineaţa), culoare iniţialalbă, apoi cianotică, consistenţă crescută.

Fig. 105 –Pachet varicos gambier

Edemul alergic (angioneurotic)

Cauze: boli alergice (urticarie, edem Quincke, boalaserului, alergii medicamentoase etc.).

Mecanism de producere: creşterea permeabilităţiicapilare.

Page 127: Semiologie generala

127

Aspect clinic: culoare albă, consistenţă moale, limitat laanumite teritorii, de obicei la faţă (şi, în mod special, la pleoapeşi buze), durează puţin, apare şi dispare brusc (edem fugace).

Edemul inflamator

Cauze: abces, flegmon, osteomielită fistulizată, empiemtoracic etc.

Mecanism de producere: creşterea permeabilităţiicapilare (secundară eliberării locale de histamină, serotoninăetc.) şi tulburări de circulaţie venoasă şi limfatică.

Aspect clinic: roşu, cald, dureros, localizat (limitat învecinătatea procesului inflamator – fig. 106).

Fig. 105 –Edemul inflamator(într-un caz de osteomielitã fistulizatã)

Page 128: Semiologie generala

128

8FOAIA DE OBSERVATIE CLINICAExamenul obiectival ganglionilor limfatici

Examenul clinic se referă, în special, la ganglioniisuperficiali (cervicali, axilari, inghinali etc.), uşor de palpat.Ganglionii profunzi (mediastinali, abdominali) nu pot fi decelaţiprin metodele de investigaţie clinică uzuale. Tumefiereaganglionilor se numeşte adenopatie.

Este obligatorie investigarea tuturor grupelor ganglionareperiferice accesibile. Din acest punct de vedere, este necesară obună cunoaştere anatomică a ariilor ganglionare şi, mai mult, omereu vie convingere asupra importanţei capitale a faptuluiidentificării unor grupuri ganglionare în evaluarea diagnostică aunui caz clinic. Examinarea sistematică trebuie să aibă în vedereganglionii retro- şi preauriculari, subangulomandibulari,submentonieri, laterocervicali, supraclaviculari, axilari,inghinali, epitrohleoolecranieni.

Ganglionii superficiali

Inspecţia. Adenopatia poate fi vizibilă deformândtegumentele (fig. 107); se apreciază aspectul pielii (normal,infiltrat, ulcerat) şi se inspectează obligatoriu regiunea aferentăgrupei ganglionare respective, pentru constatarea porţii deintrare (fig. 108) a infecţiei şi a limfangitei (care apare subforma unui cordon hiperemic).

Page 129: Semiologie generala

129

Fig. 107 –Adenopatie subangulo-mandibularã

Fig. 108 –Şancru labial (cazul de la fig.107)

Palparea tuturor ariilor ganglionare reprezintă metodacea mai importantă a examenului clinic al ganglionilor.

Tehnica: întotdeauna şi indiferent de regiunea cercetată,palparea se execută glisant în planul tegumentului pentru“prinderea” ganglionilor între mână (care palpează) şi planurileprofunde. Pentru palparea ganglionilor submandibulari şisubmentonieri, se insinuează vârful ultimelor patru degete submandibulă, în timp ce bolnavul ţine capul uşor flectat de partearespectivă. Palparea ganglionilor laterocervicali se face de-alungul marginii posterioare a muşchiului sternocleido-

Page 130: Semiologie generala

130

mastoidian, capul fiind uşor flectat de partea respectivă. Palpareaganglionilor axilari se face cu bolnavul în decubit dorsal (sau înortostatism), având membrele superioare pe lângă corp.

Caracterele adenopatiei

1.Localizarea adenopatiei se poate limita la unul sau lamai mulţi ganglioni dintr-o grupă ganglionară (regiune) sau lamai multe grupe ganglionare superficiale şi profunde (adenopatiegeneralizată, poliadenopatie). În adenopatia regională (localizată),cauza este, obişnuit, inflamatorie sau neoplazică. Adenopatiasupraclaviculară stângă (identificată în unghiul dintre claviculăşi marginea posterioară a muşchiului sternocleidomastoidian)semnifică metastazarea unui proces neoplazic la distanţă (cancergastric - ganglionul Virchow-Troisier) sau de vecinătate (cancerfaringian sau tiroidian). Adenopatiile multiple (poliadenopatiile)se pot întâlni în cadrul unor proliferări limfoide şireticuloendoteliale (leucemie, boala Hodgkin etc.).

2.Mărimea ganglionilor variază (de la dimensiunea uneialune, la cea a unei portocale); în general, se poate deosebi o adenopatiemică sau moderată (microadenopatie, întâlnită în mielom multiplu,reticuloze etc.) şi una marcată sau extremă (macroadenopatie,prezentă în leucemia limfatică cronică şi boala Hodgkin).

3.Forma: regulată (rotundă, ovalară) sau neregulată.

4.Consistenţa: moale (inflamaţii acute), fermă (inflamaţiicronice), dură (proces tumoral sau metastaze).

5.Sensibilitatea: ganglioni nedureroşi (metastaze, boalaHodgkin etc.) sau dureroşi (inflamaţii acute).

6.Mobilitatea pe planurile profunde: mobili (lues primarşi secundar) sau nemobili (adenopatii tumorale).

7.Tendinţa la fistulizare: în adenopatia TBC.

Page 131: Semiologie generala

131

8.Tendinţa la confluare: în adenopatiile inflamatoriiacute şi cronice şi în cele proliferativ-tumorale.

9.Caracterul uni - sau bilateral, simetric (leucemialimfatică cronică) sau asimetric (boala Hodgkin – localizarecaracteristică la grupul ganglionar supraclavicular şilaterocervical stâng, TBC – localizare caracteristică la grupulganglionar supraclavicular şi laterocervical drept).

10. Semne asociate: febră, splenomegalie etc.

Cauzele adenopatiilor

Sunt numeroase şi cu semnificaţie clinicã diferitã.

Tabel II Cauzele adenopatiilor

Adenopatii inflamatorii

1. Adenopatiiinflamatoriiinfecţioase

acute

angine erizipel panariţii mononucleoză infecţioasă rubeolă etc.

cronice

tuberculoză sifilis bruceloză histoplasmoză etc.

2. Adenopatii inflamatoriineinfecţioase

sarcoidoza (Besnier-Boeck-Schaumann).

Adenopatii maligne

1. Metastaze ganglionare axilare – cancer mamar supraclaviculare – cancer

gastric, pulmonar, tiroidian, etc.

2. Hemopatii maligne

leucoze boala Hodgkin limfosarcom mielom multiplu etc

Page 132: Semiologie generala

132

Adenopatiile inflamatorii acute şi cronice sunt indusede germeni bacterieni sau virali; pot fi localizate saugeneralizate.

Adenopatiile inflamatorii acute localizate (regionale) seîntâlnesc în inflamaţiile acute (angine, erizipel etc.) şi includganglionii ariilor spre care drenează vasele limfatice dinteritoriul în care este localizată leziunea (ganglioniisubmandibulari în angine, ganglionii inghinali în erizipelul culocalizare la membrele inferioare); ganglionii sunt dureroşi, deconsistenţă medie, adenopatia fiind însoţită (sau nu) de cordonlimfangitic şi de alte simptome (constant febra).

Adenopatia inflamatorie acută generalizată aparecaracteristic în mononucleoza infecţioasă: poliadenopatie(constant cervicală) simetrică, dureroasă, fără modificări alepielii, consistenţă fermă, mobilă pe planurile profunde; clinic, seasociază febra, angina şi splenomegalia, iar examenulhematologic evidenţiază leucocitoză cu mononucleoză atipică.

Dintre adenopatiile inflamatorii cronice remarcăm:a) adenopatia tuberculoasă - localizarea obişnuit

laterocervicală, cu periadenită (care fixeazăganglionii pe planurile supra- şi subiacente) şitendinţă la fistualizare ; lasă cicatrice;

b) adenopatiile luetice: în perioada primară, adenopatiaînsoţeşte şancrul de inoculare - ganglionii inghinali;ganglionii sunt moderat măriţi (cît o nucă), cu unuldintre ei este mai mare decât ceilalţi (“cloşca cupui”), de consistenţă fermă, nedureroşi, mobili; înperioada secundară, adenopatia este generalizată,bilaterală şi simetrică, de dimensiuni reduse(micropoliadenopatie), consistenţă fermă,nedurerosă, mobilă pe planurile din jur, fără tendinţăla fistulizare;

c) în bruceloză - poliadenopatie (axilară, cervicală etc.)de volum obişnuit mic, consistenţă fermă,nedureroasă şi mobilă.

Page 133: Semiologie generala

133

Adenopatiile maligne pot fi:

1) adenopatii metastatice tumorale: intereseazăobişnuit un grup ganglionar, ganglionii fiind dedimensiuni variabile (alună, nucă), duri, nedureroşi,aderenţi la planurile profunde şi fără tendinţă lafistulizare;

2) adenopatii din hemopatiile maligne:a) leucemia limfatică cronică - adenopatie

generalizată, bilaterală şi simetrică, cudimensiuni de 2-6 cm (macroadenopatie),consistenţă fermă, neaderentă la planurile dinjur, fără tendinţă la fistulizare sau laconglomerare;

b) boala Hodgkin - macropoliadenopatieasimetrică, nedureroasă, de consistenţă fermă,neaderentă la planurile adiacente, fără tendinţăla abcedare sau fistulizare.

Ganglionii profunzi

1. Ganglionii intratoracici nu sunt decelabili laexamenul clinic dar, când devin masivi, pot da semne decompresiune mediastinală; pentru decelarea lor se efectueazăradiografia toracică.

2. Ganglionii intraabdominali şi retroperitoneali suntdecelabili la palpare doar când au un volum considerabil; pot daînsă fenomene de compresiune (ascită şi edem la membreleinferioare). Decelarea lor reclamă examene paraclinice,ecografic sau radiologic, cu substanţă de contrast (limfografie).

Diagnosticul diferenţial al adenopatiei se face cu altetumefacţii de la nivel:

a) cervical - lipoame, afecţiuni inflamatorii sautumorale ale glandelor salivare;

b) axilar – hidrosadenită (fig. 109);c) inghinal - hernie inghinală (fig. 110).

Page 134: Semiologie generala

134

Fig. 109 - Hidrosadenitã

Fig.110 – Hernie inghino-scrotalã

Page 135: Semiologie generala

135

9FOAIA DE OBSERVATIE CLINICAExamenul obiectiv al ochilor,gâtului si sânilor

Prezentãm grupat în aceeasi secţiune, examenul ochilor,gâtului şi sânilor, pentru semnificaţia distinctã pe care o arefiecare dintre regiunile referite.

Examenul ochilor

Reprezintă o etapă distinctă în examenul obiectivgeneral. Presupune o examinare detaliată a regiunii în ansamblu(globii oculari, pleoapele, glandele lacrimale,).

Examenul globilor oculariPermite observarea următoarelor modificări :

Modificări ale expresiei în ansamblu

1. Exoftalmia - proeminenţa globilor oculari în afaraorbitelor.

Se poate clasifica în:a) exoftalmie endocrină, obişnuit bilaterală, tipul

reprezentativ fiind cel din boala Basedow;b) exoftalmie neendocrină, în general unilaterală,

întîlnită în afecţiuni orbitooculare (traumatisme,malformaţii, tumori maligne, flegmon) şiencefalo-craniene (tumori hipofizare).

Page 136: Semiologie generala

136

2. Enoftalmia - înfundarea globilor oculari în orbite.Poate fi:

a) bilaterală, în peritonite şi caşexii;b) unilaterală, în sindromul Claude-Bernard-

Horner (enoftalmie unilaterală + ptoza pleoapeisuperioare, care produce îngustarea fanteipalpebrale + mioză) din compresiuni tumorale pesegmentul cervical sau toracic al nervuluisimpatic (suferinţele domului pleural în cancerulvârfului pulmonar).

Modificări în mişcarea spontană a globilor oculari

Nistagmusul reprezintă instabilitatea motorieinvoluntară a globilor oculari manifestată la intenţia de urmărirea unui obiectiv în mişcare, concretizată în două evenimentemotorii succesive repetate: unul de deviere lent-progresivă(urmărind obiectivul în mişcare spre limita extremă a câmpuluivizual) şi altul rapid, cu revenire spontană în ax ; aceasta dinurmă defineşte sensul nistagmusului (orizontal, vertical,rotatoriu); poate fi congenital sau dobândit (leziuni vestibulare,intoxicaţii cu alcool etc.).

Modificări la nivelul sclerelor

Modificările de culoare la nivelul sclerelor:

Cuprind:a) sclerele albastre - apar, alături de surditate şi

fracturi osoase multiple, în sindromul Lobstein(origine ereditară);

b) sclerele galbene, în ictere;c) sclerele brune sau negre, în boala Addison ;d) sclerele roşii - caracterizează, în special,

procesele inflamatorii (sclerite), dar apar şi înpoliglobulia esenţială.

Page 137: Semiologie generala

137

Modificările la nivelul corneei

a) inelul Kayser-Fleischer - inel de culoare brun-verzuie la limita sclerocorneeană (prin depunerede cupru), semn patognomonic pentrudegenerescenţa hepatolenticulară (boala Wilson);

b) inelul senil (gerontoxonul – fig.111) - inel deculoare albă-sidefie sau albã-albăstruie (depunerede lipide) la limita dintre cornee şi scleră (semnde ateroscleroză).

Fig.111 - Gerontoxonul

Page 138: Semiologie generala

138

Modificările la nivelul pupilelorSunt de semnificaţie diagnostică în multe circumstanţe:

1. mioza (micşorarea, contracţia pupilei) apare încondiţii fiziologice (privirea unui obiect deaproape, creşterea intensităţii luminii) şipatologice (paralizia simpaticului cervical,intoxicaţii cu opiacee, administrarea depilocarpină);

2. midriaza (mărirea, dilatarea pupilei) se întâlneşteîn stări fiziologice (întuneric, privirea unui obiectde departe) şi patologice (administrarea deatropină, anestezice locale, de tipul cocainei, lamuribunzi etc.);

3. inegalitatea pupilară (anizocoria) apare însifilisul nervos;

4. hippusul pupilar se caracterizează prin modificăride diametru ale pupilelor (semnul Landolfi),datorită pulsaţiilor vaselor iriene în insuficienţaaortică;

5. reflexele pupilare - pierderea reflexului fotomotorcu păstrarea celui de acomodare la distanţă(semnul Argyll-Robertson) se întâlneşte în tabesşi tumori craniene.

Modificări la nivelul pleoapelor

La nivelul pleoapelor pot fi întâlnite modificări diverse.Prezentăm câteva dintre cele mai comune :

1.Ptoza pleoapei superioare: în paralizia nervuluioculomotor comun.

2.Lagoftalmia reprezintă lărgirea fantei palpebrale (fărăexoftalmie), cu imposibilitatea închiderii pleoapelor (în paraliziaperiferică a nervului facial).

3.Echimozele palpebrale: în traumatisme ale feţei.4.Edemul palpebral de origine renală, cardiacă, alergică,

traumatică şi inflamatorie .

Page 139: Semiologie generala

139

5. Xantelasma: pată gălbuie, proeminentă, situată lanivelul unghiului intern al pleoapei superioare, secundarădepunerii de lipide (ateroscleroza, hipercolesterolemia etc.).

Modificări la nivelul aparatului lacrimal

Aparatul lacrimal este apreciat indirect, prin observareanivelului secreţiei lacrimale. De interes practic general sunturmătoarele modificări:

1. Creşterea secreţiei lacrimale întâlnită în: boalaBasedow, nevralgie de trigemen, conjunctivite, corpi străiniintraoculari, contact cu substanţe iritante, expunerea la luminăputernică, aer rece, vânt şi fum, şi în sindromul “lacrimilor decrocodil” apărut la cei cu fracturi craniofaciale (hipersecreţielacrimală în timpul mişcărilor de masticaţie).

2. Scăderea secreţiei lacrimale în diabetul zaharat şisindromul Sjögren.

Examenul gâtului

Examenul gâtului poate evidenţia:1. Anomalii congenitale: gâtul “scurt”, cu limitarea

mişcărilor, este o anomalie congenitală relativ frecventă(fuzionarea vertebrelor cervicale).

2. Deformări prin: a) adenopatii ; b) tumoră de glomuscarotidian, situată la nivelul bifurcaţiei carotidei, pulsatilă şimobilă orizontal (niciodată vertical); c) guşă .

3. Modificări diverse: torticolis.

Examenul sânilor

Examenul sânilor este absolut obligatoriu la oricefemeie, mamelele fiind uşor accesibile examenului clinic(inspecţie, palpare).

Normal, sânii au forma hemisferică, consistenţă elasticăşi fermă la tinere, moale şi flască la multipare şi persoanele învârstă, dimensiuni variabile (în funcţie de vârstă şi sensibilitatea

Page 140: Semiologie generala

140

la hormonii ovarieni), cu tegumente netede, având în zona ceamai proeminentă areola mamară (zonă circulară cu diametrul de2-4 cm, de nuanţă rozată la tinerele fete şi brună în rest) şimamelonul (proeminenţă cilindrico-conică în centrul areolei, deaceeaşi culoare cu areola).

Inspecţia sânilor se face cu bolnava dezbrăcată până lamijloc, aşezată în decubit dorsal, cu mâinile deasupra capului, şiapoi în poziţie ridicată şi aplecată înainte; se consemnează formaşi simetria sânilor, culoarea tegumentelor, dispunerea şiproeminenţa mamelonului.

Palparea sânilor se face cu palma întinsă la femeie şi cudegetele la bărbat. Palparea ganglionilor axilari şisupraclaviculari (staţii ganglionare ale limfei mamare) esteobligatorie.

Modificări patologice

Sunt mult mai frecvente şi mai importante la sexulfeminin.

La bărbaţi, hipertrofia glandelor mamare este denumităginecomastie. Gradul hipertrofiei este variabil, recunoaştereaginecomastiei cu ocazia examenului clinic presupunând oinvestigaţie atentă mai ales la persoanele supraponderale.Inspectarea regiunii din profil mediu (fig. 112) permite o maifacilă identificare a ginecomastiei. Alteori, ginecomastia esteevidentă putându-se compara prin volum cu un sân feminin (fig.113,compusă). Ginecomastia nu trebuie doar constatată ci şianalizată palpator, adenocarcinoamele mamare la bărbat nefiindtocmai rare.

Ginecomastia poate apare în condiţii fiziologice(pubertate, vârstă înaintată) şi patologice:

a) boli endocrine (tumori testiculare, hipofizare şisuprarenaliene feminizante, hermafroditism etc.);

b) boli neendocrine: hepatice (hepatite acute şicronice, ciroză hepatică), neoplazice (cancerpulmonar sau hepatic), hematologice (leucemii),renale (insuficienţă renală cronică), ale sistemuluinervos (siringomielie) ;

Page 141: Semiologie generala

141

c) tratament îndelungat cu gonadotropi, estrogeni,digitală, spironolactonă, rezerpină etc. .

Fig. 112 – Ginecomastie (aspect din profil mediu)

Fig. 113 – Ginecomastie

Page 142: Semiologie generala

142

La femei menţionăm:

1) tumorile mamare maligne , frecvente ca problemă depatologie, determină retracţia pielii (care are aspectde coajă de portocală) şi mamelonului (fig. 114),tumora palpându-se ca o formaţiune obişnuit unică,de consistenţă crescută, aderentă la planul costalsubiacent şi dureroasă; alteori pot fi descoperite cuimportante tulburări trofice ale tegumentelorsuprajacente (fig. 115, 116);

Fig.114 – Tumoră de sân cu retracţie mamelonară

Page 143: Semiologie generala

143

Fig. 115 - Tumoră de sân ulcerată

Fig. 116 – Tumoră de sân cu retracţie şi ulceraţie

2) tumorile benigne (chisturi, fibroame, adenoame,lipoame) se simt ca formaţiuni unice (fig. 117) saumultiple, nodulare, de consistenţă redusă,nedureroase şi care nu modifică mobilitatea sânului;

Page 144: Semiologie generala

144

Fig. 117 – Tumoră benignã de sân

3) abcesele şi flegmoanele mamare;4) mastoza chistică (la palpare, formaţiuni chistice şi

nodulare multiple şi nedureroase);5) mamelele supranumerare (accesorii) constituie

atavisme şi se pot constata de-a lungul unei linii careuneşte (aproximativ) axila cu jumătatea arcadeiinghinale, având aceeaşi evoluţie ciclică (formă,consistenţă etc.) ca şi mamelele normale;

6) mameloanele plate sau invaginate reprezintămalformaţii uni- sau bilaterale care fac imposibilăalăptarea;

7) modificarea sânilor în timpul sarcinii - hipertrofiasânilor, accentuarea desenului venos superficial,hiperpigmentarea areolei mamare şi mamelonului.

Page 145: Semiologie generala

145

10FOAIA DE OBSERVATIE CLINICAExamenul obiectiv psiho-neurologic

Evaluarea psiho-neurologicã este de importanţãfundamentalã în toate cazurile, dar are uneori un caracterimperativ, inclusiv din raţiuni care privesc posibilitateafinalizãrii unui examen clinic concret şi prob.

Expunem sumar în continuare, noţiuni elementare desemiologie psihiatricã şi neurologicã, esenţial utile în activitateala patul bolnavului pentru studentul în medicinã, pânã la etapastagiilor clinice de specialitate.

SEMIOLOGIA PSIHIATRICÃ

Examinarea stării mentale

1. Iluziile sunt percepţii deformate ale fiinţelor,lucrurilor şi obiectelor reale (deci, percepţii false cu obiect);apar în boli infecţioase, schizofrenie, intoxicaţii cu substanţehalucinogene (LSD). De menţionat că şi la persoanele sănătoasepot apare iluzii „fiziologice”, frecventă fiind confuzia (opersoană cu alta etc.).

2. Halucinaţiile - percepţii ireale (fără obiect) - pot fi:a) vizuale - scântei etc. (nevroză astenică,

psihopatii);b) gustative şi olfactive - gusturi şi mirosuri diverse,

plăcute sau neplăcute (epilepsie);

Page 146: Semiologie generala

146

c) tactile - înţepături etc. (alcoolism);d) auditive - pocnituri, cântece ş.a. (schizofrenie

etc.).

3. Anxietatea (în nevroza astenică, stări de surmenajetc.) reprezintă o stare de teamă, de frică continuă, fără obiect,însoţită obişnuit de un ansamblu de tulburări neuro-vegetative(transpiraţii, dispnee, uscăciunea gurii etc.).

4. Obsesia - idee dominantă, cu caracter absurd, care,contrar voinţei individului, pune stăpânire pe gândirea acestuiaşi, în ciuda unei lupte conştiente de îndepărtare a ei, nu poate fiînlăturată (stări depresive, schizofrenie).

5. Fobia este o idee obsesivă dublată de anxietate -cancerofobia (teama de cancer), nozofobia (teama de microbi),agorafobia (teama de spaţii deschise), claustrofobia (teama despaţii închise), zoofobia (teama de animale).

6. Delirul reprezintă o idee falsă pe care însă bolnavul otrăieşte ca adevărată (psihoze, intoxicaţii, boli infecţioase).Delirul poate fi violent (cu agitaţie psihomotorie) sau, dincontra, cu fenomene apatice; uneori este însoţit de carfologie(mişcări automate ale mâinilor, ca şi cum bolnavul ar vrea săprindă obiecte imaginare).

După tematică, delirul poate fi:1) sistematizat, cu următoarele variante:

a) expansiv (de putere, forţă, grandoare,megalomanie, supraestimare), în manie;

b) paranoid (persecuţie, urmărire, bănuială), înalcoolism cronic, schizofrenie;

c) micromanic (autoacuzare, umilinţă), în psihozesenile;

2) nesistematizat, cu idei haotice şi contradictorii.

7. Atenţia poate fi: a) diminuată, afectând toatesectoarele vieţii psihice a individului (oligofrenie, schizofrenie,demenţă); b) exagerată, dar limitată la anumite sfere depreocupare (starea de sănătate, anumite idei depresive etc.).

Page 147: Semiologie generala

147

8. Tulburările de somn:a) insomnie;b) hipersomnie.

9. Tulburările de conştienţă:a) Torpoarea (somnolenţa) este asemănătoare fazei de

inducere a somnului, având şi un grad de dezorientare(surmenaj, boli febrile etc.).

b) Obnubilarea - bolnavul răspunde cu greu la întrebări,dă impresia de “om rătăcit” (stări toxice, boli infecţioase).

c) Stupoarea reprezintă o accentuare a obnubilării,bolnavul prezentând tulburări de memorie şi dezorientaretemporo-spaţială (schizofrenie, tumori cerebrale, boliinfecţioase).

d) Pierderea conştienţei: Sincopa ComaSe caracterizează prin pierderea totală a stării de

conştienţă şi a vieţii de relaţie, cu păstrarea funcţiilor vitalevegetative.

După intensitatea alterării conştienţei, se deosebesc treigrade de comă:

1. uşoară (precomă, subcomă), cu reacţie la excitanţi;2. vigilă, în care este păstrată sensibilitatea dureroasă;3. profundă („carus”), cu pierderea totală a conştienţei

şi reflectivităţii la excitanţii externi, însoţită dealterarea gravă a funcţiilor vegetative(cardiorespiratorii); acest tip de comă este obişnuitireversibilă.

Cauzele comelor:1. centrale (hemoragie, embolie, encefalită, meningită,

tumori, traumatisme);2. endogene (diabetică - hiper- şi hipoglicemică,

uremică, hepatică, mixedematoasă, addisoniană);3. exogene (intoxicaţii cu morfină, CO, somnifere etc.).

Page 148: Semiologie generala

148

SEMIOLOGIA NEUROLOGICÄ

Examenul neurologic obiectiv

Patologia neurologicã este complexã. Analizaelementelor semiologice decurge dintr-un examen carepresupune o îndelungã observare şi un sistematic bilanţ de fapteconstatate. Protocolul de examinare clinicã din perspectivãneurologicã comportã particularitãţi specifice. Expunem unmodel bazal de realizare al examenului neurologic.

Atitudinea

1. în boala Parkinson - atitudine rigidă, corpulanteflectat, capul, antebraţele şi genunchii uşorflectaţi (aspect de „semn de întrebare”), cu o mimicăinexpresivă, privire fixă şi clipitul foarte rar;

2. în meningită - poziţia de „cocoş de puşcă”3. în paralizia radialului - mână balantă, “în gât de

lebădă” (fig.118).

Fig.118 – Mânã în gât de lebãdã

Page 149: Semiologie generala

149

Echilibrul static (staţiunea verticală)

Este tulburat în leziuni ale sistemului vestibular,sistemului extrapiramidal (boala Parkinson), în tabes şipolinevrite.

Proba Romberg

Bolnavul, în poziţie verticală, cu picioarele apropiate, cuvârfurile şi călcâiele lipite, este rugat să închidă ochii. În caz deleziuni vestibulare şi ale sensibilităţii profunde (tabes,polinevrite), bolnavul nu poate menţine această poziţie (probaRomberg este pozitivă); la cerebeloşi, proba Romberg estenegativă.

Echilibrul dinamic (mersul)

Poate prezenta următoarele tulburări:1. „spasmodic” - mers rigid, greoi, târând picioarele

(scleroza în plăci);2. “târât” - cu căutarea unui punct de sprijin pentru

mâini şi după ce-l găseşte, bolnavul îşi trage piciorul(histerie, parapareze);

3. “cosit” - duce lateral membrul inferior bolnav,descriind un semicerc (hemipareza spastică);

4. „stepat” - piciorul cade balant, bolnavul flecteazămult gamba pe coapsă şi coapsa pe bazin pentru a nuatinge solul cu vârful degetelor (paralizia nervuluisciatic popliteu extern);

5. „rigid” - mers cu paşi mici, cu corpul aplecat înainte(boala Parkinson);

6. „dansant”, ţopăit (coree);7. „talonat” - bolnavul prezintă o dimensionare greşită

a mişcărilor, ridică membrul inferior mai sus şi-lfixează pe sol cu călcâiul (tabes);

8. „ebrios” - „în zig-zag", nesigur, pe două cărări,parcă ar fi beat (sindrom cerebelos);

Page 150: Semiologie generala

150

9. „legănat” - „de raţă” sau „mersul salutând”, cuaplecarea pe spate la fiecare pas (luxaţie unilateralăcongenitală de şold).

Motilitatea voluntară (activă)

Se cercetează:1. mişcările spontane, prin simpla inspecţie a

bolnavului;2. amplitudinea mişcărilor (cerem bolnavului să execute

diferite mişcări în diverse articulaţii), viteza(rapiditatea cu care se face mişcarea) şi forţamusculară (se cere bolnavului să execute o mişcareîn timp ce medicul se opune ei).

Motilitatea activă poate prezenta un deficit parţial(pareză) sau total (paralizie). Denumirea paraliziei este în raportcu segmentele afectate: monoplegie (paralizia unui membru),hemiplegie (paralizia unei jumătăţi de corp cu membrelerespective), paraplegie (paralizia ambelor membre inferioare) şitetraplegie (paralizia membrelor superioare şi inferioare); încazul parezei se folosesc termenii de monopareză, hemipareză,parapareză şi tetrapareză.

Coordonarea mişcărilor

Tulburările de coordonare duc la ataxie, care, în funcţiede interesarea căii sensibilităţii profunde inconştiente sauconştiente, poate fi de tip cerebelos sau tabetic.

Ataxia cerebeloasă (întâlnită în leziuni ale cerebelului şicăilor cerebeloase) se caracterizează prin:

1. dismetrie cu hipermetrie pusă în evidenţă prin probaindex-nas (se cere bolnavului să ducă degetul arătătorpe vârful nasului – fig.119) şi călcâi-genunchi(bolnavul, în decubit dorsal, este solicitat să ducăcălcâiul pe genunchiul opus); în ambele probe,bolnavul nu atinge ţinta (dismetrie), ezită şi chiar odepăseşte (hipermetrie);

Page 151: Semiologie generala

151

Fig.119 – Proba index-nas

2. asinergie (defect de coordonare a mişcărilorsimultane care participă la executarea unei mişcăricomplexe);

3. adiadococinezia (imposibilitatea de a executa mişcărirepezi, succesive şi de sens contrar) evidenţiată prinproba închiderii şi deschiderii rapide a pumnului şiprin proba „moriştii” (învârtirea rapidă a unui indexîn jurul celuilalt);

4. tremurătură cerebeloasă statică (apare în timpulstaţiunii şi mersului, dispare în decubit) şi kinetică(intenţională), în timpul mişcărilor voluntare;

5. tulburări de scris (neregulat, tremurat), de vorbire(sacadată, monotonă, lentă) şi de mers (nesigur, înzig-zag).

Ataxia tabetică (în tabes) se caracterizează prin:1) mers talonat, cu baza lărgită;2) dismetrie cu hipermetrie, când bolnavul

închide ochii;

Page 152: Semiologie generala

152

3) proba Romberg pozitivă;4) abolirea ROT.

Reflexele

1. Reflexele cutanate se cercetează excitând pielea cuun vârf de ac:a) reflexul palmo-mentonier: excitaţia regiunii

tenare produce contracţia muşchilor bărbieihomolateral, în leziuni piramidale;

b) reflexele cutanate abdominale (superior, mijlociuşi inferior – fig.120): cu bolnavul în decubitdorsal, se excită pielea abdomenului la nivelulrespectiv şi se obţine, normal, contracţiamuşchilor abdominali în regiuneacorespunzătoare (reflexul este diminuat sau abolitîn leziuni piramidale);

Fig. 120 – Investigarea reflexelor cutanate abdominale

Page 153: Semiologie generala

153

c) reflexul cutanat plantar: excitaţia marginiiexterne a plantei de la călcâi spre degete produce,normal, flexia degetelor; în leziuni piramidale,degetul mare face o mişcare de extensie (semnullui Babinski), care poate fi însoţită de desfacereaîn evantai a celorlalte degete (fig. 121).

Fig. 121 – Reflexul cutanat plantar (semnul Babinski)

2. Reflexele osteo-tendinoase (ROT). Cercetarea ROTse face cu un ciocan de reflexe, percutându-setendonul şi obţinându-se contracţia muşchiuluirespectiv:

Page 154: Semiologie generala

154

a) reflexul rotulian - percuţia tendonului rotuliandetermină extensia gambei pe coapsă; se poatecerceta în mai multe poziţii (fig. 122,123);

Fig. 122 – Reflexul rotulian – investigare clinicã

Fig. 123 – Reflexul rotulian – investigare clinicã

Page 155: Semiologie generala

155

b) reflexul achilian (fig.124,125) - percuţiatendonului lui Achile produce contracţiatricepsului sural.

Fig. 124 – Reflexul achilian – investigare clinicã

Fig. 125 – Reflexul achilian – investigare clinicã

Page 156: Semiologie generala

156

De manierã comparabilã se procedeazã la investigareareflexului tricipital si stilo-radial (fig.126,127).

Fig. 126 – Reflexul tricipital – investigare clinicã

Fig. 127 – Reflexul stilo-radial – investigare clinicã

Page 157: Semiologie generala

157

Modificările patologice ale ROT: diminuate sau abolite în tabes, mielite, nevrite,

polinevrite; exagerate în leziuni piramidale.

Clonusul constă în producerea unor mişcări ritmice,regulate şi involuntare, la nivelul rotulei (examinatorul apasăbrusc rotula în jos cu primele două degete de la mână,menţinând această poziţie) sau piciorului (mişcare bruscă deflexie dorsală a piciorului – fig.128); apare în leziuni piramidale.

Fig. 128 – Clonusul piciorului – investigatie clinicã

3. Reflexele pupilare:a) fotomotor (de reacţie la lumină) - bolnavul

priveşte în depărtare, se acoperă cu palmele ochiibolnavului, se aşteaptă câteva secunde şi apoi sedescoperă brusc, pe rând, câte un ochi; normal,pupilele se micşorează (mioză);

Page 158: Semiologie generala

158

b) de acomodare la distanţă - se cere bolnavului săurmărească degetul examinatorului (situat la 15cm înaintea nasului), care se apropie şi sedepărtează; normal, la apropierea degetuluipupila se micşorează, iar la depărtarea lui sedilată (midriază). Pierderea reflexului fotomotorcu păstrarea celui de acomodare la distanţă seconstată în sifilisul nervos (semnul lui Argyll-Robertson).

Sensibilitatea

Tulburările de sensibilitate sunt:

1. subiectivea) parestezii (senzaţii anormale percepute ca

furnicături, înţepături etc.), în nevrite, polinevrite şitabes;

b) durere, în tumori, hernie de disc etc.;

2. obiectivea) tulburări de sensibilitate superficială, în nevrite,

polinevrite, leziuni medulare etc. – tactilă (secercetează cu ajutorul unei bucăţi de vată cu care seating diferite regiuni ale pielei), termică (prinaplicarea pe piele a unei eprubete cu apă caldă şi auneia cu apă rece – fig.129) şi dureroasă (secercetează cu vârful unui ac); tulburările includdiminuarea (hipoestezie) sau abolirea (anestezie)sensibilităţii superficiale;

b) tulburări ale sensibilităţü profunde (în tabes,polinevrite etc.) - sensibilitatea profundă vibratoriese cercetează cu ajutorul diapazonului, care se aplicăpe eminenţele osoase, iar sensibilitateamioartrokinetică (sensul atitudinii şi al deplasărilorsegmentelor), prin a cere bolnavului (care stă cuochii închişi) să recunoască poziţia (imprimată demedic) unui segment de membru.

Page 159: Semiologie generala

159

Fig. 129 – Sensibilitatea termicã – investigare clinicã

Disociaţiilc de sensibilitate1. disociaţia siringomielică - pierderea

sensibilităţii termice şi dureroase cuconservarea celei profunde şi tactile (însiringomielie);

2. disociaţia tabetică - pierderea sensibilităţiiprofunde şi tactile cu conservarea celei termiceşi dureroase (în tabes).

Mişcările involuntare

1. Tremurăturile

Sunt mişcări involuntare ritmice, egale şi de amplitudinemică. Se disting:

a) tremurături fiziologice, care apar la frig, emoţii etc.;

Page 160: Semiologie generala

160

b) tremurături patologice, care pot fi statice (în repaus),kinetice (la mişcările voluntare) şi statokinetice: parkinsoniană - apare în repaus şi dispare la

mişcările voluntare şi în somn (boalaParkinson);

basedowiană - ritm rapid, de 8 - 10/sec (boalaBasedow);

intenţională - apare în cursul mişcărilorvoluntare (scleroza în plăci, leziunicerebeloase);

ereditară (esenţială) - apare în repaus şimişcare;

alcoolică - tremurături mici, regulate, localizatela degetele de la mâini, mai accentuatedimineaţa pe nemâncate, diminuă după ingestiade alcool (alcoolism);

senilă - ritm rar, interesează mâinile şi capul.

2. Convulsiile

Sunt contracţii musculare bruşte, neregulate şiintermitente, care duc la deplasări ale segmentelor. Convulsiilepot fi generalizate şi parţiale, iar după caracter tonice şi clonice.

Convulsiile tonice sunt contracţii musculare durabile,care determină o rigiditate şi imobilitate a segmentelor interesate(tetanos, epilepsie, tetanie, intoxicaţie cu stricnină).

Convulsiile clonice reprezintă o succesiune de mişcăribruşte, regulate, separate prin scurte intervale de rezoluţiemusculară (epilepsie, eclampsie, uremie etc.).

3. Fasciculaţiile musculare

Sunt contracţii limitate la fibrele musculare, care setraduc prin mişcări ondulante ale muşchilor (siringomielie).

4. Mişcările coreice

Sunt dezordonate, bruşte, de amplitudine variabilă,ilogice, accentuate de mişcările voluntare; diminuă în repaus şi

Page 161: Semiologie generala

161

dispar în somn. Se întâlnesc în coreea Sydenham (determinareanervoasă a reumatismului) şi coreea Huntington (boalăereditară).

5. Miocloniile

Sunt contracţii involuntare bruşte, de scurtă durată, cacele determinate de curentul electric, localizate la un singurmuşchi sau la un grup muscular, nu dispar în somn, nu producmişcări ale segmentelor (encefalită epidemică, uremie etc.).

6. Crampele funcţionale

Sunt contracţii tonice, trecătoare, limitate la un grupmuscular care participă la un act profesional, întotdeauna acelaşi(crampa scriitorului, înotătorului, pianistului etc.). Caracterulfuncţional al crampei este relevat prin faptul că orice altemişcări, cu excepţia actului profesional, se fac în condiţiiperfecte.

7. Ticurile

Sunt mişcări bruşte, cu caracter semi-conştient,accentuate de emoţii, diminuate de voinţă; dispar în somn(exemple: clipitul pleoapelor, ridicarea umărului etc.).

8. Trismusul

Reprezintă contracţia maseterilor cu imposibilitateadeschiderii gurii (tetanie, tetanos, epilepsie etc.).

Page 162: Semiologie generala

162

Nervii cranieni

1. Nervul olfactiv

Se cercetează mirosul, cu diferite substanţe cunoscute,pentru fiecare nară în parte.

Tulburări: hiposmia (diminuarea mirosului), anosmia (pierderea mirosului), hiperosmie (creşterea capacităţii olfactive), parosmia (confundarea diverselor mirosuri), cacosmia (perceperea oricărui excitant olfactiv ca

un miros dezagreabil).

Cauze: tumori nazale sinuzite vegetaţii adenoide etc.

2. Nervul optic

Se cercetează:1. acuitatea vizuală cu optotipul;2. câmpul vizual cu campimetrul;3. fundul de ochi cu oftalmoscopul.

Tulburări: ambliopia (diminuarea vederii) amauroza sau cecitatea (pierderea vederii)

Apar în nevrite optice de diverse etiologii(diabetică, uremică etc.);

discromatopsia (tulburări de vedere pentruculori) poate fi congenitală şi interesează, înspecial, culorile roşie şi verde (daltonism);

Page 163: Semiologie generala

163

hemianopsia (pierderea vederii într-o jumătate decâmp vizual) se întâlneşte în tumori pe căileoptice chiasmatice şi retrochiasmatice;

scotoamele (pete oarbe în câmpul vizual) apar înnevritele optice.

3. Nervii oculomotor comun, patetic şi oculomotorextern

Inervează musculatura globilor oculari, iar leziunile lorse traduc prin:

strabism (devierea globului ocular în direcţiaopusă nervului lezat – fig.131)

diplopie (vedere dublă); paralizia oculomotorului comun (fig.130)

determină ptoză palpebrală.

Fig. 130 – Paralizie de oculomotor comun

Page 164: Semiologie generala

164

Fig. 131 – Paralizie de oculomotor extern

4. Nervul facial

Paralizia facială (fig. 133 a si b) (cauze: infecţioase,tumorale, vasculare) se clasifică în periferică şi centrală, înraport cu sediul leziunii neuronului periferic sau central.

Paralizia facială periferică: asimetrie facială cu deviereagurii spre partea sănătoasă, ştergerea pliurilor şi şanţurilor feţeişi frunţii, coborârea comisurii bucale, lagoftalmie prin cădereapleoapei inferioare, scurgerea lacrimilor pe obraz, absenţaclipitului (toate de partea bolnavă - fig.132). Mişcările automate(râs, plâns) şi cele active (arătarea dinţilor) accentuează acestesemne; bolnavul nu poate fluiera, încreţi fruntea şi încrunta departea bolnavă; când încearcă să închidă pleoapele, ochiul departea bolnavă rămâne deschis, iar globul ocular merge în sus şiîn afară (semnul lui Charles Bell).

Page 165: Semiologie generala

165

Fig. 132 – Paralizie facialã perifericã

Paralizia facială centrală - aceleaşi semne ca înparalizia periferică, cu deosebirea că bolnavul poate încreţifruntea şi închide ochiul.

Fig. 133 – Paralizia facială: a) tipul periferic; b) tipul central

Page 166: Semiologie generala

166

5. Nervul acustico-vestibular

Leziunea nervului acustic se traduce prin: acufene - sunete şi zgomote (pocnituri etc.) percepute

de bolnav fără existenţa unei surse sonore exterioarecare să le producă (otite, HTA etc.);

hiperacuzie - creşterea intensităţii de percepţieauditivă (migrenă, nevroze);

diplacuzie - acelaşi sunet auzit simultan în douăvariante diferite ca tonalitate;

hipoacuzie şi surditate de transmisie (conducereaaeriană a sunetelor este compromisă, ca în otitemedii, dop de cerumen etc.) şi de percepţie (afectatăatât conducerea aeriană cât şi cea osoasă, în leziuniale urechii interne şi nervului auditiv).

Leziunea nervului vestibular determină:a) vertij (ameţeală) - falsa senzaţie de deplasare a

individului în raport cu elementele mediuluiînconjurător sau ale acestora faţă de individ;

b) tulburări de echilibru;c) nistagmus (fig.134).

Fig.134 – Investigarea clinicã a nistagmusului

Page 167: Semiologie generala

167

Examenul lichidului cefalo-rahidian (LCR)

Puncţia lombară

Tehnică (fig. 135): cu bolnavul în poziţie şezândă sau îndecubit lateral, după iodarea regiunii lombare şi mâinilor, încondiţii de asepsie perfectă, se pătrunde cu acul de puncţie (cumandren) în spaţiul dintre vertebrele L4-L5 (sau L3-L4); având careper creasta iliacă, se străbate perpendicular pielea pe liniamediană, imediat deasupra apofizei spinoase a vertebreiinferioare, apoi se îndreaptă puţin acul oblic în sus şi sepenetrează ţesutul celular subcutanat şi ligamentele, ajungându-se la spaţiul epidural unde se întâlneşte o rezistenţă (dura-mater), după care se pătrunde în spaţiul subarahnoidian; seîndepărtează mandrenul şi LCR curge picătură cu picătură, peac, în eprubete care se trimit laboratorului pentru determinărichimice, biologice şi citobacteriologice. Odată puncţiaterminată, se retrage acul, se iodează locul puncţiei şi serecomandă bolnavului să stea în decubit dorsal, cu capul fărăpernă, timp de 48 de ore, pentru preîntâmpinarea sindromuluipostpuncţional (meningism).

Fig.135 – Tehnica puncţiei lombare

Page 168: Semiologie generala

168

AspectuI LCR

Normal - limpede ca apa de izvor.Patologic:

a) limpede (neurolues, neuroviroze, meningitălimfocitară);

b) hemoragic (hemoragie meningeană);c) xantocromic (tumori cerebrale, hemoragii

subarahnoidiene);d) tulbure (meningite septice).

Examenul cito-bacteriologic

Normal: 1-3 limfocite/mmc.Patologic:

a) creşterea limfocitelor poate fi moderată (luesneuro-vascular) sau marcată (meningită virotică,tbc sau luetică);

b) creşterea polimorfonuclearelor în meningiteleseptice. Examenul bacteriologic include frotiu,culturi şi inoculări.

Examenul chimic

1. Albuminele sunt, în concentraţie normală, de 0,15-0,30g‰; hiperalbuminoza apare în meningite,(paralel cu creşterea simultană a elementelorcitologice).

Disociaţia albumino-citologică (hiperalbuminoza cureacţie celulară nulă sau moderată) se întâlneşte în compresiunimedulare şi poliomielită (stadiul avansat);

Disociaţia cito-albuminică (pleiocitoza marcată cualbumina în cantitate normală) apare în encefalite şi poliomielită(stadiul iniţial).

2. Globulinele se cercetează prin reacţia Pandy şiNonne-Appelt; reacţiile sunt pozitive în meningite,lues nervos, tumori cerebrale.

Page 169: Semiologie generala

169

3. Glicorahia (normal: 0,50-0,80 g‰) creşte înencefalita epidemică şi coma diabetică; scade înmeningita tbc.

4. Clorurile (normal – 7,30g‰) scad în meningita tbc.

Reacţii biologice

RBW TPHA RPR carbon - pentru decelarea sifilisului.

Sindromul meningean

Cauza: meningită (tbc şi netuberculoasă) hemoragie meningee.

Simptome clinice importante:

1) cefalee difuză, permanentă, exagerată dezgomot, lumină şi mişcare;

2) vărsături fără efort.

Semne obiective:

Contracturi cu:1. redoarea cefei (imposibilitatea flexiei anterioare a

extremităţii cefalice prin limitarea algo-contracturală)

2. semnul Brudzinski (tentativa de flexie a cefeiantrenează o triplă flexie a membrului inferior)(fig. 136);

3. semnul Kernig (ridicând membrele inferioarecomplet întinse, se flectează gambele pe coapseşi coapsele pe abdomen); (fig. 137);

Disociaţia puls-temperatură (pulsul mai puţinaccentuat).

Page 170: Semiologie generala

170

Fig. 136 - Semnul Brudzinski

Fig. 137 - Semnul Kernig

Sindromul sciatic

Cauze: tumori vertebrale, spondiloză, hernie de disc etc.SimptomatologieDurere pe traiectul nervului sciatic (de-a lungul regiunii

posterioare a membrului inferior), accentuată de mişcare, tuse,strănut. Examenul obiectiv evidenţiază o serie de punctedureroase la presiunea pe traiectul sciatic, de la emergenţă (zonafesieră) până la gâtul peroneului. Manevrele de elongaţie(Lasègue, Bonnet) sunt pozitive (produc durere).

Page 171: Semiologie generala

171

11FOAIA DE OBSERVATIE CLINICASemiologie dermatologicã. Repere.

La nivelul tegumentelor şi mucoaselor sunt relevateleziuni numeroase şi de un considerabil polimorfism, expresiedeopotrivă a unor afecţiuni strict locale dar şi a unora generale.Cel mai adesea acestea sunt de ordin eruptiv, la nivelultegumentelor reprezentând exantemul , iar la nivelul mucoaselorenantemul.

Leziuni elementare ale pielii

Din punct de vedere clinic şi fiziopatologic, leziunileelementare ale erupţiilor cutanate se împart în:

Leziuni elementare prin modificări de culoare.Pata sau macula reprezintă o modificare circumscrisă

sau difuză de culoare, temporară sau definitivă, fără alterareareliefului pielii. Se deosebesc următoarele tipuri de pete:

Petele discromice, secundare excesului sau lipseipigmentului melanic, cuprind:

a) petele hipercromice (pigmentare), prin exces depigment, au culoare brună sau neagră şi pot ficongenitale (nevii pigmentari plani – fig.138) saudobândite (efelide – fig. 138, melanodermie – fig.139, 140, 141);

b) petele hipocromice , prin diminuarea pigmentului(pitiriazis – fig. 142 , lichenul atrofic – fig. 143 );

Page 172: Semiologie generala

172

c) petele mixte (fig. 144);d) petele acromice, prin lipsa pigmentului melanic, au

culoare albă şi sunt de natură congenitală (albinism)sau dobândită (vitiligo);

e) petele artificiale, prin introducerea, substanţelorstrăine în piele (tatuaj - fig. 145).

Fig. 138 - Pete hipercromice:efelide şi nevi pigmentari

Fig. 139 – Pete hipercromiceichtioză cu hiperpigmentare

Page 173: Semiologie generala

173

Fig. 140 - Pete hipercromiceîn ariile periferice unui ulcer de gambă

Fig. 141 - Pete hipercromiceîntr-un intertrigo mamar

Page 174: Semiologie generala

174

Fig. 142 - Pete hipocromice – pitiriazis

Fig. 143 – Pete hipocromice - lichen atrofic

Page 175: Semiologie generala

175

Fig. 144 – Pete mixte (hipercromice şi hipocromice)

Fig. 145 - Pete artificiale (tatuaj)

Page 176: Semiologie generala

176

2. Petele vasculare sunt:a) eritematoase, datorate unei vasodilataţii, au culoare

roz-roşie, si dispar la vitropresiune (eczemă,psoriazis etc.);

b) purpurice, prin extravazarea sângelui în afaravaselor (hemoragie), sub formă de peteşii (hemoragiipunctiforme), vibice (lineare) şi echimoze(hemoragii întinse – fig. 146); au culoare roşie-violacee (care virează cu timpul spre galben-verzuişi maroniu) şi nu dispar la vitropresiune (apar îndiverse forme de purpură).

Fig. 146 – Pete vasculare polimorfe

Leziunile elementare solide cuprind:1) papula - leziune proeminentă de dimensiuni mici

(câţiva milimetri), dură, de culoare diferită (lichenplan, sifilis secundar etc.);

2) placa urticariană - uşor proeminentă, de culoareroz-roşie, net delimitată, dimensiuni variabile,

Page 177: Semiologie generala

177

consistenţă elastică (asemănătoare leziunilorprovocate de urzică), apare, dispare şi reapare rapid(câteva ore), caracterizând dermatită alergică(urticaria – fig. 147), alergiile medicamentoase şialimentare, înţepăturile de insecte etc.;

Fig. 147 - Dermatita alergică

3) tuberculul - nodul dermic, mai mare decât papula,de culoare variată, lasă cicatrice (sifilis terţiar, lepră);

4) nodulul - sediul în dermul profund, rotund (fig.148)sau ovalar, de dimensiuni mari;

5) goma - nodul care evoluează spre ramolire, ulcerareşi cicatrizare (sifilis terţiar, tuberculoză);

6) lichenificarea - leziune consecutivă gratajului dinafecţiunile pruriginoase, caracterizată printr-oîngroşare a pielei şi accentuarea pliurilor, dinîntretăierea cărora (aspect dc mozaic) rezultăpseudopapule (eczemă, prurigo etc.);

7) vegetaţia (fig. 149) - formaţiune pediculată, roşie,sângerândă, uneori de aspect conopidiform sau de“creastă de cocoş“ (vegetaţii veneriene, tuberculozăvegetantă etc.);

Page 178: Semiologie generala

178

Fig. 148 – Leziune elementară solidă -nodulul (aripa nasului)

Fig. 149 – Vegetaţia(regiunea inghino-scrotală)

8) tumora - formaţiune circumscrisă (fig.150,151), careîmbracă variate aspecte clinice şi hislologice(benignă şi malignă).

Fig. 150 – Tumoră cutanată

Leziunile elementare cu conţinut lichid:1) vezicula - leziune mică (câţiva milimetri),

proeminentă, cu lichid sero-citrin, cu sediul în epiderm(herpes simplu, herpes zoster, varicelă, eczemă) ;

Page 179: Semiologie generala

179

Fig. 151 – Tumoră cutanată(carcinom epidermoid presacrat ulcerat)

2) bula (flictena) - leziune mai mare decât vezicula,conţine lichid sero-citrin (fig. 152) sau hemoragic(impetigo, pemfigus); când sunt de mari dimensiunise pot sparge, lăsând desoperite arii tegumentarelargi (fig. 153) ;

Fig. 152– Leziune elementarăcu conţinut lichid – bula

Page 180: Semiologie generala

180

Fig. 153 – Eritem pelagroidaspectul tegumentelor după spargerea bulelor

3) pustula - leziune cu conţinut purulent, de dimensiunivariate, primitivă sau secundară (prin transformareaveziculelor sau bulelor- fig. 154).

Fig. 154 – Leziuni eritemato-pustuloase micotice (tinea barbae)

Page 181: Semiologie generala

181

Leziunile elemcntare prin soluţie de continuitate:1) excoriaţia - pierdere de substanţă liniară,

superficială sau profundă, obişnuit consecutivăgratajului (pediculoze, prurigo etc.);

2) eroziunea (exulceraţia) - pierdere de substanţăsuperficială (nu depăşeşte membrana bazală –fig.155), care se vindecă fără cicatrice (şancrusifilitic – fig. 156, eczemă);

Fig. 155 – Cheilită erozivă

Fig. 156 - Şancru penian

Page 182: Semiologie generala

182

3) ulceraţia - pierdere de substanţă profundă (fig. 157),vindecare cu cicatrice (ulcer tuberculos, şancrumoale);

4) fisura (ragada) - soluţie de continuitate liniarăsuperficială, situată la comisuri (infecţiestreptococică), sau profundă, care lasă cicatricilineare dispuse radiar (sifilis congenital).

Fig. 157- Ulceraţie (melanom ulcerat)

Deşeurile cutanate sunt leziuni care se elimină de pesuprafaţa pielei, fiind rezultatul secreţiilor fiziologice saupatologice de la nivelul tegumentelor:

1) scuama rezultă din exfolierea celulelor cornoase, deculoare albă sau cenuşie, care se detaşează de pesuprafaţa pielei în lamele fine (pitiriazis versicolor),lame (psoriazis – fig. 158, 159, 160, 161 relevă şilocalizările predilecte) sau în lambouri (scarlatină);

2) crusta se produce prin uscarea unor secreţii(serozitate, sânge, puroi) de pe suprafaţa ulceraţiilor(fig. 162) sau eroziunilor şi din interiorulveziculelor, bulelor şi pustulelor, având o culoare

Page 183: Semiologie generala

183

care variază de la galben (impetigo) la maronie-neagră (excoriaţii);

3) sfacelul, (escara) rezultă dintr-un proces de necroză,sub forma unui ţesut mortificat de culoare neagră-cenuşie, care se elimină şi lasă cicatrice (gangrenădiabetică).

Fig.158 - Leziuni eritemato-scuamoaseîn psoriazis – torace posterior

Fig.159 - Leziuni eritemato-scuamoaseîn psoriazis – coate

Page 184: Semiologie generala

184

Fig. 160 – Leziuni eritemato-scuamoaseîn psoriazis -genunchi

Fig. 161 - Leziuni eritemato-scuamoaseîn psoriazis - gambe

Sechelele cutanate sunt leziuni reziduale constituite dinţesuturi de neoformaţie, care înlocuiesc pe cele distruse:

1) cicatricea (fig. 163, 164) este ţesutul de neoformaţie,care apare la locul unde a existat o pierdere profundăde substanţă; când este recentă are culoare violacee,

Page 185: Semiologie generala

185

iar când este veche are culoare albă (uneori este însăpigmentată); cicatricea poate fi “normală” (netedă,suplă şi neaderentă) sau “vicioasă” (retractilă şiaderentă la planurile subjacente); cicatricea“cheloidă” este monstruoasă, groasă, dură şi deculoare roşie (fig. 165);

Fig. 162 – Cruste hematice (ulceraţie largă radică)

Fig. 163 – Cicatrici postoperatorii abdominale

Page 186: Semiologie generala

186

Fig. 164 – Cicatrici multiple postoperatorii toracice si abdominale

Fig. 165 – Cicatrici cheloide abdominale(carcinom anus-iliac stâng ulcerat; eventratie postoperatorie)

2) atrofia se caracterizează prin subţierea straturilorpielii (lupus eritematos – fig. 30).

Page 187: Semiologie generala

187

12FOAIA DE OBSERVATIE CLINICASistemul osteoarticular.Repere semiologice

Simptome majore

1. Durerea - intensitate variabilă (vie în artritele acute,moderată în artroze), obişnuit intensificată demişcări, deseori cu meteoro-tropism evident(accentuată în anotimp friguros, ameliorată în celcald, „prevestec schimbarea vremii”), simetrică saunu, cu sediu fix sau caracter migrator, însoţită sau nude modificări obiective articulare (roşeaţă, tumefiere,căldură locală).

2. Redoarea articulară se prezintă sub forma uneirigidităţi dureroase, care jenează mişcarea, făcândarticulaţia temporar imobilă; apare în poliartritareumatoidă (dimineaţa la sculare) şi în artropatiidegenerative (artroze).

3. Impotenţa funcţională poate fi:a) parţială, permiţând o oarecare mobilizare, care

se face însă cu dificultate (artroze);b) totală, imobilizând complet bolnavul (artrite

acute).

Page 188: Semiologie generala

188

Examenul clinic al articulatiilor

Reguli:1) priveşte (inspectează);2) simte (palpează);3) mobilizează;4) măsoară;5) compară cu partea opusă.

Inspecţia poate demonstra:1)mărirea de volum a articulaţiilor datorată revărsatului

lichidian în cavitatea articulară (hidartroză,hemartroză), edemului periarticular şi îngroşăriicapsulo-sinoviale (fig.166) sau măririi extremitãţilorarticulare (osteofite);

2)hiperemia locală (fig.166);3)atitudini vicioase antalgice ale articulaţiilor (genunchi

var sau valg etc., cifoză, scolioză, lordoză);4)alte modificări: circulaţie venoasă şi tegumente albe

(în „tumora albă” a osteoartropatiei TBC), echimozesau plăgi (în traumatisme).

Fig. 166 – Tumefacţia mâinii şi articulaţiilor metacarpofalangiene,hiperemie localã

Page 189: Semiologie generala

189

Palparea se execută atât cu întreaga palmă cât şi cuvârful degetelor; se palpează succesiv tegumentele, ţesutulcelular subcutanat, tendoanele şi muşchii, epifizele articulare şibursele seroase periarticulare.

Mobilitatea articulară se urmãreşte prin executarea demişcări active (efectuate de bolnav) şi pasive (efectuate demedic, cu blândeţe, în sensul fiziologic); se observã avându-seîn vedere prezenţa şi intensitatea durerii, gradul de amplitudineal mişcărilor (redus în artrite şi artroze, pierdut în ankiloze, şiexagerat în sindromul Marfan), apariţia de „cracmente” şidificultatea în mers. Mobilizarea articulară este, contraindicatăîn artritele acute piogene (intensifică mult durerea), hemartrozahemofilică (măreşte gradul hemartrozei) şi în artropatiile prinfractură (poate disloca capetele fracturate).

Examenul mâinii poate evidenţia următoarelemodificări patologice:

1. creşterea volumului mâinii, în acromegalie(fig.167);

Fig. 167 – Aspectul mâinii în acromegalie

2. tumefieri digito-articulare simetrice şi proximale(poliartrita reumatoidă) sau asimetrice şi distale(artroze, gută, psoriazis);

Page 190: Semiologie generala

190

3. deviaţia ulnară a degetelor, cu deformarea lor în„gât de lebădă” sau butonieră, în poliartritareumatoidă- fig.168;

Fig. 168 – Aspectul mâinii în poliartrita reumatoidã

4. atrofia musculară, în boli neurologice – fig.169,170;

Fig. 169 – Aspectul mâinii în atrofia musculaturii interosoase

Page 191: Semiologie generala

191

Fig. 170 – Aspectul mâinii în atrofia musculaturii regiunii tenare

5. eritemul palmar (fig.171) în hepatita cronică şiciroza hepatică;

6. modificări ale unghiilor ;

Fig. 171 – Eritemul palmar

Page 192: Semiologie generala

192

7. contractura Dupuytren (retracţia aponevrozelorpalmare, cu fixarea mâinii în flexie – fig.172), înciroza hepatică alcoolică;

Fig. 172 – Aspectul mâinii în contractura Dupuytren

8. degelele hipocratice;

Mecanismul prin care se produc modificările structurilormoi şi osoase digitate nu este încă precizat (se incrimineazăhipoxia generalizată).

Cauze: respiratorii - TBC, bronşiectazia, abcesul

pulmonar, cancerul pulmonar, fibrozelepulmonare;

cardiace - endocardita bacteriană subacută,angiocardiopatiile congenitale cianogene;

digestive - boala Crohn, hepatita cronică activă,ciroza biliară primitivă;

hematologice - poliglobulii (primitive şisecundare).

Page 193: Semiologie generala

193

9. nodulii Heberden (în artroză) – nodulii mici (bob demei), situaţi pe faţa dorsală a articulaţieiinterfalangiene distale (în special pe index şimedius), nedureroşi, cu pielea suprajacentă de aspectnormal;

10. nodulii Meynet (în RAA), situaţi pe feţele deextensie ale articulaţiilor mari şi sub pielea păroasă acapului;

11. degete lungi şi subţiri (“arahnodactilia”) însindromul Marfan;

12. polidactilia, brahi şi sindactilia (fuziunea unordegete- fig.173);

13. degetele rigide cu pahidermie şi hipotrofii unghiale(în sclerodermie- fig. 174).

Fig. 173 – Aspectul mâinii în brahi-sindactilie

Page 194: Semiologie generala

194

Fig. 174 – Aspectul mâinii în sclerodermie

14. mâna în “grifã”, cu atrofii musculare interosoase şiflexie fixã a degetelor, în paralizia de nerv cubital(fig. 175).

Fig. 175 – Aspectul mâinii în paralizia de nerv cubital

Page 195: Semiologie generala

195

13FOAIA DE OBSERVATIE CLINICASemiologia endocrinologicã. Repere.

HIPOFIZA

Sindroamele antehipofizare

1. Acromegalia este boala secundară hipersecreţiei dehormon somatotrop (adenom hipofizar eozinofil).

Aspectul general: de maimuţă - faţa alungită, exagerareaproeminenţelor osoase (arcadele zigomatice şi cele sprâncenare,bosele frontale şi pomeţii), maxilarul inferior se hipertrofiază(prognatism), nasul mare, limba groasă (fig.176), dinţii dinarcada inferioară par rar implantaţi (“în evantai”), membrelesuperioare (palme late, police enorme) şi membrele inferioaredevin groase, hipertricoză, hipertrofia organelor genitaleexterne.

Simptomatologia : cefalee şi tulburări de vedere.

Radiografia craniană: şaua turcească deformată.

2. Insuficienţa hipofizară (boala Simmonds) apareconsecutiv reducerii secreţiei de hormoni antehipofizari (tumori,meningo-encefalite, traumatisme etc.); afectează îndeosebi sexulfemrnin şi se manifestă clinic prin anorexie, scădere ponderală,amenoree, căderea părului axilar şi pubian, diminuarea funcţieisexuale.

Page 196: Semiologie generala

196

Fig. 176 – Acromegalie (macroglosia)

Sindroamele posthipofizare

Diabetul insipid este datorat absenţei hormonuluiantidiuretic (ADH) în tumori ale regiunii hipofizo-hipotalamiceşi traumatismelor sau intervenţiilor neuro-chirurgicale.Simptomatologia este dominată de poliuria abundentă (peste 3l/zi) şi polidipsia imperioasă (diurnă şi nocturnă).

TIROIDA

Tiroida este singura glandă cu secreţie internă accesibilăexamenului clinic (inspecţie şi palpare, uneori ascultaţie);normal, la palpare, tiroida este mică, nedureroasă, de consistenţămoale, mobilă cu mişcările în timpul deglutiţiei.

Principalele aspecte patologice sunt:

1. Guşa simplă “netoxică” (sporadică sau endemică)reprezintă mărirea de volum a tiroidei, cauza cea mai frecventăfiind carenţa de iod din regiunile endemice.

2. Hipertiroidia (boala Basedow) este afecţiuneacaracterizată prin hipersecreţie de hormoni tiroidieni (adenomtiroidian sau de origine cortico-diencefalică).

Page 197: Semiologie generala

197

Simptomatologie:1) guşă (volum variabil, difuză, omogenă,

mobilă cu deglutiţia, vasculară);2) exoftalmie (bilaterală, simetrică, asociată cu

lărgirea fantei palpebrale, ochi strălucitori,aspect de spaimă, hipersecreţie lacrimală);

3) simptome nervoase - tremurături aleextremităţilor (involuntare, fine, rapide,permanente), iritabilitate, insomnie, vorbirerapidă, mimică mobilă;

4) alte simptome - tahicardie (110-120/min,permanentă), transpiraţii, scădere în greutate.

3. Hipotiroidia (mixedemul) apare secundar reduceriisecreţiei hormonilor tiroidieni. Cauze: idiopatică,postchirurgical, iradiere, tratament cu tiouracil etc.

Simptomatologie1)infiltraţie cutaneo-mucoasă - edem mucos, fără godeu,

care dă aspect împăstat tegumentelor, faciesul rotunjit (în “lunăplină”), pleoapele tumefiate, tegumentele palide, reci şi uscate,părul uscat (cade uşor), absenţa 1/3 externe a sprâncenelor,limba groasă;

2) tulburări psiho-motorii - bolnavii sunt apatici, tăcuţi,lipsiţi de energie; somnolenţi, friguroşi, cu reducerea memorieişi atenţiei, vorbire monotonă şi rară;

3) alte simptome: bradicardie, constipaţie.

SUPRARENALA

1. Insuficienţa suprarenală (boala Addison) apare caurmare a scăderii secreţiei de hormoni mineralocorticoizi şiglucocorticoizi, secundar unui proces lezional (cauza cea maifrecventă: tbc bilaterală a suprarenalelor).

Simptomatologie:a) astenie globală (musculară, psihică, sexuală);b) melanodermie în zonele descoperite, în pliurile de

flexiune, mameloane şi mucoase (buze, gingii etc.);

Page 198: Semiologie generala

198

c) scădere în greutate (importantă şi rapidă);d) hipotensiune arterială, puls mic, slab, dar regulat; e)

tulburări digestive (anorexie, diaree etc.).

2. Sindromul Cushing rezultă din hiperproducţia dehormoni glucocorticoizi (tumori benigne sau maligne aleglandelor suprarenale).

Simptomatologie:1) modificări morfologice

a) obezitate facio-tronculară, cu respectareaextremităţilor, faţa rotunjită (în “lună plină”fig. 28), pomeţii roşii şi proeminenţi (încâtochii par mici), ţesutul adipos se găseştedepus (pe lângă faţă) în regiunea mamară,subombilical şi la rădăcina membrelor, iarghemul de grăsime interscapular realizeazăaspectul de „gât de bivol”;

b) hiperpilozitate (care, la faţă, adăugatămodificărilor descrise, realizează aspectulde „cap de bufniţă”); c) vergeturi;

2) hipertensiune arterială;3) diabet zaharat;4) osteoporoză;5) tulburări genitale – amenoree, impotenţă sexuală.

Page 199: Semiologie generala

199

14FOAIA DE OBSERVATIE CLINICASemiologia bolilor infectioaseSindromul septicemic

Semiologia bolilor infecţioase comportã o multitudine deaspecte, pe de o parte legate de potenţialul de virulenţã alagentului infecţios, iar pe de altã parte în relaţie cu tipul dereactivitate al gazdei, organul sau aparatul afectat şi amploareamanifestãrilor sistemice ale bolii.

Patologia infecţioasã poate avea caracter latent, inaparentsi exprimat.

Expresia clinicã a bolilor infecţioase are ca numitorcomun şi frecvent dominant sindromul febril. Detaliilesemiologice ale bolilor infecţioase fac obiectul disciplineispecifice. În acest cadru, considerãm utile doar câteva noţiunireferitoare la sindromul septicemic care poate fi dezvoltatindependent de patologia specificã infecţioasã şi în afecţiunilocale şi generale şi pentru a cãrui recunoaştere este necesar unbagaj de informaţii elementare.

Septicemia este starea patologicã expresie a unei infecţiigenerale prin descãrcãri masive şi repetate în circulaţia sistemicãde germeni patogeni de la nivelul unui focar septic asimilat ca“poartã de intrare”.

Cãile de acces sistemic al bacteriilor într-o septicemiesunt:

venoasã (septicemia cu punct de plecaretromboflebitic);

Page 200: Semiologie generala

200

limfaticã (punctual de plecare este un focar piogenganglionar) şi

arterialã (focarul primar este unul valvular, înendocardita infecţioasã).

Acestea dau identitate tipologicã sindromului septicemic.Sindromul septicemic este caracterizat prin trei semne

clinice dominante:1. febra, cu relevare critic recurentã, marcând

descãrcãri sistemice de germeni din focarul septicprimar (evolueazã subsecvent acestora); poatelipsi rarisim în septicemiile cu germeni Gramnegativi;

2. frisoanele, cu evoluţie adesea dramaticã(tremurãturile pot fi impresionante ca amploare şiduratã; intereseazã inclusiv musculaturamandibularã, iar prin amploare, antreneazãmişcãri ale patului) şi

3. splenomegalia (splina participã în procesulinfecţios la eliminarea bacteriilor şi la rãspunsulimun în ansamblu).

În termeni practici, în faţa unui sindrom septicemic, deimportanţã semiologicã este investigarea şi recunoaşterea porţiide intrare.

Se impun avute în vedere: pielea şi ţesutul subcutanat: abcese, flegmoane,

escare, plãgi înţepate, cu impact teluric, etc. faringele: anginele acute cu determinãri piogene; tubul digestiv: peritonite, angiocolite; cãile urinare: infecţiile de cãi urinare, pileonefritele,

manevrele de instrumentare; tractusul genital: post-partum, post-abortum; aparatul dentar: abcesele periapicale; sistemul venos: tromboflebite, instrumentare

medicalã (cateterisme), toxicomanie; leziunile cardiace: istoric valvular.Hemoculturile sunt obligatorii în climat de suspiciune

clinicã.

Page 201: Semiologie generala

201

Evoluţia clinicã trebuie reflectatã şi din perspectivaposibilitãţii de asociere a unor manifestãri care seminificãconsecinte sistemice funcţionale ale sindromului septicemic(şocul septic).

Şocul septic (insuficienţa circulatorie perifericã acutã)reprezintã complexul de manifestãri clinice descinzând dintr-oinsuficientã asigurare tisularã cu oxigen.

Semnele şocului septic sunt: modificãrile tegumentare: tegumente reci, palide, cu

extremitãţi (nas, urechi, degete) cianotice; exprimãfenomenele de vasoconstricţie cutanate, raportatetendinţei de prãbuşire tensionalã;

polipneea; tahicardia prãbuşirea tensiunii arteriale. Sistolice (prin

scãderea performanţelor de ejecţie ventricularã),menţinerea relativ normalã a presiunii diastolice(prin vasoconstricţie catecolaminicã); aspectulevocat este de “tensiune pensatã”

scãderea diurezei (prin reducerea filtratului renal încondiţiile hipotensiunii) trebuie probatã prin sondajvezical;

tulburãrile neurologice (sunt inconstante darprezenţa lor semnificã gravitatea şocului): anxietate(agresivitate chiar), tulburãri de conştienţã(obnubilare, comã).